Da là tổ chức che phủ toàn bộ cơ thể đồng thời có nhiều chức phận như: điều hoà nhiệt độ cơ thể, hàng rào bảo vệ cơ thể, cơ quan xúc giác, bài tiết một số các chất thải
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 226 (qua mồ hôi).
Khi bị tác dụng của nhiệt, hoá chất, điện năng, một số loại bức xạ, da sẽ bị tổn thương. Ở bỏng do sức nhiệt thương tổn của da phụ thuộc vào:
+ Sức nhiệt tính bằng nhiệt độ C (nhiệt độ của tác nhân gây bỏng).
+ Hoặc bằng bức xạ nhiệt tác dụng trên da tính bằng Calo/cm2. + Thời gian tác dụng trên da của sức nhiệt.
Tế bào cơ thể bị tổn thương ở nhiệt độ 45 - 500C. Nếu nhiệt độ cao, thời gian tác động ngắn các tế bào thượng bì bị tổn thương, nguyên sinh chất phình ra, nhân đông.
Mao mạch trung bì giãn. Tính thấm thành mạch tăng: thoát dịch huyết tương ra gian
bào làm tách lớp thượng bì. Dịch huyết tương thoát ra làm thành dịch nốt phỏng.
Nếu nhiệt độ cao, thời gian tác động trên da kéo dài, da sẽ bị hoại tử ngay. Các lớp mạch máu ở trung bì và hạ bì bị hoại tử đông. Da bị hoại tử và kết dính với nhau thành một khối duy nhất. Khi bị bỏng do nhiệt khô mà thời gian tác động trên da dài và sức nhiệt cao thì gây hoại tử khô. Nếu nhiệt độ không cao và thời gian tác động trên da ngắn sẽ gây hoại tử ướt. Có thể trên cùng một vùng bỏng có hoại tử khô và ướt xen kẽ.
Ngoài ra tổn thương bỏng còn phụ thuộc vào độ dày, mỏng của da. Trên cơ thể độ dày mỏng không đều. Các diện da ở mặt trong các chi mỏng hơn da ở mặt ngoài chi thể. Da đầu, da gan bàn tay, da gan bàn chân dày hơn ở các vùng khác. Trẻ em và người già da mỏng hơn da người lớn, da phụ nữ mỏng hơn da nam giới.
Chấn thương bỏng gây ra các rối loạn chức phận trong cơ thể và các phản ứng toàn thân để tự bảo vệ và tự phục hồi. Tùy mức độ tổn thương (diện tích và độ sâu), tùy theo vị trí và trạng thái cơ thể mà xuất hiện trạng thái bệnh lý khác nhau.
Cả quá trình từ khi bị bỏng đến khi khỏi, có thể phát sinh ra những rối loạn toàn thân và biến đổi tại vết bỏng, biểu hiện bằng các hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính chất quy luật được gọi là “bệnh bỏng”.
Những trường hợp bỏng nặng thường là trên 20% ở người lớn, trên 10% ở trẻ em (theo Saint Maurice) có thể gây ra những rối loạn toàn thân ảnh hưởng tới nhiều cơ
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 227 quan quan trọng. Nếu diện bỏng sâu trên 40% diện tích cơ thể sự hủy hồng cầu từ 30 - 40% tổng thể tích hồng cầu lưu hành.
Nhiệt độ cao phá hủy tổ chức tế bào đồng thời gây đông tắc mạch máu dẫn tới hoại tử da. Hậu quả là phóng thích ra các chất dãn mạch làm tăng tính thấm mao mạch dẫn đến thoát huyết tương, biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng nốt phồng nước. Khi diện tích bỏng rộng, lượng huyết tương mất đi nhiều làm giảm khối lương tuần hoàn dẫn đến tình trạng sốc (sốc bỏng). Sự thoát dịch cao nhất ở giờ thứ 8 - 12 sau bỏng và kéo dài đến 48 giờ.
Có rối loạn vi tuần hoàn, dòng máu lưu hành chậm trong các vi quản, xuất hiện các đám tụ vón giữa dòng chảy làm bít mao mạch. Sự suy giảm cung lượng tim do giảm khối lượng tuần hoàn và do tăng độ nhớt máu (cô đặc máu) trong bệnh lý sốc bỏng làm giảm lưu lượng máu đến thận có thể dẫn đến suy thận cấp. Rối loạn huyết động học cũng làm giảm tưới máu não biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng rối loạn tri giác (vật vã, lơ mơ , . . .).
Trong những trường hợp sốc nặng, ở dạ dày xuất hiện trên niêm mạc những điểm hoại tử (3 - 5 giờ sau bỏng) tạo điều kiện gây loét dạ dày cấp (Curling’s ulcer) đôi khi có biến chứng chảy máu. Khả năng miễn dịch giảm làm tăng khả năng nhiễm trùng ở bệnh nhân bỏng nặng.
Tất cả các điểm kể trên dẫn tới thiếu oxy máu, thiếu oxy mô tế bào, giảm hệ chuyển vận oxy. Cùng với các rối loạn cân bằng nước, điện giải, cân bằng kiềm toan xuất hiện các rối loạn đông cầm máu, giảm khả năng co bóp của cơ tim, rối loạn chuyển hoá.
Nếu không được cứu chữa kịp thời và đúng thì các rối loạn bệnh lý nêu trên như một vòng luẩn quẩn tiến triển ngày một nặng thêm từ sốc mức độ nhẹ hoặc vừa chuyển sang nặng dẫn đến sốc không hồi phục và tử vong.
4. Các thời kỳ của bỏng: Lâm sàng có thể chia ra làm 4 giai đoạn bỏng.
4.1. Thời kỳ đầu: giai đoạn sốc bỏng 4.1.1. Tỷ lệ sốc bỏng
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 228 - Diện bỏng sâu càng nhiều tỷ lệ gặp sốc bỏng càng cao.
Bảng 13.1. Tỷ lệ sốc bỏng theo diện tích
Diện bỏng chung Tỷ lệ bị sốc % Diện bỏng sâu Tỷ lệ bị sốc %
Dưới 10 % Thường không sốc Dưới 10 % 8
10 - 29 20 10 - 29 75
30 - 49 74 30 - 39 97
Trên 50 91,7 Trên 40 100
- Liên quan tỷ lệ sốc với chỉ số Frank G.
< 30 đv: 5%.
30 - 55 đv: 44%.
56 -120 đv: 80 - 90%.
> 120 đv: 100%.
- Cùng mức tổn thương bỏng nhưng người già và trẻ nhỏ có tỷ lệ sốc bỏng cao hơn ở người lớn. Trẻ nhỏ < 3 tuổi diện tích bỏng từ 3 - 5% nhất là bỏng ở mặt có thể sốc. Ở trẻ em diện tích bỏng 10 -12 % có nguy cơ xuất hiện sốc bỏng do đó cần chú ý điều trị dự phòng sốc cho kịp thời.
4.1.2. Suy thận cấp
- Suy thận cấp trước thận: chức năng bài tiết của thận vẫn còn.
- Suy thận cấp tại thận: xuất hiện muộn → hoại tử cấp ống thận.
Bảng 13.2. Chỉ số cận lâm sàng trong suy thận cấp
Các biểu hiện Suy thận cấp trước thận Suy thận cấp tại thận
Tỷ trọng nước tiểu > 1,018 < 1,018
Natri nước tiểu (mmol) < 15 15 - 20
Cặn lắng nước tiểu Trụ hình hạt nhỏ
Trụ hình keo dạng
Trụ hình hạt lớn HC, Hb, TB ống thận
Chỉ số bài tiết urê 80 - 200 < 80 - 100
- Chỉ số bài tiết Uré
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 229 + Công thức tính: ([ure niệu])/([ure máu]) = ( V nước tiểu 24 giờ)/100 + Giá trị kết quả:
< 200: Rối loạn chức năng thận.
< 80: Có hoại tử cấp ống thận.
< 10: Tổn thương rất nặng ở ống thận.
4.1.3. Thủng loét cấp ống tiêu hoá
Bệnh nhân có biểu hiện nôn chướng bụng, đau bụng, chất nôn có phân hoặc máu.
Thủng loét cấp ống tiêu hoá có thể gặp ở ngày thứ hai sau bỏng với bụng căng, đau, nhiệt độ tăng. Khi đó cần chú ý để không bỏ sót biến chứng này.
4.1.4. Tràn máu phế nang
Gặp ở bỏng đường hô hấp, có thể xuất hiện sau 12 giờ bị bỏng, biểu hiện ho ra máu tươi, nghe phổi ran nổ, thở nông, nhanh khó thở.
4.2. Thời kỳ thứ hai: giai đoạn nhiễm độc huyết (nhiễm độc bỏng cấp).
Do hấp thụ các chất độc từ tổ chức bị hủy hoại và độc tố vi trùng, hoặc do hậu quả của những rối loạn gan, thận sau giai đoạn sốc bỏng.
Xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 15 (kéo dài khoảng 12 ngày) sau bỏng. Các kháng nguyên bỏng có trong máu 6 - 24 giờ sau khi bị bỏng. Sự xuất hiện của các kháng thể tự thân kháng tổ chức tại nhu mô các nội tạng sẽ gây hại tế bào nhu mô gan, thận, phổi nên dẫn tới rối loạn về chức phận và loạn dưỡng. Sự tích tụ các kháng thể sẽ làm tăng quá trình mẫn cảm của bệnh nhân bỏng đối với sản phẩm phân rã tế bào với độc tố của vi khuẩn.
Quá trình hoại tử bỏng làm xuất hiện các men tiêu protein được giải phóng từ các tế bào bị tổn thương, bị thiếu oxy.
Cơ thể bị nhiễm độc do hấp thu vào máu các sản phẩm của quá trình viêm mủ, các độc tố của vi khuẩn. Bệnh nhân trong tình trạng sốt cao, thiếu máu tiến triển dần dần xuất hiện các loét điểm tì.
Biến chứng nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở bệnh nhân có diện bỏng sâu 10%
và hoại tử ướt. Vi khuẩn tại vết bỏng có thể tới 100 trong 1gr mô hoại tử, vượt quá
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 230 hàng rào chống đỡ tại chỗ, xâm nhập vào tổ chức kế cận. Khi sức đề kháng của cơ thể với nhiễm khuẩn bị suy sụp vi khuẩn vào máu và bạch mạch gây nhiễm khuẩn mao mạch. Các tạng biến loạn nặng, tế bào nhu mô thận, gan, tim phổi hình thành các ổ loét hoại tử nhỏ rải rác trong nhu mô các tạng.
Khi bị sốc nhiễm khuẩn, huyết áp động mạch hạ thấp, mạch nhanh, yếu, nhiệt độ giảm, tinh thần u ám, truỵ tim mạch, rối loạn đông máu, tiêu sợi huyết cấp. Khi có nhiễm khuẩn huyết, tại vết bỏng diễn biến xấu, nhiều dịch tiết, mùi hôi nhiều, màng giả bẩn.
4.3. Thời kỳ thứ ba: giai đoạn nhiễm trùng nhiễm độc huyết.
Do cơ thể mất nhiều Protein qua vết bỏng (dịch mủ máu, dịch xuất tiết) quá trình dị hoá tăng và có rối loạn quá trình đông máu, rối loạn thứ phát các hệ chức năng toàn thân, rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân không muốn ăn do đó cơ thể phải sử dụng các nguồn Protein dự trữ để tái tạo mô hạt.
Nếu bệnh nhân không được nuôi dưỡng tốt, truyền máu, truyền dịch đạm đầy đủ, không được ghép da che phủ diện bỏng kịp thời bệnh nhân sẽ bị suy kiệt.
Biến chứng trong thời kỳ thứ 3: có thể gặp như phế viêm, hoại thư phổi, viêm màng tim, viêm cơ tim, loét cấp Curling ống tiêu hoá, viêm thận, viêm bàng quang, sỏi tiết niệu, viêm gan, viêm thoái hoá Amyloide thận, nhiễm nấm Canđia albican. Ở trẻ em có thể gặp rụng răng, viêm tai giữa cấp tính.
4.4. Thời kỳ thứ tư: giai đoạn phục hồi
Nếu mô hạt được phủ kín, tổn thương thiếu da do bỏng được tái tạo phục hồi các rối loạn về chức phận cơ thể, các biến đổi xuất hiện ở các nội tạng bắt đầu được phục hồi dần trở lại. Với diện bỏng sâu từ 5 - 10% diện tích, cơ thể phục hồi trong một thời gian đòi hỏi từ 1 tháng đến 3, 4 tháng. Một số trường hợp bỏng nặng xét nghiệm máu thấy bạch cầu còn cao, còn tình trạng thiếu máu. Ở một số người bệnh vẫn tồn tại các biểu hiện bệnh lý nội tạng gan, thận, nội tiết.
Di chứng cục bộ bao gồm sẹo xơ, sẹo phì đại, sẹo loét lâu liền, sẹo lồi, sẹo dính,
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 231 sẹo co kéo gây bán trật khớp. Nếu bỏng ở mặt di chứng để lại khuyết tật vành tai, mi mắt, miệng, lỗ mủi. Những sẹo co kéo ở các vùng vận động, các sẹo loét nứt nẻ nhiễm khuẩn kéo dài nếu không được điều trị phẫu thuật sớm và nếu để tiến triển nhiều năm trên nền sẹo loét thì ung thư có thể xuất hiện.