Bg ngoai benh ly 4 2022 phan 1 1801

CƠ CHẾ BỆNH SINH Cơ chế gây ra tổn thương sọ và não bao gồm các yếu tố cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tủy, các yếu tố huyết quản, các yếu tố mạch máu, yếu tố thần kinh nội tiế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y -*** -

BÀI GIẢNG

NGOẠI BỆNH LÝ IV

Biên soạn: ThS.BS Nguyễn Tuấn Cảnh

LỜI GIỚI THIỆU

Trong quá trình học tập các môn lâm sàng của sinh viên Y khoa hệ chính qui có

2 đợt học chuyên ngành Ngoại gồm: Triệu chứng học (Ngoại Cơ Sở) và Bệnh học ngoại (Ngoại Bệnh Lý) cả lý thuyết và thực hành

Cuốn giáo trình “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ IV” gồm chủ yếu là các chủ

đề bệnh học Ngoại khoa Thần Kinh và Tiết Niệu, cung cấp các kiến thức cơ bản về bệnh lý, nguyên nhân, chẩn đoán và sơ lược điều trị Giáo trình này được cập nhật

để đạt được chuẩn năng lực đầu ra Phương pháp dạy - học hiện nay đã có nhiều thay đổi, theo hướng tăng cường tính tự chủ của người học, áp dụng rộng rãi hình thức học tập từ xa, on line do vậy Bộ môn Ngoại rất cần có đầy đủ phương tiện, học liệu, trong đó giáo trình đạt chuẩn là thành tố quan trọng, giúp cho sinh viên có thể tự đọc, tự học, tự nghiên cứu trước khi lên lớp, trước khi đi thực hành tại bệnh viện

Cuốn giáo trình này có nội dung bám sát khung chương trình và chuẩn năng lực hiện hành, được biên soạn theo các giáo trình, bài giảng của trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Huế, Đại học Y Dược TP HCM, … nên đảm bảo tính lý thuyết cũng như thực tiễn lâm sàng

Tôi hy vọng và tin tưởng rằng, cuốn “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ IV” này

sẽ được đón nhận tích cực bởi không chỉ các sinh viên mà còn bởi các Thầy Cô tham gia giảng dạy chương trình đào tạo này

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Vỡ xương trán trái và tụ khí nội sọ 4

Hình 1.2 Chảy máu màng mềm 6

Hình 1.3 Máu tụ ngoài màng cứng đỉnh phải 8

Hình 1.4 Hình ảnh tụt kẹt não do máu tụ NMC 9

Hình 1.5 Máu tụ dưới máng cứng cáp tính bán cầu phải 10

Hình 1.6 Máu tụ trong não trán trái kèm theo chảy máu não thất 13

Hình 1.7 Máu tụ trong não thái dương đỉnh phải 13

Hình 4.1 Phân loại u não theo vị trí 38

Hình 4.2 U màng não trên phim chụp CLVT, CHT và chụp động mạch não 46

Hình 4.3 Chụp CLVT, CHT và kiểm tra sau mổ u màng não 49

Hình 5.1 Chèn ép tuỷ do u thân đốt sống 56

Hình 5.2 Hình ảnh u trong tuỷ trên MRI cột sống 57

Hình 6.1 Hình ảnh sỏi thận gây chướng nước thận 71

Hình 6.2 Mổ mở lấy sỏi bang quang trên bệnh nhân gù vẹo cột sống 82

Hình 7.1 Giải phẩu tiền liệt tuyến 85

Hình 7.2 Hình minh hoạ TLT bình thường (trái) và phì đại TLT (phải) Hình 8.1 Giai đoạn của ung thư thận 112

Hình 8.2 Hình nang thận Bosniak III: Vách nang ngấm thuốc cản quang 119

Hình 8.3 Hình ảnh u đài bể thận trên CT-scan 120

Hình 9.1 Mức độ tổn thương chấn thương thận theo AAST (2001) 129

Hình 10.1 Giải phẩu bàng quang 144

Hình 10.2 Vỡ bàng quang trong phúc mạc , nước tiểu và máu tự do trong ổ bụng 146

Hình 10.3 Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc, nước tiểu và máu khu trú ở khoang trước phúc mạc, sau xương mu 150

Hình 11.1 Giải phẩu niệu đạo nam giới 158

Hình 12.1 Các giai đoạn xâm lấn của u bàng quang 176

Hình 12.2 Mô hình phẫu thuật Bricker 187

Hình 13.1 Thoát vị đĩa đệm L5-S1 199

Hình 13.2 Thoát vị đĩa đệm L4-S5 199

Hình 13.3 Thoát vị đĩa đệm L2-L3 và L3-L4 200

DANH MỤC BẢNG

Bảng 4.1 Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2016) các loại u thần kinh

trung ương 38

Bảng 7.1 Bảng điểm đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL) 90

Bảng 7.2 Bảng điểm số triệu chứng IPSS 91

Bảng 8.1 Phân loại carcinom tế bào thận (RCC) 109

Bảng 8.2 Bảng phân loại giai đoạn theo TNM 111

Bảng 10.1 Phân độ chấn thương BQ của AAST 2001 (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) 151

Bảng 11.1 Phân loại CTNĐ theo hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ 160

MỤC LỤC

BÀI 1: CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN 1

BÀI 2: VẾT THƯƠNG SỌ NÃO HỞ 17

BÀI 3: TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN 28

BÀI 4: ĐẠI CƯƠNG U NÃO 36

BÀI 5: U TỦY 51

BÀI 6: SỎI TIẾT NIỆU 61

BÀI 7: BƯỚU LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN 83

BÀI 8: UNG THƯ THẬN 106

BÀI 9: CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN 125

BÀI 10: CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG 142

BÀI 11: CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO 156

BÀI 12: U BÀNG QUANG 172

BÀI 13: THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG 190

BÀI 1: CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN

ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh

I Thông tin chung

1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học chấn thương sọ não kín

2 Mục tiêu học tập

2.1 Trình bày định nghĩa và phân loại chấn thương sọ não kín

2.2 Nắm được cơ chế bệnh sinh và những rối loạn do tổn thương sọ não kín

2.3 Nhận biết được triệu chứng lâm sàng của các thể chấn thương sọ não kín

2.4 Đọc được một số hình ảnh tổn thương trên CT-scan sọ trong chấn thương

2.5 Hiểu và nắm được các nguyên tắc trong điều trị chấn thương sọ não kín

4.2 Tài liệu tham khảo

PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học

5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

II Nội dung chính

Chấn thương sọ não là những tổn thương xảy ra sau chấn thương, thường là các loại máu tụ trong hộp sọ cấp, bán cấp và mạn tính

1 ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương sọ não (CTSN) đã được nghiên cứu từ lâu Từ thời Hyppocrat (460

- 377 trước Công nguyên) đã có những công trình nghiên cứu về chảy máu hộp sọ Đến đầu thế kỷ thứ 18, người ta mới hiểu được cơ chế chèn ép do máu tụ trong chấn thương sọ não Trong vòng 20 năm trở lại đây ngành Ngoại khoa thần kinh đã có những tiến bộ nhanh chóng, đáng kể nhất là nhờ máy X-quang cắt lớp vi tính vào năm 1972 và nhờ các tiến bộ về kỹ thuật Ngoại khoa nhất là vi phẫu, gây mê hồi sức, vấn đề chẩn đoán và điều trị CTSN đã có nhiều bước tiến đáng kể

CTSN là cấp cứu thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa hàng ngày, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước kém phát triển, nguyên nhân gây tử vong thứ

ba ở các nước phát triển sau bệnh tim mạch và ung thư Ở Việt Nam hàng năm trung bình có khoảng 12.000 người chết do tai nạn, đặc biệt là tai nạn giao thông và rất nhiều trường hợp để lại di chứng nặng nề là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Kết quả điều trị CTSN phụ thuộc phần lớn vào công tác quản lý và xử trí cấp cứu ban đầu, nhất là đối với CTSN nặng Sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và sự tiến bộ của hồi sức cấp cứu ở nước ta hiện nay giúp làm giảm đáng

kể tỉ lệ tử vong và tàn tật

Trong các loại tổn thương do CTSN gây ra thì máu tụ trong sọ cần được quan tâm nhiều nhất vì nếu chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời có thể cứu sống người bệnh, giảm tỉ lệ tử vong và di chứng

3 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế gây ra tổn thương sọ và não bao gồm các yếu tố cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tủy, các yếu tố huyết quản, các yếu tố mạch máu, yếu tố thần kinh nội tiết đều có liên quan tới cơ chế gây tổn thương sọ và não Trong CTSN cấp tính, toàn bộ não bị rung chuyển và kích thích, song ý nghĩa xác định trong bệnh sinh của CTSN cấp tính là có tổn thương tới cấu trúc của thân não hay không

Sự dịch chuyển của não trong hộp sọ theo đường thẳng và xoay chiều gây nên tổn thương của não do não bị trượt lên các tầng của hộp sọ

Những thay đổi tức thời hình dạng của hộp sọ tại chỗ hoặc toàn bộ do chấn thương dẫn đến vỡ xương sọ Sự co mạch trong chấn thương sọ não dẫn tới thiếu máu não, hậu quả là hoại tử mô não và mạch máu gây chảy máu não thứ phát

4 CÁC LOẠI TỐN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG CTSN

4.1 Chấn động não

Do não bị chấn động mạnh sau chấn thương, được xem là thể nhẹ nhất của CTSN, biểu hiện: quên sự việc xảy ra lúc tai nạn, rối loạn ý thức, rối loạn tri giác thường là một người bị chấn thương vào đầu, sau đó mê ngay khoảng 15 phút cho đến vài giờ rồi bệnh nhân tỉnh dần, có thể kèm theo nôn mửa, khi thay đổi tư thế nhức đầu, đây là thể đặc biệt hay gặp nhất đối với trẻ em Các thay đổi về hô hấp và tim mạch không nhiều, mạch có thể nhanh hoặc chậm do có phù não hay không Nhiệt độ thường tăng đối với trẻ em, áp lực dịch não tủy thường ở giới hạn bình thường hoặc hơi tăng nhẹ, đôi khi giảm Thành phần dịch não tủy không thay đổi

Các biểu hiện trên như nhức đầu, nôn thường sẽ hết đi sau 1 - 2 tuần điều trị và không để lại di chứng, điều này chứng tỏ là não không có tổn thương thực thể

Điều trị: chủ yếu là điều trị triệu chứng, theo dõi tri giác

4.2 Vỡ xương sọ

Xương sọ là một khối xương hộp có tác dụng bảo vệ não, khi bị chấn thương

xương sọ rất hay bị tổn thương Hay gặp ở vòm sọ hơn nền sọ Là loại tổn thương

nguyên phát trong chấn thương, có thể nứt sọ từ đơn giản đến phức tạp, hoặc vỡ lún

sọ làm thay đổi kích thước của hộp sọ là có chỉ định mổ lấy bỏ hoặc là nâng xương lún Ngoài ra nứt sọ còn là nguyên nhân gây máu tụ ngoài màng cứng Tuy nhiên

nứt sọ cũng có thứ phát: thể nứt sọ tiến triển ở trẻ em

Hình 1.1 Vỡ xương trán trái và tụ khí nội sọ

Vỡ xương vòm sọ kín thường biểu hiện lâm sàng bằng máu tụ dưới da đầu mà cụ

thể là máu tụ dưới màng xương Khối máu tụ khu trú ở một xương hoặc cả hai xương do đường vỡ đi qua khe khớp Với người lớn đặc biệt chú ý đường vỡ xương vùng thái dương dễ gây ra máu tụ ngoài màng cứng do tổn thương động mạch màng não giữa Bệnh nhân vỡ xương vòm sọ thì nguy cơ máu tụ trong sọ cao hơn nhiều lần so với bệnh nhân không bị vỡ xương vòm sọ Theo thống kê, có tới 80% máu tụ ngoài màng cứng có vỡ vòm sọ

Vỡ nền sọ có thể gây ra một số biến chứng như tổn thương các dây thần kinh sọ như dây I, II, III, VII, VIII; rò nước não tủy

Vỡ sàn sọ trước: rất hay gặp, biểu hiện lâm sàng bằng máu tụ hai hố mắt kiểu

đeo kính râm, nếu máu tụ trong hố mắt nhiều khi sẽ đẩy lồi mắt, chảy máu qua lỗ mũi, nhiều khi kèm theo dịch não tủy, trường hợp nặng có khi mô não lồi ra mũi

Vỡ sàn sọ giữa: biểu hiện lâm sàng bằng chảy máu qua lỗ tai, tụ máu vùng

xương chũm xuất hiện muộn hơn

Đối với trẻ em nhiều khi gặp vỡ xương sọ tiến triển là đường vỡ to dần lên, biểu

hiện lâm sàng bằng một khối u dưới da đầu to dần lên, chắc, theo nhịp đập, cần phẫu thuật vá màng não và tạo hình hộp sọ

4.3 Phù não

Phù não có thể xuất hiện ngay sau tai nạn do tổn thương các sợi trục lan tỏa, hoặc phù não do đụng dập não, biểu hiện bệnh nhân hôn mê sau tai nạn, nếu tổn thương sợi trục nhiều hoặc giập não lớn biểu hiện lâm sàng thường nặng, có hội chứng tăng áp lực nội sọ Trên cắt lớp vi tính thấy dấu hiệu các rãnh cuốn não bị xóa, não thất bị xẹp

Xử trí: Cho bệnh nhân nằm đầu cao 20 - 30°, hô hấp hỗ trợ như cho bệnh nhân

thở ô xy, đặt nội khí quản, thở máy, dùng thuốc lợi tiểu, mannitol, nếu có điều kiện đặt máy đo áp lực trong sọ, để theo dõi và đánh giá kết quà điều trị

4.4 Giập não

Là vùng bị bầm giập chảy máu Vùng giập có thể nông ngay bề mặt vỏ não, có thể sâu xuống chất trắng của não, có thể giập ngay dưới chỗ thương tổn hoặc ngay vùng đối diện do cơ chế đụng dội, thường gặp ở nền sọ nơi tiếp xúc với các gờ xương, hay gặp nhất ở cực trán và cực thái dương, nhưng nhìn chung giập thân não

là nặng hoặc giập kèm theo phù não có tỷ lệ tử vong cao, nếu có sống sót đều để lại

di chứng nặng nề Thường biểu hiện của giập não là rối loạn ý thức ngay sau chấn thương, tùy theo mức độ giập não mà thời gian phục hồi ý thức có khác nhau có thể

5 - 10 ngày sau chấn thương hoặc 2 - 3 tuần sau chấn thương

Trạng thái tâm thần như kêu la, vật vả, giãy giụa gặp trong đại đa số bệnh nhân

Có rối loạn về thần kinh thực vật là rối loạn chức phận sống như hô hấp và tim mạch Trong giập não nặng bệnh nhân tử vong, trong thể nhẹ và vừa rối loạn hô hấp không nghiêm trọng và có xu hướng tốt lên, các biểu hiện thần kinh khu trú được phát hiện ngay sau chấn thương khác với máu tụ

Tùy theo vùng não đảm nhận chức năng khác nhau bị tổn thương mà biểu hiện các triệu chứng thần kinh khu trú khác nhau Ví dụ: giãn đồng tử cùng bên với ổ

giập não, tổn thương các dây thần kinh sọ não như dây III, V, VII; động kinh cục

bộ, yếu liệt nữa người, rối loạn ngôn ngữ, nhìn mờ, biểu hiện của rối loạn tiểu não

Trên phim chụp cắt lớp vi tính xuất hiện vùng tăng và giảm tỉ trọng hỗn hợp, xung quanh khối này là vùng giảm tỉ trọng

Xử trí: cho bệnh nhân nằm đầu cao 20 - 30°, hô hấp hỗ trợ như cho bệnh nhân

thở ô xy, đặt nội khí quản, thở máy, dùng thuốc lợi tiểu, mannitol, nếu có điều kiện đặt máy đo áp lực trong sọ Nếu giập não chảy máu lớn cần mổ lấy bỏ tổ chức giập não chảy máu

Ngày nay đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị đặc biệt là hồi sức nên

đã giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và di chứng

4.5 Chảy máu dưới màng mềm

Là tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương sọ não

Là chảy máu ở màng nuôi, hậu quả có thể làm co thắt mạch não gây thiếu máu não hoặc phù não

Lượng máu trong khoang dưới nhện khi chảy máu dưới màng mềm giảm dần theo thời gian Khoảng 50% chảy máu dưới màng mềm bị tiêu đi trong 2 ngày đầu sau chấn thương sọ não Sau 3 ngày, chỉ còn khoảng 33% lượng máu còn thấy được trên phim chụp cắt lớp vi tính

- Xử trí: Truyền dịch, cung cấp đủ lưu lượng tuần hoàn, dinh dưỡng, dùng thuốc

chống co thắt mạch như papaverin, nimotop,

4.6 Các loại máu tụ

Trong các nguyên nhân chèn ép não thì máu tụ nội sọ đóng vai trò hàng đầu, tùy thuộc vào vị trí của khối máu tụ so với màng cứng và tổ chức não mà người ta chia các thể sau: máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não và trong não thất Đối với lều tiểu não thì người ta chia ra máu tụ trên lều và dưới lều, máu tụ trên lều gồm thái dương, đỉnh, trán

4.6.1.3 Điều kiện hình thành

Máu tụ ngoài màng cứng chỉ có thể có ở những bệnh nhân có nguồn chảy máu đủ lớn

và nguồn chảy máu đó có khả năng bóc tách được màng não ra khỏi xương sọ Chính vì thế máu tụ hay gặp ở vùng thái dương dễ bóc tách, ít gặp ở người già do màng não dính

Khoảng tỉnh: Khoảng dưới 50% số bệnh nhân có khoảng tỉnh điển hình tức là

sau tai nạn mất tri giác sau đó tỉnh lại và sau một khỏang thời gian lại mê đi, khoảng tĩnh càng dài thì tiên lượng càng tốt và ngược lại, khoảng tỉnh càng ngắn chứng tỏ nguồn chảy máu lớn nếu không xử trí kịp thời thì tình trạng xấu đi càng nhanh Trên 50% bệnh nhân bị máu tụ ngoài màng cứng không có khoảng tỉnh mà biểu hiện bằng tri giác giảm dần Cần sử dụng bảng theo dõi hôn mê Glasgow để đánh giá và theo dõi tri giác

Dấu hiệu thần kinh khu trú:

• Liệt nửa người bên đối diện: đặc điểm là liệt từ từ và tăng dần

• Dãn đồng tử cùng bên với thương tổn: dãn từ từ tăng dần sau chấn

thương, nếu dãn ngay sau tai nạn là do tổn thương dây III, kèm theo dãn là kém hoặc mất phản xạ ánh sáng

Dấu hiệu thần kinh thực vật: nếu không được điều trị kịp thời sẽ xuất hiện các

rối loạn thần kinh thực vật như mạch chậm dần, huyết áp tăng dần, sốt cao và rối loạn nhịp thở

4.6.1.5 Cận lâm sàng

X-quang sọ: thấy đường vỡ xương hoặc lún xương

Chụp cắt lớp vi tính: vùng tăng tỉ trọng, sát xương sọ, hình thấu kính hai mặt

lồi, kèm theo dấu hiệu đè đẩy não thất và đường giữa sang bên đối diện

Hình 1.3 Máu tụ ngoài màng cứng đỉnh phải

a Cấp tính: Dưới 3 ngày, khi mổ ra có máu đỏ có khi đang chảy, thường biểu hiện

của một khu vực não bị giập nặng, bệnh nhân mê sâu và nhanh sau một chấn thương mạnh có liệt nữa người và có giãn đồng tử bên đối diện Trường hợp nặng sẽ rối loạn nhịp thở, có cơn co cứng mất vỏ và mất não Máu tụ dưới màng cứng thường

có nhiều thương tổn phối hợp ở não

b Bán cấp: Trước 3 tuần, máu đã ngã màu đen, sau một chấn thương nhẹ vào đầu

có khi do một chấn thương không đáng kể sau 2 - 3 tuần bệnh nhân nhức đầu, buồn

nôn, có khi chậm chạp, hay quên, phù gai thị, yếu liệt nhẹ nữa người Sau mổ bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn

c Mạn tính: Sau 3 tuần, máu có màu vàng do hồng cầu vỡ nhân hemoglobin,

nguyên nhân chính là do viêm màng não mạn tính (theo Virchov) và chấn thương là yếu tố làm dễ, khi mổ người ta thấy các thành phần hữu hình của máu đã được hấp thu, khối máu tụ chỉ còn dịch vàng trong

4.6.2.3 Lâm sàng

Tri giác rối loạn: khoảng 30 - 40% có khoảng tình còn lại là mê từ đầu nhưng

tri giác xấu dần, cần sử dụng bảng điểm Glasgow để đánh giá và theo dõi tri giác

Dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt nữa người bên đối diện, từ từ và tăng dần;

dãn đồng tử cùng bên với thương tổn, dãn từ từ và tăng dần sau chấn thương

Dấu hiệu thần kinh thực vật: nếu không được điều trị kịp thời sẽ xuất hiện các

dấu hiệu thần kinh thực vật như mạch chậm dần, huyết áp tăng dần, sốt cao và rối loạn nhịp thở

4.6.2.3 Cận lâm sàng

X-quang sọ: thấy đường vỡ hoặc lún xương, có thể có hoặc không có đường vỡ

xương

Chụp cắt lớp vi tính: vùng tăng tỉ trọng, sát xương sọ, hình thấu kính 1 mặt lồi

1 mặt lõm, kèm theo dấu hiệu đè đẩy não thất và đường giữa sang bên đối diện

Hình 1.5 Máu tụ dưới máng cứng cáp tính bán cầu phải

4.6.2.3 Thái độ xử trí

Hồi sức hô hấp: Làm thông thoáng đường thở, nằm đầu cao, thở ô xy

Phẫu thuật lấy máu tụ với những trường hợp máu tụ lớn, tri giác xấu

Điều trị triệu chứng và theo dõi tri giác với những trường hợp máu tụ nhỏ, bệnh nhân tỉnh táo

Dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt nữa người bên đối diện, từ từ và tăng dần;

dãn đồng tử cùng bên với thương tổn, dãn từ từ và tăng dần sau chấn thương, nếu dãn ngay sau tai nạn là do tổn thương dây III, kèm theo dãn là kém hoặc mất phản

xạ ánh sáng

Dấu hiệu thần kinh thực vật: nếu không được điều trị kịp thời sẽ xuất hiện các

dấu hiệu thần kinh thực vật như mạch chậm dần, huyết áp tăng dần, sốt cao và rối loạn nhịp thở

4.6.3.4 Cận lâm sàng

X-quang sọ: thấy đường vỡ hoặc lún xương, có thể có hoặc không có đường vỡ

xương

Chụp cắt lớp vi tính: vùng tăng và giảm tỉ trọng hỗn hợp, kèm theo dấu hiệu

phù não xung quanh đè đẩy não thất và đường giữa sang bên đối diện

4.6.3.5 Thái độ và xử trí

Hồi sức hô hấp: Làm thông thoáng đường thở, nằm đầu cao, thở ô xy

Phẫu thuật lấy máu tụ với những trường hợp máu tụ lớn, nông, vùng ít chức năng, tri giác xấu

Điều trị triệu chứng và theo dõi tri giác với những trường hợp máu tụ nhỏ, ở sâu, vùng chức năng, bệnh nhân tỉnh táo

Điều trị sau mổ

4.6.3.6 Chỉ định mổ

Máu tụ trong nào có khoảng tỉnh: ít khi máu tụ trong não có khoảng tỉnh do

dập não kèm theo, nhưng khi có khoảng tỉnh chứng tỏ máu tụ chèn ép não là chính

và có giập não, cần phẫu thuật lấy máu tụ giải phóng chèn ép mới có hy vọng cứu sống bệnh nhân

Máu tụ trong não lớn làm tri giác xấu dần: những khối máu tụ lớn chèn ép

não làm tri giác xấu đi, nếu không mổ thường bệnh nhân tử vong nhanh chóng Tuy nhiên chỉ nên mổ những trường hợp khối máu tụ ở nông, vùng ít chức năng Còn những khối máu tụ ở sâu, vùng chức năng quan trọng mổ để lại di chứng rất nặng, cần giải thích rõ cho gia đình bệnh nhân Trong vài trường hợp ở người trẻ cũng có thể phải phẫu thuật

Máu tụ làm giãn đồng từ tiến triển: là những khối máu tụ gây tụt kẹt thùy thái

dương có thể kèm theo phù não, nếu không mổ thường bệnh nhân sẽ tử vong nhanh chóng Tuy nhiên cần cân nhắc trong trường hợp khối máu tụ ở vùng nhân xám trung ương, sẽ để lại di chứng nặng sau mổ

Khối máu tụ làm đẩy lệch đường giữa trên 10 mm: Nếu những khối máu tụ

không quá sâu cần phẫu thuật vì đè đẩy đường giữa trên 10 mm là có dấu hiệu tụt kẹt qua liềm não, thường phải lấy máu tụ kết hợp với bỏ xương sọ để giải áp

Máu tụ trong não to dần trên các phim chụp cắt lớp vi tính kiểm tra: phần

lớn bệnh nhân khi máu tụ to lên sẽ làm tri giác xấu dần Tuy nhiên cũng không ít trường hợp máu tụ to lên nhưng tri giác không xấu đi mà tri giác còn tốt lên do phù não giảm đi, trong những trường hợp này phẫu thuật thường cho kết quả tốt

Hình 1.6 Máu tụ trong não trán trái kèm theo chảy máu não thất

Hình 1.7 Máu tụ trong não thái dương đỉnh phải

4.6.3 Thương tổn phối hợp

Trong chấn thương sọ não nặng trên cùng một bệnh nhân có thể vừa có máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não, vừa có thể có vết thương sọ não hở kèm theo Hoặc các thương tổn phối hợp của các cơ quan khác

5 CẬN LÂM SÀNG

Ngày nay nhờ có máy chụp cắt lớp vi tính (C.T Scanner) người ta có thể chẩn đoán đầy đủ các loại thương tổn của hộp sọ và tổ chức não cũng như các loại hình thái máu tụ ở trong hộp sọ một cách rõ ràng, chính xác, giúp cho công tác điều trị được hiệu quả hơn Ngoài ra nó cũng là một phương tiện theo dõi trong CTSN bằng hình ảnh qua những lần chụp kiểm tra

6 CHẨN ĐOÁN

Các bệnh nhân CTSN được theo dõi cẩn thận và qua nhiều lần khám so sánh lần sau với lần trước mới biết được sự tiến triển của các dấu hiệu, đặc biệt là những dấu hiệu về tri giác Việc chẩn đoán máu tụ nội sọ trước hết phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng và theo dõi các triệu chứng đó:

- Khoảng tỉnh: có khoảng tỉnh điển hình hay không, tình trạng mê tăng lên hay giảm đi

- Các thay đổi về dấu thần kinh thực vật (mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở )

- Các biểu hiện về dấu thần kinh khu trú:

+ Tình trạng giãn nở và đáp ứng ánh sáng của đồng tử

+ Tình trạng yếu liệt tứ chi không đồng đều

- Các phương tiện cận lâm sàng như chụp x-quang sọ thẳng nghiêng, chụp cắt lớp vi tính (C.T.Scanner), chụp cộng hưởng từ hạt nhân là những phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị

7 ĐIỀU TRỊ

7.1 Những trường hợp không mổ

Được điều trị nội khoa, thường là các bệnh chấn động não và giập não được điều trị bảo tồn (không phẫu thuật) theo các nguyên tắc sau: chống rối loạn hô hấp, chống phù não, thuốc có tác dụng đông miên, giải quyết khâu thân nhiệt cao và rối loạn chuyển hoá, thuốc chống rối loạn tâm thần sau chấn thương

7.1.1 Chống rối loạn hô hấp

Ở giai đoạn cấp tính bệnh nhân hôn mê thường có tình trạng giảm oxy máu, đặc biệt võ não rất mẫn cảm với thiếu oxy Tình trạng thiếu oxy não dẫn tới dãn mạch não, tăng tính thấm thành mạch gây phù não Do hôn mê, phản xạ ho giảm, ứ đọng đờm giãi, rối loạn hô hấp kiểu ngoại vi dẫn tới thiếu máu não Nếu có tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp trên phải làm thông đường hô hấp như hút đờm giải, cần thiết phải mở khí quản, thở oxy Khi có rối loạn hô hấp hỗn hợp thì có chỉ định thở máy

7.1.3 Thuốc đông miên

Dùng cho những bệnh nhân kích thích vật vã, giãy dụa nhiều dễ dẫn đến phù não Các thuốc được dùng như: Largactil 0,05 x 0,2 ml, Phenergan 0,05 x 2ml, Dolosal 0,10 x 2ml

7.1.4 Các đ i ều trị khác

Giải quyết thân nhiệt cao và rối loạn chuyển hoá: khi nhiệt độ cao trên 38 độ

C có thể dùng thuốc hạ sốt như paracetamol

Chống rối loạn chuyển hoá: đặc biệt ở thời kỳ hôn mê kéo dài, cơ bản giải

quyết vấn đề toan máu

Điều chỉnh điện giải, đề phòng bội nhiễm

Chú ý nuôi dưỡng tốt bệnh nhân trong giai đoạn hôn mê

7.2 Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ nội sọ

Phẫu thuật là mắt xích quan trọng nhất để điều trị căn nguyên của máu tụ nội sọ Trong phẫu thuật máu tụ nội sọ, người ta áp dụng phương pháp khoan gặm sọ lấy máu tụ dẫn lưu, mở sọ lấy máu tụ, mở sọ lấy máu tụ giải ép tùy theo chẩn đoán

7.2.1 Máu tụ ngoài màng cứng

Qua chỗ mở xương sọ lấy hết đường nứt hay lấy đến bờ máu tụ, lấy bỏ máu tụ Nạo gạt nhẹ lấy bỏ lớp máu tụ, đôi khi máu dính chặt vào màng cứng nên phải hớt mạnh lấy bỏ toàn máu tụ Treo màng cứng xunh quanh, kiểm tra và cằm máu chỗ mạch máu bị tổn thương (động mạch màng não giữa), đặt lại nắp sọ và treo màng cứng trung tâm, dẫn lưu dưới da, đóng vết mổ từng lớp

7.2.2 Máu tụ dưới màng cứng

Mở màng cứng, lấy máu tụ dưới màng cứng, cằm máu tùy vào nguyên nhân gây chảy máu tĩnh mạch cầu nối hay ổ giập não Rất thận trọng khi dùng công cụ như thìa để lấy máu tụ vì dễ gây tổn thương não và mạch máu Máu tụ dưới màng cứng thường dễ dàng lấy bỏ Sau khi lấy bỏ máu tụ, kiểm tra tìm mạch máu tổn thương Nói chung là không tìm thấy mạch máu tổn thương vì máu đã đông lại ở chỗ đứt, chảy máu đã tự cầm, màng cứng cũng được khâu kín

7.2.3 Máu tụ trong não

Mở rộng màng não cứng Thông qua vùng não giập (nếu có) hoặc sự thay đổi ở

bề mặt của não, hoặc sờ tay để xác định ổ máu tụ trong não Dùng kim chọc dò chọc thăm dò ở hướng nghi ngờ ổ máu tụ, độ sâu khoảng 4 - 5cm Nhận thấy khối lượng máu tụ Đốt điện, vén não hai bên để dễ tới ổ máu tụ Lấy bỏ bằng bơm rửa nước vô trùng và hút Màng cứng được vá chùng cân cơ thái dương hay màng xương, sau khi máu tụ được lấy bỏ hoàn toàn

7.2.4 Máu tụ trong não thất

Tiến hành khoan sọ ở vị trí tiến hành chọc não thất Tiến hành chọc hai sừng trước của não thất (đôi khi tiến hành chọc sừng sau của não thất bên) Hút bằng bơm tiêm máu cục lẫn máu chưa đông, sau đó tiến hành bơm rửa não thất nhiều lần bằng nước muối sinh lý

8 DỰ PHÒNG

- Tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về luật giao thông

- Đưa vào chương trình giảng dạy cấp cơ sở luật giao thông

- Có biện pháp xử lý nghiêm đối với các trường hợp vi phạm luật giao thông

- Thực hiện tốt luật an toàn lao động tại các cơ sở sản xuất và xây dựng

- Đội mũ bảo hiểm trong giao thông

BÀI 2: VẾT THƯƠNG SỌ NÃO HỞ

ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh

I Thông tin chung

1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học vết thương sọ não hở

2 Mục tiêu học tập

2.1 Trình bày được định nghĩa và phân loại vết thương sọ não hở

2.2 Trình bày được các thương tổn giải phẫu của vết thương sọ não hở

2.3 Hiểu được các giai đoạn tiến triển của vết thương sọ não hở

2.4 Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, biến chứng, di chứng của vết thương sọ não

2.5 Trình bày được công thức chẩn đoán vết thương sọ não

2.6 Trình bày được nguyên tắc điều trị, cách sơ cứu và thái độ xử trí vết thương

4.2 Tài liệu tham khảo

PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học

5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

II Nội dung chính

Chính vì có sự thông thương với môi trường bên ngoài nên VTSNH ít có nguy

cơ máu tụ chèn ép, nhưng có nguy cơ cao nhiễm khuẩn mà chủ yếu là viêm màng não Ngày nay có nhiều loại kháng sinh mới, ngấm tốt qua hàng rào máu não nên VTSNH không còn đáng lo ngại như trước kia Tuy nhiên có một số trường hợp VTSN rất đáng ngại như vết thương có lỗ vào nhỏ làm máu không chảy ra được, vết thương có máu cục bít tắc có thể hình thành khối máu tụ do chèn ép não, hoặc những vết thương sâu vào não thất gây chảy máu não thất, hay vết thương xuyên thấu não làm tổn thương nhiều tổ chức não, phù não làm bệnh nhân hôn mê, giống như CTSN kín

Chẩn đoán thường không khó, dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh So với CTSN kín thì VTSNH dễ chẩn đoán hơn khi có dịch não tủy hoặc tổ chức não lòi qua vết thương Tuy nhiên cũng có những trường hợp khó chẩn đoán nhất là các vết thương đi qua phía sàn sọ hoặc thông với xoang mũi

VTSNH cần được chẩn đoán sớm và xử trí đúng, kịp thời sẽ cứu sống người bệnh, hạn chế biến chứng Thái độ xử trí thường là có chỉ định mổ

1.3 Dịch tễ học

VTSNH là loại vết thương gặp cả trong chiến tranh và trong thời bình Nhưng trong chiến tranh chiếm tỷ lệ cao hơn (khoảng từ 7 - 10% các loại vết thương do chiến tranh) Hiện nay tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu, do vậy cần thiết phòng ngừa tai nạn sẽ hạn chế VTSNH

VTSNH gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ nam/nữ là 4/l

VTSNH là nguyên nhân gây tử vong cao Ở Việt Nam, VTSNH nằm chung

trong chương CTSN, đứng hàng đầu về tử vong trong các bệnh lý cấp cứu ngoại khoa, hiện nay VTSN chiếm 26,5% so với máu tụ trong sọ So với CTSN thì VTSNH có tỉ lệ tử vong thấp hơn và cũng ít di chứng hơn

2 PHÂN LOẠI

2.1 Theo tác nhân

Vết thương do hỏa khí thường là do các mảnh đạn, bom Những vết thương do đạn thường là những vết thương đơn thuần nhưng gây thương tổn lớn và các chất não hủy hoại và dịch não tủy thoát ra ngoài, đặc biệt các mảnh bom bi thường gây những vết thương thấu não, thương tổn nhiều tổ chức não và mạch máu, lỗ thủng da

và xương sọ nhỏ, thường tự bít lại nên dịch não tủy và máu không chảy ra ngoài được dễ gây ra máu tụ hộp sọ

2.2 Theo vị trí giải phẫu của sọ

Vùng trán, vùng đỉnh, vùng thái dương thường chiếm tỷ lệ cao từ 21 - 23% Các vết thương vùng sọ hố sau và vùng chẩm, các vết thương xoang tĩnh mạch chiếm từ

1 - 5% có tỷ lệ tử vong cao

2.3 Phân loại theo độ sâu

Vết thương thấu não: là những vết thương gây tổn thương da, xương sọ và

màng cứng trở vào Là vết thương chỉ có một lỗ và dị vật nằm trong hộp sọ

Vết thương xuyên não: là những vết thương xuyên cả hai thành của hộp sọ,

thường do đạn bắn, miệng vết thương thường có dịch não tủy chảy ra, các mảnh xương sọ nằm văng ra ngoài da hoặc còn dính cốt mạc nằm ngay vết thương

Vết thương thấu não tiếp tuyến: là những vết thương mà đường đi tiếp tuyến

với hộp sọ có thể do đạn hoặc do mã tấu chém

Vết thương sọ não thông với xoang hơi: thường là xoang hàm, xoang trán,

xoang sàn, xoang bướm hoặc xoang chũm

Vết thương sọ não thông với xoang tĩnh mạch: thường gặp là xoang tĩnh mạch

dọc trên, xoang ngang Loại vết thương này nặng, bệnh nhân thường nặng có tỷ lệ

tử vong cao trước, trong và sau mổ

VTSNH hở nhiễm trùng: là những VTSNH đến muộn, thấy rõ tổ chức não lòi

ra vết thương hoại tử Bệnh nhân ở trong bệnh cảnh của viêm màng não

3 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Lấy vết thương sọ não vùng bán cầu, vết thương chột làm ví dụ trên đại thể có thể thấy từ ngoài vào trong của một VTSNH điển hình như sau:

- Da đầu: Vết thương sắc gọn, nham nhở, tụ máu hay dập nát tùy theo tác nhân

gây ra vết thương, nếu do vật sắc thì vết thương gọn, còn vết thương do vật tù sẽ dập nát, vết thương thường không toác rộng do dưới da đầu không có cơ co kéo Da đầu bị rách, có khi có một ít tổ chức não dính vào tóc trông như bã đậu, có hình cái nấm nằm ngay giữa vết thương, chung quanh có thể thấy máu hoặc dịch não tủy chảy ra

- Xương sọ: Do xương cứng, chống lại lực cản lớn nên đường vỡ xương thường

lớn, tổn thương da đầu, vỡ xương có thể hình chân chim, vỡ xương có thể làm nhiều mảnh, mảnh xương chui vào phía trong được nhận diện trên lâm sàng hoặc X quang nên có thể gây rách màng cứng, gây dập não Thường xương sọ tổn thương rộng hơn phần mềm

- Màng não: Màng não bị thủng, mép lỗ thủng có thể nham nhở hoặc sắc gọn,

rách rộng hay nhỏ tùy theo tác nhân gây ra, thông thường vết rách màng não nhỏ hơn đường vỡ xương tùy theo tác nhân

- Tổ chức não: Dập não, phù nề tùy mức độ, thường giảm dần về phía trong, dập

não nhiều khi kèm theo đất cát, tóc, các dị vật như quần áo, tre nứa là nguyên nhân thuận lợi cho nhiễm khuẩn Nếu vết thương đến muộn có thể có những ngách mủ ở bên trong hoặc tổ chức não giập nát xen kẻ với máu tụ rải rác

Vết thương do hỏa khí có thể tạo ra đường hầm từ ngoài vào trong theo đường đi của mảnh kim khí, vết thương xuyên thấu não thường gây tổn thương não nhiều làm phù não dẫn tới hôn mê, hoặc vết thương xuyên thành não thất gây chảy máu não thất,

4 TRIỆU CHỨNG

4.1 Lâm sàng

Đối với VTSNH tùy theo loại tổn thương như đã phân loại ở trên và bệnh nhân vào viện sớm hoặc muộn mà triệu chứng toàn thân tại chỗ và dấu hiệu thần kinh có khác nhau

Nếu đến sớm ngay sau khi bị thương bệnh nhân có thể mê 10 - 15 phút sau đó tỉnh lại, bệnh nhân có thể liệt hoặc không tùy theo vị trí của vết thương Đối với loại vết thương này thường gặp đang chảy máu dịch não tủy hoặc tổ chức não trắng bệch chưa nhiễm trùng

Nếu đến muộn thường bệnh nhân trong tình trạng nhiễm trùng viêm màng não, sốt cao, cứng gáy, tại chỗ vết thương có mủ và những lớp màng giả bao bọc lên tổ chức não bị lòi ra Nếu xét nghiệm dịch não tủy cũng sẽ thấy bạch cầu tăng theo trong dịch não tủy

Khám xét và chẩn đoán một bệnh nhân VTSNH gồm các bước sau:

4.1.1 Khám hộp sọ

Nên cạo tóc để dễ khám hơn, xác định vị trí và kích thước của các vết thương Cần xác định mức độ thương tổn xương sọ, mức độ thương tổn có chất não và dịch não tủy lòi qua vết thương không, tuyệt đối không được dùng que thăm dò để chẩn đoán VTSNH vì sẽ gây tổn thương thêm tổ chức não và nhiễm trùng

4.1.2 Khám xét thần kinh

Cần khám xét tình trạng ý thức, chức năng thần kinh chính

- Khám tri giác: Cần đánh giá chính xác độ hôn mê có thang điểm Glasgow

- Khám vận động: xem bệnh nhân có yếu liệt không, làm các nghiệm pháp Barre tay, Barre chân, Mingazini từ đó xác định mức độ rối loạn của hệ vận động

- Khám cảm giác: xem có rối loạn các cảm giác nông sâu, xúc giác tinh tế, cảm giác đau

- Khám phản xạ gân xương: so sánh hai bên và xác định bên nào thay đổi tăng hoặc giảm

- Khám các dây thần kinh sọ: Khám toàn bộ các dây thần kinh trong giai đoạn cấp tính là việc làm khó khăn, cho nên chỉ khám một số dây thần kinh chính như dây II, III, IV, VI

4.1.3 VTSNH đến sớm chưa bị nhiễm khuẩn (thường trong 6 giờ đầu)

Toàn thân: Thường bệnh nhân tỉnh táo, huyết động ổn định ngoại trừ một vài

trường hợp như dập não nhiều, máu tụ kèm theo bệnh nhân có thể hôn mê, lúc này cần đánh giá theo thang điểm Glasgow Khi vết thương gây mất máu nhiều như vào xoang tĩnh mạch, vết thương làm đứt động mạch thái dương nông sẽ mất máu nhiều làm bệnh nhân hốt hoảng, mạnh nhanh, huyết áp tụt

Tại chỗ: vết thương gây chảy máu có thể có nước não tủy lẫn máu chảy ra, qua

vết thương có thể thấy tổ chức não lồi ra Cũng có thể vết thương chảy máu đơn thuần không thấy nước não tủy hay tổ chức não lồi ra, khi cắt lọc thấy vết thương làm vỡ xương và rách màng não Khi vết thương qua xoang hơi trán sẽ gây chảy máu mũi, nước não tủy chảy qua mũi

Triệu chứng thần kinh: Tùy thuộc vào vị trí của vết thương, có thể không có

triệu chứng thần kinh, có thể bị liệt nửa người nếu vết thương gây tổn thương não ở vùng vận động, có thể rối loạn ngôn ngữ do vết thương vào vùng vận ngôn và giác ngôn Có thể cứng gáy do vết thương gây chảy máu não thất

4.1.4 VTSNH đến muộn đã bị nhiễm khuẩn (thường sau 24 giờ)

Toàn thân: thường có biểu hiện viêm màng não mủ điển hình như: sốt cao dao

động, li bì, cổ cứng

Tại chổ: vết thương có mủ hoặc dịch hôi chảy ra, vết thương tấy đỏ, có thể có tổ

chức não đùn ra, nếu muộn hơn có thể thấy giả mạc phủ lên tổ chức não lòi ra

Triệu chứng thần kinh: Ngoài những triệu chứng tùy thuộc vào vị trí của vết

thương như: liệt nửa người nếu vết thương gây tổn thương não ở vùng vận động, có thể rối loạn ngôn ngữ do vết thương vào vùng vận ngôn và giác ngôn (Broca, Wernick), thấy các triệu chứng viêm màng não như: nằm co quắp, sợ ánh sáng, cứng gáy, dấu hiệu Keimig (+)

4.2 Cận lâm sàng

4.2.1 X-quang sọ

Là phương tiện chẩn đoán chính xác cho thấy rõ vị trí và hình ảnh tổn thương xương sọ kích thước và vị trí các mảnh xương rời giúp phẫu thuật lấy bỏ triệt để các mẫu xương này X quang còn cho biết được kích thước và vị trí các dị vật nằm trong hộp sọ

4.2.2 Ct - scan sọ

Chụp cắt lớp vi tính ngoài phát hiện tổn thương của cấu trúc xương, cấu trúc xoang, các dị vật trong hộp sọ có tính cản quang, nó còn cho thấy rõ hình ảnh của não giập, máu tụ, tình trạng phù nề của nhu mô não hoặc những ổ abces trong những trường hợp vết thương sọ não hở đến muộn

4.2.3 Xét nghiệm máu

Có thể thấy dấu hiệu thiếu máu: hồng cầu giảm, hematocrit giảm Nếu bệnh nhân đến muộn bạch cầu tăng, máu lắng tăng, CRP tăng

4.2.4 Xét nghiệm dịch não tủy

Chỉ chọc dò dịch não tủy khi VTSNH đến muộn có triệu chứng viêm màng não

sẽ thấy nước não tủy đục, áp lực tăng, xét nghiệm thấy bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, đường giảm, protein tăng và cấy có thể có vi khuẩn

5 CHẨN ĐOÁN

- Vết thương da đầu + tổ chức não lồi ra

- Vết thương da đầu + dịch não tuỷ chảy ra

- Vết thương da đầu + trên X quang thấy dị vật trong não

- Vết thương da đầu + cắt lọc thấy thông thương với tổ chức não

- Vết thương xuyên sọ có lỗ và và lỗ ra

6 TIẾN TRIỂN CỦA VẾT THƯƠNG SỌ NÃO

VTSNH tiến triển qua 5 giai đoạn

6.1 Giai đoạn 1: Giai đoạn cấp tính, 3 ngày đầu sau khi bị thương có thể gặp một

số biến chứng: rối loạn hô hấp và tim mạch, choáng chấn thương và mất máu, chèn

ép não do máu tụ nội sọ

6.2 Giai đoạn 2: Giai đoạn biến chứng sớm, giai đoạn này kéo dài từ ngày thứ 3

đến hết tháng đầu sau bị thương, bệnh nhân dần dần thoát khỏi tình trạng hôn mê và biểu hiện rõ rệt các dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú

6.3 Giai đoạn 3: Giai đoạn trung gian, giảm dần các biến chứng sớm, giai đoạn

này kéo dài từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 6, bệnh nhân được hồi phục dần, giảm dần các biến chứng sớm, ý thức bệnh nhân ngày được hồi phục

6.4 Giai đoạn 4: Giai đoạn biến chứng muộn, từ tháng thứ 6 đến 2 năm, giai đoạn

này có thể gặp một số biến chứng như abcès não, viêm xương sọ, dò dịch não tủy

6.5 Giai đoạn 5: Giai đoạn di chứng, kéo dài từ năm thứ hai trở đi, phục hồi các

chức phận thần kinh, chỉ còn để lại các di chứng thực thể của não

7 ĐIỀU TRỊ

7.1 Nguyên tắc

Vết thương sọ não hở là có chỉ định mổ, mổ càng sớm càng tốt Tuy nhiên nếu vết thương sọ não có não lòi ra ngoài nhiều hoặc có biểu hiện tổn thương thân não, nạn nhân trong tình trạng mê sâu, rối loạn hô hấp và tim mạch cần phải hồi sức trước mổ

Xử trí một vết thương sọ não hở: lấy hết xương vụn và não giập, loại bỏ các dị vật nếu được và sau đó biến vết thương sọ não hở thành kín từ trong ra ngoài Có những trường hợp do mảnh hỏa khí hoặc dị vật nằm sâu ở nền sọ ví dụ mảnh bom

bi nếu bệnh nhân vẫn tỉnh táo và vết thương tự cầm máu thì có thể không cần phải

- Chống sốc (nếu có)

- Tổ chức vận chuyển tới nơi có khả năng phẫu thuật

7.2.2 Những việc không nên làm

- Không thăm khám vết thương bằng dụng cụ, ngay cả dụng cụ vô khuẩn vì sẽ đưa vi khuẩn từ ngoài vào trong và gây tổn thương não lành

- Không lấy tổ chức não lồi ra

- Không cho thuốc sát khuẩn và kháng sinh trực tiếp lên vết thương

- Không lấy dị vật

7.3 Điều trị thực thụ

7.3.1 Nguyên tắc: Mổ cấp cứu

7.3.2 Các bước tiến hành

- Gây mê toàn thân, tốt nhất là gây mê nội khí quản

- Rạch da hình chữ S, cắt lọc da đầu tiết kiệm

- Gặm rộng xương tới màng não lành, cầm máu xương bằng sáp ong, lấy bỏ các mảnh xương nhỏ, để lại các mảnh xương lớn còn màng xương Nhưng nếu bệnh nhân đến muộn cần lấy bỏ các mảnh vỡ vì nếu để lại dễ gây viêm xương

- Màng não: cắt lọc màng não tiết kiệm

- Hút hoặc bơm rửa tổ chức não dập, lấy hết máu cục và dị vật trong não ở gân, những dị vật ở xa không cố lấy vì sẽ gây tổn thương não

- Cầm máu kỹ vỏ não bằng dao điện lưỡng cực, hạn chế dùng vật liệu cầm máu

vì dễ nhiễm khuẩn sau mổ

- Đóng kín màng cứng, nếu thiếu lấy cân thái dương tạo hình, khâu treo màng cứng Nếu vết thương đến muộn không nên đóng kín màng cứng, nhiều khi còn mở rộng

- Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng, rút sau 48 giờ, đóng da đầu hai lớp mũi rời

7.3.3 Sau mổ

- Theo dõi sau mổ: tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu hiệu thần kinh thực

vật, dẫn lưu, vết mổ

+ Đảm bảo thăng bằng kiềm toan

+ Các thuốc: mannitol, lợi tiểu

- Kháng sinh: phối hợp, loại kháng sinh ngấm được qua hàng rào máu não,

thông thường là các loại kháng sinh Cephalosphorin thế hệ thứ 3 trở lên từ 2 - 3 g/ngày, có thể phối hợp với Metronidazole 500mg, 2 lọ/ngày

- Nuôi dưỡng

- Săn sóc đề phòng biến chứng do nằm lâu: loét, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm

phổi

7.3.4 Phục hồi chức năng sau mổ

- Vận động sớm, phục hồi chức năng vận động nếu bị liệt

- Phục hồi chức năng ngôn ngữ

8 CÁC BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG

8.1 Biến chứng

- Viêm màng não: thường xảy ra sau 3 ngày sau mổ Biểu hiện: sốt cao dao

động, li bì, cổ cứng, chọc dò nước não tủy đục Điều trị bằng kháng sinh toàn thân, phối hợp kháng sinh

- Viêm xương sọ: biểu hiện là rò mủ qua vết thương kéo dài, trên X quang có

mảnh xương chết

Áp xe não: biểu hiện bằng hai hội chứng là hội chứng nhiễm trùng và hội chứng

tăng áp lực nội sọ Thường xuất hiện sau mổ 3 - 6 tháng, cần phẫu thuật bóc toàn bộ khối áp xe

8.2 Di chứng

- Động kinh: do sẹo vỏ não, cần điều trị bằng thuốc chống động kinh

- Di chứng thần kinh: liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, cần điều trị phục hồi

chức năng

- Rối loạn tâm thần

- Suy nhược thần kinh: đau đầu, mất ngủ kéo dài

9 DỰ PHÒNG

- Tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về luật giao thông Đội mũ bảo hiểm trong giao thông

- Đưa vào chương trình giảng dạy cấp cơ sở luật giao thông

- Có biện pháp xử lý nghiêm đối với các trường hợp vi phạm luật giao thông

- Thực hiện tốt luật an toàn lao động tại các cơ sở sản xuất và xây dựng

BÀI 3: TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN

ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh

I Thông tin chung

1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học tổn thương thần kinh ngoại biên

2 Mục tiêu học tập

2.1 Nắm được giải phẫu và chức năng sinh lý của dây thần kinh

2.2 Trình bày được phân loại tổn thương dây thần kinh ngoại biên

2.3 Trình bày được chẩn đoán tổn thương dây thần kinh ngoại biên

2.4 Mô tả được các bệnh lý tổn thương thần kinh ngoại biên thường gặp

4.2 Tài liệu tham khảo

PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học

5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

II Nội dung chính

1 ĐẠI CƯƠNG

Những số liệu thống kê về chấn thương thần kinh ngoại biên (TKNB) không có

năm gần đây tại Canada, Úc cho thấy 2 - 3% các chấn thương thần kinh (TK) được

xếp loại nghiêm trọng

Sơ lược về giải phẫu: Dây TKNB gồm dây TK vận động, dây TK cảm giác và

dây TK thực vật Các dây TK vận động xuất phát từ các tế bào sừng trước tủy sống

Các tế bào TK cảm giác khu trú tại các hạch rễ sau, ngay bên ngoài tủy sống

Các sợi TK gồm một axon (sợi trục) ở trung tâm, bao bọc xunh quanh một lớp tế bào Schawnn Khoảng 1/5 các sợi TK có bao myelin, chất myelin chứa đựng trong các tế bào Schawnn Màng ngoài cùng của tế bào Schawnn có thể quan sát dưới kính hiển vi được gọi là màng endonerium Nơi tiếp giáp các tế bào Schawnn gọi là các nút Ranvier Nhiều sợi TK hợp thành bó sợi (fascicles), được bọc bởi một bao collagen gọi là perineurium

Dây TKNB: trong bó sợi TK có endonerium giữa các sợi Các bó sợi TK được

bao bọc bởi các perineurium

Trong lao động và trong sinh hoạt hàng ngày dây TKNB có thể tổn thương do nhiều nguyên nhân, nhiều cơ chế như kéo giãn, bầm dập, chèn ép, cắt đứt, … và có

thể gây ra các tổn thương trầm trọng làm liệt một phần hoặc liệt hoàn toàn một chi

Sau khi tổn thương đoạn xa của dây TKNB sẽ phải chịu sự thoái hóa có tên là thoái hóa Waller Tiến trình tái tạo dây TKNB xảy ra ngay sau khi tổn thương và tốc độ tái tạo phụ thuộc vào các điều kiện điều trị tối ưu

Việc điều trị các TKNB tùy thuộc vào tính chất của tổn thương và các tổn thương được phân loại rõ ràng để các phẫu thuật viên có kế hoạch điều trị

2 PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN

Bảng phân loại các tổn thương TK do SEDDON và SUNDERLAN thực hiện, đó

là hai phân loại phổ biến nhất hiện nay, có một vài phân loại khác chưa được nhiều người quan tâm

Phân loại tổn thương TK trước phẫu thuật thì khó khăn và không chính xác vì: Khó biết rõ tổn thương các cấu trúc giải phẫu nếu chưa mổ thám sát Không phải toàn thể dây TK đều tổn thương ở cùng một nơi và ở cùng một mức độ trầm trọng

Tuy nhiên dự đoán về tổn thương trong một phân loại, tạm thời sẽ giúp cho ta có thái độ tích cực trong chuẩn bị, xử trí các tình huống gặp phải khi phẫu thuật

2.1 Phân loại theo SEDDON

Bảng phân loại này có 3 độ, tương đương với 5 độ của SUNDERLAND

- Độ I: mất dẫn truyền TK (tương đương độ I SUNDERLAND)

Đây là sự nghẽn tắc tạm thời của luồng TK mà không có tổn thương thực thể của sợi trục Nguyên nhân có thể rất nhẹ như gây tê cục bộ, thiếu máu nuôi tạm thời Trong một thời gian ngắn chức năng sẽ hồi phục hoàn toàn

Nếu tình trạng thiếu máu nuôi kéo dài hoặc là tổn thương chèn ép nặng hơn như garo cánh tay trong các phẫu trong các phẫu thuật chỉnh hình thì có thể xảy ra

sự mất myelin quanh sợi trục, phù nề hoặc xuất huyết gây ra nghẽn tắc luồng TK kéo dài nhiều ngày hoặc nhiều tuần Nếu tổn thương chỉ xảy ra một lần thôi và tổn thương chỉ giới hạn thì sự mất dẫn truyền luồng TK sẽ qua nhanh và TK phục hồi

dễ dàng

Trên lâm sàng sự mất dẫn truyền luồng TK tạm thời thường không hoàn toàn

và thường có dấu hiệu mất chức năng vận động hơn là mất cảm giác Có thể thấy các dấu hiệu phục hồi trở lại trong trong vài ngày và tiến triển tốt đến phục hồi hoàn toàn trong vài tuần

- Độ II: đứt sợi TK (tương đương độ II của SUNDERLAN)

Có sự thoái hóa của các sợi trục mà không mất vỏ bao của sợi trục Đầu xa các sợi trục bị thoái hóa hoàn toàn và sự tái sinh TK sẽ bắt đầu từ đầu gần Vì bao sợi TK còn nguyên vẹn nên sự tái sinh TK sẽ gần như hoàn toàn dù lâu hơn trong các trường hợp mất dẫn truyền luồng TK Lưu ý khi thám sát TK là tổn thương này trên đại thể rất khó phân biệt với tổn thương mất dẫn truyền TK vì các cấu trúc khác của dây TK không tổn thương gì cả

Trên lâm sàng tổn thương này có khuynh hướng gây ra các yếu kém chức năng TK, sự tái sinh TK tự nhiên có tốc độ trung bình 1mm mỗi ngày cho đến khi đạt được kết quả gần bình thường

- Độ III: đứt dây TK (tương ứng độ III, IV, V của SUNDERLAND)

Sợi trục và bao sợi trục bị tổn thương hoàn toàn, thực tế là dây TK bị dập nát hoặc bị đứt, hậu quả là mất chức năng TK

2.2 Phân loại theo SUNDERLAND

Trong bảng phân loại của SUNDERLAND thì độ I và độ II tương ứng độ I, độ II

của SEDDON nhưng ở độ III thì SUNDERLAND phân chia chi tiết hơn thành độ

III, IV, V

- Độ III: Bao bó sợi còn nguyên vẹn do đó sự tái sinh TK trong cùng một bó sợi

sẽ tốt, tuy nhiên TK tái sinh không thể mọc như bình thường vì các sợi trục trong lúc mọc ra sẽ pha trộn lẫn nhau trong cùng một bó sợi

- Độ IV: Bao bó sợi cũng bị tổn thương, do đó các thành phần của bó sợi này

không còn được tách riêng ra khỏi bó sợi kia Trong tổn thương này không thể có sự tái sinh tự nhiên được vì sẽ có xuất hiện mô sẹo trong dây TK và có sự pha trộn nhiều bó sợi thần kinh với nhau

- Độ V: Dây TK bị đứt hoàn toàn và sự tái sinh chỉ xảy ra sau khi được nối lại

Trong lúc phẫu thuật vì có sự xuất hiện của xơ sẹo và khối u của tổn thương cho nên có tác giả chia ra thêm các loại nhỏ hơn, tuy nhiên điều này chưa thật sự cần thiết

3 CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN

Các hiện tượng sinh lý bệnh do thương tổn TKNB gây ra bên ngoài dây TK:

- Teo cơ: cơ do nó chi phối mềm nhão và mất trương lực Sau 2 năm các biến

đổi trở nên vĩnh viễn

- Giảm cảm giác ở da

- Giảm cảm giác sâu: cảm giác các khớp

- Giảm phản xạ

- Rối loạn vận mạch, tết mồ hôi và dựng lông tóc: da vùng khô tái đi và tím,

mất khả năng tết mồ hôi và dựng lông tóc

- Rối loạn dinh dưỡng: da kém đàn hồi và về sau láng bóng và teo đi

- Đau: đau chạy, đau do dây thần kinh

Chẩn đoán và đánh giá tổn thương TKNB rất quan trọng vì nhiều mục đích:

- Xác định xem TK nào bị tổn thương

- Xác định xem dây TK tổn thương ở vị trí nào

- Xác định mức độ trầm trọng của tổn thương

- Xác định sự cần thiết của phẫu thuật và thời gian phẫu thuật

Việc chẩn đoán và đánh giá chính xác cần phải có nhiều yếu tố, nhưng có thể tập trung trong 3 nhóm yếu tố chính:

- Các yếu tố phát hiện do khám lâm sàng

- Các yếu tố phát hiện khi khảo sát điện sinh học

- Các yếu tố phát hiện trong lúc phẫu thuật thám sát thần kinh

- Khám tổng quát để nhận biết những yếu tố khác có liên quan đến tổn thương

- Khám chức năng vận động, cảm giác, các biến đổi của bên tổn thương so với bên lành để xác định mức độ trầm trọng

3.2 Chẩn đoán bằng điện sinh học

Nên làm 1 - 2 tuần sau khi bị tổn thương TKNB