- Băng vết thương: Sát trùng, băng ép vết thương để cầm máu. Hạn chế tối đa việc mở băng nhiều lần tại phòng khám đế tránh bội nhiễm.
- Bất động vững ổ gãy: bằng các loại nẹp, trên và dưới ổ gãy l khớp. Lưu ý:
Không được kéo đầu xương tụt vào trong, tránh đưa vi khuẩn vào sâu bên trong.
- Hồi sức: Phòng và chống sốc bằng dịch và máu tùỵ theo mạch, huyết áp và số lượng hồng cầu của bệnh nhân. Không nên chờ có dấu hiệu sốc rồi mới hồi sức. Cần hồi sức ngay khi huyết áp < 100 mmHg, mạch >100 lần/phút và gãy hở nặng (độ 3).
- Dùng thuốc:
+ Thuốc phòng uốn ván (S.A.T 1500 UI, VAT) + Kháng sinh toàn thân.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 215 + Thuốc giảm đau.
- Có 2 vấn đề cần chú ý:
+ Ga-rô: Hạn chế tối đa việc đặt ga-rô cho bệnh nhân, nếu bắt buộc đặt thì phải tuân thủ theo các nguyên tắc của đặt ga-rô .
+ Rửa vết thương: Nếu có điều kiện gây mê thì rửa vết thương ngay với xà phòng Betadine và với nhiều nước. Nếu không có điều kiện gây mê thì không được rửa vết thương vì sẽ có thể gây sốc cho bênh nhân.
7.3. Điều trị cụ thể 7.3.1. Cắt lọc vết thương
- Đây là một việc rất quan trọng và thiết thực trong điều trị gãy hở. Mục đích nhằm loại bỏ các mô bị giập nát, hoại tử, máu tụ, dị vật, ... đồng thời còn có nhiệm vụ tái tạo những khuyết hổng do tổn thương xương như nắn lại xương, khâu lại cơ, cân, mạch máu, thần kinh và bảo vệ các thành phần này.
- Việc rửa vết thương trong lúc mổ với nhiều nước làm loại bỏ bớt mầm mống vi trùng gây bệnh đã xâm nhập ra khỏi vết thương.
7.3.1.1. Da và mô dưới da
Phải cắt bỏ da nham nhở và cắt gọn lại, tuỳ theo vùng chi mà việc cắt bỏ này có thể nhiều hay ít (ở bàn tay cần cắt lọc tiết kiệm).
Việc mở rộng vết thương về hai phía nhằm mở rộng phẫu trường giúp thấy rõ hết tổn thương và để thoát lưu máu sau mổ. Nên chọn hướng và vùng thích hợp khi mở rộng (sau khi mổ thì nơi này không làm lộ xương, không làm tổn thương mạch máu, thần kinh và dễ dàng cho dịch thoát ra ngoài)
7.3.1.2. Cân
- Tổ chức này chắc nhưng ít đàn hồi nên dễ gây nên chèn ép. Vì vậy cần rạch dọc cân đồng thời cũng tạo thêm những đường rạch ngang để chống căng.
- Cân cơ giập nát phải cắt bỏ.
7.3.1.3. Cơ
Phải cắt bỏ các thớ cơ bị giập, rách nát vì nó dễ bị hoại tử và trở thành nguồn nuôi
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 216 dưỡng tốt nhất của vi trùng. Cắt bỏ các phần cơ mà khi chạm vào không co giật và không rướm máu.
Cắt bỏ nhiều cơ sẽ bị khuyết mô, mất chức năng sau này và dễ bị lộ xương, dây chằng, thần kinh, mạch máu.
Nếu đứt ngang toàn bụng cơ thì phải khâu lại.
7.3.1.4. Dây chằng
Dây chằng đứt rách nham nhỡ thì cắt bỏ, đứt ngang thì phải khâu lại (có thể để khâu kỳ 2 nếu vết thương không sạch).
7.3.1.5. Mạch máu và thần kinh
Nếu là mạch máu và thần kinh chính của chi thì phải khâu nối lại. Thần kinh có thể để khâu kỳ hai.
7.3.2. Xử lý xương
Cần phải làm sạch các đầu gãy rồi nắn lại trước khi dùng các biện pháp bất động thích hợp.
Các mảnh xương gãy nát dù lớn hay nhỏ cũng không nên lấy bỏ. Lấy bỏ nhiều xương sẽ có nguy cơ khớp giả. Các mảnh xương này tuy đã mất nguồn dinh dưỡng nhưng không phải là nguyên nhân của nhiễm trùng, chỉ khi nào vết thương bị nhiễm trùng thì trở thành xương chết và cần phải lấy bỏ.
7.3.2.1. Kết hợp xương bên trong ngay
Dùng đinh hoặc nẹp vít nếu thể trạng bệnh nhân tốt, gãy hở độ 1, độ 2 đến sớm, phẫu thuật viên chuyên khoa có kinh nghiệm.
Ở các nước tiên tiến, người ta kết hợp xương bên trong ngay với cả gãy hở độ IIIA. Ở Việt Nam, chống chỉ định kết hợp xương bên trong đối với gãy hở độ 3 vi môi trường tai nạn bẩn, điều kiện trang thiết bị y tế chưa cho phép.
Đây là một phương pháp tốt: Xương được cố định vững chắc, tỷ lệ liền xương khá nhưng hết sức thận trọng vì dễ nhiễm khuẩn.
7.3.2.2. Cố định ngoài a. Vài nét lịch sử
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 217 Khung cố định ngoài được biết đến đầu tiên bởi Malgainc từ cuối thế kỷ 18. Năm 1902 Lambotte dùng khung cố định ngoài để kết hợp xương. Trong thế chiến thứ 11, nhiều kiểu khung cố định ngoài của nhiều tác giả: Hoffmann, Judet, Vidal, Ilizarov...
với nhiều ý tưởng khác nhau: kết xương trong gãy kín; gãy hở; trong phẫu thuật tạo hình (kéo dài chi, điều trị khớp già, bàn chân khoèo,...).
Thập niên 70 - 80 đến nay, nhiều loại khung cố định ngoài mới, ưu việt hơn ra đời đáp ứng yêu cầu phát triền của ngành chấn thương chỉnh hình, như: FESSA, A.O, ORTHOFIX,...
Ngày nay, khung cố định ngoài ứng dụng nhiều trong cấp cứu chấn thương, đặc biệt là những GXH nặng (độ III), GXH đến muộn, nhiễm khuẩn, ... Mục đích chính là cứu chi thể khỏi phải cắt cụt (mà trước đây không có khung cố định ngoài, với thương tôn kiểu này, bệnh nhân bị cắt cụt chi là điều đương nhiên).
b. Phân loại
- Khung cố đinh ngoài một khối: Judet; Chamley; Fessa; A.O...
+ Ưu điểm: xương được bất động vững chắc, chăm sóc tốt vết thương phần mềm; đặc biệt đối với gãy hở độ IIIB và IIIC, cứu chi khỏi cắt cụt. Khung có cấu tạo đơn giản, Việt Nam chế tạo được, giá thành rẻ. Kỹ thuật lắp khung đơn giản, các tuyến ngoại khoa đều làm được, áp dụng tốt cho cấp cứu hàng loạt (cần làm nhanh), ...
+ Nhược điểm: Không được làm cho gãy hở độ I, gãy xương kín, gãy xương gần khớp, không thể chỉnh nắn được sau khi mổ. Tỷ lệ khớp giả còn cao.
- Khung cố định ngoài có khớp nối (chỉnh được trong không gian ba chiều):
Hofmann; A.O; Orthofix; Fessa (thế hệ 3-4), …
+ Ưu điểm: khắc phục được các nhược điểm của các loại khung trên. Tỷ lệ liền xương kỳ đầu cao.
+ Nhược điểm: Nhập khẩu hoàn toàn nên rất đắt. Đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
c. Các hiến chứng của khung cố định ngoài
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 218 Các biến chứng nặng: Tổn thương mạch máu và thần kinh, có thể gây nên hội chứng chèn ép khoang, teo cơ, cứng khớp và khớp giả.
Các biến chứng hay gặp, khắc phục được: Nhiễm khuẩn chân đinh, gãy lại xương sau khi tháo khung, can lệch xương.
7.3.2.3. Kéo tiên tục: áp dụng cho chi dưới.
Gãy xương đùi: Dùng đinh Steimann hoặc Kirschner xuyên qua lồi cầu đùi để kéo liên tục trên khung Braun. Gãy cẳng chân kéo qua xương gót.
Trọng lượng kéo: 1/8- 1/6 trọng lượng cơ thể.
Ưu điểm: Chăm sóc và theo dõi được vết thương. Khi kéo liên tục thì chi bị che khuất một mặt dưới, nằm trên khung Braun, còn lại 3 mặt của chi: Mặt trên, trong và mặt ngoài tiện cho theo dõi và chăm sóc. Kéo liên tục còn làm cho cơ đỡ căng, thuận lợi cho kết hợp xương về sau.
Nhược điểm: Nhiều trường hợp phải phẫu thuật kết hợp xương thì 2.
7.3.2.4. Bó bột
Sau khi xử lý vết thương, làm sạch xương, đặt xương về thẳng trục, phủ cơ che xương, kéo thẳng chi và bó bột rạch dọc – mở cửa sổ, bất động 2 khớp lân cận.
Ưu điểm: Áp dụng được rộng rãi cho mọi tuyến, đơn giản, rẻ tiền.
Nhược điểm: Khó chăm sóc vết thương, không bất động được xương gãy. Vì vậy khó cứu được chi gãy hở nặng.
7.3.3. Phục hồi phần mềm
Sau khi mổ cắt lọc nên để da hở, nhưng phải tìm cách che xương, mạch máu, thần kinh và dây chằng. Khi vết thương không bị nhiễm trùng (lên mô hạt tốt) sẽ khâu lại hoặc ghép da.
Đặt ống dẫn lưu, khâu cơ che xương.
Nên để hờ da với những gãy xương hở độ 3, ô gãy ô nhiễm nặng.
Không được khâu da, cân với những gãy xương hở đến muộn.
7.3.4. Điều trị sau mổ
Kháng sinh liều cao toàn thân. Thường phối hợp 2 loại kháng sinh vừa có tác dụng
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 219 diệt vi khuẩn Gram (+) và Gram (-).
Dùng thuốc chống phù nề, giảm đau, bổ sung Canxi.
Gác chân trên khung Braun hoặc treo tay cao sau mổ 5 ngày.
Theo dõi diễn biến vết thương hàng ngày, phòng tránh nhiễm khuẩn. Những bệnh nhân gãy hở nặng, nếu cần thì sau 48-72 giờ sau, có thể cắt lọc lại.
7.3.5. Dùng kháng sinh
- Kháng sinh chỉ đóng vai trò hỗ trợ chứ không thay thế được cắt lọc, tuy nhiên nhờ có kháng sinh mà việc mổ cắt lọc được thuận lợi hơn, ít bị nhiễm trùng hơn.
- Kháng sinh nên dùng sớm ngay sau khi bị chấn thương hoặc mới vào viện, chọn loại có tác dụng phổ rộng và hiệu quả hiện nay (đúng ra dùng kháng sinh nên theo kháng sinh đồ nhưng phải mất nhiều ngày sau mới có), nên dùng liều cao và liên tục vài ngày (ít nhất 3-5 ngày), trong cấp cứu nên dùng loại tiêm và tốt nhất là tiêm tĩnh mạch (để nhanh chóng đạt nồng độ tối đa trong máu), khi vết thương ổn định nên thay bằng kháng sinh uống.