- Tổn thương mạch máu, thần kinh.
- Tổn thương dây chằng của khớp kế cận.
- Tổn thương phần mềm.
- Tổn thương xương.
3.1.1. Da: tổn thương nặng hay nhẹ tùy cơ chế chấn thương.
Có thể vết thương rách da nhỏ (gãy hở độ l), cần lưu ý nhiều trường hợp vết thương da tuy nhỏ, nhưng phía dưới tổ chức dập nát nhiều.
Có thể lóc da diện rộng, lột da kiểu “lột bít-tất”. Những trường hợp này, da có nguy cơ hoại tử do mất mạch nuôi.
3.1.2. Cân, cơ: đụng dập, đứt cơ, thậm chí mất rộng cân cơ, lộ xương.
Tổn thương cơ bao giờ cũng nặng hơn da, nên rất hay bỏ sót GXH nặng do nhầm là độ 1.
Trước khi xương đâm thủng da bằng một vết thương nhỏ, thì nó đã làm đứt nhiều cơ, đụng dập phần mềm bên cạnh (gãy hở trong chọc ra).
3.1.3. Mạch, thần kinh: dập nát, đứt một phần hoặc toàn bộ. Những trường hợp này được xếp loại gãy xương hở độ IIIC.
3.1.4. Xương
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 206 GXH do cơ chế chấn thương trực tiếp thì xương gãy phức tạp (nhiều tầng, nhiều đoạn), nếu do cơ chế chấn thương gián tiếp thì xương gãy đơn giản (gãy ngang, gãy chéo vát hoặc chéo xoắn).
Tóm lại: Tại ổ GXH là một vùng có nhiều tổ chức chết (cơ, xương, da, gân, ...), có nhiều dị vật (quần áo, bùn đất, mảnh kim loại,...), có nhiều máu tụ, tạo thành một vùng đặc biệt thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn.
3.2. Sinh lý bệnh
3.2.1. Nhiễm trùng vết thương
Tất cả mọi vết thương đều có sự hiện diện của vi khuẩn song nó phụ thuộc vào thể trạng bệnh nhân, mức độ tổn thương và sự can thiệp kịp thời của thầy thuốc mà có gây nên nhiễm khuẩn vết thương hay không.
Bệnh nhân già yếu, sức đề kháng kém (phụ nữ sau sanh) hoặc bị bệnh mạn tính (suy gan, suy thận) dễ bị nhiễm trùng vết thương.
Nếu GXH được xử trí tốt, sớm trước 6 giờ thì góp phần làm giảm tỳ lệ nhiễm trùng vết thương.
Nhiễm trùng vết thương còn phụ thuộc vào sự ô nhiễm của môi trường và sự ô nhiêm tại vết thương: Dập nát phần mềm nặng hay nhẹ ? Nhiều hay ít vi khuẩn ? Loại vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn mạnh hay yếu ?
- Các mảnh xương vụn rời tuy bị cắt nguồn nuôi dưỡng, nhưng không là nguyên nhân gây ra nhiễm trùng, nó rất cần cho sự liền xương. Nếu vết thương phần mềm nhiễm trùng làm mủ, các mảnh xương thành xương chết và duy trì nhiễm trùng.
3.2.2. Diễn biến nhiễm trùng vết thương trong gãy xương hở (Theo Friedrich) Giai đoạn chưa nhiễm khuẩn (giai đoạn ủ bệnh): Sau tai nạn dưới 6h. Nếu bệnh nhân đến sớm trong giai đoạn này, GXH nhẹ, thể trạng bệnh nhân tốt, thầy thuốc can thiệp kịp thời thì khả năng nhiễm trùng vết thương bị hạn chế.
Giai đoạn tiềm tàng: Sau tai nạn 6 - 12 h, nếu vết thương không được xử lý, vi khuân sẽ phát triển từ tổ chức dập nát, tổ chức hoại tử, rồi xâm lấn vào các tổ chức sống, gây nên phản ứng viêm
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 207 Giai đoạn nhiễm khuẩn: Sau tai nạn 12h. Từ nhiễm khuẩn tại chồ vết thương, có thể lan rộng và gây nên nhiễm khuẩn máu. Đặc biệt nguy hiểm là nhiễm trùng yếm khí.
3.2.3. Liền vết thương trong gãy xương hở
Liền vết thương rất quan trọng vì nó sẽ che phủ, bảo vệ xương tốt, loại trừ được nhiễm khuẩn. Mặt khác, liền vết thương sớm còn tạo điều kiện xử lý xương cho giai đoạn sau (nếu cần).
Các vết thương lớn của mô mềm nếu tự liền sẽ tạo ra sẹo xơ chai xấu, dính, dễ loét.
Muốn vết thương liền thực sự mềm mại tốt phải đảm bảo các điều kiện nhất định:
+ Khâu kín các mép da lại.
+ Vết thương không bị nhiễm trùng.
+ Không còn máu tụ và mô hoại tử.
+ Không có ngoại vật dơ bẩn.
+ Khâu da không được căng.
+ Các mép vết thương được máu nuôi dưỡng tốt.
- Nếu không đủ các điều kiện kể trên, nhất là nếu cắt lọc không kỹ, tốt nhất nên để hở vết thương để đảm bảo dẫn lưu tốt. Khi vết thương hết nhiễm trùng thì sẽ đóng da thì hai.
3.2.4. Sự liền xương trong gãy xương hở - Các yếu tố để tạo liền xương là:
+ Bất động vững chắc vùng xương gãy.
+ Phục hồi thật tốt máu lưu thông bị gián đoạn ở vùng gãy xương. Xương bị gãy vụn nếu không bị cơ chèn vào giữa sẽ liền xương nhanh chóng do diện tiếp xúc với các mảnh tăng lên.
- Đối với gãy hở, 2 yếu tố gây trở ngại cho liền xương là:
+ Nhiễm trùng.
+ Mất nguồn máu nuôi dưỡng xương (do chấn thương hoặc do phẫu thuật viên
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 208 lấy bỏ).
3.2.5. Sốc chấn thương: do mất máu, do đau, do độc tố của tổ chức dập nát.
GXH càng nặng, ở xương lớn, càng dễ bị sốc.
Bất động chi tốt là phương pháp phòng và chổng sốc hiệu quả.
Gãy xương nói chung gây ra chảy máu rất đáng kể. Theo thống kê của H.
Willenegger, số lượng máu mất như sau:
Bảng 12.1. Lượng máu mất với từng loại gãy xương
Loại gãy xương Máu mất (ml) Trung bình Tối đa
Gãy xương cẳng chân 300 600
Gãy xương đùi 600 1.000
Gãy xương chậu 1.700 2.400
- Nếu cộng thêm chảy máu của vết thương phần mềm thì máu mất ở GXH là quan trọng. Với cùng mức độ thì GXH sẽ mất máu nhiều hơn gãy kín. Đặc biệt trong trường hợp mô mềm bị giập nát rộng như gãy xương do bom đạn thì mất máu càng nhiều hơn.
- Ngoài vết thương phần mềm gây chảy máu, trong GXH cũng có thể kèm theo các tổn thương động mạch, có thể do đầu xương gãy chọc thủng hoặc đứt. Cần phải phát hiện kịp thời và xử trí đúng mức.
Bảng 12.2. Ước tính lượng máu mất trong gãy xương hở
Loại gãy Lượng máu mất
Gãy hở cẳng chân 500 - 1000 ml
Gãy hở đùi 1000 - 1500 ml
Gãy hở xương chậu 1000 - 2500 ml