Bg ngoai benh ly 1 2022 phan 1 8722

Tổn thương tạng bên trong Thương tổn một tạng hoặc nhiều tạng phối hợp kể cả tạng đặc và tạng rổng, chẩn đoán trước mổ khó chính xác, vấn đề là khi mổ bụng, phẫu thuật viên phải thăm d

Trang 3

LỜI GIỚI THIỆU

Trong quá trình học tập các môn lâm sàng của sinh viên Y khoa hệ chính qui có 2 đợt học chuyên ngành Ngoại gồm: Triệu chứng học (Ngoại Cơ Sở) và Bệnh học ngoại (Ngoại Bệnh Lý) cả lý thuyết và thực hành

Cuốn giáo trình “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ I” gồm chủ yếu là các chủ đề bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa, Ngoại Gan – Mật – Tụy, cung cấp các kiến thức cơ bản về bệnh lý, nguyên nhân, chẩn đoán và sơ lược điều trị Giáo trình này được cập nhật để đạt được chuẩn năng lực đầu ra Phương pháp dạy - học hiện nay đã có nhiều thay đổi, theo hướng tăng cường tính tự chủ của người học, áp dụng rộng rãi hình thức học tập từ xa, on line, do vậy Bộ môn Ngoại rất cần có đầy đủ phương tiện, học liệu, trong đó giáo trình đạt chuẩn là thành tố quan trọng, giúp cho sinh viên có thể tự đọc, tự học, tự nghiên cứu trước khi lên lớp, trước khi đi thực hành tại bệnh viện

Cuốn giáo trình này có nội dung bám sát khung chương trình và chuẩn năng lực hiện hành, được biên soạn theo các giáo trình, bài giảng của trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Huế, Đại học Y Dược TP HCM, … nên đảm bảo tính lý thuyết cũng như thực tiễn lâm sàng

Tôi hy vọng và tin tưởng rằng, cuốn “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ I” này sẽ được đón nhận tích cực bởi không chỉ các sinh viên mà còn bởi các Thầy Cô tham gia giảng dạy chương trình đào tạo này

Trang 4

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Hình CT - scan vỡ gan 6

Hình 2.1 Khâu đóng tá tràng hai lớp theo chiều ngang 18

Hình 2.2 Xử trí vết thương tá tuỵ phối hợp 19

Hình 2.3 Xử trí vết thương đại tràng đơn giản .20

Hình 2.4 Xử trí vết thương đại tràng phải phức tạp .21

Hình 2.5 Xử trí vết thương đại tràng trái phức tạp 21

Hình 6.1 Giải phẫu và mạch máu RT 54

Hình 6.2 Các điểm đau ở hố chậu phải 60

Hình 6.3 Tư thế bệnh nhân trong mổ nội soi (bên trái) và vị trí đặt trocart (bên phải) 73

Hình 7.1 Triệu chứng của tắc ruột cơ học .78

Hình 9.1 Diễn tiến của sỏi túi mật 102

Hình 9.2 Hình ảnh viêm túi mật cấp trên siêu âm và CT – scan 107

Hình 11.1 Cơ chế tạo sỏi sắc tố ở đường mật 131

Hình 11.2 Mở ống mật chủ lấy sỏi và đặt ống dẫn lưu Kehr… 142

Hình 11.3 Phẫu thuật nối ống mật chủ - hỗng tràng 143

Hình 12.1 Phân loại áp xe hậu môn 150

Hình 12.2 Liên quan giữa lổ trong và ngoài của đường RHM theo định luật Goodsall 151

Hình 12.3 Các kiểu rò hậu môn 152

Hình 13.1 Trĩ nội và trĩ ngoại 162

Hình 13.2 Phẫu thuật Longo 169

Hình 14.1 Các loại thoát vị thành bụng 172

Hình 14.2 Các lớp cân cơ thành bẹn 176

Trang 5

Hình 14.3 Thần kinh chi phối vùng bẹn 176 Hình 14.4 Kỹ thuật khâu khép lổ đùi trong điều trị thoát vị đùi 185 Hình 15.1 Giải phẫu phúc mạc 192

Trang 7

I Thông tin chung

1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học chấn thương bụng kín (CTBK)

2 Mục tiêu học tập

2.1 Trình bày được định nghĩa về CTBK

2.2 Trình bày được các cơ chế gây CTBK

2.3 Trình bày được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong CTBK

2.4 Trình bày được thái độ xử trí một bệnh nhân bị CTBK

3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học CTBK vào khám, chẩn đoán, điều trị

bệnh lý CTBK 4 Tài liệu giảng dạy

4.1 Bài giảng

Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý I, Bộ Môn Ngoại, Đại học

Võ Trường Toản

4.2 Tài liệu tham khảo

PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học

Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học

5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

Trang 8

TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)

Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 8

CTBK hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn thương về bụng, tổn

thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (như gan, lách, tụy, .) hoặc tạng rỗng (dạ dày, ruột, bàng quang hoặc các thương tổn phối hợp khác)

1.2 Nguyên nhân

CTBK thường gặp trong thời bình Tai nạn giao thông chiếm 50 - 75% các nguyên nhân của CTBK Các nguyên nhân khác gồm: đánh nhau, rơi từ trên cao, tai nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt, …

1.3 Tổn thương giải phẫu

1.3.1 Tổn thương thành bụng

Là thương tổn bên ngoài mà không gây tổn thương tạng trong ổ bụng Thương tổn gồm bầm máu, phù nề dưới da, có khi là khối máu tụ do đứt động mạch thượng vị;

đứt giập nát cân cơ thành bụng, lóc da 1.3.2 Tổn thương tạng bên trong

Thương tổn một tạng hoặc nhiều tạng phối hợp kể cả tạng đặc và tạng rổng, chẩn đoán trước mổ khó chính xác, vấn đề là khi mổ bụng, phẫu thuật viên phải thăm dò

tỷ mỷ và có phương pháp để không bỏ sót tạng bị thương tổn

Tạng thường bị tổn thương, theo thứ tự là: lách, gan, sau phúc mạc, ruột non, thận, bàng quang, ruột già, cơ hoành, tuỵ

1.4 Cơ chế tổn thương

1.4.1 Sự giảm tốc đột ngột

Làm các tạng khác nhau di chuyển với tốc độ khác nhau Tổn thương thường là rách do bị chằng kéo, đặc biệt tại nơi tiếp giáp với các vị trí cố định

Trang 9

1.4.2 Sự đè nghiến

Các tạng bị ép giữa thành bụng và cột sống hay thành ngực sau Tạng đặc (gan, lách, thận) thường bị tổn thương nhiều hơn cả

1.4.3 Sự tăng áp lực trong xoang bụng đột ngột

Cơ chế này gây vỡ các tạng rỗng (tuân theo định luật Boyle)

2 Lâm sàng

2.1 Hỏi bệnh

Nếu nạn nhân còn tỉnh táo trả lời chính xác các câu hỏi và gợi ý của thầy thuốc thì rất thuận lợi cho việc thăm khám thực thể Nếu nạn nhân bị hôn mê thì hỏi người nhà hoặc người đưa bệnh nhân vào viện

- Hoàn cảnh bị tai nạn:

+ Giờ bị tai nạn

+ Cơ chế gây chấn thương: cơ chế trực tiếp hay gián tiếp

- Các triệu chứng xảy ra sau khi bị tai nạn:

+ Đau bụng: là triệu chứng thường xuyên gặp, chú ý vị trí đau nhiều nhất + Nôn: tính chất của chất nôn (có máu hay không)

+ Tiểu tiện: đái máu hay nước tiểu trong

2.2 Khám thực thể

Phải khám toàn diện (bao gồm khám toàn thân và khám tại chỗ) Cần thăm khám

và xử trí theo thứ tự ưu tiên (hô hấp/cột sống cổ - tuần hoàn - thần kinh trung ương - bụng - tứ chi)

2.2.1 Toàn thân

2.2.1.1 Tình trạng sốc mất máu

Khi bị tổn thương tạng đặc hoặc mạch máu lớn trong ổ phúc mạc sẽ gây hội chứng chảy máu trong (xuất huyết nội) cấp tính, lượng máu mất thường nhiều và ảnh hưởng đến toàn thân sớm: da xanh nhợt, niêm mạc mắt trắng nhợt, hốt hoảng, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, sống mũi lạnh, cánh mũi phập phồng và bệnh nhân kêu khát nước Chỉ

Trang 10

khỏang 65% các trường hợp chảy máu trong xoang bụng được chẩn đoán trên lâm sàng

2.2.1.2 Hội chứng nhiễm trùng (viêm phúc mạc)

Tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng Khám bụng trướng có phản ứng phúc mạc, thăm trực tràng - túi cùng đau

Gõ vùng gan để tìm dấu hiệu có tiếng vang bất thường (mất vùng đục trước gan)

Gõ hai hố chậu để tìm dấu hiệu đọng dịch tự do vùng thấp của bụng (gõ nghe tiếng đục)

2.2.2.3 Thăm trực tràng, âm đạo

Tìm dấu hiệu túi cùng Douglas căng phồng đau

2.2.3 Khám phối hợp các tạng khác

Là động tác vô cùng quan trọng không được bỏ sót một cơ quan nào

- Khám lồng ngực - hô hấp: tìm tổn thương thành ngực có gãy xương sườn

hay không Tìm dấu hiệu của tràn máu, tràn khí khoang màng phổi: nếu có tổn thương phối hợp mà phát hiện chậm bệnh nhân sẽ nhanh chóng bị tử vong

- Khám cơ quan khác: khám cơ quan sinh dục, tiết niệu, khám sọ não và tứ chi

để tìm các thương tổn phối hợp

2.3 Thủ thuật thăm dò

Trang 11

Chọc dò ổ bụng khi có các triệu chứng lâm sàng gợi ý có chảy máu trong, Đây là thủ thuật nên làm sớm và đúng kỹ thuật sẽ cho ta chẩn đoán sớm nhất Chọc hút ra máu không đông nếu có xuất huyết huyết nội (lượng nhiều) Trong trường hợp chọc hút ổ bụng không ra dịch, không ra máu; nếu bệnh nhân không bị sốc, huyết động ít dao động thì nên làm thủ thuật chọc rửa ổ bụng để giúp chẩn đoán

3 Chẩn đoán lâm sàng

- Chẩn đoán CTBK thường khó khăn vì:

❖ Bị các tổn thương phối hợp đánh lạc hướng

❖ Tri giác bệnh nhân giảm do chấn thương sọ não, ngộ độc (rượu, heroin, )

❖ Gây mê và phẫu thuật ở các vùng khác có thể ảnh hưởng đến việc theo dõi tình trạng bụng ở bệnh nhân bị đa chấn thương

- Các dấu hiệu quan trọng nhất chứng tỏ có tổn thương nội tạng là: đau bụng

(đặc biệt đau ngày càng tăng), tụt huyết áp, các dấu hiệu của viêm phúc mạc, tiểu máu, xuất huyết tiêu hoá

- Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán:

❖ Gãy các xương sườn cuối: có thể vỡ gan hay vỡ lách

❖ Bụng chướng hơi, nhu động ruột giảm: có thể viêm phúc mạc

❖ Dấu bầm máu vùng hông lưng (dấu Gray Turner): tụ máu sau phúc mạc

❖ Âm ruột được nghe trên thành ngực: có thể vỡ cơ hoành

❖ Tiểu máu: có thể chấn thương thận

❖ Tiểu khó + tiểu máu hay bí tiểu: có thể vỡ bàng quang

❖ Vỡ khung chậu: có thể chấn thương niệu đạo

- Chú ý: là chấn thương các xương sườn cuối, xương chậu, đụng dập thành bụng cũng gây ra các triệu chứng tương tự như viêm phúc mạc

4 Cận lâm sàng

4.1 Xét nghiệm công thức máu

Trang 12

- Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit

- Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính

- Nhóm máu (ABO, Rh)

4.2 Siêu âm bụng

Giá trị tương đối tin tưởng nhưng chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân nghi ngờ

mà toàn thân không bị sốc Trường hợp bệnh nhân sốc có thể siêu âm tại chỗ để phát hiện các thương tổn nhất là tạng đặc (gan, lách), lượng dịch trong ổ phúc mạc, hơi tự

do, )

4.3 X quang bụng đứng không chuẩn bị

Trong CTBK, x - quang có giá trị hạn chế Các tổn thương có thể được phát hiện qua x - quang: vỡ cơ hoành (vòm hoành mất liên tục, tràn dịch màng phổi, dạ dày hay ruột nằm trong lồng ngực), vỡ ruột non (liềm hơi dưới hoành), vỡ tá tràng (hơi sau phúc mạc), vỡ bàng quang (gãy xương chậu), …

4.4 Chụp cắt lớp vi tính (Ct - scan)

- CT - scan là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán tổn thương tạng đặc (gan, lách, thận) CT - scan có thể xác định có máu trong xoang phúc mạc, nguồn chảy máu (dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch), điều mà siêu âm và DPL không làm được CT - scan cũng có thể chẩn đoán các tổn thương sau phúc mạc

- Hạn chế của CT: khó chẩn đoán tổn thương tuỵ, cơ hoành và tạng rỗng

Trang 13

Hình 1.1 Hình CT - scan vỡ gan 4.5 Nội soi đại tràng sigma

Nội soi đại tràng xích - ma được chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương đại tràng sigma, cụ thể là:

❖ Thăm trực tràng có máu

❖ Vết thương nằm dưới đường ngang qua hai gai chậu trước trên

4.6 Chọc rửa xoang phúc mạc chẩn đoán (DPL-Diagnostic peritoneal lavage) 4.6.1 Chỉ định

BN nghi ngờ có CTBK, và:

❖ Có chấn thương cột sống

❖ Tụt huyết áp mà không xác định rõ nguyên nhân

❖ Lơ mơ (chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, …)

❖ Được phẫu thuật vì các chỉ định khác

- DPL (+): khi ra máu đỏ không đông hoặc > 100.000 hồng cầu/mm3

- DPL (-): khi ra dịch trong hoặc < 50.000 hồng cầu/mm3

Trang 14

4.6.4 FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

- FAST là một khám nghiệm về siêu âm giới hạn trong việc xác định có dịch (trong

chấn thương, đồng nghĩa với máu) hiện diện trong xoang phúc mạc hay xoang màng tim hay không

- FAST được tiến hành tại giường và được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân bị CTBK

Lượng máu 30 - 70 mL đủ để có thể được phát hiện bởi FAST Độ chính xác của FAST phụ thuộc vào người làm siêu âm

- Công thức máu: hematocrit, huyết sắc tố, bạch cầu, hồng cầu

- Chụp X quang bụng đứng nhiều lần hoặc chụp X quang bụng tư thế nằm nghiêng

(Mondor)

- Siêu âm nhiều lần và so sánh lần sau với lần trước

5.2 Phẫu thuật

5.2.1 Chỉ định

Trường hợp vỡ tạng đặc (tràn máu ổ bụng lượng nhiều), vỡ tạng rỗng, vỡ tạng đặc

nhưng điều trị bảo tồn không có kết quả

5.2.2 Chuẩn bị trước phẫu thuật

Một số nguyên tắc chính cần biết khi chuẩn bị phẫu thuật một bệnh nhân bị CTBK: + Thái độ và thời gian hồi sức trước mổ tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân (đặc biệt

là sinh hiệu) khi nhập viện

Trang 15

+ Đặt một hay nhiều đường truyền bằng catheter có đường kính lớn (16 -18 Fr)

ở chi trên Có thể đặt CVC (cathete tĩnh mạch trung tâm)

+ Hồi sức nhanh bằng dịch truyền Dung dịch lựa chọn là Ringer’s lactate, NaCl 0,9%, các dung dịch đại phân tử

+ Nếu lượng máu mất 20 - 40%: truyền máu

+ Kháng sinh luôn cần thiết

+ Đảm bảo giữ ấm cho bệnh nhân trước trong và sau mổ (sưởi ấm, đắp chăn, thiết bị làm ấm máu và các loại dịch truyền)

+ Đặt thông dạ dày để tránh trào ngược trong quá trình gây mê

+ Đặt thông tiểu để đánh giá chức năng thận và hiệu quả của việc hồi sức

5.2.3 Thực hiện

- Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân

- Chọn đường mổ: đường trắng giữa trên dưới rốn

- Đánh giá và kiểm soát các tổn thương: tỷ mỷ, nhiều lần tránh bỏ sót tổn thương

- Nguyên tắc đánh giá và xử trí tổn thương khi vào xoang bụng:

- Xử trí tổn thương: tùy tình huống cụ thể

6 Vỡ lách

Hầu hết vỡ lách gặp trong chấn thương bụng kín

6.1 Hình ảnh tổn thương lách trên CT - scan

- Khối tụ máu

+ Đậm độ: thấp hơn, bằng hay cao hơn đậm độ chủ mô lách (tuỳ thuộc vào

“tuổi” của khối tụ máu - khối tụ máu càng “non”, đậm độ càng cao)

+ Không tăng quang

- Rách lách: giảm đậm độ, không tăng quang, đường bờ không đều

- Thuốc cản quang thoát mạch: hiếm khi thấy

6.2 Phân độ vỡ lách (theo AAST - American association standard of trauma)

Trang 16

I Tụ máu Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt

II Tụ máu Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt

Trong nhu mô: kích thước < 2 cm

Tổn thương nhu mô Sâu: 1-3 cm, đang chảy máu nhưng không tổn thương

các mạch máu bè

III Tụ máu Dưới bao: > 50% diện tích bề mặt

Trong nhu mô: kích thước > 2cm

Tổn thương nhu mô Sâu: > 3 cm, tổn thương các mạch máu bè

IV Tổn thương nhu mô Vỡ khối máu tụ trong nhu mô, đang chảy máu

Tổn thương mạch máu thuỳ hay rốn lách

V Tổn thương nhu mô Lách dập nát hay thiếu máu, tổn thương mạch rốn lách

6.3.2 Điều trị nội khoa

- Có dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch trên CT - scan: can thiệp qua chụp động mạch hay phẫu thuật

- Tổn thương lách IV - V: lưu bệnh nhân trong phòng chăm sóc đặc biệt

- Nghỉ ngơi, nhịn ăn uống

- Theo dõi sinh hiệu mỗi giờ cho đến khi trở về bình thường

Trang 17

- Xét nghiệm Hct mỗi 6 giờ/24 - 48 giờ

- Khi Hct ổn định: Chuyển bệnh nhân về phòng chấn thương Xét nghiệm Hct, Hb mỗi ngày Bắt đầu cho ăn uống

6.4.1 Chỉ định

- Sinh hiệu không ổn định

- Truyền 2 đơn vị máu trở lên để duy trì Hct > 26%

- Có phản ứng phúc mạc toàn diện

- Có tổn thương phối hợp cần can thiệp phẫu thuật

6.4.2 Phương pháp

6.4.2.1 Cắt lách

a Chỉ định: là lựa chọn trước tiên trong các trường hợp sau -

Tổn thương lách phức tạp, dập nát hay tổn thương cuống lách

- Có tổn tương khác phối hợp b Chăm sóc sau mổ

- Chú ý cho hút thông dạ dày trong vòng 48 giờ để làm xẹp dạ dày, tránh nguy

cơ bung chỗ buộc các nhánh vị ngắn, gây chảy máu sau mổ, …

- Chủng ngừa Pneumococcus, Haemophilus và Meningococcus trong vòng 24 giờ đến 2 tuần sau mổ

- Kháng sinh dự phòng (suốt đời) trước khi thực hiện các thủ thuật/phẫu thuật (nhổ răng)

c Biến chứng

- Chảy máu: đặc biệt sau các phẫu thuật bảo tồn lách

- Hiếm gặp: tổn thương tuỵ, viêm tuỵ cấp, áp-xe dưới hoành,

Trang 18

+ Tăng tiểu cầu: có thể gây lấp mạch nếu tiểu cầu > 1.000.000/mm3)

6.4.2.2 Bảo tồn: có thể cố gắng bảo tồn khi sinh hiệu bệnh nhân ổn định

a Cắt lách bán phần

b Khâu lách: bằng các mũi khâu đệm hay khâu trên một tấm mesh tan được Di

động lách thật tốt (bằng cách cắt các dây chằng nối lách với vòm hoành hay đại tràng góc lách, rạch mạc lách - thận, đưa lách về ngang mức vết mổ trên thành bụng) là chìa khoá để phẫu thuật lách thành công, đặc biệt các phẫu thuật bảo tồn lách Không cần thiết phải dẫn lưu hố lách, trừ khi nghi ngờ có tổn thương đuôi tuỵ kèm theo

7 Vỡ gan

7.1 Phân độ vỡ gan (theo AAST)

I Tụ máu Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt

II Tụ máu Dưới bao: 10 - 50% diện tích bề mặt

Trong nhu mô: kích thước < 10cm

Tổn thương nhu mô Sâu: 1-3 cm, dài: < 10cm

III Tụ máu Dưới bao: > 50% diện tích bề mặt

Trong nhu mô: kích thước > 10cm

Vỡ khối tụ máu

Tổn thương nhu mô Sâu: > 3 cm

IV Tổn thương nhu mô Vỡ 25 - 75% thuỳ

Vỡ 1-3 tiểu thuỳ Couinaud trong một thuỳ gan

V

Tổn thương nhu mô Vỡ > 75% thuỳ

Vỡ > 3 tiểu thuỳ Couinaud trong một thuỳ gan Mạch máu Tổn thương mạch máu chính của gan (tĩnh mạch trên

gan) hay lân cận gan (tĩnh mạch chủ dưới)

Trang 19

7.2 Điều trị nội khoa

7.2.1 Chỉ định: tổn thương gan độ I -V trên CT – scan và sinh hiệu ổn định

7.2.2 Điều trị cụ thể

- Lưu bệnh nhân trong phòng chăm sóc đặc biệt nếu:

✓ Tổn thương gan III – V ✓ Hct < 32%

- Nghỉ ngơi, nhịn ăn uống

- Theo dõi sinh hiệu mỗi giờ cho đến khi sinh hiệu trở về bình thường

- Xét nghiệm Hct mỗi 6 giờ/24-48 giờ

- Khi Hct ổn định:

✓ Chuyển bệnh nhân về phòng chấn thương

✓ Xét nghiệm Hct, Hb mỗi ngày

✓ Xét nghiệm men gan và bilirubin vào ngày 2

✓ Bắt đầu cho ăn uống

✓ Có thể cho BN xuất viện vào ngày 5

- Dặn dò khi xuất viện:

✓ Nghỉ ngơi tại nhà 1 tuần

✓ Không chơi thể thao trong 6 tuần (độ I - III), 3 tháng (độ IV - V)

✓ Tái khám sau 2 tuần

✓ Tái khám ngay khi có các dấu hiệu sau: Đau nhiều hơn, vàng da

7.3.1 Chỉ định

- Sinh hiệu không ổn định

- Bụng chướng và ấn đau nhiều hơn

- FAST: nhiều dịch trong xoanh bụng

+ CT - Scan bụng

➢ Tổn thương gan độ VI

Trang 20

➢ Có dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch (cân nhắc đến việc can thiệp qua chụp động mạch)

+ Vết thương vùng ¼ trên phải bụng do hoả khí

+ Có tổn thương phối hợp cần can thiệp bằng phẫu thuật

7.3.2 Biến chứng

- Tụ dịch mật (biloma): biểu hiện bằng sốt, vàng da Khẳng định bằng CT-Scan Xử

trí: Chọc dò qua da, ERCP đặt stent và/hoặc cắt cơ vòng Oddi

- Chảy máu đường mật: Thường xảy ra 2 - 4 tuần sau chấn thương Khẳng định có

tổn thương nhu mô gan phức tạp/khối tụ dịch trong nhu mô gan bằng CT - Scan

Xử trí: X-quang động mạch xác định vị trí chảy máu và gây tắc mạch (embolization) Không can thiệp bằng phẫu thuật

- Chảy máu tái phát

- Tổn thương đường mật (trong hoặc ngoài gan): Bụng chướng và đau tăng, huyết

áp và Hct không thay đổi Khẳng định bằng ERCP Tuỳ tổn thương mà xử trí./

Trang 21

VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học vết thương thấu bụng (VTTB)

2.1 Trình bày được định nghĩa VTTB

2.2 Trình bày được các nguyên nhân của VTTB

2.3 Trình bày được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giúp chẩn đoán VTTB 2.4 Trình bày được thái độ xử trí một bệnh nhân bị VTTB

PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học Gs

Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các

nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo II NỘI DUNG

1 Đại cương

1.1 Định nghĩa

Trang 22

Là vết thương thành bụng trước xâm nhập vào xoang bụng (thủng phúc mạc thành), vết thương ngực xâm nhập vào xoang bụng (thủng cơ hoành), vết thương chọc thủng tầng sinh môn xuyên thấu vào phúc mạc, vết thương vùng hông hay lưng xâm nhập vào khoang sau phúc mạc Các tạng bên trong hoặc là bị thương tổn hoặc

là không bị thương tổn

VTTB thường gặp trong cả thời bình lẫn thời chiến

VTTB cần được chẩn đoán và xử trí sớm vì tổn thương tạng tiêu hóa bên trong

có thể gây nên nguy hiểm đến tính mạng người bệnh đặc biệt là các tổn thương tạng

đặc - mạch máu lớn gây mất máu cấp tính dễ đưa đến tử vong nhanh

1.2 Tác nhân

1.2.1 Thời bình: do bạch khí, do các vật sắc nhọn (bị đâm)

Đối với VTTB do bị đâm, có thể tiên đoán trước mức độ tổn thương cũng như

tạng bị tổn thương

1.2.2 Thời chiến: do hoả khí

Đối với VTTB do hoả khí, tổn thương có năng lượng truyền dẫn cao, do đó khó tiên đoán được mức độ tổn thương các tạng trong xoang bụng (không thể dựa vào tổn thương bề mặt để đánh giá tổn thương nội tạng)

Các tạng tổn thương: ruột non (29%), gan (28%), ruột già (23%), dạ dày (13%)

2 Tổn thương giải phẫu

2.1 Vết thương không gây thủng phúc mạc

- Thực tế khi có vết thương trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hiện hội chứng mất máu cấp tính hoặc hội chứng viêm phúc mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng

- Nếu không gây thủng rách phúc mạc thành thì đó là vết thương thành bụng, mà không lo lắng có tổn thương nội tạng bên trong

Trang 23

- Vấn đề các thương tổn từ nơi khác như vết thương ngực - bụng, vết thương tầng sinh môn, vết thương sau bên Việc thăm dò vết thương là rất phức tạp

2.2 Vết thương gây thủng phúc mạc

Có tạng tiêu hóa lòi qua vết thương (ruột non, mạc nối lớn) thậm chí lộ rõ để hở nội tạng ra ngoài Việc chẩn đoán đã rõ ràng, vấn đề quan trọng là thái độ xử trí

2.2.1 Vết thương thấu bụng đơn thuần

Nếu vết thương có thủng rách phúc mạc mà không gây tổn thương nội tạng, thì quyết định phương pháp xử trí cần phải thận trọng, nên theo dõi sát tình trạng toàn thân và tình trạng bụng bệnh nhân

2.2.2 Vết thương thấu bụng có tổn thương tạng

Tổn thương tạng đặc, mạch máu lớn trong ổ bụng: hội chứng mất máu cấp tính

Có thể thấy máu đỏ tươi chảy qua lỗ vết thương ra ngoài liên tục, khối lượng nhiều

3 Lâm sàng

3.1 Khi tiếp nhận bệnh: cần chú ý khai thác

- Tác nhân gây tổn thương (hình dáng, kích thước)

- Hướng tác động

- Lực tác động

- Tình trạng shock mất máu: Bệnh nhân xanh tái, vã mồ hôi, vật vã, bất an,

đầu chi và sống mũi lạnh, dấu bấm móng tay (–), mạch nhanh nhỏ > 100

lần/phút Huyết áp động mạch tụt 3.2 Khám vết thương

- Các vết thương nhỏ trên thành bụng thường dễ bị bỏ qua, tuy nhiên chúng

có thể là đường vào của một tổn thương nội tạng

- Quan sát và định hướng vết thương nhằm đoán trước tổn thương thuộc vùng liên quan đến các tạng

+ Vết thương hạ sườn phải (nghĩ đến tổn thương gan)

Trang 24

+ Vết thương hạ sườn trái (nghĩ đến tổn thương lách)

+ Vết thương hông phải (nghĩ đến thương tổn đại tràng lên)

+ Vết thương hông trái (nghĩ đến thương tổn đại tràng xuống)

+ Vết thương hạ vị (thương tổn bàng quang, tử cung)

- Tuy nhiên các vết thương xuyên chéo, thương tổn bên trong ổ bụng thường

là nhiều tạng

- Vết thương vùng trên rốn có thể là vết thương bụng - ngực Do đó cần chú

ý đến biểu hiện đau ngực hay khó thở, nghe phổi và chụp phim ngực thẳng

- Xác định kích thước, số lượng vết thương

- Hội chứng viêm phúc mạc:

+ Tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng

+ Khám bụng trướng có phản ứng phúc mạc, thăm trực tràng có túi cùng đau + Xét nghiệm: số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng rõ −

Các triệu chứng khác: nôn máu, tiêu máu, đái máu giúp chúng ta nghĩ đến các tạng

tương ứng bị tổn thương

4 X - quang ngực

Đối với VTTB, X - quang là chỉ định bắt buộc, nhất là khi vết thương bụng nằm ở

vùng trên rốn Các dấu hiệu bất thường có thể gặp: tràn máu/tràn khí màng phổi,

bóng tim to, liềm hơi dưới hoành, …

5 Chẩn đoán - Điều trị

5.1 Các nguyên tắc chung

- Vấn đề đánh giá và thăm dò VTTB là bước đầu giúp cho thầy thuốc

có phương pháp xử lý đúng đắn

- Chọn thời gian mổ: phải mổ sớm, càng sớm càng tốt, đối với bệnh

nhân bị sốc mất máu vừa tiến hành hồi sức vừa phẫu thuật Mục đích chính

là cầm máu, khi thương tổn chảy máu được loại trừ sẽ giúp cho hồi sức đáp ứng nhanh và hiệu quả Tuyệt đối không do dự, chờ hồi sức khá lên mới

Trang 25

- Chọn đường mổ: phải chọn đường mổ thích hợp, rộng rãi để thăm dò

hết các tổn thương bên trong

5.2 Vết thương dạ dày

- Chẩn đoán trước mổ dựa vào:

+ Chấn thương/ vết thương vùng trên rốn

+ Nôn ra máu/ thông dạ dày có máu

+X - quang: liềm hơi dưới hoành

- Chú ý các tổn thương phối hợp, đặc biệt là tổn thương tuỵ và tá tràng

- Xử trí: Hầu hết các vết thương dạ dày có thể khâu kỳ đầu

+ Chú ý mở mạc nối vị - đại tràng ngang thám sát cả mặt sau dạ dày

+ Vết thương phức tạp môn vị: cắt hang vị, nối vị - tá tràng hay vị - hỗng tràng + Vết thương tâm vị: khâu lại vết thương, khâu che phủ bằng đáy vị

5.3 Vết thương tá tràng

- CT - scan (với thuốc cản quang trong lòng ruột và qua đường tĩnh mạch)

là phương tiện được chọn lựa để chẩn đoán tổn thương tá tràng

- Các hình ảnh tổn thương tá tràng trên CT - scan + Thành tá tràng giảm đậm độ và không tăng quang

+ Thuốc cản quang thoát khỏi tá tràng

- Để thám sát tổn thương tá tràng, cần hạ đại tràng góc gan và làm thủ thuật Kocher để di động toàn bộ khung tá tràng

- Xử trí:

Trang 26

+ Vết thương đơn giản, vết thương đứt ngang tá tràng: nếu loại trừ tổn

thương nhú Vater, khâu đóng lại tá tràng (2 lớp) theo chiều ngang (hình 1)

Hình 2.1 Khâu đóng tá tràng hai lớp theo chiều ngang

+ Vết thương toác rộng: một quai hỗng tràng có thể được đưa lên (phương

pháp Roux-en-Y) khâu che lên tổn thương

+ Vết thương ống mật chủ hay nhú Vater: có thể phải cắt bỏ khối tá tuỵ (phẫu

thuật Whipple)

Vết thương tá - tuỵ phối hợp: Sau khi xử trí vết thương tá tràng, tiến hành

thủ thuật loại trừ môn vị (cắt hang vị, đóng mỏm tá tràng và nối vị tràng hay khâu đóng môn vị và nối vị tràng (hình 2)

Hình 2.2 Xử trí vết thương tá tuỵ phối hợp

- Sau mổ hút thông dạ dày cho đến khi bệnh nhân có trung tiện và cho bệnh nhân ăn loãng (7 - 10 ngày)

Trang 27

- Nếu xét thấy có nguy cơ dò tuỵ, dò tá tràng:

+ Mở dạ dày ra da

+ Đặt thông hỗng tràng nuôi ăn

+ Dẫn lưu ống mật chủ bằng dẫn lưu Kehr

+ Dẫn lưu tốt ổ tuỵ

5.4 Vết thương ruột non

- Ruột non là tạng dễ bị tổn thương, cả trong chấn thương bụng kín và VTTB Tổn thương ruột non có thể kết hợp tổn thương mạc treo ruột non

- Nhiều tổn thương nhỏ của ruột non, nếu chỉ dựa vào lâm sàng, thường bị bỏ sót CT

- scan bụng (với thuốc cản quang trong lòng ruột và qua đường tĩnh mạch) là phương tiện được chọn lựa để chẩn đoán tổn thương ruột non và mạc treo ruột - Khi phẫu thuật chú ý thám sát suốt chiều dài ruột non, từ góc Treitz đến góc hồi manh tràng

- Thái độ xử trí:

+ Khâu ruột non: nếu vết thương < 50% chu vi ruột non

Cắt đoạn ruột non nối tận - tận khi:

✓ Vết thương > 50% chu vi ruột non

✓ Vết thương dập nát

✓ Ruột non bị thiếu máu do tổn thương mạch máu mạc treo ruột

+ Vết thương mạc treo ruột non:

✓ Đoạn ruột non tương ứng bị thiếu máu: cắt đoạn ruột non và nối tận - tận

✓ Đoạn ruột non tương ứng hồng tốt: tìm và cột các mạch máu ở hai mép vết thương, khâu đóng vết thương để tránh thoát vị nội

5.5 Vết thương đại tràng

5.5.1 Bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ

- Vết thương < 50% chu vi đại tràng: khâu vết thương, bất kể vết thương ở đoạn đại tràng nào (hình 3)

Trang 28

Hình 2.3 Xử trí vết thương đại tràng đơn giản

- Vết thương > 50% chu vi đại tràng, vết thương dập nát, đại tràng bị thiếu máu do tổn thương mạch máu mạc treo:

+ Nếu ở đại tràng phải: cắt đại tràng phải, nối hồi - đại tràng ngang (hình 4) + Nếu ở đại tràng trái: cắt đoạn đại tràng, đưa cả hai đầu ra ngoài làm hậu môn

nhân tạo kiểu hai nòng súng (hình 5)

5.5.2 Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ (có tổn thương phối hợp, sốc kéo dài trước

mổ, truyền máu khối lượng lớn, BN đến sau 4-6 giờ…): đưa đoạn đại tràng có vết

thương ra ngoài làm hậu môn nhân tạo

Trang 29

- Làm hậu môn nhân tạo trên dòng kiểu chuyển lưu phân hoàn toàn

- Tháo rửa hết phân trong bóng trực tràng

- Dẫn lưu trước xương cùng

- Chăm sóc sau mổ

Trang 30

Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn

30

CHƯƠNG II: HẸP MÔN VỊ

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học hẹp môn vị (HMV)

Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học HMV vào khám, chẩn đoán, điều trị

bệnh lý HMV 4 Tài liệu giảng dạy

4.1 Bài giảng

Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý I, Bộ Môn Ngoại, Đại học

Võ Trường Toản

II NỘI DUNG

Trang 31

2 Nguyên nhân

2.1 Loét dạ dày - tá tràng

Loét dạ dày – tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở

dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp tạm thời hay vĩnh viễn

2.1.1 Cơ chế gây hẹp

- Ổ loét ở môn vị, gần môn vị có thể gây nên hẹp tại chỗ

- Co thắt: thường phối hợp và làm hẹp nhiều hơn

- Viêm nhiễm: phù nề vùng hang vị

- Co thắt và viêm nhiễm chỉ là tạm thời và có thể khỏi hẳn sau một thời gian ngắn điều trị nội khoa

2.1.2 Lâm sàng

- Cách tiến triển: bệnh tiến triển từ từ, chậm chạp Lúc mới bắt đầu xuất hiện từng

đợt, vì có hiện tượng co thắt và viêm nhiễm phối hợp Có khi viêm, phù nề chiếm

ưu thế với đặc điểm là xuất hiện từng đợt rất đột ngột, nhưng cũng giảm hoặc mất

đi nhanh chóng dưới tác dụng của điều trị nội khoa Về sau hẹp trở thành thực thể, xuất hiện thường xuyên, mỗi ngày một tăng thêm

- Tiền sử: thường bệnh nhân đã có thời gian đau trước đó một vài năm hoặc lâu hơn

Đau theo mùa, theo bữa ăn, mỗi cơn đau kéo dài một vài tuần

Trang 32

32

chứng này không có gì đặc hiệu nên rất dễ bỏ qua Hay bệnh nhân đến viện là vì một khối u ở vùng trên rốn, khối u còn hay đã mất tính di động

2.2.2 X quang và nội soi

- X quang giúp ích nhiều cho chẩn đoán Có nhiều hình ảnh khác nhau:

+ Ống môn vị chít hẹp lại thành một đường nhỏ, khúc khuỷu, bờ không đều + Vùng hang vị có tính khuyết rõ rệt

- Nội soi: nôi soi dạ dày – tá tràng bằng ống soi mềm thấy thức ăn còn động lại ở dạ

dày, không thể đưa được xuống tá tràng, sinh thiết xác định chính xác nguyên nhân

2.3.2 Ngoài dạ dày - Sỏi túi mật - Tụy:

+ Viêm tụy mạn tính thể phì đại

+ Ung thư đầu tụy

Thường là đau sau bữa ăn; tính chất đau không có gì đặc biệt; không đau nhiều

lắm b Nôn: khi có khi không; thường có cảm giác đầy bụng, hay buồn nôn

3.1.1.2 Thực thể

Giai đoạn này không có gì đặc biệt

Trang 33

3.1.2 Hút dịch vị

Hút vào buổi sáng, trước giờ ăn sáng thường lệ hàng ngày để tránh những phản xạ tiết dịch Bình thường hút được khoảng 40 - 60 ml Ở đây thường là trên 100 ml Trong đó có thể lẫn những cặn thức ăn còn sót lại, những mẫu thức ăn này có khi nhìn thấy rõ ràng, nhưng thường thì phải chú ý thật cẩn thận mới khẳng định được Dịch vị nhiều chứng tỏ có hiện tượng ứ đọng, nhưng có thể một phần là do đa tiết

3.1.3 Cận lâm sàng

3.1.3.1 X quang dạ dày cản quang

Có ứ đọng nhẹ, cũng có khi thấy môn vị vẫn mở thuốc xuống tá tràng bình thường

do những co bóp cố gắng của dạ dày Hình ảnh cơ bản và sớm nhất trong giai đoạn này là tăng nhu động, dạ dày co bóp nhiều hơn, mạnh hơn Hình ảnh này phải nhìn trên màn ảnh mới thấy, chụp không có giá trị Hiện tượng tăng sóng chu động này xuất hiện từng đợt, xen kẽ, có lúc dạ dày nghỉ ngơi

3.1.3.2 Nội soi

Dạ dày giãn ít và hình ảnh hẹp môn vị

3.2 Giai đoạn sau

3.2.1 Lâm sàng

3.2.1.1 Cơ năng

a Đau bụng

Đau muộn, 2-3 giờ sau khi ăn, có khi muộn hơn nữa Đau từng cơn, các cơn đau

liên tiếp nhau Vì đau nhiều nên có khi bệnh nhân không dám ăn mặc dù rất đói b Nôn

Là triệu chứng bao giờ cũng có và có tính chất đặc hiệu của nó Nôn ra nước ứ đọng của dạ dày, trong có thức ăn của bữa ăn mới lẫn với thức ăn của bữa ăn cũ Các tính chất của nôn trong hẹp môn vị:

+ Nôn muộn sau ăn

+ Nôn ra nước xanh đen, không bao giờ có dịch mật

Trang 34

34

+ Nôn thì hết đau, cho nên có khi vì đau quá bệnh nhân phải móc họng cho nôn

3.2.1.2 Toàn thân: xanh, gầy, da khô, mất nước, uể oải; tiểu ít và táo bón

a X quang dạ dày có chuẩn bị - Hình ảnh tuyết rơi

- Dạ dày giãn to

- Sóng nhu động: xen kẽ với các đợt co bóp mạnh, dạ dày ì ra không co bóp

- Ứ đọng ở dạ dày: sau 6 giờ, nếu chiếu hoặc chụp lại sẽ thấy thuốc còn đọng lại ở dạ dày

b Nội soi dạ dày

Xác định nguyên nhân dây hẹp môn vị

3.3 Giai đoạn cuối

3.3.1 Lâm sàng

3.3.1.1 Cơ năng

a Đau bụng: liên tục nhưng nhẹ hơn giai đoạn trên

b Nôn

Trang 35

Ít nôn hơn, nhưng mỗi lần nôn thì ra rất nhiều nước ứ đọng và thức ăn của những

bữa ăn trước, có khi 2 - 3 ngày trước Bệnh nhân thường phải móc họng cho nôn c Toàn thân

Tình trạng toàn thân suy sụp rõ rệt Bệnh cảnh của một bệnh nhân mất nước: toàn thân gầy còm, mặt hóc hác, mắt lõm sâu, da khô đét, nhăn nheo

Bệnh nhân ở trong tình trạng nhiễm độc kinh niên, có khi lơ mơ vì ure máu cao hay co giật vì calci máu hạ thấp

3.3.1.2 Thực thể: dạ dày giãn rất to, xuống quá mào chậu, có khi chiếm gần hết ổ

bụng, trướng không chỉ riêng ở thượng vị mà toàn bụng Lắc nghe óc ách

3.3.2 Cận lâm sàng

a X quang dạ dày có chuẩn bị

Các hình ảnh tuyết rơi, dạ dày hình chậu lại càng rõ rệt Dạ dày không còn sóng nhu động, hay nếu có thì rất yếu ớt và vô hiệu Sau 12 - 24 giờ hay hơn nữa, baryt vẫn còn đọng lại ở dạ dày khá nhiều, có khi vẫn còn nguyên

Sau khi chụp X quang, nên rửa dạ dày để lấy hết baryt ra để phòng thủng b Nội soi

+ Triệu chứng cơ năng: đau, nôn, phải móc họng cho nôn

+ Triệu chứng thực thể: lắc óc ách khi đói; dấu hiệu Bouvert

+ X quang: hình ảnh tuyết rơi, dạ dày hình chậu, sau 6 giờ dạ dày còn baryt + Nội soi: xác định nguyên nhân hẹp môn vị

Trong những trường hợp hẹp nhẹ (giai đoạn sớm), chẩn đoán thường dựa vào X quang và nội soi

Trang 36

36

4.2 Chẩn đoán phân biệt - Bệnh giãn to thực quản

- Hẹp giữa dạ dày

- Hẹp tá tràng

- Liệt dạ dày do nguyên nhân thần kinh

4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Phân biệt hẹp môn vị do loét và HMV do ung thư dựa vào:

+ Tiền sử

+ Triệu chứng lâm sàng

+ Hình ảnh nội soi hay X quang

+ Nội soi sinh thiết

5 Điều trị

5.1 Nguyên tắc

Trước hết phải phân biệt là hẹp cơ năng hay thực thể HMV cơ năng không có chỉ định điều trị Ngoại khoa Chỉ cần một thời gian điều trị nội bằng các thuốc chống co thắt, bệnh sẽ khỏi hẳn Ngược lại, một HMV thực thể là một chỉ định điều trị ngoại khoa tuyệt đối

HMV thực thể dù ở mức độ nặng cũng không cần phẫu thuật ngay, mà sau khi tiếp nhận bệnh nhân, phải kịp thời bồi phụ lại sự thiếu hụt về nước, điện giải và năng

lượng cho bệnh nhân 5.2 Điều trị nội khoa

Chủ yếu là bù dịch – điện giải, năng cao thể trạng cho bệnh nhân Ngoài ra, có thể kèm theo có thể sử dụng các thuốc kháng tiết hay thuốc điều trị bệnh loét nếu như hẹp do loét và ở giai đoạn sớm

5.3 Điều trị phẫu thuật

Có hai phương pháp chính là nối vị tràng và cắt dạ dày

5.1.1 Đối với hẹp do ung thư

Phải cắt bỏ dạ dày Trừ những trường hợp đặc biệt, toàn thân quá yếu, hoặc tổn thương lan rộng hay có di căn Các trường hợp này nên làm phẫu thuật nối vị tràng tạm thời

Trang 37

5.1.2 Đối với hẹp do loét

Tốt nhất cũng là phẫu thuật cắt đoạn dạ dày Nếu bệnh nhân yếu, tình trạng chung không cho phép, ổ loét ở vị trí cắt bỏ, thì nên dùng phẫu thuật nối vị tràng đơn giản

Trang 38

38

CHƯƠNG III: THỦNG DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học thủng dạ dày – tá tràng (DD – TT)

2.1 Trình bày được nguyên nhân và giải phẫu bệnh của thủng ổ loét DD –

TT

2.2 Trình bày được lâm sàng, cận lâm sàng thủng ổ loét DD – TT

2.3 Trình bày được nguyên tắc điều trị của thủng ổ loét DD – TT

II NỘI DUNG

1 Đại cương

Trang 39

Thủng ổ loét DD – TT là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp Chẩn đoán thường

dễ vì trong đa số trường hợp các triệu chứng khá điển hình, rõ rệt Điều trị đơn giản

và đưa lại kết quả rất tốt nếu được phát hiện sớm và xử trí kịp thời

1.1 Dịch tễ học

- Rawlinson (1727) là người đầu tiên báo cáo 1 trường hợp thủng ổ loét dạ dày

Hambergeri (1746) báo cáo 1 trường hợp thủng ổ loét tá tràng

- Xuất độ thủng dạ dày vào khoảng 7 - 10/100.000 người/năm, chiếm 7% số bệnh nhân nhập viện vì loét tiêu hóa Xuất độ thủng của những bệnh nhân loét hành tá tràng là 0,3% /năm

- Tại Bệnh Viện Đa Khoa Cần Thơ, xuất độ thủng dạ dày vẫn còn cao Năm

1993, có 53 ca thủng DD – TT [9] Khảo sát gần đây, Phạm Văn Năng và cộng sự cho thấy có 137 trường hợp thủng dạ dày - tá tràng gồm 53 ca thủng hành tá tràng và 84 ca thủng dạ dày [8]

- Việc thanh toán Helicobacter pylori không làm giảm đi xuất độ thủng

- Giới: tỷ lệ nam/ nữ là khoảng 6/1 đối với thủng tá tràng và 3,2/1 đối với

thủng dạ dày

- Tuổi: có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở độ tuổi trên 20

- Nghề nghiệp: ở Anh và Mỹ, xuất độ thủng cao nhất ở nhóm người có đời

sống kinh tế xã hội thấp

- Mùa: thủng thường xảy ra ở mùa lạnh hơn mùa ấm Nhưng tại Cần Thơ

và Miền Nam Việt nam, thủng có thể xảy ra quanh năm

1.2 Nguyên nhân

1.2.1 Loét dạ dày - tá tràng: là nguyên nhân thường gặp nhất

- Loét Curling: Năm 1842, Curling mô tả loét tiêu hóa xảy ra trên bệnh nhân bị bỏng

Trang 40

40

- Loét Cushing: Năm 1932, Cushing thấy loét dạ dày - tá tràng có liên quan đến những chấn thương hoặc bệnh lý của hệ thần kinh trung ương chẳng hạn như các trường hợp được phẫu thuật u não hoặc chấn thương sọ não

- Hội chứng Zollinger - Ellison: có xuất độ thủng rất cao (23%) Một số trường hợp thủng ở đoạn đầu hỗng tràng

- Bệnh nhân đã được ghép cơ quan: dễ bị loét tiêu hóa Theo Knechtle, xuất độ loét tiêu hóa trên những bệnh nhân được ghép thận từ 11 đến 22% Có thể do dùng thuốc

ức chế miễn dịch, nhiễm trùng và suy thận là yếu tố nguyên nhân

- Bệnh nhân được phẫu thuật phình động mạch chủ bụng: phẫu thuật này rất dễ gây thủng và xuất huyết tiêu hóa trên những ổ loét đã có từ trước

- Thuốc: một số tác giả cho rằng những thuốc kháng viêm không có nhân steroid như Aspirin giữ vai trò quan trọng gây thủng ổ loét tiêu hóa Thuốc Corticosteroid cũng

có thể có vai trò gây thủng Theo Dayton, 17% trong số 151 trường hợp thủng dạ

dày có liên quan đến việc sử dụng thuốc này 1.2.2 Ung thư dạ dày: thủng là biểu

hiện muộn

- Lỗ thủng nằm trên tổ chức ung thư là một khối u chắc sần sùi, lỗ thủng bờ rộng thành mỏng trung tâm khối u có mạch máu tăng sinh

- Đôi khi khó phân biệt được ung thư gây thủng hay một ổ loét ung thư hóa

1.2.3 Lóet miệng nối: sau cắt dạ dày hoặc nối vị tràng, là biến chứng hiếm gặp 1.3 Yếu tố thuận lợi

1.3.1 Giới: thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới

1.3.2 Tuổi: thường gặp từ 20 – 40 tuổi Nhưng cũng có những thủng dạ dày ở bệnh

nhân trên 80 – 85 tuổi Loét ít gặp ở trẻ em nên ít thấy thủng nhưng không phải

là không có

1.3.3 Thời tiết: thủng DD – TT thường xảy ra vào mùa rét hơn là vào mùa nóng hoặc

khi thời tiết thay đổi từ nóng chuyển sang lạnh hay từ lạnh chuyển sang nóng

Tiêu đề	Giáo trình Ngoại bệnh lý 1
Trường học	Đại học Y Hà Nội
Chuyên ngành	Y khoa
Thể loại	sách giáo trình
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	115
Dung lượng	1,63 MB

Bg ngoai benh ly 1 2022 phan 1 8722

THỦNG DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

Xuất huyết tiêu hoá thấp