6. Đánh giá tiên lượng bệnh nhân bỏng
7.2. Nguyên tắc xử trí tại bệnh viện
7.2.4. Các phương pháp phẫu thuật điều trị bỏng
- Bệnh nhân được gây mê. Mài bằng dụng cụ hình dũa tròn chạy với tốc độ 30.000 vòng/phút thường áp dụng cho hoại tử bỏng nông. Sau mài lấy bỏ hoại tử để bệnh nhân nằm ở buồng riêng vô khuẩn theo dõi. Phục hồi dịch thể, dùng kháng sinh, vacin.
- Nhược điểm: mất máu khi mổ đễ hình thành các khối máu tụ tại vùng mổ.
b. Cắt bỏ từng lớp tổ chức hoại tử (Mecker 1956)
- Gây mê, dùng dao lạng da có định mức chiều sâu. Loại dao lấy da chạy điện lấy bỏ từng lớp tổ chức hoại tử cho đến khi có máu mao mạch chảy ra thì thôi. Như vậy
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 242 sau khi mổ diện bỏng còn xen kẽ tổ chức hoại tử với tổ chức lành.
- Chỉ định: giúp chẩn đoán độ sâu khi chưa rõ ràng hoặc để loại bỏ hoại tử sớm ở trung bì sâu.
c. Cắt bỏ toàn bộ lớp hoại tử bỏng
- Là phẫu thuật do Xilms đề xuất 1901 đối với bỏng sâu < 10% diện tích cơ thể, việc cắt lọc toàn bộ hoại tử bỏng cùng với việc ghép da sớm đưa lại kết quả tốt giảm biến chứng nhiễm khuẩn rút ngắn thời gian điều trị.
- Chỉ định: khi hoại tử khô và chẩn đoán độ sâu đã rõ ràng. Không mổ sớm khi vết thương bỏng đang viêm cấp. Khi vùng hoại tử ở mặt, da đầu. Thời gian tiến hành tốt nhất từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau bỏng.
Đối với bỏng điện gây hoại tử da, cơ gân xương cần mổ sớm. Khi bệnh nhân thoát khỏi sốc một cách ổn định.
Đối với diện bỏng rộng, độ sâu lớn việc cắt bỏ hoại tử sớm tiến hành từng đợt cách nhau 4 - 5 ngày và dùng da đồng loại, dị loại phủ xen kẽ với da tự thân. Nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép dùng thuốc làm chóng rụng hoại tử bỏng để có thể ghép da sớm.
d. Rạch hoại tử bỏng
- Chỉ định: Khi đám hoại tử khít chặt quanh cơ thể hoặc thân người gây cản trở tuần hoàn hoặc làm cho khó thở. Khi bỏng sâu toàn bộ các khối cơ lớn có nguy cơ phát sinh nhiễm khuẩn kỵ khí.
- Kỹ thuật: Rạch nhiều đường dọc hoặc rạch theo kiểu ô cờ.
e. Phẫu thuật lấy bỏ hoại tử xương
- Bỏng lửa, bỏng điện có thể khoan, đục, lấy bỏ phần xương bị chết.
- Đối với xương sọ nên khoan nhiều lỗ cách nhau 15 - 20 mm đường kính lỗ khoan từ 3 - 8 mm, khoan đến lớp xương chảy máu lấm tấm ra là được.
f. Cắt cụt chi bị hoại tử bỏng
- Chỉ định: Khi chi thể bị bỏng toàn bộ các lớp, nhất là khi khối cơ của chi bị hoại tử bỏng không còn khả năng giữ lại.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 243 - Khi có nhiễm khuẩn kị khí (hoại thư sinh hơi) cắt cụt chi tiến hành khi thoát khỏi sốc, chẩn đoán độ sâu đã rõ ràng.
7.2.4.2. Phẫu thuật ghép da điều trị vết thương bỏng a. Ghép da thích hợp
Chủ yếu là da bản thân hoặc da anh chị em sinh đôi cùng trứng. Loại da này sống vĩnh viễn trên nền ghép.
- Ghép da mảnh nhỏ kiểu Reverdin, Davis Ianovitch
+ Ít dùng khi bỏng rộng, có thể dùng cho bỏng bàn ngón tay, mỏm cụt ngón tay.
+ Nhược điểm: Vùng lấy da để lại sẹo xấu, không ghép diện tích rộng. Kết quả thẩm mỹ và chức năng kém.
- Olliet Thiersch: (0,2-0,25mm): Da ghép rất mỏng, dễ sống, chỗ lấy da không để lại sẹo, có thể lấy nhiều lần tại một chỗ (cách nhau 3-4 tuần) cùng một chỗ.
- Ghép da có định mức chiều sâu (Lagrot Humby)
+ Chiều dày các mảnh da từ 0,25 - 0,5- 0,6mm. Diện tích lấy da phụ thuộc vào vùng da lành. Những trường hợp bỏng sâu diện tích có thể lấy nhiều lần. Đối với các trường hợp bỏng sâu diện tích lớn có thể lấy da nhiều lần cùng ở một chỗ.
+ Cần tận dụng tốt vùng da lành còn lại (có thể lấy ở mu chân, tay, da đầu) trong điều kiện đủ da để ghép, dùng các mảnh lớn dày vừa (0,4-0,5mm) vừa đảm bảo tốt chức năng và thẩm mỹ. Có thể khía da hình mắt lưới để tăng diện tích mảnh ghép và để thoát dịch, máu ứ đọng dưới mảnh ghép.
- Ghép da kiểu Wolfe-Krause (0,8-1 mm)
+ Ưu điểm: tốt cả về chức năng và thẩm mỹ chịu đựng được ở các vùng tì đè và vận động, nên được chỉ định cho ghép ở mặt, cổ, bàn tay và vùng khớp.
+ Nhược điểm: Khó sống nếu không được bất động tốt. Nơi lấy da nếu rộng phải ghép da mỏng.
b. Ghép da không thích hợp
- Mảnh ghép chỉ sống trên nền ghép được một thời gian sau đó sẽ bị đào thải.
- Việc ghép da không thích hợp trong bỏng được dùng để phủ tạm thời diện tổ