Bg ngoai benh ly 2 2022 phan 2 9284

Gãy CXĐ nằm trong nhóm gãy đầu trên xương đùi proximal femoral fracture, bao gồm gãy chỏm xương đùi, gãy CXĐ, gãy khối mấu chuyển xương đùi và gãy dưới mấu chuyển xương đùi.. Các động mạ

Trang 1

TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)

Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn

126

BÀI 6 GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI

ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh

I Thông tin chung

1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về gãy cổ xương đùi (CXĐ)

2 Mục tiêu học tập

2.1 Trình bày được giải phẫu và sinh lý vùng CXĐ

2.2 Trình bày được phân loại gãy CXĐ và ứng dụng trong điều trị gãy CXĐ

2.3 Trình bày được chẩn đoán gãy CXĐ

2.4 Trình bày được chỉ định và các phương pháp điều trị gãy CXĐ

3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng kiến thức vào khám lâm sàng, chẩn đoán và điều trị gãy ĐDXQ

4 Tài liệu giảng dạy

4.1 Giáo trình

Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý II, Bộ Môn Ngoại, Đại học

Võ Trường Toản

4.2 Tài liệu tham khảo

PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học

Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học

5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các

nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

II NỘI DUNG

1 Đại cương

1.1 Định nghĩa

Gãy CXĐ là loại gãy nằm ở giữa chỏm và khối mấu chuyển xương đùi Gãy CXĐ

Trang 2

127

còn gọi là gãy cổ giải phẫu, có giới hạn từ sát chỏm đến liên mấu chuyển, đường gãy

nằm trong bao khớp Gãy CXĐ nằm trong nhóm gãy đầu trên xương đùi (proximal femoral fracture), bao gồm gãy chỏm xương đùi, gãy CXĐ, gãy khối mấu chuyển xương đùi và gãy dưới mấu chuyển xương đùi

Gãy CXĐ trước đây có thể đe dọa đến tính mạng của người bệnh vì những biến chứng của nó Ngày nay nhờ sự tiến bộ của chuyên ngành chấn thương chỉnh hình đặc biệt là phẫu thuật thay khớp háng nên đã mang lại kết quả điều trị khả quan cho người bệnh

Một số tác giả cho rằng gãy CXĐ được xếp vào loại gãy xương khớp háng nội khớp, vì thế loại gãy nền cổ xương đùi không được xếp vào nhóm này

1.2 Dịch tễ học

Gãy CXĐ thường gặp ở người cao tuổi, nữ nhiều hơn nam do rối loạn nội tiết tố sinh dục, mất nội tiết tố sinh dục sớm hơn nam giới Với tuổi thọ ngày càng tăng trong những năm qua, gãy CXĐ ngày càng trở nên phổ biến

1.3 Nguyên nhân

Gãy CXĐ ở người trẻ, thường do cơ chế chấn thương năng lượng cao, chủ yếu là

do tai nạn giao thông Gãy CXĐ ở người cao tuổi, thường liên quan đến tình trạng loãng xương, do cơ chế chấn thương năng lượng thấp, chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt Gãy CXĐ do mỏi (stress fracture) là một tổn thương không thường gặp, thường

do vi chấn thương vào vùng CXĐ lặp đi lặp lại nhiều lần ở những người thường xuyên vận động thể lực như vận động viên điền kinh, quân nhân hoặc công an,

Các yếu tố nguy cơ:

+ Tuổi: Mật độ xương và khối lượng cơ giảm dần theo tuổi Người cao tuổi bị

giảm thị lực và khả năng giữ thăng bằng, tăng nguy cơ ngã

+ Giới: Khoảng 70% trường hợp gãy CXĐ xảy ra ở nữ giới Mật độ xương của

nữ giới giảm nhanh sau mạn kinh

+ Bệnh mạn tính: Rối loạn nội tiết (ví dụ: cường giáp), rối loạn hấp thu ở dạ

dày - ruột (thiếu can xi và vitamin D), bệnh lý thần kinh trung ương (suy giảm trí nhớ,

Trang 3

128

bệnh Parkinson, ), bệnh thần kinh ngoại biên (tăng nguy cơ ngã)

+ Một số thuốc: Điều trị corticoid kéo dài gây giảm mật độ xương Một số thuốc

điều trị bệnh lý thần kinh (benzodiazepins) làm tăng nguy cơ ngã

+ Thiếu dinh dưỡng: Thiếu can xi và vitamin D khi còn trẻ làm giảm khối lượng

xương đỉnh, tăng khả năng loãng xương khi già Cung cấp thiếu can xi và vitamin D hằng ngày làm tăng khả năng bị loãng xương

+ Hoạt động thể lực: Béo phì và giảm vận động thể lực

+ Lạm dụng rượu và thuốc lá

1.4 Đặc điểm giải phẫu có liên quan đến tổn thương và điều trị

1.4.1 Cấu trúc xương

Trục của CXĐ hợp với trục của thân xương đùi một góc (góc cổ thân) trung binh

là 130 ± 7 độ Trục của cổ xương đùi chếch ra trước tạo nên góc nghiêng trước của CXĐ một góc trung bình là 10 ± 7 độ

Sụn phát triển của đầu trên xương đùi cốt hóa ở lứa tuổi khoảng 16 Như vậy cầu trúc xương của người trên 16 tuổi có thể coi như cấu trúc xương cùa người trưởng thành

Đầu trên xương đùi được cấu tạo bởi năm bè xương gồm:

+ Bè xương chịu lực nén chính: Là các bè xương hình quạt, chạy theo hướng

từ chỏm đến CXĐ, có hướng đi phù hợp với hướng của lực nén Các bè xương này dày nhất ở phía trong của cô và mỏng dần ở phía ngoài của CXĐ

+ Bè xương chịu lực căng chính: Là các bè xương hình vòm chạy ở phía ngoài

của CXĐ

+ Bè xương chịu lực nén phụ

+ Bè xương chịu lực căng phụ

+ Bè xương mấu chuyển lớn

Giữa các bè xương hình quạt chạy dọc từ chỏm đến CXĐ và các bè xương hình vòm ở phía ngoài của CXĐ là tam giác Ward - là điểm yếu nhất của CXĐ Ở người

cao tuổi, do loãng xương nên tam giác Ward lại càng là điểm yếu dễ gãy

Trang 4

129

1.4.2 Cấu trúc bao khớp khớp háng

Bao khớp háng là một cấu trúc bao xơ chắc khỏe bao bọc hết chỏm và gần hết

CXĐ Ở phía trước bao khớp bám vào đường liên mấu chuyển, ở phía sau bao khớp bám vào nữa trong của CXĐ, còn nửa ngoài CXĐ không có bao khớp che phủ

Lót mặt trong bao khớp háng là bao hoạt dịch Màng hoạt dịch có nhiệm vụ tiết ra dịch khớp Dịch khớp không tham gia vào quá trình liền xương mà nó làm tiêu máu

tụ, ngăn các tế bào liền xương hình thành

1.4.3 Mạch máu nuôi dưỡng vùng cổ chỏm xương đùi

Chỏm và CXĐ được cấp máu bởi ba nguồn cấp máu chính: nguồn cấp máu thứ nhất từ vòng nối động mạch ngoài khớp háng nằm ở nền CXĐ; nguồn cấp máu thứ hai từ những nhánh động mạch lên cổ của vòng nối động mạch nằm trên bề mặt của

CXĐ; nguồn cấp máu thứ ba từ động mạch dây chằng tròn

Tùy vào vị trí của gãy CXĐ mà ảnh hưởng đến cấp máu cho chỏm, CXĐ là khác nhau Diện gãy càng di lệch nhiều thì các nguồn cấp máu vùng chỏm, CXĐ càng bị ảnh hưởng nghiêm trọng

Trang 5

130

Hình 6.1 Các động mạch của cổ và chỏm xương đùi

Khi gãy CXĐ, chảy máu từ diện gãy và các mạch máu nuôi dưỡng vùng chỏm,

CXĐ vào trong khớp háng làm tăng áp lực trong bao khớp háng Tăng áp lực đến một mức nào đó sẽ làm cản trở dòng máu còn lại đến nuôi chỏm, CXĐ Đó là lý do tại sao gãy CXĐ cần điều trị phẫu thuật sớm, đôi khi được xem như phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn trong chấn thương chỉnh hình

Trang 6

131

Hình 6.2 Vùng yếu của cổ xương đùi

2 Tổn thương giải phẫu bệnh

- Vị trí gãy: có thể gãy sát chỏm, gãy chính giữa cổ hay gãy nền cổ

- Đường gãy: Có thể gãy ngang hoặc thẳng đứng

- Di lệch: Bàn chân thường đỗ ngoài do khối cơ căng mạc đùi kéo và do trọng lực của chi thể

2 Phân loại

Dựa trên x quang có nhiều cách phân loại

2.1 Theo vị trí gãy: Delbet chia làm 3 loại

- Loại 1 (Gãy sát chỏm): diện gãy nằm ngay dưới diện sụn của chỏm, đây là loại

gãy nằm hoàn toàn trong bao khớp háng

- Loại 2 (Gãy cổ chính danh): diện gãy nằm giữa chỏm và mấu chuyển lớn Ở

phía trước của CXĐ, diện gãy nằm trong bao khớp háng Ở phía sau của CXĐ diện gãy nằm nữa trên của cổ nằm trong bao khớp háng, diện gãy ở nữa dưới cổ nằm ngoài bao khớp háng

- Loại 3 (Gãy nền cổ): Diện gãy nằm trên đường liên mấu, nối từ mấu chuyển

nhỏ đến mấu chuyển lớn Đường gãy nằm hoàn toàn ngoài bao khớp Với quan điểm gãy CXĐ là 1 gãy xương nội khớp, một số tác giả cho rằng gãy nền cổ nằm ngoài bao khớp nên không được xếp vào nhóm gãy CXĐ

Gãy càng xa chỏm tiên lượng càng tốt

Gãy sát chỏm Gãy sổ chính danh Gãy nền cổ

Trang 7

- Độ I (α < 30 0 ): Trọng lực còn ép nhiều vào diện gãy, tiên lượng tốt

- Độ II (30 0 ≤ α ≤ 70 0 ): Hướng của tập hợp lực rơi một phần ra ngoài diện gãy,

tiên lượng dè dặt

- Độ III (α > 70 0 ): Đường gãy gần như đứng dọc nên ổ gãy rất khó liền, nguy cơ

khớp giả hoặc hoại tử vô mạch chỏm xương đùi

Góc Pauwels càng lớn tiên lượng càng xấu, tỷ lệ khớp giả càng cao Phân độ Pauwels ít có giá trị trong chẩn đoán và quyết định thái độ điều trị Tuy nhiên phân

độ Pauwels ở phim chụp X quang khớp háng sau điều trị nắn chỉnh và kết hợp xương

có ý nghĩa tiên lượng khả năng liền xương

Hình 6.4 Phân độ gãy cổ xương đùi theo Pauwels 2.3 Theo Bohler (Theo góc cổ - thân xương đùi)

Trang 8

133

Dựa vào sự thay đổi của góc giữa cổ và thân xương đùi sau gãy, trên lâm sàng

chia gãy CXĐ thành hai dạng:

- Gãy cài nhau (Thể dạng): chiếm 15 - 20%, góc mở lên trên và ra ngoài tương

ứng Pauwels 1

- Gãy rời nhau (Thể khép): chiếm 80 - 85%, góc mở xuống dưới, vào trong tương

ứng Pauwels 2, 3

2.4 Dựa trên sự di lệch của các bè xương (Theo Garden)

Garden (1964) dựa vào sự di lệch của diện gãy trên phim X quang khớp háng thẳng chia gãy CXĐ thành bốn loại:

- Loại I: gãy 1 phần CXĐ, ổ gãy cài nhau Các bè xương phía dưới của có còn

nguyên, loại gãy này không có di lệch lâm sàng, không có biến dạng chi dưới

- Loại II: Đường gãy đi vòng hết CXĐ Không có di lệch trên phim Đường gãy

vòng hết CXĐ, lâm sàng không có di lệch, biến dạng chi

- Loại III: Đường gãy vòng hết CXĐ rời chỏm xương đùi Đoạn xa di lệch bị

kéo lên trên nhưng ít

- Loại IV: Gãy di lệch hẳn mấu chuyển lớn bị đưa lên cao mặt gãy có thể bị

xoay Mấu bị đưa lên trên 2 mặt gãy xoay Biến dạng: ngắn chi, bàn chân xoay ngoài

Hình 6.5 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden

Sau này một số tác giả (Eliasson - Eiskjaer và Ostgard, Kreder) nhận thấy không

có sự khác biệt về biện pháp điều trị và kết quả điều trị giữa nhóm gãy CXĐ Garden

1 và 2, cũng như nhóm gãy CXĐ Garden 3 và 4 nên đã đề xuất một phân độ Garden rút gọn gồm hai nhóm: không di lệch (gồm Garden 1, 2) và di lệch (gồm Garden 3, 4)

Trang 9

134

2.5 Phân loại gãy cổ xương đùi theo AO/ ATO

Gãy CXĐ nằm trong nhóm gãy đầu trên xương đùi, được đánh số 31 trong phân loại của AO/ ATO Gãy CXĐ theo phân loại của AO/ ATO được chia ba nhóm:

- Nhóm 1 (B1): Gãy sát chỏm không di lệch hoặc di lệch tối thiểu

- Nhóm 2 (B2): gồm gãy cổ chính danh và gãy nền CXĐ di lệch

- Nhóm 3 (B3): gồm các hình thái gãy sát chỏm xương đùi không cài, di lệch

3.1.2.1 Gãy không di lệch: Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn

- Khám nhìn mặt trước khớp háng nếp bẹn sưng nề, ấn bệnh nhân đau

- Chi dưới không biến dạng lệch trục, không ngắn chi

Sau gãy nếu bệnh nhân không biết cứ tiếp tục đi lại có thể biến từ Garden 1,2 thành Garden 3,4

Trang 10

135

thay đổi

- Tràn dịch khóp gối xảy ra muộn trong một số ít trường họp

- Gãy CXĐ nội khóp thường không có dấu hiệu bầm tím quanh vùng khớp háng

Tam giác Bryant thay đổi, mấu chuyển lớn lên cao hơn so với đường Nélaton Roser

-3.2 Cận lâm sàng

3.2.1 X quang

Là lựa chọn đầu tay trong chẩn đoán gãy CXĐ Cần chụp X quang khung chậu thẳng và X quang khớp háng nghiêng để chẩn đoán Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, do người bệnh đau nhiều nên chụp X quang khớp háng nghiêng thường rất khó khăn

Chụp X quang đánh giả vị trí gãy cũng như tính chất của diện gãy Ngoài ra chụp

X quang giúp phân loại tổn thương

Các dấu hiệu trực tiếp của gãy CXĐ trên X quang gồm sự gián đoạn cấu trúc các

bè xương ở vùng CXĐ, hình ảnh đường gãy, hình ảnh một vết đậm ở CXĐ do diện gãy cài vào nhau

Các dấu hiệu gián tiếp của gãy CXĐ gồm: CXĐ ngắn, góc cổ thân xương đùi thay đổi, vòng cung cổ bịt (đường Shenton) bị gián đoạn, mấu chuyển xương đùi hai bên không đêu nhau (do biến dạng xoay), đầu trên xương đùi bên gãy bị kéo lên cao

3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính rất hữu ích cho những trường hợp gãy phức tạp vũng cổ chỏm xương đùi và gãy CXĐ bệnh lý Chụp cắt lóp vi tính giúp đánh giá diện gãy trên các bình diện khác nhau, đồng thời có khả năng dựng hình được tổn thương trong mối quan hệ tổng thể của khớp háng

3.2.3 Chụp cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán gãy CXĐ, nhìn thấy rõ chính xác diện gãy, đặc biệt trong những trường hợp gãy CXĐ do mỏi xương Ngoài ra chụp cộng hưởng từ rất có giá trị trong tiên lượng và chẩn đoán biến chứng

Trang 11

là khoảng 80% trong vòng 24 giờ đầu sau chấn thương, khoảng 95% ở thời điểm 3 ngày sau chấn thương và đạt đỉnh cao nhất vào khoảng ngày thứ 7 sau chấn thương

Độ nhậy và độ đặc hiệu của chụp đồng vị phóng xạ trong đánh giá nguồn máu nuôi dưỡng cổ chỏm xương đùi có thể so sánh với cộng hưởng từ Mặc dù rất nhạy trong chấn đoán gãy CXĐ, chụp đồng vị phóng xạ lại không đặc hiệu cho gãy CXĐ Một

số bệnh lý khác (nhiễm trùng, viêm, u xương, ) cũng có thể làm tăng độ tập trung phóng xạ ở CXĐ

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào các yếu tố

- Tuổi, giới nam - nữ

- Cơ chế chấn thương

- Đau vùng khớp háng

- Lâm sàng: quan sát biến dạng chi dưới - tam giác Bryand, đường Nelaton-Roser

- X quang: có giá trị chẩn đoán xác định cho lâm sàng loại 1 và 2 Garden

4.2 Chẩn đoán phân biệt

4.2.1 Gãy liên mấu chuyển

- Ấn vùng mấu chuyển đau nhiều hơn

- Gốc chi sưng to hơn

- Có thể xuất hiện dấu bầm tím muộn

4.2.2 Trật khớp háng kiểu mu

Trang 12

137

- Chân dạng nhiều

- Sờ thấy chỏm xương đùi

5 Điều trị

5.1 Cấp cứu ban đầu

- Phòng và chống sốc cho người bệnh: Bù khối lượng tuần hoàn cho người bệnh

- Giảm đau tốt: Tùy vào mức độ đau, tình trạng người bệnh và các bệnh lý đi kèm

có thể sử dụng các loại thuốc giảm đau phù hợp

- Bất động chi gãy: Có thể sử dụng nẹp gỗ, nẹp chống xoay hoặc bó bột để bất động ổ gãy

- Duy trì các thuốc điều trị bệnh lý nền (nếu cần)

- Gãy CXĐ ở người trẻ tuổi do cơ chế chấn thương năng lượng cao gây nên thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương, cấp cứu ban đầu cần giải quyết các tình trạng nặng đe dọa đến tính mạng người bệnh

5.2 Điều trị thực thụ

Mục đích của điều trị gãy CXĐ là hổ trợ liền xương, phục hồi chức năng chi thể

và phòng ngừa các biến chứng do gãy CXĐ gây nên Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị gãy CXĐ là giúp người bệnh có được chức năng khớp háng giống như trước khi bị gãy

Phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu trong điều trị gãy CXĐ, giúp bệnh nhân có thể vận động sớm tránh được các biến chứng do bất động lâu gây ra Phẫu thuật kết hợp xương thường được chỉ định cho những trường hợp gãy mới CXĐ ở người trẻ Phẫu thuật thay khớp nhân tạo là phương pháp tốt nhất để điều trị gãy CXĐ ở người cao tuổi, gãy CXĐ đến muộn và đặc biệt là gãy CXĐ có biến chứng ở người trưởng thành: tiêu chỏm, không liền xương, thoái hóa khớp háng,

Quyết định điều trị phẫu thuật hay điều trị bảo tồn phụ thuộc vào nhiều yếu tố Điều trị gãy CXĐ di lệch phụ thuộc vào tuổi của người bệnh và hoạt động thể lực của người bệnh trước khi bị gãy Ở người cao tuổi, các yếu tố cần phải cân nhắc cho một điều trị phẫu thuật bao gồm khả năng nhận thức, khả năng đi lại và khả năng độc lập

Trang 13

- Gãy CXĐ không hoàn toàn do mỏi xương (diện gãy < 50% CXĐ)

- Gãy CXĐ Garden l (không hoàn toàn hoặc gãy cài)

- Gãy CXĐ ở người bệnh nằm liệt giường

- Gãy CXĐ ở người bệnh có chống chỉ định của gây mê - phẫu thuật

5.3.2 Các phương pháp

- Phương pháp vận động sớm Lucas-Championiere: Kiểm soát đau cho người bệnh bằng cách giảm đau đa phương thức, cho, người bệnh ngồi dậy sớm để tránh các biến chứng toàn thân do nằm lâu, tập phục hồi chức năng chi dưới cho người bệnh Phương pháp này thường áp dụng cho những người bệnh quá già yếu, không thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật, nhằm cứu sống bệnh nhân là chính

- Bó bột chậu lưng chân: Thường chỉ áp dụng cho gãy CXĐ ở trẻ em

- Kéo liên tục: Kéo liên tục ngày nay ít được sử dụng Có thể kéo liên tục qua da đôi với trẻ em và kéo liên tục qua xương đối với người lớn

Chú ý: đối với điều trị bảo tồn, cần theo dõi định kỳ liên tục vì bệnh nhân có thể

bị hoại tử chỏm sau đó dù xương lành tốt Thay khớp là phương pháp lựa chọn sau cùng

5.4 Điều trị phẫu thuật

5.4.1 Bảo tồn chỏm

5.4.1.1 Chỉ định

- Gãy CXĐ di lệch ở người trưởng thành Theo y văn, phẫu thuật kết hợp xương

có thể được chỉ định cho hầu hết người bệnh gãy CXĐ < 65 tuổi

- Kết hợp xương bằng cách ưu tiên nắn chỉnh kín diện gãy dưới màn tăng sáng sau

đó kết hợp xương bên trong Trường hợp nắn kín không thể nắn chỉnh diện gãy đạt

Trang 14

Hình 6.6 Phẫu thuật điều trị gãy cổ xương đùi

5.4.2 Điều trị phẫu thuật thay khớp háng bán phần

5.4.2.1 Chỉ định

- Gãy CXĐ di lệch ở người lớn tuổi Theo y văn, gãy CXĐ ở người bệnh trên 65

tuổi mới căn nhắc đến việc chỉ định điều trị thay khớp háng bán phần

- Gãy CXĐ ở người bệnh loãng xương

- Gãy CXĐ di lệch đến muộn

5.4.2.2 Kỹ thuật mổ

- Thay khớp háng có xi măng hoặc thay khớp háng không xi măng Ở người cao tuổi, chất lượng xương kém, để khớp nhân tạo gắn kết tốt được với xương, thay khớp háng có xi măng thường được lựa chọn điều trị

- Thay khớp háng bán phần chỏm đơn cực (unipolar) hoặc thay khớp háng bán phần chởm lưỡng cực (bipolar) Thay khớp háng bán phần chỏm đơn cực thường được chỉ định cho người bệnh rất cao tuổi hoặc người có nhu cầu vận động hạn chế trong khi thay khớp háng bán phần chỏm lường cực thường được chi định cho người

Trang 15

- Gãy CXĐ ở người có bệnh lý viêm thoái hóa khớp háng trước đó

- Một sổ tác giả ủng hộ chỉ định cho những trường hợp gãy CXĐ di lệch ở người không quá lớn tuôi, có nhu câu vận động thể lực cao

- Biến chứng của gãy CXĐ ở người trẻ tuổi hoặc không quá lớn tuổi có nhu cầu vận động thể lực cao

5.4.3.2 Kỹ thuật mổ

- Thay khớp háng toàn phần có xi măng

- Thay khớp háng toàn phần không có xi măng

Hình 6.7 Thay khớp háng

6 Biến chứng

6.1 Biến chứng toàn thân

- Sớm: làm nặng thêm các bệnh lý nội khoa (hay gặp bệnh nhân lớn tuổi)

- Muộn: thường gặp trong điều trị bảo tồn như viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu,

loét điểm tỳ đè

Trang 16

141

6.2 Biến chứng tại chổ

- Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi: Chiếm tỷ lệ 10 - 45%

- Khớp giả CXĐ (không liền xương): Chiếm tỷ lệ 5 - 30%

- Liền xương lệch trục

- Thoái hóa khớp háng

- Teo cơ, cứng khớp

- Nhiễm trùng sau mổ kết hợp xương/ thay khớp háng

- Trật khớp háng nhân tạo sau mổ thay khớp háng ở người bệnh gãy CXĐ chiếm

tỷ lệ khoảng 10% Thay khớp háng toàn phần có tỷ lệ trật khớp háng nhân tạo cao hơn khoảng 7 lần so với thay khớp háng bán phần

Trang 17

142

BÀI 7 GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về gãy thân xương đùi (XĐ)

2.1 Trình bày được tổn thương giải phẫu bệnh của các loại gãy thân XĐ

2.2 Trình bày được các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán xác định gãy thân XĐ 2.3 Trình bày được các phân loại gãy thân XĐ thông dụng

2.4 Trình bày được các nguyên tắc và các phương pháp điều trị gãy thân XĐ

2.5 Trình bày được các biến chứng thường gặp trong gãy thân XĐ

Áp dụng kiến thức vào khám lâm sàng, chẩn đoán và điều trị gãy thân XĐ

II NỘI DUNG

1 Đại cương

XĐ là xương dài lớn nhất của cơ thể, lại có nhiều cơ bao bọc xung quanh, nên

Trang 18

Gãy thân XĐ có nhiều biến chứng toàn thân và tại chổ ảnh hưởng đến tính mạng cũng như chức năng của chi thể Gãy thân XĐ dễ gây sốc: do đau, do mất máu (500

- 1500 ml) nên phải hồi sức và bất động tốt khi vận chuyển

Gãy thân XĐ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ sơ sinh đến người lớn nhưng thường xảy ra ở lứa tuổi thanh niên (20 - 40 tuổi), chủ yếu do các tai nạn

2 Đặc điểm giải phẫu có liên quan đến tổn thương và điều trị

2.2 Đặc điểm về tuần hoàn

Hai động mạch nuôi xương đi vào thân xương ở bờ sau đoạn 1/3giữa (đường ráp) tạo nên hệ thống mạch máu nuôi dưỡng 1/3 trong thân XĐ

Mạch máu màng xương do hệ thống mạch máu cơ đem tới chịu trách nhiệm nuôi dưỡng 2/3 ngoài xương cứng Hệ thống mạch máu vùng đầu xương và hành xương trực tiếp nuôi dưỡng vùng này

Trang 19

Hình 7.1 Giải phẫu xương đùi

3 Tổn thương giải phẫu bệnh

3.1 Tổn thương xương

3.1.1 Vị trí gãy: có thể gãy 1/3 trên, 1/3giữa, 1/3 dưới

3.1.2 Đường gãy

Trang 20

145

Có thể gặp hình thái đường gãy ngang, chéo vát hoặc xoắn vặn, gãy phức tạp có nhiều mảnh rời, gãy phân tầng

- Đường gãy ngang

+Thường hay gặp sau cơ chế chấn thương trực tiếp

+ Nắn chỉnh thì khó nhưng khi nắn chỉnh được thì ít bị di lệch thứ phát, đặc biệt

là đường gãy ngang hình răng cưa cài nhau

- Đường gãy chéo vát hoặc xoắn vặn

+ Thường do cơ chế chấn thương gián tiếp

+ Nắn chỉnh thì không khó nhưng hay gặp di lệch thứ phát khi nắn giữ trong bột

- Gãy xương phức tạp có nhiều mảnh rời: Được xếp vào loại gãy không vững,

có khả năng chỉnh đầu ngoại vi theo hướng của đầu trung tâm

Đoạn dưới và bàn chân có khuynh hướng xoay ngoài do sự co kéo của dãi căng đùi ngoài (bình thường bàn chân xoay ngoài 15o)

3.1.3.2 Gãy 1/3 giữa: tương tự gãy 1/3 trên nhưng gập góc ít hơn

- Đoạn trung tâm bị cơ mông và cơ thắt lưng chậu kéo ra ngoài và ra trước

- Đọan ngoại vi bị nhóm cơ khép xoay từ ngoài vào trong, hai đoạn tạo thành một góc mở vào trong

3.1.3.3 Gãy 1/3 dưới

Đầu trung tâm bị các cơ khép kéo ra trước và vào trong, đầu ngoại vi bị kéo ra sau bởi cơ sinh đôi ngoài và sinh đôi trong, có nguy cơ tổn thương bó mạch thần kinh ở vùng khoeo Hai đoạn gãy tạo thành một góc mở ra trước và ra ngoài Vì vậy muốn nắn chỉnh tốt cần để gấp nhẹ khớp gối

Trang 21

146

3.1.3.4 Gãy xương đùi ở trẻ em

Ở trẻ em, XĐ còn đang phát triển lớn theo chiều dài và chiều ngang nên có thể tự điều chỉnh được, ít để lại di chứng với các trường hợp chồng ngắn < 2 cm và gập góc

< 100 Tuy nhiên, xương trẻ em không tự chỉnh được di lệch xoắn vặn theo trục

Gãy XĐ trẻ em có thể kèm theo bong sụn tiếp hợp, gây khập khiễng chân về sau

4.1 Theo vị trí đường gãy: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới

4.2 Theo tổn thương xương

Theo Winquist và Hansen (1984), gãy thân XĐ được chia làm 5 mức độ:

- Độ 0: gãy xương đơn giản, không có mảnh rời

- Độ 1: Gãy có mảnh rời nhỏ với kích thước < 25% bề rộng thân xương

- Độ 2: Gãy có mảnh rời với kích thước 25% - 50% bề rộng thân xương

- Độ 3: Gãy có mảnh rời lớn với kích thước > 50% bề rộng thân xương

- Độ 4: Gãy phức tạp, nhiều mảnh rời, các đầu gãy di lệch xa nhau

Hình 7.2 Phân độ gãy xương theo Winquist và Hansen 4.3 Phân độ gãy xương hở (theo Gustilo 1984)

Trang 22

147

- Độ I: vết thương < 1cm, tổn thương phần mềm đơn giản, xương gãy đơn giản,

nguy cơ nhiễm khuẩn ít

- Độ II: Vết thương từ 1- 10cm, tổn thương phần mềm trung bình, xương gãy đơn

giản, nguy cơ nhiễm khuẩn trung bình

- Độ III A: Vết thương > 10cm, tổn thương phần mềm nặng, xương gãy phức tạp, nguy cơ nhiễm khuẩn nặng

- Độ III B: Như IIIA nhưng không đủ mô mềm che xương

- Độ III C: Có tổn thương mạch máu chính của chi

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng

3.1.1 Toàn thân: Bệnh nhân có thể có triệu chứng của choáng chấn thương như da

xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt (sốc do đau + mất máu)

3.1.2 Tại chổ

- Vận động đùi, cẳng chân bên gãy bị giảm hoặc mất hoàn toàn (bất lực vận động)

- Đau nhiều tại vị trí gãy xương Vị trí thương tổn có sưng nề, bầm tím

- Sờ đau chói tại điểm gãy, mất sự liên tục xương

- Dấu hiệu biến dạng chi điển hình: Đùi sưng nề to nhanh, chi gãy ngắn hơn bên lành, cẳng chân và bàn chân xoay ngoài Đối với gãy 1/3 trên và 1/3 giữa thấy gập góc vào trong, gãy 1/3 dưới thấy gập góc ra trước

- Dấu hiệu “lạo xạo xương” và “cử động bất thường” tại ổ gãy Đây là các dấu hiệu rất quan trọng để chẩn đoán gãy xương, tuy nhiên không nên tìm vì dễ gây sốc

- Đo chu vi đùi lớn hơn bên lành, chiều dài tương đối và tuyệt đối xương đùi ngắn

hơn chân bên lành

- Gãy đoạn 1/3 dưới có dấu hiệu tràn dịch khớp gối, chọc hút máu có váng mỡ do đầu gãy chọc thủng vào túi thanh dịch cơ tứ đầu đùi Triệu chứng bầm tím ở vùng thấp và tràn dịch khớp gối xuất hiện muộn

3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

3.2.1 X quang

Trang 23

148

Sau khi cố định tạm thời và chống sốc (nếu có) chuyển nạn nhân đi chụp X quang hai tư thế chính: thẳng và nghiêng, phải lấy được hết chiều dài xương đùi (phía trên lấy đến khớp háng, phía dưới lấy đến khớp gối) Nếu trường hợp không lấy hết được chiều dài xương đùi, cần chụp thêm X quang khớp háng và khớp gối để tránh bỏ sót tổn thương

Trên phim X quang đánh giá được chính xác vị trí, hình thái và tính chất di lệch của ổ gãy, cũng như tổn thương kèm theo

Các kiểu di lệch: chồng ngắn, sang bên, gập góc và xoay trục Hầu như không có

- Triệu chứng lâm sàng: dấu hiệu chắc chắn và không chắc chắn của gãy xương

- Xquang hai bình diện thẳng và nghiêng

4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Chấn thương phần mềm

- Gãy liên mấu chuyển, gãy dưới mấu chuyển, gãy ngang mấu chuyển (1/3 trên)

- Gãy trên lồi cầu, gãy liên lồi cầu (gãy 1/3 dưới)

5 Biến chứng

5.1 Biến chứng sớm

5.1.1 Choáng chấn thương: do mất máu và đau

- Lâm sàng: da xanh, niêm nhợt, thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt, kẹp

- Xử trí:

+ Bồi phụ khối lượng tuần hoàn (máu, dịch thay thế máu)

Trang 24

- Lâm sàng: bệnh nhân mất tri giác, lơ mơ nói nhảm, hoặc hôn mê, hô hấp thở

nhanh, nông, mạch nhanh, huyết áp giảm dao động Xuất huyết kết mạc một bên hoặc một bên vùng nách Nước tiểu có váng mỡ

5.1.3 Gãy xưong hở

- Gãy hở độ 1 - 2, đến sớm trước 6 giờ, điều kiện cho phép (thể trạng bệnh nhân, trang thiết bị, gây mê hồi sức, phẫu thuật viên chuyên khoa): kết hợp xương ngay Đây là một phương pháp tốt nhưng hết sức thận trọng, đánh giá thật đúng thương tổn

và sau mổ phải theo dõi sát bệnh nhân

- Gãy hở độ 3 và gãy hở đến muộn: cắt lọc, rạch rộng, cố định ngoài, để hở da

- Ngoài ra còn phương pháp: kéo liên tục, cắt lọc bó bột

5.1.4 Tổn thương mạch máu, thần kinh

- Thường gặp trong gãy 1/3 dưới thân XĐ

- Lâm sàng: Rối loạn cảm giác, sờ bàn chân lạnh, mất mạch mu chân

- Xử trí:

+ Kết hợp xương vững (cố định nẹp vít)

+ Phục hồi lại mạch máu, thần kinh,

5.1.5 Chèn ép khoang

- Ít gặp trong gãy thân XĐ

- Lâm sàng: bệnh nhân có dấu hiệu 5P

5.2 Biến chứng muộn

- Viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, thuyên tắc phổi: hay gặp trong điều trị bảo tồn

Trang 25

150

- Teo cơ, cứng khớp, loãng xương

- Can lệch: gây ngắn chi, lệch trục chi Phải can thiệp phẫu thuật khi ngắn chi > 2

6.1 Điều trị sơ cứu, cấp cứu

Gãy XĐ gây đau và mất máu nhiều nên trong sơ cứu, cấp cứu việc phòng và chống sốc phải đặt lên hàng đầu

- Phát hiện đa chấn thương, chấn thương sọ não, chấn thương ngực, bụng

- Bù lại khối lượng tuần hoàn bị mất: Bù dịch hoặc tốt nhất là máu

- Nẹp cố định: có thể sử dụng nẹp gỗ, nẹp Thomas, nẹp hơi

- Giảm đau

+ Dùng thuốc giảm đau

+ Gây tê ổ gãy: dùng Novocain 1 - 2 %, số lượng 10 - 20ml, dùng bơm tiêm chọc vào ổ gãy và hút máu không đông, bơm thuốc tê vào thẳng ổ gãy

6.2 Điều trị gãy thân xương đùi ở trẻ em

- Gãy thân XĐ ở trẻ em thường ít di lệch hơn so với người lớn, thời gian liền xương nhanh, khả năng bình chỉnh sau này tốt nên thiên về điều trị bảo tồn

- Trẻ sơ sinh: Nẹp thẳng trục xương bằng bìa cứng 10 - 12 ngày

- Trẻ còn bú, trẻ < 3 tuổi: Bó bột ếch

- Trẻ 4 - 12 tuổi: Gây mê, kéo nắn dưới màn huỳnh quang tăng sáng (máy C-arm)

và bó bột chậu lưng chân, để bột 4 - 8 - 12 tuần tùy theo độ tuổi Những ca gãy phức tạp có thể kéo liên tục, sau đó bó bột tiếp tục Nếu nắn chỉnh bó bột không kết quả (di lệch thứ phát) phải mổ kết hợp xương:

+ Kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ mềm dẻo: Đóng đinh Metaizeau, đinh Rush,

Trang 26

151

Ender, Phẫu thuật nắn kín và đóng đinh Metaizeau dưới màn huỳnh quang tăng sáng (máy C-arm) có nhiều ưu điểm ở điều trị gãy thân XĐ di lệch nhiều ở trẻ em + Kết hợp xương bằng nẹp vít: Hiện nay được sử dụng ít hơn do có nhiều nhược điểm so với đinh nội tuỷ mềm dẻo

6.3 Điều trị gãy thân xương đùi ở người lớn

6.3.1 Kéo liên tục

- Dùng đinh Steimann, Kirschner xuyên qua phần hành xương của đầu dưới XĐ đối với gãy 1/3 trên hoặc 1/3 giữa XĐ, hoặc qua đầu trên xương chày đối với gãy 1/3 dưới XĐ, trọng lượng kéo phụ thuộc vào trọng lượng cơ thể và mức độ di lệch của ổ gãy

- Chỉ định: Bất động tạm thời, để chuẩn bị cho cuộc mổ sau Hoặc kéo liên tục

trong những trường hợp không có chỉ định mổ (bệnh về máu, những nơi không có điều kiện phẫu thuật, ) sau 3 - 4 tuần chuyển bó bột chậu - lưng - chân

Hình 7.3 Kéo liên tục trong gãy xương đùi 6.3.2 Mổ kết hợp xương

6.3.2.1 Chỉ định

- Gãy XĐ người lớn

- Gãy XĐ có biến chứng: gãy hở, gãy xương có tổn thương mạch máu, thần kinh,

6.3.2.2 Ưu điểm

- Khôi phục được giải phẫu của xương

- Cố định được ổ gãy, giúp vận động sớm, tránh các biến chứng do bất động lâu

6.3.2.3 Kết hợp xưong đùi đinh nội tủy

Trang 27

152

- Kết hợp xương bằng đinh nội tủy có mở ổ gãy: Đinh Kuntscher, đinh nội tủy

đặc có chốt ngang (S.I.G.N) Hiện nay đinh Kuntscher ít được sử dụng

- Kết hợp xương bằng đinh nội tủy không mở ổ gãy: Nắn chỉnh kín, đóng đinh

nội tuỷ rỗng lòng có chốt ngang dưới màn huỳnh quang tăng sáng (máy C-arm) Hiện nay đây là phương pháp tối ưu nhất cho mọi đoạn gãy và mọi kiểu gãy thân XĐ

- Kết hợp xương nẹp vít: Được dùng nhiều từ năm 1960 - 1970, chủ yếu dùng

cho nơi ống tủy rộng 1/3 trên, 1/3 dưới Hiện nạy có thêm nẹp vít khoá tốt hơn, tuy nhiên cũng ít được sử dụng hơn so với đinh nội tủy có chốt ngang Ưu điểm: Cố định xương vững, tập phục hồi cơ năng sớm Nhược điểm: Sẹo mổ lớn, nguy cơ nhiễm khuẩn cao, gãy nẹp vít, ổ liền xương trông tuy đẹp nhưng không chắc chắn bằng đinh nội tủy

- Cố định ngoài: áp dụng trong các trường hợp gãy xương hở phức tạp

Hình 7.4 Phẫu thuật kết hợp xương thân xương đùi

Trang 28

153

BÀI 8 GÃY XƯƠNG VÙNG GỐI

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về gãy xương vùng gối

2.1 Trình bày được chẩn đoán, điều trị gãy đầu dưới xương đùi

2.2 Trình bày được chẩn đoán, điều trị gãy đầu trên xương chày

2.3 Trình bày được chẩn đoán, điều trị gãy xương bánh chè

2.4 Trình bày được các biến chứng của gãy xương vùng gối

Áp dụng kiến thức vào khám lâm sàng, chẩn đoán và điều trị gãy xương vùng gối

II NỘI DUNG

Gãy xương vùng gối gồm gãy đầu dưới xương đùi, gãy đầu trên xương chày và gãy xương bánh chè (phần này không trình bày gãy đầu trên xương mác)

Trang 29

1.1.2 Dịch tễ học

Gãy đầu dưới xương đùi chiếm tỷ lệ 7% trong tất cả gãy xương vùng xương đùi

và trong đó thường gặp gãy trên lồi cầu và gãy liên lồi cầu xương đùi Gãy xương đầu dưới đùi hay gặp ở người lớn tuổi, loãng xương

1.1.3 Nh ắc lại giải phẫu

Chiều dài đầu dưới xương đùi từ 7,6 cm - 15 cm

Đầu dưới đùi chịu lực của cơ tứ đầu đùi ở phía trước và lực uốn của các cơ sinh đôi phía sau, cơ khép kéo gây di lệch varus

Hình 8.1 Các lực kéo của các cơ lên đầu dưới xương đùi 1.1.4 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

Nguyên nhân trực tiếp thường gặp ở người trẻ tuổi, do tai nạn giao thông và sinh hoạt, lực tác động trực tiếp vào xương gãy, dễ gây gãy hở

Trang 30

155

Nguyên nhân gián tiếp thường gặp người cao tuổi, nữ giới, loãng xương, do lực

bẻ gián tiếp vào trong, ra ngoài hoặc xoay lớn hơn sức chịu tải lực

Hình 8.2 Cơ chế gián tiếp gây gãy đầu dưới xương đùi 1.2 Phân loại

1.2.1 Phân chia theo hình thái gãy

- Gãy trên lồi cầu

- Gãy liên lồi cầu (gãy phức tạp)

- Gãy lồi cầu trong hoặc ngoài

Hình 8.3 Phân loại gãy đầu dưới xương đùi theo hình thái gãy

1.2.2 Phân loại theo Neer

- Gãy không di lệch (A)

- Gãy di lệch: Di lệch vào trong (B); Di lệch ra ngoài (C)

- Gãy nát, gãy phức tạp (D)

Trang 31

Hình 8.5 Phân loại theo Muller AO Bảng 8.1 Phân loại gãy đầu dưới xương đùi theo Muller AO

Trang 32

157

A Gãy

ngoài khớp A1 Gãy đơn giản

A2 Gãy hành xương

có mảnh rời

A3 Gãy nát vùng hành xương

giản

C2 Gãy phạm khớp đơn giản và gãy phức tạp hành xương

C3 Gãy nát đầu xa xương đùi

1.3 Triệu chứng

1.3.1 Lâm sàng

1.3.1.1 Toàn thân: bệnh nhân có thể có các triệu chứng sau

- Shock: do đau, mất máu; mất ý thức, da xanh, niêm mạc nhợt, mũi lạnh, tim đập nhanh, lạnh, vả mồ hôi, tụt huyết áp, …

- Thuyên tắc mạch máu, thuyên tắc phổi do mỡ, tổn thương kết hợp, …

1.3.1.2 Tại chổ chi gãy

- Chi gãy đau và bị bất lực vân động chủ động và thụ động

- Gối sưng nề, biến dạng, chi gãy ngắn hơn bên lành (so sánh gót chân 2 bên, đo chiều dài tương đối và tuyệt đối), bàn chân xoay ngoài (bờ ngoài bàn chân chạm vào giường) Biến dạng quai lồi ra sau, mở góc ra trước

- Ấn có điểm đau chói cố định tại ổ gãy, có thể thấy cử động bất thường và lạo xạo xương song không nên cố ý tìm vì dễ gây choáng

- Tràn dịch khớp gối: mất các hỏm tự nhiên của khớp gối, bập bềnh xương bánh chè (+)

Chú ý kiểm tra tổn thương mạch máu, thần kinh kèm theo (bắt mạch khoeo, mu chân, ống gót, hồi lưu mao mạch, …)

1.3.2 Cận lâm sàng

Trang 33

158

- X- Quang: cần chụp tư thế thẳng, nghiêng để đánh giá chính xác vị trí và tính

chất gãy, đồng thời giúp cho việc chọn lựa phương pháp điều trị và phương tiện kết hợp xương phù hợp Nếu gãy xương phức tạp có thể chụp CT scanner, MRI khớp gối

- Chụp mạch máu có thuốc cản quang, siêu âm rất cần thiết nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu

+ Dùng các thuốc giảm đau toàn thân, giảm đau ngoại vi

+ Phong bế Novocain 0,25% x 80 - 120ml tại gốc đùi

+ Giảm đau ổ gãy bằng Novocain 1% x 20 - 30ml

- Bất động tạm thời bằng nẹp tre, nẹp gỗ hoặc nẹp cramer, …

- Vận chuyển: Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, hết shock vận chuyển nhẹ nhàng

trên cán cứng về các tuyến điều trị thực thụ

1.4.2 Điều trị thực thụ

1.4.2.1 Điều trị bảo tồn

a Nắn chỉnh bó bột

- Chỉ định: phương pháp nắn chỉnh kín, bó bột có vai trò rất hạn chế trong gãy

đầu dưới xương đùi, thường chỉ áp dụng cho gãy cắm gắn, gãy không di lệch, bệnh nhân có bệnh lý mạn tính nặng không thể điều trị phẫu thuật

- Gãy không phạm khớp (A1, A2, A3), bó bột đùi - bàn chân, gối gấp 20°

- Gãy phạm khớp (B1, B2, B3) bó bột đùi - bàn chân, gối gấp 20°

b Kéo liên tục qua xương

- Chỉ định: thường áp dụng đối với người già, gãy hở, gãy vụn, gãy bệnh lý, tổng

trạng kém hoặc kéo trong thời gian chờ mổ

Trang 34

159

- Vị trí xuyên đinh kéo liên tục cho gãy đầu dưới xương đùi là lồi củ trước xương chày, duy trì 8 - 12 tuần sau đó cho bệnh mang nẹp chức năng tập vận động các khớp

- Nhược điểm: teo cơ, cứng khớp, loét điểm tì đè, …

1.4.2.2 Phẫu thuật kết hợp xương

a Chỉ định: gãy đầu dưới xương đùi ở người lớn có di lệch, gãy xương ở trẻ em di

lệch lớn nắn không đạt kết quả, gãy hở, gãy có tổn thương thần kinh - mạch máu, …

Hình 8.6 Các phương pháp kết hợp xương của gãy đầu dưới xương đùi

b Cố định ngoài qua gối

Chỉ định cho gãy đầu dưới xương đùi phức tạp, gãy hở nguy cơ nhiễm trùng cao, sau rạch giải phóng chèn ép khoang, có tổn thương thần kinh, mạch máu

c Kết hợp xương bên trong: nẹp DCS, nẹp khóa, đinh nội tủy, vít xốp,…

1.5 Biến chứng

1.5.1 Toàn thân

1.5.1.1 Sớm

- Shock: do mất máu, đau

- Tắc mạch do mỡ: mỡ trong tủy trong các xoang tĩnh mạch chảy vào máu gây tắc mạch phổi

1.5.1.2 Muộn: viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ do nằm bất động lâu

1.5.2 Tại chỗ

1.5.2.1 Sớm

- Tổn thương mạch máu - thần kinh do đầu xương gãy chọc vào

Trang 35

160

- Đầu xương chọc ra ngoài gây gãy hở xương

1.5.2.2 Muộn

- Chậm liền xương, khớp giả

- Liền lệch,vẹo, gập góc, chồng, xoay → thay đổi điểm tì của các khớp

- Teo cơ cứng khớp gối do bất động lâu ngày nếu điều trị bằng nắn chỉnh bó bột

2 Gãy đầu trên xương chày

Là loại gãy chiếm 1% các gãy xương và 8% gãy xương ở người cao tuổi

2.1.3 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

Nguyên nhân trực tiếp: thường gặp ở người trẻ tuổi, do tai nạn giao thông và

sinh hoạt, lực tác động trực tiếp vào xương gãy, dễ gây gãy hở

Chấn thương gián tiếp: do gập và xoay cẳng chân quá gấp khi ngã cao Lực chấn

thương tạo nên lực bẻ, xoắn làm xương bị gãy, thường kèm tổn thương dây chằng, sụn chêm

2.2 Phân loại

2.2.1 Phân loại theo mức độ tổn thương

- Gãy xương có tổn thương sụn khớp

- Gãy xương không tổn thương sụn khớp

2.2.2 Phân loại theo Schatzker: đây là phân loại theo Bắc Mỹ

- Độ I: gãy tách mâm chày ngoài

- Độ II: di lệch ổ gãy mâm chày ngoài

Trang 36

161

- Độ III: gãy tách và lún mâm chày ngoài

- Độ IV: gãy mâm chày trong

- Độ V: gãy hai mâm chày

- Độ VI: gãy hai mâm chày và đường gãy đến hành - thân xương

Hình 8.7 Phân loại gãy đầu trên xương chày theo Schatzker

A Độ I B Độ II C Độ III D Độ IV E Độ V F Độ VI

2.3 Triệu chứng

2.3.1 Lâm sàng

2.3.1.1 Toàn thân: bệnh nhân có thể có các triệu chứng sau

- Shock: do đau, mất máu, mất ý thức, da xanh, niêm mạc nhợt, mũi lạnh, tim đập nhanh, lạnh, vả mồ hôi, tụt huyết áp, …

- Thuyên tắc mạch máu, thuyên tắc phổi do mỡ, tổn thương kết hợp, …

2.3.1.2 Tại chổ chi gãy

- Chi gãy đau và bị bất lực vân động chủ động và thụ động

- Gối sưng nề, biến dạng, bàn chân xoay ngoài (bờ ngoài bàn chân chạm vào giường), chân vẹo trong, vẹo ngoài

- Ấn có điểm đau chói cố định tại ổ gãy, có thể thấy cử động bất thường và lạo xạo xương song không nên cố ý tìm vì dễ gây choáng

- Tràn dịch khớp gối, bập bềnh xương bánh chè (+)

Trang 37

162

Chú ý kiểm tra tổn thương mạch máu, thần kinh, phát hiện kịp thời hội chứng chèn

ép khoang (bắt mạch mu chân, ống gót, hồi lưu mao mạch, dị cảm, lạnh,…)

2.3.2 Cận lâm sàng

- X- Quang: cần chụp khớp gối 2 tư thế thẳng nghiêng để đánh giá chính xác vị

trí và tính chất gãy, đồng thời giúp cho việc chọn lựa phương pháp điều trị và phương tiện kết hợp xương phù hợp

- Đối với gãy phức tạp, nhiều mảnh, có thể chụp CT- scanner, MRI khớp gối

- Chụp mạch máu có thuốc cản quang, siêu âm rất cần thiết nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu

2.4 Điều trị

2.4.1 Sơ cứu

- Phòng và chống shock: giảm đau, truyền dịch, tiêm thuốc trợ tim mạch, …

- Giảm đau

+ Dùng các thuốc giảm đau toàn thân, giảm đau ngoại vi

+ Phong bế Novocain 0,25% x 80 - 120ml tại gốc đùi

+ Giảm đau ổ gãy bằng Novocain 1% x 20 - 30ml

- Bất động tạm thời: Có thể dùng nẹp tre, nẹp gỗ hoặc nẹp cramer

- Vận chuyển: khi tình trạng bênh nhân ổn định hết shock vận chuyển nhẹ nhàng

trên cán cứng về các tuyến điều trị thực thụ

2.4.2 Điều trị thực thụ

2.4.2.1 Mục đích

- Mang lại chức năng duỗi hoàn toàn, gấp tối thiểu được 120°

- Trả lại mặt khớp bình thường và sửa chữa dây chằng, bao khớp nhằm tránh sự mất vững của khớp gối sau này

2.4.2.2 Điều trị bảo tồn

- Nắn chỉnh bó bột được chỉ định: gãy mâm chày với di lệch và lún < 4 mm

- Gãy không di lệch: bó bột đùi - bàn chân, gấp gối 5°, hoặc dùng nẹp chỉnh hình

Trang 38

+ Gãy xương kèm: hội chứng khoang, tổn thương dây chằng cần sửa chữa

- Phương pháp: nắn chỉnh và kết hợp xương bên trong với vít xốp, một hoặc hai

nẹp vít, kim Kirschners, …

b Cố định ngoài: với gãy xương hở, nguy cơ nhiễm trùng cao, gãy nát

c Kéo liên tục qua xương gót: thường áp dụng đối với người già tổng trạng kém,

gãy hở, gãy vụn, gãy bệnh lý hoặc kéo trong thời gian chờ mổ

2.5 Biến chứng

2.5.1 Toàn thân

2.5.1.1 Sớm: Shock (do mất máu, đau), tắc mạch do mỡ (mỡ trong tủy trong các

xoang tĩnh mạch chảy vào máu gây tắc mạch phổi)

2.5.1.2 Muộn: viêm phổi, viêm đường tiết liệu, loét điểm tỳ do nằm bất động lâu

2.5.2 Tại chỗ

2.5.2.1 Sớm

- Tổn thương mạch máu - thần kinh do đầu xương gãy chọc vào

- Đầu xương chọc ra ngoài gây gãy hở xương

2.5.2.2 Muộn

- Liền lệch, vẹo, gập góc, chồng, xoay → thay đổi điểm tì của các khớp

- Teo cơ cứng khớp gối do bất động lâu ngày nếu điều trị bằng nắn chỉnh bó bột

3 Gãy xương bánh chè

3.1 Đặc điểm chung

Trang 39

164

Xương bánh chè là một xương vừng lớn nhất trong cơ thể nằm trong hệ thống gân duỗi gối, che chở mặt trước khớp gối Mặt sau xương bánh chè liên quan trực tiếp với khớp gối, khi gãy xương bánh chè là gãy xương phạm khớp

Gãy xương bánh chè chiếm khoảng 2 - 4% tổng số các trường hợp gãy xương Gãy xương bánh chè nếu điều trị sớm, đúng phương pháp sẽ liền xương và phục hồi chức năng tốt

3.2 Nhắc lại một số đặc điểm về giải phẫu

Hệ thống duỗi gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi, xương bánh chè và gân bánh chè

Vì vậy gãy xương bánh chè sẽ ảnh hưởng đến chức năng gấp duỗi gối Khi gãy xương bánh chè do cơ tứ đầu đùi kéo lên trên gây di lệch giãn cách ổ gãy

Cấu trúc của xương bánh chè: bọc bên ngoài là tổ chức xương đặc, ở trong là tổ chức xương xốp, khi gãy xương bánh chè có thể vỡ làm nhiều mảnh

Mặt trước xương bánh chè có các thớ sợi dày chắc đan chéo nhau

Hai bên xương bánh chè có cánh bánh chè

3.3 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

3.3.1 Cơ chế chấn thương gián tiếp: ít gặp

Có thể gặp ở người chơi thể thao do co gấp cẳng chân đột ngột khi cơ tứ đầu đùi đang co gấp làm cho xương bánh chè bị tỳ ép mạnh lên lồi cầu xương đùi gây ra gãy ngang xương bánh chè

3.3.2 Cơ chế chấn thương trực tiếp

Thường gặp do ngã đập đầu gối xuống đất hoặc đập vào các vật cứng khi gối đang

ở tư thế gấp hoặc do đập trực tiếp vào xương bánh chè

3.4 Phân loại gãy xương bánh chè

3.4.1 Gãy không di lệch

- Di lệch giản cách ổ gãy < 3 mm và di lệch trước sau của mặt sụn < 1 mm

- Thường gặp các hình thái gãy sau:

+ Gãy ngang chiếm gần 50 - 80% tổng số bệnh nhân Khoảng 80% gãy 1/3 giữa + Gãy nhiều mảnh

Trang 40

165

+ Gãy dọc

3.4.2 Gãy di lệch

- Di lệch giản cách ổ gãy > 3 mm và di lệch trước sau của mặt sụn > 1 mm

- Thường gặp các hình thái ổ gãy:

Tiêu đề	Gãy Cổ Xương Đùi
Tác giả	ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh
Trường học	Trường Đại Học Võ Trường Toản
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Bài học
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Cần Thơ

Định dạng
Số trang	119
Dung lượng	2,22 MB

Tài liệu tham khảo	Loại	Chi tiết
1.2. Vi khuẩn gây bệnh cơ hội: Đặc biệt là Pseudomonas, Staphylococus aureus	Khác
2.1. Bỏng do sức nhiệt: là loại gặp nhiều nhất, có 2 loại: - Sức nhiệt khô: chiếm từ 27 - 32%+ Lửa.+ Tia lửa điện.+ Kim loại nóng chảy.- Sức nhiệt ướt: chiếm từ 53- 61%.+ Nước sôi+ Thức ăn sôi nóng+ Dầu mỡ sôi (nhiệt độ 180 0 C)	Khác
2.2. Bỏng do hoá chất: có 2 loại do axit, do bazơ. Thương tổn có đặc điểm là tiếp tục tiến triển sau khi tiếp xúc, do đó thường gây những thương tổn sâu và hay để lại di chứng	Khác
2.4. Bỏng do các tia vật lý - Tia hồng ngoại, tử ngoại.- Tia X (tia Rơnghen).- Tia phóng xạ (gama, bêta)	Khác
3. Cơ chế bệnh sinh của bỏng Da là tổ chức che phủ toàn bộ cơ thể đồng thời có nhiều chức phận như: điều hoà nhiệt độ cơ thể, hàng rào bảo vệ cơ thể, cơ quan xúc giác, bài tiết một số các chất thải	Khác

Bg ngoai benh ly 2 2022 phan 2 9284

Nguyên nhân - cơ chế gãy xương

Các giai đoạn của viêm xương tủy