BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ NGỌC THẮNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MẠCH MÁU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KỸ THUẬT KHÂU NỐI MẠCH MÁU TRONG GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN QU[.]
Trang 1HỌC VIỆN QUÂN Y
VŨ NGỌC THẮNG
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MẠCH MÁU
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KỸ THUẬT KHÂU NỐI MẠCH MÁU TRONG GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2023
Trang 2HỌC VIỆN QUÂN Y
VŨ NGỌC THẮNG
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MẠCH MÁU
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KỸ THUẬT KHÂU NỐI MẠCH MÁU TRONG GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
1 PGS.TS LÊ ANH TUẤN
2 PGS.TS PHẠM QUANG VINH
HÀ NỘI - 2023
Trang 3Tôi là Vũ Ngọc Thắng, nghiên cứu sinh khóa 2015 - Học viện Quân Y, chuyên ngành Ngoại thận và tiết niệu, xin cam đoan:
1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lê Anh Tuấn và PGS.TS Phạm Quang Vinh
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam
3 Các kết quả trình bày trong luận án là trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Hà Nội, ngày 08 tháng 03 năm 2023
Vũ Ngọc Thắng
Trang 4Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Sau đại học Học viện Quân Y
đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu
Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Bộ môn - Khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Quân Y 103, Ban lãnh đạo bệnh viện đa khoa Vinmec đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án của mình
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc, tỷ mỷ, cụ thể cho bản luận án của tôi được ngày càng hoàn thiện
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng với PGS.TS Lê Anh Tuấn và PGS.TS Phạm Quang Vinh - hai người thầy đã tận tâm giúp đỡ, khích
lệ và chỉ bảo đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Trần Văn Hinh, PGS.TS Nguyễn Phú Việt - những người thầy đã chỉ bảo và giúp đỡ để tôi có thể hoàn thành
Tôi gửi lòng biết ơn sâu sắc tới những người bệnh và người tình nguyện đã tình nguyện tham gia vào nghiên cứu để tôi có thể thực hiện thành công đề tài luận án
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã khích lệ, tạo điều kiện
và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới tứ thân phụ mẫu sinh thành chăm sóc, hết lòng tạo điều kiện cho tôi học tập phấn đấu Xin cảm ơn Vợ cùng 2 con là tình yêu và sức mạnh đã cổ vũ, động viên, giúp đỡ để tôi có thể
chuyên tâm học tập và nghiên cứu
Hà Nội, ngày 08 tháng 03 năm 2023
Vũ Ngọc Thắng
Trang 5Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Giải phẫu thận liên quan đến ghép thận 3
1.1.1 Hình thái thận 3
1.1.2 Kích thước thận 3
1.2 Giải phẫu mạch mạch máu liên quan đến ghép thận 3
1.2.1 Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận liên quan đến ghép thận 3
1.2.2 Đặc điểm giải phẫu mạch máu vùng chậu liên quan đến ghép thận 11
1.3 Các kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận 16
1.3.1 Khâu nối với động mạch thận 16
1.3.2 Khâu nối với tĩnh mạch thận 22
1.4 Biến chứng mạch máu trong ghép thận 29
1.4.1 Biến chứng chảy máu 29
1.4.2 Hẹp động mạch thận 30
1.4.3 Huyết khối động mạch thận ghép 31
1.4.4 Huyết khối tĩnh mạch thận ghép 31
1.4.5 Bóc tách động mạch chậu ngoài sau phẫu thuật 32
1.5 Một số kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước 32
1.5.1 Một số kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài 32
1.5.2 Một số kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước 35
Trang 62.1.1 Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 38
2.2 Phương pháp nghiên cứu 38
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 39
2.3 Nội dung nghiên cứu 39
2.3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận 39
2.3.2 Các đặc điểm thận ghép, mạch máu thận ghép, đặc điểm mạch
chậu của người nhận thận 40
2.3.3 Đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong phẫu thuật
ghép thận từ người cho sống 43
2.4 Phương pháp xử lý số liệu 59
2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 59
2.6 Sơ đồ nghiên cứu 60
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61
3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận 61
3.1.1 Giới – Tuổi 61
3.1.2 Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp 62
3.1.3 Thời gian lọc máu trước ghép 63
3.1.4 Chức năng thận trước ghép qua chỉ số Creatinin và Ure máu 63
3.2 Các đặc điểm thận ghép, đặc điểm mạch máu thận ghép, đặc điểm mạch chậu của người nhận thận 64
3.2.1 Một số đặc điểm của thận ghép, đặc điểm mạch máu thận ghép 64
3.2.2 Một số đặc điểm mạch máu vùng chậu người nhận thận 71
3.3 Đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong phẫu thuật ghép thận từ người cho sống 73
Trang 7Chương 4: BÀN LUẬN 96
4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận 96
4.1.1 Giới, tuổi bệnh nhân nhận thận 96
4.1.2 Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp 96
4.1.3 Thời gian lọc máu trước ghép 97
4.2 Các đặc điểm thận ghép, đặc điểm mạch máu thận ghép, đặc điểm mạch chậu của người nhận thận 98
4.2.1 Một số đặc điểm của thận ghép, mạch máu thận ghép 98
4.2.2 Một số đặc điểm mạch máu vùng chậu người nhận thận 105
4.3 Đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong phẫu thuật
ghép thận từ người cho sống 107
4.3.1 Kỹ thuật khâu nối mạch máu 107
4.3.2 Đánh giá kết quả 119
KẾT LUẬN 136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8Chụp động mạch có tiêm thuốc cản quang
Trang 9Bảng Tên bảng Trang
3.1 Đặc điểm tuổi và giới theo nhóm 61
3.2 Phân bố bệnh nhân theo các bệnh kết hợp 62
3.3 Thời gian lọc máu trước ghép 63
3.4 Xét nghiệm Ure, Creatinine máu của bệnh nhân 63
3.5 Phương pháp mổ và bên thận lấy ghép 64
3.6 Đặc điểm thể tích thận ghép 64
3.7 Đặc điểm số lượng mạch máu thận ghép trên MSCT 65
3.8 Đặc điểm kích thước mạch máu thận ghép trên MSCT 66
3.9 Đặc điểm số lượng mạch máu thận ghép sau lấy thận 67
3.10 Đặc điểm chiều dài mạch máu thận ghép sau lấy thận 68
3.11 Tương quan số lượng mạch máu thận ghép trên MSCT và sau lấy thận 69
3.12 Số ĐM và TM của thận ghép trên MSCT 70
3.13 Số ĐM và TM của thận ghép sau lấy thận 70
3.14 Đường kính của ĐM chậu trên siêu âm Doppler 71
3.15 Đặc điểm thành ĐM chậu sau phẫu tích 71
3.16 Liên quan vữa xơ ĐM với tuổi người nhận thận 72
3.17 Liên quan vữa xơ ĐM với thời gian lọc máu trước ghép 72
3.18 Các kỹ thuật xử trí mạch máu khi có nhiều động mạch thận 74
3.19 Các kỹ thuật xử trí khi có nhiều tĩnh mạch thận ghép 75
3.20 Các kỹ thuật xử trí khi tĩnh mạch thận ghép ngắn 76
3.21 Kỹ thuật khâu nối ĐM thận ghép 77
3.22 Kỹ thuật khâu nối TM thận ghép 77
3.23 Kết quả đánh giá lưu thông động mạch 78
3.24 Kết quả đánh giá lưu thông tĩnh mạch 78
Trang 103.25 Kết quả đánh giá thận ghép tại bàn mổ 78
3.26 Thời gian có nước tiểu tại bàn mổ theo đặc điểm mạch máu 80
3.27 Thời gian có nước tiểu tại bàn mổ theo KT khâu nối mạch máu 80
3.28 Thời gian khâu nối với đặc điểm mạch máu 81
3.29 Thời gian khâu nối liên quan kỹ thuật khâu nối ĐM 81
3.30 Thời gian khâu nối mạch máu và phẫu thuật 82
3.31 Thời gian rút dẫn lưu, thời gian lưu sonde tiểu và nằm viện sau
phẫu thuật 82
3.32 Diễn biến số lượng nước tiểu theo dõi sau ghép theo số ĐM thận ghép 83
3.33 Theo dõi lượng nước tiểu trung bình sau mổ 83
3.34 Chỉ số Ure, Creatinin của thận sau ghép 84
3.35 Đánh giá chức năng thận qua chỉ số Creatinin 84
3.36 Tương quan nồng độ Ure, Creatinin sau ghép liên quan tới đặc điểm
số lượng ĐM 85
3.37 Tương quan nồng độ Ure, Creatinin liên quan tới kỹ thuật khâu nối
động mạch 85
3.38 Kết quả siêu âm Doppler ĐM thận ghép 88
3.39 Kết quả siêu âm Doppler liên quan đến kỹ thuật khâu nối ĐM thận ghép 89
3.40 Liên quan giữa kết quả chức năng thận với số ĐM nối ghép 93
3.41 Liên quan giữa kết quả chức năng thận với kỹ thuật khâu nối ĐM 94
3.42 Kết quả chung sau theo dõi 95
4.1 Các điểm khác biệt giữa 2 hố chậu 108
Trang 11Biểu đồ Tên biều đồ Trang
3.1 Nguyên nhân suy thận mạn của đối tượng nghiên cứu 62
3.2 Vị trí đặt thận ghép 73
3.3 Tình trạng bài tiết nước tiểu của thận ghép sau khi tưới máu trở lại 79
3.4 Tình hình khám định kỳ và theo dõi bệnh nhân 87
3.5 Sự thay đổi trở kháng ĐM (RI và tốc độ dòng chảy (SV) thận ghép
qua các thời điểm theo dõi 89
3.6 Sự thay đổi nồng độ Ure qua các thời điểm theo số động mạch thận ghép 90
3.7 Tương quan nồng độ Ure sau ghép liên quan tới kỹ thuật khâu nối
mạch máu 91
3.8 Thay đổi nồng độ Creatinin ở các thời điểm theo số ĐM thận ghép 91
3.9 Tương quan nồng độ Creatinin sau ghép liên quan tới kỹ thuật khâu
nối mạch máu 92
3.10 Kết quả chức năng thận ghép qua các thời điểm theo dõi 92
Trang 12Hình Tên hình Trang
1.1 Các động mạch trong thận và phân thùy thận 4
1.2 Phân loại và tần suất mỗi kiểu cấp máu cho thận 7
1.3 Sự thông nối của các nhánh tĩnh mạch bên trong thận 9
1.4 Phân loại động mạch chậu trong theo Adachi 13
1.5 Khâu nối tận-tận động mạch thận-động mạch chậu trong 16
1.6 Khâu nối tận-bên động mạch thận-động mạch chậu ngoài 16
1.7 Khâu nối tận - bên động mạch thận vào động mạch chậu chung 17
1.8 Khâu nối động mạch thận-động mạch chủ kiểu tận-bên 17
1.9 Kỹ thuật tạo mạch máu kiểu nòng súng 18
1.10 Kỹ thuật cắm lại một ĐM nhỏ từ các cực vào ĐM chính của thận 19
1.11 Các động mạch thận được nối tận – tận với các nhánh tận của động
mạch chậu trong 20
1.12 Khâu nối tận-tận động mạch phụ thận ghép- động mạch thượng vị dưới 20
1.13 Cầu nối mạch máu PTFE 21
1.14 Hình ảnh miệng nối ĐM thận ghép vào mạch nhân tạo 22
1.15 Khâu nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài kiểu tận-bên 23
1.16 Khâu nối TM thận với tĩnh mạch chậu chung kiểu tận-bên 23
1.17 Khâu nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chủ dưới kiểu tận-bên 24
1.18 Hai miệng nối tĩnh mạch, hai miệng nối động mạch 25
1.19 Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận tạo kiểu cuộn tròn 26
1.20 Mô phỏng kỹ thuật làm dài TM thận tạo kiểu xoắn ốc 27
1.21 Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận tạo kiểu xoắn ốc 27
1.22 Hình mô phỏng kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu 28
2.1 Đường mổ Gibson bên phải 44
2.2 Bộc lộ ĐM chậu ngoài và TM chậu ngoài 45
Trang 132.3 Chuẩn bị miệng nối tĩnh mạch chậu ngoài 45
2.4 Miệng nối tĩnh mạch 47
2.5 Miệng nối động mạch 48
2.6 2 miệng nối ĐM thận ghép với ĐM chậu ngoài 50
2.7 Khâu nối lại một động mạch nhỏ từ các cực vào động mạch chính của thận kiểu tận – bên 51
2.8 Thận ghép sau tái tưới máu 53
Trang 14ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một phương pháp điều trị thay thế thận cho những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối So với phương pháp lọc máu ngoài thận, bệnh nhân được ghép thận có nhiều ưu điểm là không bị phụ thuộc hàng tuần ở bệnh viện, có chất lượng sống tốt hơn Ngoài ra ghép thận có thể thay thế cả chức năng nội tiết và ngoại tiết của thận Mặt khác, về lâu dài, chi phí cho ghép thận thấp hơn so với các biện pháp còn lại Bởi vậy, đây thực sự là một lựa chọn ưu việt cho các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối [1], [2]
Ca phẫu thuật ghép thận thành công đầu tiên trên thế giới vào năm 1954 tại Boston (Hoa Kỳ) do Murray và Meril thực hiện, rất nhiều quốc gia đã tiến hành triển khai phương pháp này và đã đạt kết quả tốt [2] Mỗi năm trên thế giới có trên 100.000 trường hợp ghép tạng, trong đó ghép thận chiếm gần 70%, tỷ lệ sống thêm trên 1 năm và 5 năm từ 85-90% [3]
Tại Việt Nam, tháng 6 năm 1992 ca ghép thận đầu tiên được tiến hành tại Bệnh Viện Quân Y 103 - Học Viện Quân y và từ đó đến nay, sau 30 năm thực hiện, ghép thận đã được phát triển một cách rộng rãi với nhiều bệnh viện được Bộ y tế công nhận đủ điều kiện thực hiện ghép thận, trong đó tại các Bệnh viện lớn như: Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung Ương Huế, Bệnh Viện Nhi Trung Ương… ghép thận đã trở thành một phẫu thuật thường quy [3]
Phẫu thuật mạch máu đóng vai trò quan trong trong phẫu thuật ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng Chất lượng của tạng ghép phụ thuộc trước tiên vào chất lượng của các mạch máu tạng ghép và các miệng nối Nâng cao chất lượng của việc khâu nối mạch máu là nỗi trăn trở của các phẫu thuật viên khi thực hiện những ca ghép tạng Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng, kết quả khâu nối mạch máu thận ghép bị ảnh hưởng nhiều bởi đặc điểm mạch máu của thận ghép, đặc điểm mạch máu của người nhận [1], [2], [4]
Trang 15So với ghép thận từ người chết não, ghép thận từ người cho sống có ưu điểm là phẫu thuật viên chủ động nghiên cứu đánh giá trước ghép các đặc điểm mạch máu của người cho thận nhờ các xét nghiệm hình ảnh học, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa dãy Do vậy họ có sự chủ động hơn về kỹ thuật cũng như chiến thuật trong thực hành ngoại khoa khâu nối mạch máu thận Trong vài năm trở lại đây tại Việt Nam, ghép thận đã trở thành thường quy ở các trung tâm ghép tạng lớn, trong quá trình phẫu thuật vẫn luôn có những thay đổi kỹ thuật để phù hợp với đặc điểm của từng ca bệnh, đặc biệt
là những kỹ thuật khâu nối hợp lý cho những biến đổi của mạch máu ở cả thận ghép và người nhận [1], [2], [3], [5] Tuy vậy, trên lâm sàng còn có nhiều biến chứng sớm và muộn sau ghép thận liên quan đến tình trạng miệng nối mạch máu Để góp phần hoàn thiện các kỹ thuật khâu nối, xử trí khi có các biến đổi của cả mạch máu thận ghép, mạch máu vùng chậu của người nhận thận từ đó giảm các biến chứng mạch máu, nâng cao chất lượng thận
ghép, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm
mạch máu và đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Quân y 103” với 2 mục tiêu:
chậu của người nhận trong phẫu thuật ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Quân y 103
thận từ người cho sống tại Bệnh viện Quân y 103
Trang 16Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu thận liên quan đến ghép thận
1.1.1 Hình thái thận
Thận về đại thể có hình hạt đậu, lõm ở 1/3 giữa gồm 2 mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; hai cực: cực trên và cực dưới; hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lõm Chỗ lõm ở bờ trong gọi là rốn thận Thận nằm sau phúc mạc, có một bao xơ mỏng, ngoài là lớp mỡ quanh thận được bọc bởi màng cân Gerota ở phía trước
và màng cân Zuckerkandl ở phía sau [6], [7]
1.1.2 Kích thước thận
Theo Nguyễn Quang Quyền chiều cao thận: 12cm, chiều rộng 6 cm và dầy
3 cm, thể tích thận ở nam giới 150 cm3, nữ giới thấp hơn một chút, còn theo Trịnh Văn Minh, kích thước thận trung bình mỗi thận khoảng: 11 x 6 x 3 cm, thể tích thận ở nam giới khoảng 150 cm3, và ở nữ giới khoảng 136 cm3 [6], [7]
1.2 Giải phẫu mạch mạch máu liên quan đến ghép thận
1.2.1 Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận liên quan đến ghép thận
Cuống mạch thận được mô tả cổ điển gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện giải phẫu trước hơn so với động mạch Cả hai thành phần này bình thường nằm ở trước hệ thống bài xuất nước tiểu (hệ
thống đài bể thận) [6], [7]
1.2.1.1 Động mạch của thận
* Nguyên ủy của động mạch thận
Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên Động mạch thận phải dài hơn và thấp hơn động mạch thận trái Đối chiếu lên cột sống, nguyên ủy của động mạch thận ở khoảng ngang thân đốt sống thắt lưng 1 Mỗi động mạch nằm sau tĩnh mạch tương ứng [6], [7]
Trang 17Hình 1.1 Các động mạch trong thận và phân thùy thận
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền [8]
* Chiều dài của động mạch thận
Chiều dài trung bình của động mạch thận trái là từ 2 - 4 cm, còn động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái khoảng 1 cm Một số trường hợp gặp động mạch thận hoặc rất dài do phân chia muộn sát mép rốn thận (4,5 cm
ở bên trái và 6,2 cm ở bên phải) chiếm 22,22%, hay rất ngắn do phân chia sớm ngay gần nguyên uỷ từ động mạch chủ bụng (1 - 1,2 cm ở cả hai bên) chiếm 6,48% [6], [9]
Trang 18* Số lượng động mạch thận
Đa số thận được một động mạch duy nhất cấp máu, theo y văn tỷ lệ này khoảng 70-75% tuỳ theo từng nghiên cứu [6], [7] Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ thận có nhiều động mạch chiếm 25 - 30% các trường hợp và thường gặp nhiều ở bên trái [9], [10] Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng, những biến đổi về số lượng động mạch thận rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của động mạch như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh Và do vậy, số lượng động mạch thận có vai trò quan trọng trong việc quyết định phương pháp nối ghép động mạch trong ghép thận [6], [7]
* Những biến đổi về giải phẫu động mạch thận
Trong trường hợp thận có nhiều động mạch thì nguyên ủy đều tách ra từ động mạch chủ bụng nhưng từ những vị trí khác nhau Các động mạch cùng
đi vào rốn thận thường có nguyên ủy nằm sát nhau và đều ở dưới nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên Các động mạch cực thận và các động mạch xiên đi vào mép thận cũng tách ra từ động mạch chủ bụng ở cao hơn hay thấp hơn nguyên ủy của các động mạch đi vào rốn thận, vị trí tách của động mạch cực dưới có thể ở dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới
Động mạch thận còn có nguyên uỷ từ các động mạch khác như từ động mạch chủ ngực, ĐMMTTT, ĐMMTTD, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ động mạch thận bên đối diện Những bất thường về nguyên uỷ trên thường gặp trong những trường hợp thận lạc chỗ không nằm đúng vị trí giải phẫu do rối loạn trong quá trình phát triển phôi thai [6]
Mặt khác, những sự biến đổi giải phẫu học về sự cung cấp máu cho thận cũng thường xuyên xảy ra Một thận có nhiều động mạch thường gặp hơn có nhiều tĩnh mạch Đa số động mạch thận khi cách rốn thận từ 1 – 3 cm chia thành ngành tận trước và sau bể thận chiếm 65,74%, động mạch thận có chỗ
rẽ sớm phát triển chiếm 7,41% [9] Gọi là chỗ rẽ sớm phát triển khi động
Trang 19mạch thận tách các nhánh cách nguyên ủy từ 0,5 – 1,5 cm Trong ghép thận với các dạng động mạch có phân nhánh sớm thì thân chung ngắn, khó khăn khi kẹp cắt động mạch thận, cũng như khi ghép
Khi thận được cấp máu bởi nhiều động mạch thì việc phân định động mạch thận chính và động mạch thận phụ vẫn còn đang được bàn luận Các nghiên cứu trong nước chưa đưa ra khái niệm phân biệt giữa động mạch thận chính và động mạch thận phụ và thực tế trên thế giới cho tới nay cũng chưa
có ý kiến thống nhất phân định rõ động mạch thận chính và động mạch thận phụ [9], [11]
Phần lớn các tác giả cho rằng động mạch thận chính là những động mạch tách ra trực tiếp từ động mạch chủ bụng và chui qua rốn thận vào thận khi thận có nhiều động mạch, có đường kính to, thường chạy song song ở ngay phía sau của tĩnh mạch thận Động mạch thận chính có thể là động mạch thận đơn phân nhiều nhánh ở rốn thận hoặc phân nhiều nhánh sớm sát động mạch chủ bụng thành động mạch thận phân đôi, động mạch thận kép và động mạch thận ba Động mạch thận phụ phần lớn là các nhánh trực tiếp đổ vào nhu mô thận ở những vùng khác nhau, thường có đường kính nhỏ [11]
Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, động mạch cực thận chỉ chiếm 14,7% các trường hợp, trong đó số động mạch cực dưới gặp ít hơn (5,43%) so với động mạch cực trên (9,3%) [9] Một số tác giả khác nhận thấy động mạch cực dưới thận thường đi vào thận ở ngang mức chỗ nối bể thận - niệu quản gây đè ép, tắc nghẽn bể thận niệu quản bẩm sinh gây nên hội chứng khúc nối
bể thận niệu quản chiếm 16 % [12]
Uflacker R đã đưa ra bảng phân loại và tần suất mỗi kiểu cấp máu cho thận mà hai ông đã thống kê trên bệnh nhân như sau [13]:
Trang 20Hình 1.2 Phân loại và tần suất mỗi kiểu cấp máu cho thận
* Nguồn: theo Uflacker R [13]
A) Một động mạch đến rốn thận 55,3%
B) Một động mạch đến rốn thận và nhánh của nó đến cực trên của thận 14,3% C) Hai động mạch thận đến rốn thận 7,9%
D) Một động mạch đến rốn thận và một nhánh động mạch chủ bụng đến cực trên của thận 6,8%
E) Một động mạch đến rốn thận và một nhánh động mạch chủ bụng đến cực dưới của thận 5,3%
F) Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của nó đến cực trên thận 3,4% G) Một động mạch đến rốn thận và chia nhánh sớm 2,6%
H) Ba động mạch đến rốn thận 1,9%
I) Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực trên của thận 1,1%
J) Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực dưới của thận 0,7%
K) Hai động mạch đến rốn thận và 2 nhánh của động mạch chủ bụng đến 2 cực của thận 0,4%
L) Ba động mạch đến rốn thận và 2 nhánh của động mạch chủ bụng đến 2 cực của thận 0,4%
Trang 21* Ứng dụng trong ghép thận
Theo quan điểm ứng dụng trong phẫu thuật ngoại khoa đối với thận ở vị trí giải phẫu bình thường thì động mạch thận chính được xác định khi nó xuất phát từ động mạch chủ bụng đi vào cấp máu cho thận qua rốn thận ở bình diện sau tĩnh mạch thận Động mạch thận chính có thể phân chia các nhánh sớm từ ngay sát động mạch chủ bụng hoặc muộn hơn trong rốn thận và có thể
có một hoặc nhiều động mạch thận chính Động mạch thận phụ tách ra từ động mạch chủ bụng hoặc các động mạch khác lân cận nhưng đều đi vào cấp máu cho thận trực tiếp qua nhu mô các cực và các mặt của thận vì các động mạch đi vào qua rốn thận thì đều là nhánh lớn và có phạm vi cấp máu quan trọng đặc biệt là phần giữa của thận [11]
Khi có bất thường về mạch máu thận, các phẫu thuật viên cần chú ý cả khâu lấy thận, rửa thận và nối ghép Lấy thận cần bảo tồn tối đa các mạch máu của thận, ngoài ĐM chính thì các ĐM cực, trong đó ĐM cực dưới của thận để tránh biến chứng thiếu máu nuôi niệu quản [11] Khi rửa thận cần phải bảo đảm toàn bộ quả thận được rửa sạch, do đó các catheter sẽ được đưa vào từng động mạch riêng biệt, nên tiến hành xử lý mạch máu thận tại bàn rửa, về kỹ thuật nên tạo hình mạch máu thận càng đơn giản càng tốt, để khi ghép thận giảm thời gian thiếu máu nóng cho thận [14], [15]
Theo nghiên cứu của Mazzucchi E cho thấy tỉ lệ bất thường nhiều động mạch là 17,9% [16] Ashraf H.F và cs, nghiên cứu 105 trường hợp ghép thận, trong đó 33 trường hợp (31,4%) có nhiều động mạch thận [5] Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn và cs (2017) báo cáo 213 trường hợp ghép thận trong đó thận ghép có nhiều động mạch là 14,55% [17]
Như vậy, nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu thận, đặc biệt là đặc điểm động mạch thận có vai trò quan trọng trong phẫu thuật lấy thận ghép Trước mổ người cho cần được chụp động mạch thận để kiểm tra, xác định
số lượng, kích thước, đường đi và phân nhánh của động mạch thận Cân
Trang 22nhắc nên chọn thận lấy có một động mạch, do đường kính động mạch thận
to, khi ghép kỹ thuật nối thuận lợi Nếu phải lấy thận có nhiều động mạch, hoặc ĐM thận có chỗ rẽ sớm phát triển, thì trong mổ phải chú ý số lượng các nhánh, bảo tồn tối đa các động mạch để đảm bảo cấp máu tốt nhất cho thận ghép Khi lấy thận phải, động mạch thận phải thường nằm sau tĩnh mạch chủ dưới, khi bóc tách và khi kẹp cắt động mạch chú ý tránh gây tổn thương cho tĩnh mạch chủ [15], [16]
1.2.1.2 Tĩnh mạch thận.
*Nguyên ủy tĩnh mạch thận
Tĩnh mạch thận được tạo nên bởi 3-4 nhánh tĩnh mạch từ trong xoang thận hợp nhất với nhau trong rốn thận hay tại cuống thận để tạo nên một thân tĩnh mạch thận duy nhất (86,5%) nhưng cũng có thể hợp thành hai tĩnh mạch thận (13,5%) [6], [7], [18]
Hình 1.3 Sự thông nối của các nhánh tĩnh mạch bên trong thận
RV: Tĩnh mạch thận, 1: Các TM hình sao, 2: TM cung, 3: TM liên thùy
* Nguồn: theo Uflacker R [13]
*Đường đi, liên quan, tận cùng của tĩnh mạch thận
Thông thường, thân tĩnh mạch thận chạy ở phía trước dưới động mạch thận để tới đổ vào sườn bên tĩnh mạch chủ dưới ngang mức đốt sống thắt
Trang 23lưng I-II Theo Arévalo P.J và cs (2013), TM thận bên phải bắt đầu từ phía trước ĐM thận phải đổ vào bờ ngoài bên phải TM chủ dưới; TM thận bên trái chạy giữa ĐM chủ và ĐM mạc treo tràng trên, đa số có vị trí đổ vào TM chủ dưới ở vị trí cao hơn bên phải [19] Mối liên quan này có thể thay đổi trong trường hợp có nhiều động mạch thận của tác giả Hostiuc S và cs (2019) [20] Tĩnh mạch thận phải: dài từ 15 – 30 mm, đổ trực tiếp vào bờ phải tĩnh mạch chủ dưới ngang mức đốt sống thắt lưng II và thường không nhận nhánh tĩnh mạch nào khác
Tĩnh mạch thận trái: dài 41- 70 mm và chạy vắt ngang phía trước động mạch chủ bụng ngay dưới nguyên ủy của ĐMMTTT rồi đổ vào bờ trái tĩnh mạch chủ dưới ở ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng I-II Trên đường đi tĩnh mạch thận trái sẽ nhận máu đổ về từ tĩnh mạch thượng thận trái ở phía trên, tĩnh mạch thắt lưng ở phái sau và tĩnh mạch sinh dục ở phía dưới [21]
* Kích thước tĩnh mạch thận
0,6 - 1,8 cm Tĩnh mạch thận trái (0,8 - 1,8 cm) thường lớn hơn tĩnh mạch thận phải (0,6 - 1,6 cm) [6] Tác giả Trịnh Xuân Đàn, nghiên cứu hệ mạch thận của người Việt nam trưởng thành, đường kính tĩnh mạch thận được nhận xét là từ 0,8 - 1,5 cm [9]
* Những biến đổi về giải phẫu tĩnh mạch thận
Số lượng tĩnh mạch thận thường gặp có từ 2 - 3 nhánh tĩnh mạch với tỷ
lệ thay đổi từ 4,7 - 30,6% các trường hợp nghiên cứu [20], [22], [23] Ở người Việt Nam, theo Trịnh Xuân Đàn thận có nhiều tĩnh mạch chiếm tỷ lệ 19,44% các trường hợp và gặp chủ yếu ở thận phải, trong đó thận có 2 tĩnh mạch chiếm đa số các trường hợp (16,67%) và chỉ có rất ít các trường hợp thận có 3 tĩnh mạch (2,78%) [9]
Trang 24*Ứng dụng trong ghép thận
Khi thận có nhiều tĩnh mạch thì các tĩnh mạch này thường chạy song song với nhau và cùng đổ về mặt bên của tĩnh mạch chủ dưới Các tĩnh mạch cùng xuất phát từ rốn thận thường tận hết gần nhau, còn các tĩnh mạch từ cực thận nhất là cực dưới đổ về tĩnh mạch chủ dưới ở xa chỗ tận hết của các tĩnh mạch qua rốn thận Ứng dụng trong phẫu thuật ghép thận, phẫu thuật viên cần chú ý để không làm tổn thương những nhánh tĩnh mạch này gây chảy máu trong và sau quá trình phẫu thuật Những tĩnh mạch cực thường nhỏ và với
sự kết nối phong phú của hệ tĩnh mạch thận thì việc thắt bỏ những tĩnh mạch này không gây ảnh hưởng đến việc dẫn máu từ thận về tĩnh mạch chủ dưới [6], [24]
Một nhận xét quan trọng nữa về giải phẫu liên qua đến ứng dụng ghép thận là tĩnh mạch thận trái dài hơn tĩnh mạch thận phải, nên trong quá trình sàng lọc, lựa chọn thận lấy để ghép nếu chức năng của hai thận tương đương nhau thì nên ưu tiên lấy thận trái của người hiến để ghép Ngoài ra, khi bắt buộc phải lấy thận phải của người hiến, để có được tĩnh mạch thận dài hơn, thuận lợi cho việc ghép nối tĩnh mạch cần phải bộc lộ và cắt sát nơi đổ vào của tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chủ dưới [15]
Đa số tác giả nhận xét trong xoang thận các động mạch thận ở vị trí trước - sau còn tĩnh mạch thận ở vị trí trên - dưới so với bể thận [20], [25], [26] Với sự tương quan này đã được ứng dụng trong phẫu thuật ghép thận bằng kỹ thuật chuyển vị mạch máu để ghép thận vào hố chậu phải với những thận có tĩnh mạch thận ngắn [18]
1.2.2 Đặc điểm giải phẫu mạch máu vùng chậu liên quan đến ghép thận
1.2.2.1 Động mạch chậu chung
Nguyên uỷ và đường đi: Động mạch chủ bụng khi đi xuống đến mức ngang đĩa gian đốt sống thắt lưng IV và V thì chia thành 2 ngành cùng là động mạch chậu chung phải và động mạch chậu chung trái [6] Tới phía trước
Trang 25sụn gian đốt sống L5-S1, động mạch chậu chung tách đôi thành động mạch chậu ngoài và chậu trong Động mạch chậu chung có thể tách đôi sớm hơn, ở ngang mức L5 trong 12% trường hợp hay muộn hơn, ở ngang mức xương cùng trong 17% trường hợp [7]
Kích thước: Động mạch chậu chung dài khoảng 1,2cm tới 11cm và có đường kính khoảng 1cm [6] Trong đó, động mạch chậu chung phải thường dài hơn động mạch chậu chung trái khoảng 1cm
Nhánh bên: Động mạch chậu chung thường không có nhánh bên Tuy nhiên trong một số trường hợp có nhánh đi vào cực dưới thận hay nhánh nhỏ
đi vào các mô lân cận
1.2.2.2 Động mạch chậu trong
Nguyên ủy: Động mạch chậu chung khi đi đến mặt phẳng ngang qua khớp cùng- thắt lưng chia thành 2 ngành tận là động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong
Đường đi: Động mạch chậu trong dài khoảng 4cm, chạy xuống dưới, ra sau, tới bờ trên khuyết ngồi lớn, nó tận hết bằng hai thân: thân trước và thân sau từ đó chia nhỏ thành các nhánh bên, trong phẫu thuật có thể thắt ĐMCT hay các nhánh của nó ở một hoặc cả 2 bên mà các tạng trong chậu hông không bị hoại tử do nó có nhánh thông từ trực tràng với ĐM tràng dưới [6], [7], [27]
*Những biến đổi của ĐM chậu trong
Mặc dù các tài liệu kinh điển đều tương đối thống nhất khi mô tả về động mạch chậu trong, nhưng trên thực tế, động mạch này thường có rất nhiều dạng biến đổi, đã được nhiều nhà ngoại khoa và giải phẫu báo cáo
Adachi báo cáo tới 5 dạng (type) của động mạch chậu trong [28] Tác giả này phân loại các dạng dựa trên sự biến đổi về nguyên ủy của 4 động mạch: động mạch mông trên, động mạch thẹn trong, động mạch mông dưới,
và động mạch rốn:
Trang 26Hình 1.4 Phân loại động mạch chậu trong theo Adachi
* Nguồn: theo Waseem A.T., Roger S (2014) [28]
S: động mạch mông trên I: động mạch mông dưới Dạng I: Động mạch mông trên tách ra từ động mạch chậu trong như một thân, động mạch mông dưới và động mạch thẹn trong tách ra từ một thân còn lại Nếu thân này tách sớm, trong chậu hông lớn, là dạng Ia Ngược lại, nếu qua eo trên thân này mới tách thành động mạch mông dưới và động mạch thẹn trong, được xem là dạng Ib
Dạng II: Động mạch mông trên và động mạch mông dưới tách ra từ một thân chung, động mạch thẹn trong chạy riêng như một thân còn lại Dạng này cũng được mô tả nhỏ hơn trong hai dạng IIa và IIb Dạng IIa là thân chung tách ra hai động mạch mông trong chậu hông lớn Dạng IIb là thân chung tách đôi ở ngoài chậu hông lớn
Dạng III: Động mạch mông trên, động mạch mông dưới và động mạch thẹn trong đều trực tiếp tách ra từ động mạch chậu trong
Dạng IV: Động mạch mông trên, động mạch mông dưới, và động mạch thẹn trong tách ra từ một thân chung Trong đó, dạng này dựa vào nguyên ủy của động mạch mông trên và động mạch thẹn trong để chia làm hai dạng nhỏ
Trang 27hơn Dạng IVa: thân chung tách ra động mạch mông trên trước khi chia tận hết thành hai động mạch còn lại Dạng IVb, động mạch thẹn trong lại tách ra như nhánh bên đầu tiên, và thân chung sẽ tận hết khi chia thành động mạch mông trên và động mạch mông dưới
Dạng V: động mạch chậu trong tách ra một thân chung và một động mạch mông dưới Thân chung sẽ tận hết bằng cách tách đôi thành động mạch thẹn trong và động mạch thân trên
Dựa theo bảng phân loại của Adachi, nhiều tác giả đã chỉ ra dạng thường gặp nhất của động mạch chậu trong là dạng I, sau đó là dạng II và dạng III, các dạng còn lại thường rất ít gặp [28], [29]
1.2.2.3 Động mạch chậu ngoài
Nguyên uỷ và đường đi: Động mạch chậu ngoài được tách ra từ động mạch chậu chung phân đôi ở chỗ đối diện với cơ thắt lưng- cùng, đi chéo xuống dưới và ra ngoài, dọc theo bờ trong cơ thắt lưng lớn Ở bờ dưới của dây chằng bẹn, tại điểm giữa của đường nối từ gai chậu trước trên đến củ mu, là nơi tận hết và trở thành động mạch đùi [27]
Phân nhánh: Động mạch chậu ngoài cho nhiều nhánh nhỏ đến cơ thắt lưng lớn và các hạch bạch huyết kế cận, ngoài ra động mạch còn cho 2 nhánh lớn là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu [6], [18]
* Các biến đổi của ĐM chậu ngoài
Các biến đổi của động mạch chậu ngoài rất hiếm gặp Nó có thể ngắn hơn và dài hơn bình thường được mô tả Đôi khi, nó tách trực tiếp từ động
bên bất thường là động mạch bịt, động mạch thẹn ngoài nông, hay cả động mạch đùi sâu [30] Tương tự, Bilgic S và Sahin B cũng từng quan sát thấy động mạch chậu ngoài cho một thân chung, từ thân chung này tách ra động mạch bịt, động mạch thượng vị dưới, cùng với động mạch đùi sâu Họ nhận xét hiện tượng này chỉ xuất hiện trong 1% các trường hợp [31]
Trang 281.2.2.4 Tĩnh mạch chậu
Tĩnh mạch chậu ngoài và chậu trong nhận máu từ các cơ quan vùng chậu, cơ quan sinh dục ngoài, chi dưới rồi đổ về tĩnh mạch chậu chung và tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch chậu đi theo những nhánh chính của động mạch chậu trong
Tĩnh mạch của các cơ quan vùng chậu hình thành lên các đám rối: trực tràng, bàng quang, tiền liệt tuyến, tử cung và âm đạo Các đám rối tĩnh mạch này thông nối với nhau và cuối cùng đổ vào các tĩnh mạch chậu trong Giữa các hệ thống tĩnh mạch cửa và chủ có nhiều sự tiếp nối trong đó có sự tiếp nối tại vùng chậu giữa các tĩnh mạch trực tràng trên và dưới [7]
* Ứng dụng trong ghép thận
Động mạch chậu chung hai bên, động mạch chậu ngoài hai bên đều nằm
ở mặt phẳng trước; so với mặt phẳng phía sau là tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch chậu chung hai bên, tĩnh mạch chậu ngoài và cả tĩnh mạch chậu trong hai bên Yếu tố quan trọng này liên quan tới kỹ thuật ghép đặc biệt là những trường hợp ghép thận phải vào hố chậu phải Khi đó nếu đặt thận ghép bên phải xuôi chiều vào hố chậu phải thì bình diện TM thận sẽ ở phía trước và khoảng cách từ TM thận tới TM chậu ngoài sẽ xa hơn trong khi TM thận phải lấy từ người cho sống thường là ngắn [18]
Một nhận xét về giải phẫu cũng liên quan đến chọn lựa bên để ghép thận
là vị trí của tĩnh mạch chủ dưới và một đoạn 1-2cm của tĩnh mạch chậu ngoài nằm lệch sang phải so với tĩnh mạch chủ nơi chia đôi của nó Tĩnh mạch chậu chung sau đó đi ra sau và chạy vào phía dưới, bên trong của động mạch chậu chung, nó chia 1 hay nhiều nhánh tĩnh mạch chậu trong rồi tiếp tục đi ra sau động mạch chậu ngoài và chạy song song phía trong nhưng vẫn nằm ở mặt phẳng phía sau của bình diện chứa các động mạch Khi đối chiếu với cơ sở giải phẫu về vị trí tự nhiên của mạch máu thận, phẫu thuật viên sẽ ưu tiên chọn ghép thận trái vào vị trí hốc chậu phải và ngược lại [6], [18]
Trang 291.3 Các kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận
1.3.1 Khâu nối với động mạch thận
1.3.1.1 Có 1 ĐM thận ghép
- Khâu nối tận-tận động mạch thận – động mạch chậu trong: Khâu vắt
bằng chỉ mạch máu 5.0 hoặc 6.0 sử dụng kỹ thuật 3 điểm khâu nối hoặc 2 điểm khâu nối Nếu ĐM thận có đường kính nhỏ hơn ĐMCT có thể cắt dọc theo 1 bên ĐM thận để mở rộng miệng nối [32] Là kỹ thuật được nhiều phẫu thuật viên tại Việt Nam áp dụng khi mới tiến hành ghép thận giai đoạn đầu,
do đường kính ĐM thận tương đương với đường kính ĐMCT và có ưu thế
khi ĐM thận ghép ngắn
Hình 1.5 Khâu nối tận-tận động mạch thận-động mạch chậu trong
* Nguồn: theo Novick A.C (2006) [34]
- Khâu nối tận-bên động mạch thận vào động mạch chậu ngoài
Hình 1.6 Khâu nối tận-bên động mạch thận-động mạch chậu ngoài
* Nguồn: theo Novick A.C (2006) [34]
Trang 30ĐMCN được cặp 2 đầu chỗ định nối Mở ĐM và rửa bằng dung dịch Heparin, khâu 2 mũi chỉ chờ ở 2 góc miệng nối bằng chỉ mạch máu 5.0 hoặc 6.0 Sau đó buộc chỉ và khâu vắt giữa các nút chỉ Trước khi mũi cuối cùng được đóng kín tiến hành đuổi khí và máu cục Cặp ĐM thận ghép để kiểm tra miệng nối [14], [32], [33] Theo Shokeir A.A và cs (2021), ĐMCT thường bị ảnh hưởng bởi xơ vữa ĐM do đó các phẫu thuật viên sử dụng khâu nối ĐM thận với ĐMCN hoặc ĐM chậu chung thường xuyên hơn [34]
- Khâu nối tận - bên động mạch thận vào động mạch chậu chung: áp
dụng khi ghép thận ở trẻ em hoặc khi cần ghép thận cao
Hình 1.7 Khâu nối tận - bên động mạch thận vào động mạch chậu chung
* Nguồn: theo Myron A P (2015) [35]
- Khâu nối tận - bên động mạch thận vào động mạch chủ
Thường áp dụng cho ghép thận ở trẻ em Miệng nối ĐM được tiến hành bằng cách ghép ĐM thận với ĐM chủ bụng trên chỗ chia ĐM chậu kiểu tận-bên
Hình 1.8 Khâu nối động mạch thận-động mạch chủ kiểu tận-bên
(ghép thận ở trẻ em)
* Nguồn: theo Novick A.C (2006) [32]
Trang 31Với động mạch cực trên có thể thắt một cách an toàn nếu diện cấp máu của động mạch này cho thận nhỏ hơn 10% tổng lưu lượng máu đến thận
- Ghép nối hai hoặc ba động mạch thận lại với nhau nối với động mạch chậu ngoài kiểu tận– bên hoặc nối với động mạch chậu trong kiểu tận – tận
Hình 1.9 Kỹ thuật tạo hình mạch máu kiểu nòng súng
* Nguồn: theo Novick A.C (2006) [32]
Ghép nối hai động mạch thận lại theo kiểu nòng súng, khi hai động mạch có kích thước dài, cùng vào rốn thận, hai động mạch ở gần nhau, đường kính mỗi động mạch tương đương nhau [32]
Một kiểu thường nối nữa là khâu nối một động mạch của thận kiểu tận – tận với động mạch chậu trong và một động mạch khác của thận kiểu tận – bên với động mạch chậu ngoài, kiểu này được ưa thích hơn việc khâu nối hai động mạch thận kiểu tận – tận với những nhánh xa của động mạch chậu trong, do những nhánh này thường hay xảy ra những bệnh lý về mạch máu [32]
Trang 32- Khâu nối lại một động mạch nhỏ từ các cực vào động mạch chính của thận kiểu tận - bên
Hình 1.10 Kỹ thuật cắm lại một ĐM nhỏ từ các cực vào ĐM chính của thận
* Nguồn: theo Novick A.C (2006) [32]
Nối động mạch nhỏ từ các cực vào động mạch chính của thận với polypropylene 7.0 ít được lựa chọn do có thể làm gia tăng tỷ lệ huyết khối, nhưng có thể thích hợp trong trường hợp người nhận có xơ vữa động mạch nhiều [36] Kazuhide Makiyama và cộng sự, đã thực hiện kỹ thuật cắm ĐM cực thận với ĐM thận chính bằng miệng nối tận-bên với 14 trường hợp (26.4%), kết quả không có các biến chứng mạch máu như huyết khối động ĐM hoặc TM, hẹp ĐM thận, hoặc nhồi máu thận trong thời gian theo dõi, tác giả khẳng định thời gian theo dõi chưa đủ dài để có thể đánh giá chính xác [37]
- Một số phương pháp khác:
+ Các động mạch thận được nối tận – tận với các nhánh tận của ĐMCT bằng chỉ polypropylene 7.0 Kỹ thuật này ít được áp dụng do thời gian khâu các miệng nối kéo dài làm tăng nguy cơ huyết khối gây tắc mạch thận [32]
+ Khâu nối tận-tận động mạch phụ thận ghép - động mạch thượng vị dưới: nhìn chung không thích hợp cho việc cung cấp máu đến thận ghép Bởi vậy, việc bắc cầu mạch máu thường cần thiết khi không đủ chiều dài động mạch các cực của thận, đặc biệt là cực dưới, đến động mạch chính của thận hoặc động mạch chậu ngoài [32]
Trang 33
Hình 1.11 Các động mạch thận
được nối tận – tận với các nhánh
tận của động mạch chậu trong
Hình 1.12 Khâu nối tận-tận động mạch phụ thận ghép- động mạch
thượng vị dưới
* Nguồn: theo Novick A.C (2006) [32]
+ Cầu nối mạch máu: khi thiếu độ dài cần thiết của ĐM hay TM thận ghép
có thể do nguyên phát hay thứ phát (miệng nối lần đầu thất bại phải làm lại, đoạn mạch bị tồn thương trong quá trình lấy thận) Tùy từng tình huống cụ thể mà sẽ sử dụng đoạn mạch ghép thay thế mạch thận bằng các vật liệu sau: đoạn ĐMCN, đoạn TM chậu ngoài, đoạn TM hay ĐM Homograft, đoạn TM hiển lớn tự thân ở đùi cùng bên, đoạn ĐMCT Các vị trí khuyết mạch sau khi lấy đoạn mạch ghép cho mạch thận sẽ được thay thế bằng đoạn mạch nhân tạo hay đoạn mạch Homograft (chỉ cần ở vị trí ĐM và TM chậu ngoài) [32], [35], [36] Cầu nối mạch máu có thể lấy từ các mạch máu khác của chính người nhận (TM hiển trong, ĐM thượng vị dưới, nhánh của ĐM chậu trong ) hay một đoạn mạch máu tổng hợp PTFE [37], [38]
Trang 34Hình 1.13 Cầu nối mạch máu PTFE
* Nguồn: theo Anan G và cs (2018) [38]
1.3.1.3 Khâu nối trong trường hợp xơ vữa động mạch vùng chủ chậu
Trong khi chờ ghép thận, quá trình lọc máu kéo dài kết hợp với các yếu
tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đái tháo đường… làm xuất hiện các thương tổn động mạch vùng chủ chậu
Trường hợp động mạch chậu trong bị xơ vữa nặng có thể nối động mạch thận ghép với ĐMCN hoặc ĐM chậu gốc miệng nối tận-bên [39] Khi ĐMCN bị xơ vữa nhẹ, nên đục lỗ miệng nối bằng Punch, khâu nối cần khâu
từ trong lòng mạch ra ngoài Trường hợp xơ vữa nặng không đảm bảo lưu lượng máu lưu thông, có thể cắt đoạn ĐMCN, vị trí khuyết mạch sẽ được thay thế bằng đoạn mạch nhân tạo hay đoạn mạch Homograft, sau đó nối ĐM thận ghép trên đoạn mạch thay thế [38]
Với thương tổn hẹp / vôi hóa ngã 3 chủ chậu, các tác giả đều lựa chọn giải pháp phẫu thuật (bóc nội mạc hoặc phẫu thuật bắc cầu) Vật liệu sử dụng
để thay thế: đoạn mạch ghép đồng loài hoặc mạch nhận tạo Tuy nhiên đoạn mạch đồng loại thường được sử dụng không phổ biến, còn đoạn mạch nhân tạo thường được lựa chọn nhiều hơn Có thể lựa chọn phẫu thuật 2 giai đoạn (xử lý thương tổn ngã 3 chủ chậu trước, sau đó mới ghép thận) do khó khăn trong phẫu tích mạch máu và nguy cơ nhiễm trùng Hoặc ghép thận và xử lý
Trang 35thương tổn ngã 3 chủ chậu cùng thì Trường hợp phẫu thuật 2 giai đoạn, thời gian giữa xử lý thương tổn ngã 3 chủ chậu và ghép thận tối thiểu là 6 đến 8 tuần Nghiên cứu của Spaggiari M và cs (2020) so sánh giữa 512 BN ghép thận đơn thuần và 23 BN ghép thận có kèm xử lý thương tổn ĐM chậu nặng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong của BN, tỷ lệ mất thận ghép
và tỷ lệ thận chậm chức năng giữa 2 nhóm [40] Nghiên cứu của Ngô Gia Khánh, Đồng Minh Hùng tại bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 7/2018 đến tháng 7/2019, có 2 BN đã được làm cầu nối động mạch chủ - động mạch chậu ngoài phải bằng mạch nhân tạo và làm miệng nối động mạch thận – mạch nhân tạo cùng thì Theo dõi sau 4 và 12 tháng, kết quả phẫu thuật tốt [41]
Hình 1.14 Hình ảnh miệng nối ĐM thận ghép vào mạch nhân tạo
* Nguồn: theo Ngô Gia Khánh, Đồng Minh Hùng [41]
1.3.2 Khâu nối với tĩnh mạch thận
1.3.2.1 Có một tĩnh mạch thận
TM thường rất mỏng và dễ rách, các lớp nội mạc thường không rõ ràng như ĐM đồng thời các TM có đường kính không đều nhau nên thường khâu nối kiểu tận – bên mà hầu như không áp dụng kiểu khâu nối tận-tận Đối với thận ghép từ người cho sống có thể sử dụng các phương pháp khâu nối sau:
Trang 36 Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài kiểu tận-bên
Hình 1.15 Khâu nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài kiểu tận-bên
* Nguồn: theo Humar A (2005) [42]
Đây là phương pháp khâu nối phổ biến nhất, được nhiều trung tâm ghép thận và nhiều phẫu thuật viên áp dụng Nguyễn Thị Ánh Hường, nghiên cứu trên 54 bệnh nhân ghép thận từ người sống khâu nối TM thận với TM chậu ngoài theo kiểu tận-bên trong 96,2% trường hợp [24] Đoàn Quốc Hưng và cs (2016), trong nghiên cứu đã nối TM thận với TM chậu ngoài theo kiểu tận-bên 166/176 trường hợp với thận ghép có 1 TM [15]
Hình 1.16 Khâu nối TM thận với tĩnh mạch chậu chung kiểu tận-bên
* Nguồn: theo Myron A P (2015) [35]
Trang 37Trong ghép thận, miệng nối tĩnh mạch thường được thực hiện đầu tiên bằng phương pháp nối tận-bên giữa tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chậu ngoài hoặc chậu gốc Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch gần như đã được chuẩn hóa khi không có bất thường về tĩnh mạch thận Việc nối tĩnh mạch thận vào tĩnh chậu gốc hay chậu ngoài thực chất là do vị trí của tĩnh mạch chậu trong quyết định Nếu tĩnh mạch chậu trong hợp lưu sớm, tĩnh mạch chậu gốc sẽ dài và tĩnh mạch thận sẽ được nối với tĩnh mạch chậu gốc Ngược lại, khi tĩnh mạch chậu trong hợp lưu muộn, tĩnh mạch thận sẽ được nối với tĩnh mạch chậu ngoài [37]
Hình 1.17 Khâu nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chủ dưới kiểu tận-bên
* Nguồn: theo Humar A (2005) [42]
Theo Humar A, nối TM thận với TM chủ dưới kiểu tận-bên thường áp dụng khi ghép thận mà người nhận là trẻ em [42] Ngoài ra, khi TM chậu 2 bên
bị tắc do huyết khối tĩnh mạch sâu, TM thận ghép cần được nối tận-bên vào TM chủ dưới Theo Nguyễn Thanh Liêm, khi thận ghép có 1 ĐM, 1 TM, kỹ thuật ghép tương đối thuận lợi Nối TM trước, thường TM thận được khâu nối với
TM chậu ngoài theo kiểu tận-bên (96,2%) [14]
Trang 381.3.2.2 Khâu nối khi có hai tĩnh mạch thận trở lên hoặc tĩnh mạch thận ngắn
- Có hai tĩnh mạch thận trở lên
Nối bằng các miệng nối riêng kiểu tận – bên với TM chậu: khi thận ghép
có nhiều TM, các TM có kích thước đủ lớn để làm miệng nối với TM chậu không gây hẹp hoặc căng
Tạo hình ghép các TM thận thành 1 thân chung kiểu nòng súng: Áp dụng khi các TM thận ghép có kích thước tương đương nhau
Thắt các TM nhỏ đi vào các cực của thận: Với đặc điểm có nhiều vòng nối giữa các nhánh TM của thận nên các TM phụ của thận đi và các cực thận
có thể được thắt mà không ảnh hưởng đến chức năng thận sau ghép
Hình 1.18 Hai miệng nối tĩnh mạch, hai miệng nối động mạch
* Nguồn: theo Paul J G và cs [43]
Theo tác giả Đoàn Quốc Hưng và cs (2016), nghiên cứu 176 trường hợp thận ghép tại bệnh viện Việt Đức, 9/176 trường hợp được thực hiện 02 miệng nối tận-bên với TM chậu ngoài, 1/176 trường hợp có 3 miệng nối riêng biệt với TM chậu [15]
- Tĩnh mạch thận ngắn
Nếu tĩnh mạch thận ngắn không thể khâu nối trực tiếp có thể bóc tách vùng rốn thận làm dài tĩnh mạch thận, chuyển vị động mạch và tĩnh mạch
Trang 39thận, hoặc sử dụng tĩnh mạch sinh dục hoặc tĩnh mạch hiển để kéo dài tĩnh mạch thận Thường áp dụng các kỹ thuật của Carrel (sử dụng tĩnh mạch hiển nối ghép với các đoạn mạch máu bị hư hại: xơ hẹp, phình bóc tách ); Chiu Ray C.J., (sử dụng tĩnh mạch sinh dục tạo hình dạng lò xo để thay thế đoạn tĩnh mạch chủ trên ở chó) [44] Ngoài ra, có thể sử dụng mạch máu nhân tạo bằng PTFE [18], [38]
* Một số kỹ thuật tạo hình khi tĩnh mạch thận ngắn từ người cho sống:
Cách 1: A: Xẻ dọc theo chiều dài của tĩnh mạch hiển hoặc tĩnh mạch
sinh dục được chọn để tạo hình B: Cuộn tròn đoạn vừa xẻ, tạo hình thành một đoạn tĩnh mạch có chiều dài mong muốn C: nối tận - tận với tĩnh mạch thận Nối tận - bên tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài
Hình 1.19 Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận tạo hình kiểu cuộn tròn
GV: Đoạn tĩnh mạch sinh dục RV: TM thận ngắn RA: ĐM thận
A: Xẻ dọc TM sinh dục từ người cho B: Cuộn tròn
C: Hoàn tất việc nối ghép làm dài TM thận
* Nguồn: theo Han D.J và cs (2014) [45]
Cách 2: A: Xẻ dọc theo chiều dài của tĩnh mạch hiển hoặc tĩnh mạch
sinh dục được chọn để tạo hình B-D-E: Cuộn dạng xoắn ốc đoạn vừa xẻ
quanh một trục, khâu mũi liên tục dọc theo đoạn vừa xoắn, tạo hình thành
một đoạn tĩnh mạch có chiều dài mong muốn C-F: nối tận - tận với tĩnh
mạch thận, nối tận - bên tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài
Trang 40Hình 1.20 Mô phỏng kỹ thuật làm dài
TM thận tạo hình kiểu xoắn ốc
* Nguồn: theo Nghiem D.D (2008) [46]
Hình 1.21 Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận
tạo hình kiểu xoắn ốc
* Nguồn: theo Jia-Yu F và cs (2012) [47]
Theo tác giả Jia-Yu F và cs (2012), kỹ thuật làm dài tĩnh mạch kiểu xoắn ốc có thể làm TM dài thêm khoảng 4,1 - 4,5 (cm), trung bình là 2,5 0,7 (cm), không ảnh hưởng đến chức năng thận ghép, không có biến chứng mạch máu sau phẫu thuật Còn phương pháp tạo hình tĩnh mạch kiểu cuộn tròn có thể làm TM dài thêm khoảng từ 2.0 đến 2.7 (cm), sử dụng TM sinh dục không làm tổn thương thêm cho người hiến thận [47]
Cách 3: di chuyển tĩnh mạch chậu ngoài sang bên phải để làm cho việc
khâu nối được dễ dàng hơn: Buộc và cắt các tĩnh mạch chậu trong Phẫu tích
tĩnh mạch chậu và di động hoàn toàn tĩnh mạch chậu Chuyển vị cả khối tĩnh mạch chậu sang bên phải, phía ngoài và dưới động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài Sau khi hoàn tất sẽ nối tận-bên tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài [18], [37]