4.2.1. Một số đặc điểm của thận ghép, mạch máu thận ghép 4.2.1.1. Đặc điểm thận ghép
Phương pháp mổ và lựa chọn bên thận lấy để ghép
Bảng 3.5 trong nghiên cứu thận ghép được lấy bằng phương pháp nội soi qua ổ bụng 90/127 trường hợp (70,9%) trong đó lấy thận trái 67/90 trường hợp và thận lấy bên phải là 23/90 trường hợp, thận ghép được lấy bằng phương pháp mổ mở là 37/127 trường hợp (29,1%) trong đó bên phải chiếm đa số với 32/37 trường hợp và bên trái là 5/37 trường hợp, chúng tôi không chủ trương lấy thận ghép bằng phương pháp nội soi ngoài phúc mạc do nội soi qua ổ bụng có phẫu trường rộng, dễ quan sát, thao tác trong quá trình bộc lộ và lấy thận. Những trường hợp mổ mở để lấy thận ghép do chiều dài mạch máu đánh giá trước ghép ngắn hoặc bất thường mạch máu thận ghép (nhiều ĐM, nhiều TM).
Bên của thận lấy cần được lựa chọn một cách cẩn trọng trước khi tiến hành ghép thận với mục đích đầu tiên là đảm bảo an toàn cho người hiến thận, sau đó là thuận lợi cho thực hiện kỹ thuật ghép và theo dõi sau phẫu thuật.
Những nghiên cứu trước đây, so sánh giữa bên thận trái và bên thận phải, khi lấy thận bên trái sẽ có những ưu điểm [97], [98], [99]:
- Cho phẫu thuật viên: lấy thận bên trái thuận lợi hơn so với lấy thận bên phải
- Với người cho: lấy thận bên trái theo cổ điển sẽ an toàn hơn do TM thận trái dài hơn.
- Với người nhận thận: thận lấy bên trái khi ghép vào hố chậu phải sẽ thuận lợi hơn vì thân của ĐM và TM thận dài, mạch máu thận tương thích với mạch máu chậu bên phải.
Trong khi đó, khi lấy thận bên phải sẽ có nhiều bất lợi hơn:
- Với phẫu thuật viên: khó khăn hơn bên trái do tĩnh mạch thận phải ngắn, khó thao tác khi phẫu thuật, có gan che lấp ở mặt trên thận nên khi bộ lộ thận sẽ mất nhiều thời gian hơn.
- Với người cho thận, TM thận bên phải ngắn, thao tác khó khăn khi bóc tách, nguy cơ chảy máu hơn.
- Với người nhận thận: do TM chậu bên phải nằm trong ĐM chậu, trong khi thận lấy từ bên phải có TM ngắn sẽ gây khó khăn khi khâu nối TM, nguy cơ miệng nối bị căng, hẹp và chảy máu sẽ cao hơn, còn ĐM thận có thể khâu nối với ĐM chậu trong hoặc ĐM chậu ngoài nên không có vấn đề lớn với kỹ thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 72 trường hợp thận ghép được lấy từ bên trái (56,7%) và 55 thận ghép lấy từ bên phải (43,3%), tỷ lệ lấy thận bên trái nhiều hơn không đáng kể so với lấy thận ghép từ bên phải, kết quả có khác biệt so với nghiên cứu của Dư Thị Ngọc Thu và cs, có 205/287 trường hợp (71,4%) thận ghép được lấy từ bên trái [18]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ánh Hường, tỷ lệ thận trái được lấy cho ghép là 42/54 trường hợp, chiếm 77,8% [24]. Sự khác nhau do bệnh viện Quân y 103 là một trong những trung
tâm ghép tạng nhiều kinh nghiệm, chúng tôi ngoài việc lựa chọn thận lấy dựa vào vị trí, giải phẫu mạch máu còn ưu tiên lấy thận có chức năng kém hơn để giữ an toàn sức khỏe cho người hiến thận, các biến đổi bất thường về giải phẫu mạch máu không còn là chống chỉ định để lấy thận ghép như trước đây.
Khalil A. và cs (2016) nghiên cứu trên 58,599 trường hợp lấy thận ghép từ người cho sống tại Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ biến chứng mạch máu khi lấy thận bên trái không khác biệt với lấy thận ghép từ bên phải với tỷ lệ lần lượt là 1,38% lấy thận bên phải và 1,48% khi lấy thận bên trái. Vì vậy lấy thận bên phải hay bên trái về mặt kỹ thuật không có ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật [98].
Đặc điểm thể tích thận ghép trên MSCT trước phẫu thuật
Từ bảng 3.6 cho thấy thể tích thận ghép từ người cho là nam giới có kích thước trung bình tương đương nhau ở cả bên trái và bên phải là 145,76 ± 22,48 cm3 và 146,68 ± 28,83 cm3, kết quả này cũng tương tự kết quả của các tác giả khác như nghiên cứu của Trịnh Văn Minh và Nguyễn Quang Quyền [6], [7]. Thận ghép từ người cho là nữ giới lấy từ bên phải có kích thước trung bình 139,94 ± 22,12 cm3, tương tự kích thước thận của người trưởng thành việt nam, thận lấy từ bên trái có kích thước trung bình 157,14 ± 43,71 cm3, lớn hơn bên phải và lớn hơn kích thước trung bình của người Việt nam, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [6], [7].
Thể tích thận ghép có sự khác nhau giữa các chủng tộc, và dân tộc.
Nghiên cứu của Rodney H. B. và cs, thể tích thận trung bình của người Mỹ là 170 ± 36 cm3. Nghiên cứu của Soon H.K. và cs, thể tích thận của người trưởng thành tại Hàn Quốc là 177 ± 34 cm3 với nam và 146 ± 28 cm3 ở nữ [73], [100].
Lepeytre F. và cs (2020), nghiên cứu 321 người được ghép thận với thời gian theo dõi sau ghép trung bình 4,3 năm tại Hoa Kỳ đã nhận thấy, thể tích thận ghép nhỏ hơn so với thể tích thận của người nhận có liên quan tới nguy cơ suy mảnh ghép cao hơn 1 năm so với thận ghép có thể tích tương đồng với người nhận thận. Kết quả này biểu hiện rõ ràng hơn ở những người nhận thận từ người hiến trên 45 tuổi và người nam giới nhận thận từ người hiến là nữ
giới [101]. Nguyên nhân có thể do thận ghép kích thước nhỏ kèm theo khối lượng nephron của thận ghép sẽ thấp hơn, gây ra sự mất cân bằng giữa số lượng nephron còn sống được cung cấp cho thận ghép và nhu cầu trao đổi chất của người nhận [102], [103].
4.2.1.2. Một số đặc điểm mạch máu thận ghép
Đặc điểm giải phẫu động mạch thận ghép - Số lượng động mạch thận
Trước ghép thận, để đánh giá giải phẫu mạch máu thận ghép của người sống hiến thận, chúng tôi đều cho chụp cắt lớp vi tính 256 dãy có dựng hình mạch thận để phân tích chi tiết về giải phẫu mạch máu thận, từ đó lựa chọn thận lấy ghép một cách thích hợp, cũng như dự kiến được phẫu thuật.
Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ gặp những trường hợp biến đổi giải phẫu về số lượng mạch máu thận ghép (ĐM và TM thận ghép), không gặp các biến đổi giải phẫu mạch máu khác như: biến đổi về nguyên ủy, đường đi hay tận cùng của mạch máu thận ghép.
Bảng 3.7, bảng 3.9: 127 trường hợp thận ghép được chụp cắt lớp vi tính 256 dãy dựng hình trước ghép có 15 trường hợp có 2 động mạch, 2 trường hợp thận ghép có 3 ĐM. Nhưng sau phẫu thuật, có một ĐM thận (80,3%), 22 trường hợp thận ghép có 2 ĐM (17,3%), 3 trường hợp thận lấy ghép có 3 ĐM (2,4%).
Tỷ lệ lấy thận bên phải có nhiều ĐM là 12/55 (33,3%) và lấy thận bên trái có nhiều ĐM là 5/73 (66,7%) tương đồng với đa số tác giả trong và ngoài nước.
Nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh (2015), tỷ lệ thận có 2 ĐM là 14,91%
(48/322), thận có 3 ĐM là 0,93% (3/322), và có 4 ĐM là 0,31% (1/322) [104].
Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Hinh và cs (2019), cho thấy thận ghép có biến đổi số lượng ĐM thận chính là 9,5%, ĐM cực nhỏ là 9,5% [105].
Recto C. và cs năm (2019), phân tích 20.782 quả thận cho thấy tỷ lệ thận có đa ĐM là 19,95% (thận có 2 ĐM đa số với tỷ lệ 89,48% và thận 3 ĐM có tỷ lệ là 9,31%, còn lại là các dạng 3,4,5 và 6 ĐM), thận trái có đa ĐM là 50,17%, tương đương với tỷ lệ đa ĐM thận phải 49,83% [106].
- Kích thước động mạch thận
Bảng 3.8 và 3.10 chúng tôi thấy kích thước ĐM thận ghép cũng có sự thay đổi giữa các trường hợp. Những thận có 1 ĐM: chiều dài trung bình của thận ghép là 13,2 ± 3,1 (mm) tương tự như chiều dài của nhóm 2 ĐM là 14,4
± 2,9 (mm). Ở nhóm 3 ĐM thì ĐM phụ thứ 3 dài 21,3 ± 16,3 (mm) hơn hẳn các ĐM thận còn lại. Như vậy, những thận có nhiều mạch máu, kích thước của các ĐM thận có sự khác nhau nhiều giữa các ĐM nhất là giữa ĐM chính và ĐM cực. Trong nghiên cứu sau mổ có 1 trường hợp ĐM thận dài 2,3 mm là trường hợp ĐM cực trên thận, có đường kính nhỏ hơn 1 mm, ĐM này sau đó chúng tôi đã thắt bỏ.
Nghiên cứu của Đỗ Ngọc Sơn và cs (2016), chiều dài ĐM thận chính 1 sau rửa là 33,41 ± 8,57 (mm), chiều dài ĐM thận chính 2 là 31,33 ± 1,35 (mm), và chiều dài ĐM cực thận là 30,38 ± 6,78 (mm). Chiều dài trung bình của ĐM dài hơn so với nghiên cứu của chúng tôi tuy nhiên phương pháp lấy thận ghép 100% là mổ mở [49].
- Vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong đánh giá bất thường ĐM thận ghép trước phẫu thuật:
Trước phẫu thuật lấy thận để ghép, chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch thận người cho sẽ cung cấp tương đối chính xác về đặc điểm giải phẫu mạch máu của thận. Các hình ảnh mạch thận càng chi tiết, chính xác thì càng giúp người phẫu thuật viên chủ động trong phẫu thuật lấy thận để ghép, giảm bớt tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ. Tuy nhiên, trên thực tế, độ nhạy và độ đặc hiệu của phim cắt lớp vi tính có dựng hình mạch máu thận không phải 100%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước phẫu thuật lấy thận ghép (bảng 3.11, bảng 3.12), thận có biến đổi số ĐM là 17/127 trường hợp, sau phẫu thuật (bảng 3.13) số ĐM biến đổi tăng lên thêm 8 trường hợp (25/127). Như vậy mức độ phù hợp của MSCT trong chẩn đoán đúng bất thường số lượng ĐM trong nghiên cứu của chúng tôi là 93,7%. Theo nghiên cứu của Gulas E.
và cs (2018) thì độ nhạy và độ đặc hiệu về chẩn đoán mạch máu thận trên phim cắt lớp đa dãy là 97,6 % [107].
Sự chênh lệch số lượng ĐM thận được xác định qua chụp cắt lớp vi tính và thực tế thận sau khi lấy ra để ghép do các nguyên nhân sau:
(1) Chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình mạch máu khó phát hiện các động mạch nhỏ dưới 1mm nên dẫn đến bỏ sót những ĐM này.
(2) Do thận lấy có thân ĐM ngắn, chia nhánh sớm nên khi lấy thận (nhất là lấy thận nội soi và lấy thận bên phải của người cho thận do ĐM thận phải chạy phía sau TM chủ dưới nên bộc lộ vào gốc ĐM là rất khó khăn) kẹp gốc ĐM không sát thân ĐM chủ bụng, cắt tại vị trí sau khi ĐM thận đã chia nhánh, làm cho số ĐM thận sau khi lấy ra để ghép nhiều hơn khi xác định bằng chụp cắt lớp vi tính.
Trong nghiên cứu, có 1 trường hợp chụp cắt lớp đa dãy mạch máu xác định thận có 2 ĐM: 1 nhánh ĐM chính, 1 nhánh ĐM cực thận, nhưng thận sau khi lấy ra chỉ có 1 ĐM. Hình ảnh ĐM cực mà ta nhìn thấy trên phim có thể là ĐM thượng thận hoặc nhánh ĐM thành lưng tách ra từ ĐM chủ bụng gần nguyên ủy ĐM thận.
Đặc điểm giải phẫu tĩnh mạch thận ghép
Cũng như ĐM để xác định hình thái giải phẫu TM thận trước khi lấy từ người hiến để ghép chúng tôi cũng dựa vào chụp cắt lớp vi tính 256 dãy. Qua chụp cắt lớp vi tính mạch thận người hiến thận chúng tôi chỉ gặp hình thái biến đổi giải phẫu TM thận về số lượng, ngoài ra không gặp hình thái biến đổi giải phẫu TM thận nào khác như: thận có nhiều TM, TM thận có 02 thân ôm lấy động mạch chủ bụng, TM thận chạy sau động mạch chủ bụng.
- Số lượng và kích thước tĩnh mạch thận
Bảng 3.7 cho thấy, trong số 127 trường hợp thận được lấy cho ghép trước mổ có 12/127 (9,5%) trường hợp có 2 TM, sau mổ (bảng 3.9) có 10 trường hợp (7,9%) có 2 TM và 1 trường hợp có 3 TM (0,8%).
Bảng 3.8, ở thận ghép có 1 TM thì chiều dài TM trung bình là 48,8 ± 26,0 (mm), thận ghép có 2 TM chiều dài trung bình TM thứ 1 là 22,9 ± 9,6 (mm) và chiều dài trung bình TM thứ 2 là 25,0 ± 11,3 (mm), ngắn hơn hẳn so với chiều dài của nhóm chỉ có 1 TM. Đường kính TM trung bình nhóm chỉ có 1
TM là 11,7 ± 2,3 (mm), ở nhóm 2 TM thì đường kính trung bình TM thứ hai là 6,4±2,6 (mm) nhỏ hơn hẳn so với đường kính của TM thứ 1 là 10,3 ± 2,8 (mm).
Sau phẫu thuật (bảng 3.10), chiều dài trung bình TM ở nhóm 1 TM là 11,4 ± 3,4 (mm) với nhóm nhiều TM (TM thứ 1 là 11,0 ± 3,1 mm và TM thứ 2 là 10,5 ± 2,8 mm) là tương đương nhau. Kết qủa này tương tự nghiên cứu của Dư Thị Ngọc Thu chiều dài của TM thận ghép sau rửa dưới 15mm [18].
Nghiên cứu của Đỗ Ngọc Sơn và cs (2016), trước phẫu thuật chiều dài trung bình của TM thận trái là 61,17 ± 15,95 mm và chiều dài TM của thận bên phải là 26,43 ± 8,64 mm. Sau phẫu thuật, chiều dài trung bình của TM thận chính sau rửa là 22,50 ± 7,98 mm, dài hơn so với chiều dài TM trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân phẫu thuật lấy thận ghép trong nghiên cứu của Đỗ Ngọc Sơn 100% các trường hợp đều mổ mở, còn chúng tôi 70,9% các trường hợp được nội soi để lấy thận ghép [49].
- Vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong đánh giá bất thường TM thận ghép trước phẫu thuật:
Phân tích tương quan về số lượng TM của thận ghép (bảng 3.11, bảng 3.12, bảng 3.13), chúng tôi thấy có sự khác biệt về số lượng TM thận giữa chụp cắt lớp vi tính mạch thận với thực tế sau phẫu thuật lấy thận. Trước phẫu thuật TM có biến đổi số lượng là 12/127 trường hợp, sau phẫu thuật nhiều TM là 11/127 trường hợp, MSCT trước mổ giúp dự đoán chính xác cho nghiên cứu là 99,2%.
Sự thay đổi sai lệch số lượng TM thận ghép trước và sau khi phẫu thuật, theo chúng tôi do 02 nguyên nhân sau: (1) do hạn chế của chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong chẩn đoán, thăm dò TM thận nhất là với các TM có đường kính nhỏ nên dễ bỏ sót hoặc nhầm lẫn TM thành lưng là TM thận ghép và (2) do thận lấy có thân TM ngắn, chia nhánh sớm nên khi lấy thận (nhất là lấy thận nội soi) kẹp gốc TM không sát thân TM chủ dưới, cắt tại vị trí sau khi TM thận đã chia nhánh. Kết quả của nghiên cứu cũng tương đồng với một số nghiên cứu của các tác giả trong và nước ngoài [49], [52], [108].
4.2.2. Một số đặc điểm mạch máu vùng chậu người nhận thận
Trên siêu âm Doppler trước phẫu thuật:
Người nhận thận thường đã có tiền sử thay thế thận bằng lọc máu kéo dài, do vậy mạch máu vùng hố chậu bên phải có thể vôi hóa từ ngã ba chủ chậu cho đến ĐMCT và ĐMCN. Bệnh cảnh này thường gặp ở những người bệnh suy thận kèm theo các bệnh lý về mạch máu hay biến chứng xơ vữa ở người bệnh đái tháo đường [91]. Phát hiện những trường hợp này nhờ vào siêu âm Doppler mạch máu vùng chậu trước ghép, do vậy việc đánh giá ĐM và TM người nhận vùng chậu đặc biệt quan trọng và cần thiết trong việc lựa chọn đường mổ và xác định vị trí nối ghép mạch máu.
Bảng 3.14, siêu âm Doppler mạch chậu trước phẫu thuật, đường kính ĐMCT trung bình 6,27 1,32 (mm), ĐMCN là 7,57 1,15 (mm), ĐM chậu chung là 9,81 1,70 (mm), từ kích thước đo được, chúng tôi có thể so sánh với ĐM thận ghép của người hiến từ đó sơ bộ tính toán định hướng sử dụng kỹ thuật khâu nối ĐM.
Trong nghiên cứu, trước phẫu thuật, có 14 trường hợp vữa xơ ĐM chậu được phát hiện trên siêu âm Doppler, trong đó ĐM chậu chung có 12 trường hợp, 1 trường hợp ĐMCT 2 bên xơ vữa, và 1 trường hợp ĐMCN bên phải vữa xơ. Trong phẫu thuật (bảng 3.15), chúng tôi phát hiện có 21/127 trường hợp ĐMCT có bất thường (18 TH có mảng vữa xơ, 3 TH thành mạch dày cứng), 2 trường hợp bất thường ĐMCN (1 vữa xơ, 1 dày cứng), do vậy tỷ lệ phát hiện mảng vữa xơ trong lòng mạch trên siêu Doppler thường thấp [39]. Các trường hợp phát hiện mảng xơ vữa trong lòng mạch trên siêu âm Doppler trong phẫu thuật có thể sờ thấy mảng xơ vữa cả trong ĐMCT và ĐMCN. Hiện nay, với các trường hợp nghi ngờ có xơ vữa trong lòng mạch trên siêu âm Doppler chúng tôi cho chụp cắt lớp đa dãy để đánh giá mạch máu trước ghép.
Đặc điểm ĐM trong phẫu thuật:
Sau khi cắt/mở động mạch: bảng 3.15, chúng tôi quan sát thấy 19/127 trường hợp (14,96%) động mạch (ĐMCT và ĐMCN) có bất thường: nội mạc
màu vàng, có mảng xơ vữa. Căn cứ vào bảng phân loại vữa xơ động mạch của tổ chức y tế thế giới 1958 và theo Vũ Công Hoè: cách phân loại vữa xơ động mạch căn cứ vào hình thái đại thể của màng vữa xơ là đơn giản, nhanh nhất và cũng đạt độ chính xác nhất định, tuy nhiên việc phân loại về đại thể chỉ thực hiện dễ dàng ở các mạch máu lớn. Kết quả của chúng tôi các trường hợp xơ vữa của chúng tôi ở mức 1 đến mức III. Tình trạng xơ vữa mạch máu là một trong các yếu tố tiên lượng, đánh giá kết quả lâu dài của người bệnh [76], [90]. Theo tác giả Nakai K. và cs (2021), tình trạng xơ vữa ĐM chậu có liên quan đến sự phức tạp trong phẫu thuật và ảnh hưởng làm chậm chức năng thận ghép trên bệnh nhân ghép thận [91].
Một số yếu tố liên quan đến tình trạng vữa xơ ĐM
Tuổi (bảng 3.16): trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi dưới 30 không có trường hợp nào bị xơ vữa ĐM. Từ 31- 40 tuổi tỷ lệ xơ vữa 10,7%, từ 51 đến 60 tuổi có 36,4% bị xơ vữa và trên 61 tuổi là 50% bị xơ vữa ĐM. Do vậy, với những bệnh nhân nhận thận tuổi cao, nên khâu nối ĐM thận với ĐMCN vì ĐMCT thành mạch thường dày cứng [109].
Thời gian lọc máu trước ghép (bảng 3.17): trong nghiên cứu, thời gian lọc máu càng lâu thì tỷ lệ vữa xơ ĐM càng tăng. Kết quả này tương đồng với tác giả Trương Hoàng Minh và cs (2021), Lin H.T. và cs (2018) [93], [109].
Như vậy, tuổi của bệnh nhân nhận thận càng cao, thời gian lọc máu trước ghép càng lâu, tỷ lệ xơ vữa ĐM càng cao. Những trường hợp này trước khi thực hiện nối ĐM thận ghép nên đánh giá cẩn thận ĐMCT nếu ĐMCT dày cứng thành mạch, hẹp hoặc có mảng vữa xơ lớn thì nên khâu nối ĐM thận với ĐMCN miệng nối tận – bên [110].
Đặc điểm tĩnh mạch trong phẫu thuật
Trong ghép thận, miệng nối TM thường được thực hiện đầu tiên bằng khâu nối tận-bên TM thận với TM chậu gốc hoặc TM chậu ngoài, việc khâu nối với TM chậu gốc hay chậu ngoài phụ thuộc vào độ dài của TM thận và đặc điểm TM chậu. Trong nghiên cứu, TM chậu ngoài có 3 trường hợp (2,36%) phát hiện có huyết khối đã được lấy huyết khối trước khi thực hiện