Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Nội dung nghiên cứu
Số trường hợp nghiên cứu được thu thập từ các cặp cho và nhận thận đến đăng ký ghép thận tại bệnh viện Quân y 103 đủ các tiêu chuẩn tuyển chọn theo quy định của Bộ Y tế và theo mẫu hồ sơ định sẵn.
Các bước nghiên cứu được tiến hành như sau:
2.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận - Tuổi: chia thành các nhóm:
≤ 20 tuổi, 21 - 30 tuổi, 31 - 40 tuổi, 41 - 50 tuổi, 51 - 60 tuổi và 61tuổi.
- Giới: Nam và nữ
- Nguyên nhân suy thận mạn:
+ Các bệnh lý của thận.
+ Tăng huyết áp.
+ Đái tháo đường.
+ Nhóm nguyên nhân khác: Nhiễm độc thai nghén, bệnh hệ thống…
+ Không rõ nguyên nhân.
- Thời gian lọc máu trước ghép: chia thành các nhóm + Nhóm chưa lọc máu. Nhóm lọc máu < 24 tháng.
+ Nhóm lọc máu từ 24 tháng đến < 36 tháng.
+ Nhóm lọc máu ≥ 36 tháng.
- Các bệnh lý phối hợp kèm theo:
+ Bệnh hệ thống, bệnh phổi, tăng huyết áp, đái tháo đường…
+ Tình trạng nhiễm virus trước khi mổ: viêm gan B, viêm gan C
o Âm tính: không nhiễm virus ở giai đoạn trước ghép. Ngưỡng phát hiện: đều dưới ngưỡng cho phép ghép thận, kết quả phải còn giá trị trong 1 tháng.
o Dương tính: xét nghiệm vượt ngưỡng cho phép chưa được ghép. Điều trị ổn định xét nghiệm lại dưới ngưỡng mới được ghép.
- Các xét nghiệm sinh hóa máu: urê (mmol/l), creatinin (mol/l).
Tất cả các chỉ số đều được ghi vào phiếu đánh giá trước ghép thận (phụ lục).
2.3.2. Các đặc điểm thận ghép, mạch máu thận ghép, đặc điểm mạch chậu của người nhận thận
2.3.2.1. Đánh giá một số đặc điểm thận ghép và mạch máu thận ghép
* Phương pháp mổ và bên lấy của thận ghép.
* Đặc điểm thận ghép trên MSCT:
- Thể tích thận ghép (cm3):
Cách đo: Theo Breau R.H. và cs, dựa trên hình ảnh MSCT 256 dãy, đo bằng phần mềm của máy, đơn vị là cm3:
Trọng lượng thận = Chiều dài x Chiều ngang x Chiều dầy x /6 [73]
o Bình thường: Nam 150 cm3, Nữ 136 cm3 [6], [7].
o Thể tích thận nhỏ hơn bình thường: Nam < 150 cm3, Nữ < 136 cm3 o Thể tích thận lớn hơn bình thường: Nam > 150 cm3, Nữ > 136 cm3 - Bệnh kết hợp: sỏi thận, nang thận.
* Đặc điểm động mạch thận ghép trên MSCT: đánh giá dựa trên hình ảnh chụp MSCT 256 dãy, dựng hình mạch máu thận và có đĩa phân tích:
o Số lượng ĐM thận: được tính là ĐM đi từ ĐM chủ vào nhu mô thận.
Được chia thành các nhóm: 1 động mạch, 2 động mạch, 3 động mạch o Đường kính ĐM thận: Trên phim MSCT: đo đường kính trong-trong tại vị trí nguyên ủy ĐM. Đo bằng phần mềm trên máy chụp MSCT. Lấy kết quả trung bình cộng của kích thước hai chiều vuông góc nhau [74].
Đơn vị đo là “mm”.
o Chiều dài ĐM thận: trên phim MSCT: được tính từ nguyên ủy ĐM thận tách ra từ ĐM chủ tới vị trí phân chia nhánh đầu tiên. Đo bằng phần mềm đo khoảng cách của máy chụp MSCT. Đơn vị đo là “mm”.
o Đặc điểm phân bố động mạch (khi có nhiều ĐM thận):
+ Các ĐM đều vào rốn thận.
+ ĐM chính vào rốn thận, ĐM phụ vào cực trên.
+ ĐM chính vào rốn thận, ĐM phụ vào cực dưới.
* Đặc điểm tĩnh mạch thận ghép trên MSCT: đánh giá dựa trên hình ảnh chụp MSCT 256 dãy, dựng hình mạch máu thận và có đĩa phân tích.
o Số lượng TM thận: TM thận là TM đưa máu từ nhu mô thận đổ vào tĩnh mạch chủ.
Được chia thành các nhóm: 1 tĩnh mạch, 2 tĩnh mạch, 3 tĩnh mạch
o Chiều dài TM thận: được đo từ nơi hợp lưu cuối cùng của các nhánh từ nhu mô tới vị trí đổ vào TM chủ bụng. Đơn vị đo là “mm”.
o Đường kính TM thận: trên phim MSCT, đo đường kính trong- trong ở vị trí tĩnh mạch đổ vào TM chủ bụng. Đo bằng phần mềm đo khoảng cách trên máy chụp MSCT 256 dãy. Lấy kết quả trung bình cộng của kích thước hai chiều vuông góc nhau [74]. Đơn vị đo là “mm”.
* Đặc điểm động mạch thận ghép sau rửa:
- Đặc điểm ĐM thận: Đếm số lượng ĐM thận và chiều dài các thân ĐM thận.
Chiều dài động mạch thận: Dùng thước đo khoảng cách từ diện cắt ĐM tới rốn thận. Đơn vị đo là “mm”.
Nếu có nhiều hơn một ĐM, thì đo lần lượt từng thân ĐM. ĐM thận được tính là ĐM có đường kính lớn nhất, gọi là ĐM thận chính.
* Đặc điểm tĩnh mạch thận ghép sau rửa:
- Đặc điểm TM thận: Đếm số lượng TM thận và chiều dài các thân TM thận.
Chiều dài tĩnh mạch thận: dùng thước đo khoảng cách từ diện cắt TM đến rốn thận. Đơn vị đo là “mm”.
Nếu có nhiều hơn một TM, thì đo lần lượt từng thân TM. Tĩnh mạch thận chính được tính là tĩnh mạch có đường kính lớn nhất.
2.3.2.2. Một số đặc điểm mạch chậu của người nhận thận
* Đặc điểm ĐM chậu được đánh giá bằng siêu âm Doppler trước ghép:
- Đường kính ĐM chậu chung: đo tại nguyên ủy của ĐM chậu chung.
Đơn vị đo là “mm”.
- Đường kính ĐM chậu trong: đo tại nguyên ủy của ĐMCT. Đơn vị đo là
“mm”.
- Đường kính ĐM chậu ngoài: đo tại nguyên ủy của ĐMCN. Đơn vị đo là “mm”.
- Ghi nhận tình trạng vữa xơ trong lòng ĐM chậu theo Ibanez B: trên siêu âm Doppler, xơ vữa ĐM là các vùng dầy lên của lớp áo trong theo chiều dài của ĐM, có thể gây hẹp và cản trở lưu thông dòng máu [75].
* Trong quá trình phẫu thuật:
- Động mạch
o Đặc điểm thành ĐM chậu sau khi phẫu tích:
Thành mạch mềm mại Thành mạch dày, chắc Sờ có mảng vữa xơ
Thành mạch cứng, sờ có mảng vôi hóa.
Đánh giá mức độ vữa xơ sau khi cắt/mở động mạch (đánh giá theo phân loại của Vũ Công Hòe [76]):
Mức độ vữa xơ Tổn thương áo trong ĐM Mức I Chấm nhỏ, dài mỏng vàng nhạt Mức II Mảng vữa xơ trắng hoặc vàng Mức III Mảng vữa xơ có lắng vôi rắn cứng Mức IV Mảng vữa xơ bị loét, chảy máu do huyết khối o Một số yếu tố liên quan đến vữa xơ động mạch: tuổi, thời gian chạy thận nhân tạo.
- Tĩnh mạch
o Đặc điểm thành TM chậu ngoài:
Thành TM mềm mại.
Thành TM xơ cứng, teo nhỏ.
o Có huyết khối trong lòng mạch khi mở TM hay không
2.3.3. Đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong phẫu thuật ghép thận từ người cho sống
2.3.3.1. Quy trình kỹ thuật
Chuẩn bị trước khâu nối:
- Chuẩn bị mạch máu thận ghép sau rửa:
Xử lý mạch máu khi có bất thường:
+ Đối với nhiều ĐM thận:
o Đường kính 2 ĐM thận từ 2-5mm, chiều dài 2 ĐM tương đương nhau: khâu tạo hình kiểu nòng súng thành 1 miệng nối.
o Có 1 ĐM thận có đường kính nhỏ hơn ĐM thận chính, hay chiều dài ngắn hơn: khâu nối ĐM nhỏ tận bên vào ĐM thận chính.
o Nếu có 2 ĐM- một ĐM cực thận và một ĐM thận chính: không xử trí để nguyên làm 2 miệng nối riêng biệt.
+ Đối với nhiều TM thận:
o 2 TM thận cùng đi vào rốn thận, đường kính 2 TM thận từ 4- 8mm và chiều dài của 2 TM thận tương đương nhau: khâu tạo hình kiểu nòng súng thành 1 miệng nối.
o Nếu 1 TM chính, 1 TM cực: không xử trí để nguyên làm 2 miệng nối riêng biệt.
+ Cắt bỏ, thắt các nhánh TM sinh dục, TM thượng thận, TM thắt lưng.
- Vị trí đặt thận ghép:
Chỉ định: Trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện ghép thận vào hố chậu bên phải khi bệnh nhân ghép thận lần đầu. Những trường hợp như: đã ghép thận lần 1 vào hố chậu bên phải trước đó, tiền sử phẫu thuật vùng hố chậu bên phải, khi đó thận sẽ được ghép vào hố chậu bên trái của người nhận.
Rạch da: theo đường Gibbson.
Hình 2.1. Đường mổ Gibson bên phải
* Nguồn: theo Humar A. [65]
- Chuẩn bị mạch máu vùng chậu
Bộc lộ mạch máu vùng chậu:
+ Động mạch chậu: bộc lộ ĐMCN, ĐMCT. Khi nối tận - bên, phẫu tích ĐMCN cần đủ dài để dễ dàng cặp clamp ĐM và làm miệng nối. Nếu dự kiến khâu nối miệng nối ĐMCT, bộc lộ, giải phóng ĐMCT di động, thắt và cắt rời động mạch trước nhánh phân chia ĐM rốn và kiểm tra xem có mảng vữa xơ hay không. Lưu ý cần bộc lộ và di chuyển ĐM chậu chung và ĐMCN một đoạn
đủ dài để ĐMCT có thể xoay theo chiều ngang mà không bị xoắn tại gốc và khi ĐMCT ngắn có thể kẹp ĐM chậu chung và ĐMCN khi nối mạch.
Hình 2.2. Bộc lộ ĐM chậu ngoài và TM chậu ngoài
* Nguồn: BN Nguyễn Thị T, 23 tuổi, Mã số B11-20-0508, ghép ngày 19/11/2020
+ Tĩnh mạch chậu: bộc lộ TM chậu ngoài và TM chậu chung đủ dài để kẹp Clamp. Trường hợp khi TM có van tại vị trí định làm miệng nối, vị trí mở lỗ bên TM nên cao hơn vị trí của van, tránh miệng nối dễ chảy máu và huyết khối sau khâu nối.
Hình 2.3. Chuẩn bị miệng nối tĩnh mạch chậu ngoài
* Nguồn: BN Nguyễn H, 47 tuổi, Mã số B11-20-0472, ghép ngày 21/10/2020
Quá trình bóc tách chuẩn bị mạch máu vùng chậu, chú ý phải buộc, đốt điện kỹ các nhánh bạch mạch và nhánh bên.
Đặt thận ghép vào vị trí cần ghép: thận ghép được đặt ở trước cơ thắt lưng chậu sao cho TM thận ghép nằm ở bình diện phía sau hơn so với ĐM.
Miệng nối TM bao giờ cũng được thực hiện trước và thường khâu nối TM thận tận-bên với TM chậu ngoài.
Tiến hành ghép thận
- Khâu nối mạch máu thận ghép:
+ Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch: luôn thực hiện trước khi khâu nối ĐM.
Cặp clamp ở đầu xa và đầu gần TM chậu ngoài, sau đó mở TM chậu ngoài đoạn nằm giữa hai clamp chiều dài tương đương với đường kính TM thận ghép.
Bơm rửa lòng TM bằng dung dịch Natriclorid 0,9% có pha heparin. Đặt hai mũi chỉ prolene 6/0 ở hai góc miệng nối, có thể đặt hai mũi nữa giữa miệng nối sau đó buộc chỉ và tiến hành khâu vắt giữa các nút chỉ. Trước khi đóng kín miệng nối cần bơm dung dịch Natriclorid 0,9% pha heparin vào lòng mạch để đuổi khí và máu cục. Khi miệng nối thực hiện xong cặp clamp bull- dog lên TM thận và thả clamp ở TM chậu ngoài, kiểm tra lại miệng nối nếu có rỉ máu sẽ khâu tăng cường bằng prolen 6/0.
Chỉ định: Luôn ưu tiên làm miệng nối TM thận ghép tận - bên với TM chậu ngoài. Chỉ khi thận ghép phải đặt lên cao do kích thước thận to so với hố chậu người nhận hoặc có bất thường TM chậu như viêm dính, teo nhỏ… mới thực hiện nối TM thận tận - bên với TM chậu chung.
Miệng nối tĩnh mạch: được khâu vắt bằng chỉ Polypropylene 6.0 hoặc 7.0.
Hình 2.4. Miệng nối tĩnh mạch
* Nguồn: BN Nguyễn H, 47 tuổi, Mã số B11-20-0472, ghép ngày 21/10/2020
+ Kỹ thuật khâu nối động mạch:
Miệng nối ĐM thận với ĐMCT, khâu vắt bằng chỉ Polypropylene 6.0 hoặc 7.0 sử dụng kỹ thuật 3 điểm khâu hoặc 2 điểm khâu nối. Nếu ĐM thận có đường kính nhỏ hơn ĐMCT có thể cắt dọc theo một bên ĐM thận để mở rộng miệng nối. Cần ướm miệng nối ĐM thận uốn theo đường cong của ĐMCT để tránh gấp khúc, xoắn vặn khi đặt tư thế thận. Miệng nối ĐM thận với ĐMCN, ĐMCN được cặp 2 Clamp 2 đầu chỗ định nối. Mở ĐM và rửa bằng dung dịch Natriclorid 0,9% pha Heparin, khâu 2 mũi chỉ chờ ở 2 góc miệng nối (Polypropylene 6.0 hoặc 7.0). Sau đó buộc chỉ và khâu vắt giữa các nút chỉ. Trước khi đóng kín miệng nối cần bơm dung dịch Natriclorid 0,9% pha heparin vào lòng mạch để đuổi khí và máu cục. Cặp ĐM thận ghép để kiểm tra miệng nối.
Chỉ định: Tại bệnh viện Quân y 103, chúng tôi làm miệng nối ĐM thận tận- tận với ĐMCT khi kích thước ĐM thận và ĐMCT tương đương nhau.
Trường hợp nối ĐM thận ghép tận- bên với ĐMCN khi ĐMCT có bất thường như xơ cứng thành ĐM, ĐMCT ngắn, dính hoặc có mảng vữa xơ lớn không đảm bảo lưu lượng máu tới thận ghép hoặc khi khâu nối gây gấp khúc miệng nối. Nối ĐM thận ghép tận - bên với ĐM chậu chung khi phải đặt thận cao.
(1)Khâu ĐM thận với ĐMCT kiểu tận - tận (2)Khâu ĐM thận với ĐMCN kiểu tận - bên Hình 2.5. Miệng nối động mạch
(1) * Nguồn: BN Vũ Anh T, 36 tuối, mã số B11-20-0262, ghép ngày 5/6/2020.
(2) *Nguồn: BN Đoàn Văn H, 48 tuổi, mã số B11-20-0357, ghép ngày 13/8/2020.
- Tái tưới máu thận ghép và hoạt động bài tiết nước tiểu của thận ghép ngay sau khi thả kẹp mạch máu:
Tiến hành mở kẹp TM trước sau đó mở kẹp ĐM. Sau khi mở kẹp TM và ĐM thận, quan sát ĐM, TM thận, màu sắc thận ghép, tình trạng niệu quản và thời gian có giọt nước tiểu đầu tiên. Ghi thời gian có nước tiểu đầu tiên từ khi mở các kẹp mạch máu tái tưới máu thận ghép.
Trường hợp chưa có nước tiểu ngay mà chúng tôi đánh giá thận hồng được tưới máu tốt: động mạch, tĩnh mạch thận căng đập tốt, thận ghép chắc, hồng thì dù chưa ra nước tiểu hoặc nước tiểu ra rất chậm chúng tôi sẽ vẫn thực hiện cắm niệu quản vào bàng quang.
2.3.3.2. Các kỹ thuật sử dụng trong khâu nối mạch máu
Trong nghiên cứu, các kỹ thuật sẽ thay đổi tùy theo đặc điểm mạch máu thận lấy để ghép và đặc điểm mạch máu vùng chậu người nhận thận.
- Vị trí miệng nối động mạch thận:
o Nhóm một động mạch thận:
Nối ĐM thận ghép với ĐMCN kiểu tận- bên
Nối ĐM thận ghép với ĐMCT kiểu tận- tận
Nối ĐM thận ghép với ĐM chậu chung kiểu tận- bên.
o Nhóm nhiều động mạch thận:
Nối ĐM thận chính với ĐMCT, ĐM thận phụ với ĐMCN
Nối 2 miệng nối ĐM thận với ĐMCN
Tạo hình nòng súng nối tận- tận với ĐMCT hoặc tận- bên với ĐMCN
- Vị trí miệng nối tĩnh mạch thận:
1 miệng nối TM thận với TMCN
1 miệng nối TM thận với TM chậu chung
2 miệng nối TM thận với TMCN.
- Kỹ thuật xử trí khi thận có nhiều động mạch, vữa xơ động mạch vùng chủ chậu, nhiều tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch thận ngắn.
+ Động mạch thận
Khi có nhiều hơn 1 ĐM có thể áp dụng các kỹ thuật sau [77]:
Tạo hình ĐM kiểu nòng súng: áp dụng khi các ĐM thận sát nhau cùng đi vào rốn thận, chiều dài tương đương nhau, đường kính các ĐM thận từ 2-4mm. Tạo hình bằng cách khâu nối 2 miệng ĐM miệng nối bên - bên để tạo thành 1 miệng ĐM duy nhất.
Kỹ thuật tạo hình: Dùng kéo cắt mạch máu mở mạch theo chiều dọc một đoạn ở bờ hướng về phía mạch đối diện. Mạch tiếp theo làm tương tự và có cùng chiều dài, vết cắt mở ra hình chữ V. Dùng chỉ khâu mạch máu 6/0 hoặc 7/0 có 2 kim, khâu mũi đầu tiên ở đáy chữ V và buộc chỉ cố định lại (nút buộc chỉ phía ngoài lòng mạch). Dùng 2 đầu chỉ có kim khâu vắt 2 cánh chữ V của 2 bên cạnh mở mạch với nhau
Khâu nối ĐM thận phụ với ĐM thận chính: áp dụng khi ĐM phụ thận đường kính nhỏ từ 1,5-2mm, ở vị trí xa nhau ĐM chính hoặc không đủ chiều dài. Khâu động mạch phụ với thân chính miệng nối tận - bên. Dùng chỉ khâu mạch máu 7/0 hoặc 8/0 khâu nối tận - bên ĐM phụ vào ĐM chính của thận tại chỗ mở mạch bằng mũi khâu vắt hoặc khâu mũi rời.
Khâu nối ĐM thận phụ với ĐMCN miệng nối tận – bên: áp dụng trong trường hợp ĐM phụ, rửa được, có đường kính đủ lớn trên 1mm, và khi đã thực hiện khâu nối ĐM thận chính với ĐMCT tận-tận.
Khâu nối ĐM thận phụ với ĐM thượng vị dưới miệng nối tận - tận:
khi ĐM thận phụ không đủ dài và kích thước nhỏ không thể thực hiện nối với ĐMCN hoặc cắm vào ĐM thận chính.
Thắt bỏ các ĐM cực kích thước 1mm, diện cấp máu nhỏ không rõ ràng hoặc không rửa được.
Khi có vữa xơ ĐM vùng chậu:
Trường hợp vữa xơ tại miệng nối ĐMCT, nếu có vữa xơ nhỏ thành mạch còn mềm mại có thể lấy hết mảng vữa xơ trước nối.
ĐMCN vữa xơ nhẹ, đục lỗ khâu nối bằng Punch, khi khâu nối cần khâu từ lòng mạch ra ngoài bằng chỉ khâu mạch máu 6/0 hoặc 7/0.
Hình 2.6. Hai miệng nối ĐM thận ghép với ĐM chậu ngoài
* Nguồn: BN Phạm Giang N, 50 tuổi, Mã số B11-20-0411, ghép ngày 14/9/2020
Hình 2.7. Khâu nối lại một động mạch nhỏ từ các cực vào động mạch chính của thận kiểu tận – bên
* Nguồn: BN Nguyễn Duy Th, 40 tuổi, mã số B11-20-0054, ghép ngày 31/12/2019
+ Tĩnh mạch thận
TM thận cần được chuẩn bị trước ghép khi TM thận ngắn, thao tác khâu nối khó hoặc khi có nhiều TM thận. Khi thận có nhiều TM, có thể thực hiện các kỹ thuật sau:
Khâu nối từng TM thận với TM chậu ngoài miệng nối tận – bên: khi đường kính tĩnh mạch trên 6 mm, một TM cực, một TM chính.
Khâu nối 2 TM miệng nối bên - bên để tạo hình kiểu nòng súng: khi đường kính TM từ 3-8mm, cùng đi vào rốn thận và có chiều dài tương đương nhau.
TM thận ngắn khi chiều dài < 1,5cm, có khó khăn cho thao tác nối mạch máu, tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể, chúng tôi sẽ ưu tiên áp dụng kỹ thuật chuyển vị mạch máu theo Dư Thị Ngọc Thu mô tả [18]:
. Chuyển vị mức độ I: phẫu tích rốn thận, kéo dài TM thận.
. Chuyển vị mức độ II: phẫu tính rốn thận, kéo dài TM thận, thay đổi vị trí TM thận từ trước ra sau ĐM thận.
. Chuyển vị mức độ III: chuyển vị TM chậu của người nhận. Giải phóng mô xơ quanh bó mạch chậu. Thắt các TM chậu trong, phẫu