4.3.1. Kỹ thuật khâu nối mạch máu 4.3.1.1. Lựa chọn vị trí đặt thận ghép
Theo kinh điển trước đây, có 3 khuynh hướng chọn vị trí để ghép thận tương quan với vị trí lấy thận: (1) Lấy thận bên nào thì ghép thận vào hố chậu bên đó. (2) Dù lấy thận bên nào cũng ghép thận vào hố chậu phải, chỉ ghép vào hố chậu trái khi không thể ghép vào hố chậu phải được. (3) Ghép thận vào hố chậu đối bên với vị trí thận lấy.
Trong nghiên cứu, dù thận được lấy bên phải hay bên trái khi phẫu thuật chúng tôi đều ưu tiên ghép vào hố chậu bên phải người nhận. Ghép thận vào hố chậu trái chỉ được đặt ra khi có chống chỉ định ghép vào hố chậu phải như:
+ Hố chậu phải xơ dính do tiền sử phẫu thuật vào hố chậu phải. Trong đó có tiền sử đã được ghép thận lần đầu vào hố chậu phải trước đó.
+ Bệnh đa nang: bệnh gan thận đa nang, sau khi đã cắt thận phải, ghép thận vào hố chậu phải thì thận phải có nguy cơ bị các nang gan còn lại phát triển chèn ép, ảnh hưởng tới thận ghép [33].
+ Mạch máu vùng hố chậu phải xơ hóa, xơ vữa, ghép thận không thuận lợi và ảnh hưởng xấu tới kết quả ghép, đa số các bất thường này có thể phát hiện được trước phẫu thuật bằng siêu âm Doppler mạch máu vùng chậu trước ghép.
Biểu đồ 3.2, nghiên cứu có 124/127 bệnh ghép thận lần đầu và được ghép vào hố chậu phải. Các bệnh nhân này không có chống chỉ định ghép thận vào hố chậu phải, do vậy ưu tiên ghép thận vào hố chậu phải sẽ thuận lợi nhiều hơn cho người nhận, thận ghép và cho phẫu thuật viên. Có 3/127 trường hợp ghép thận vào hố chậu bên trái, đây những bệnh nhân được ghép thận lần thứ 2, lần đầu người bệnh đã ghép thận vào hố chậu bên phải. So sánh sự khác biệt giữa hố chậu phải và hố chậu trái liên quan tới ghép thận, tác giả Dư Thị Ngọc Thu đã đưa ra bảng so sánh sau [18]:
Bảng 4.1. Các điểm khác biệt giữa 2 hố chậu
Các điểm khác biệt giữa 2 hố chậu Hố chậu phải Hố chậu trái
Phẫu tích mạch máu vùng chậu Dễ hơn Khó hơn
Tạo ổ đặt thận ghép Rộng hơn Hẹp hơn
Thăm khám lâm sàng Dễ hơn Khó hơn
Sinh thiết thận ghép Dễ hơn Khó hơn
Đại tràng che phủ thận ghép Không Có
Cảm giác căng tức vùng hố chậu Không Có
4.3.1.2. Kỹ thuật xử trí khi có bất thường mạch máu thận ghép
Khi thận ghép có nhiều động mạch, tĩnh mạch hoặc khi mạch máu ngắn thì cần phải xử lý mạch máu trước ghép cẩn thận và phải lựa chọn kỹ thuật hợp lý. Lựa chọn kỹ thuật và tiến hành như thế nào còn phụ thuộc nhiều vào thói quen và trình độ của phẫu thuật viên. Tuy nhiên mục đích cuối cùng là làm cho thận ghép được tưới máu tốt nhất và máu trở về thuận lợi nhất.
Nhiều ĐM thận ghép
Việc áp dụng phương pháp xử lý mạch máu nào trong quá trình ghép thận với thận ghép có nhiều động mạch có liên quan tương đối với kích thước các động mạch thận như số liệu tại bảng 3.18 trong nghiên cứu của chúng tôi:
- Khi các ĐM đều đi vào rốn thận (n=15):
+ 9 trường hợp 2 ĐM thận ghép có đường kính tương đương nhau, nằm sát nhau khi đi vào rốn thận, nếu khâu 2 miệng nối riêng sẽ có nguy cơ co kéo
miệng nối hoặc gây gấp khúc miệng nối đã được chúng tôi tạo hình nòng súng sau đó nối với ĐM chậu.
+ 5 trường hợp thận 2 ĐM, do đường kính của động mạch chính và động mạch cực thận chênh lệch nhau và khoảng cách giữa 2 động mạch là đủ xa, nên được chúng tôi khâu nối riêng ĐM thận chính tận-tận với ĐM chậu trong, ĐM thận phụ còn lại được bảo tồn bằng nối với ĐM chậu ngoài kiểu tận-bên bằng chỉ Prolene 7/0.
+ 1 trường hợp chúng tôi nối 2 miệng nối riêng ĐM thận với ĐMCN - ĐM thận chính đi vào rốn thận, ĐM thận phụ đi vào cực thận (n=10):
+ Có 2 trường hợp thận 3 ĐM được nối ĐM thận chính với ĐM chậu trong, ĐM thận phụ nối với ĐM chậu ngoài, và thắt ĐM cực trên nhỏ 1mm.
+ 1 trường hợp 3 ĐM: được tạo hình nóng súng sau đó nối ĐM thận với ĐM chậu trong kiểu tận-tận và thắt ĐM cực dưới nhỏ 1mm.
+ 1 trường hợp nối ĐM cực dưới thận thành nhánh bên của ĐM thận chính.
+ 5 ĐM trường hợp ĐM thận cực trên được thắt bỏ đơn thuần, 1 trường hợp thắt ĐM cực dưới do đường kính ĐM < 1mm.
Với ĐM cực thận khi khâu nối chúng tôi sử dụng chỉ Prolen 7/0, mũi khâu vắt để khâu nối với ĐM chậu ngoài hoặc ĐM thận chính.
Trong nghiên cứu của Trương Hoàng Minh và cs (2016) thực hiện 28 trường hợp ghép thận với thận ghép có bất thường mạch máu, với 15/28 trường hợp thận ghép có nhiều động mạch tác giả đã tiến hành các phương pháp tạo hình gồm: ĐM cực tạo nhánh bên vào ĐM thận chính 3 trường hợp, ĐM cực nối với ĐM thượng vị dưới 4 trường hợp, 2 ĐM ghép với nhau kiểu nòng súng rồi nối với ĐMCT 1 trường hợp, Nối ĐM thận với ĐM chậu chung bằng các miệng nối riêng 1, 2 ĐM ghép kiểu nòng súng rồi nối với ĐMCN 6 trường hợp [70].
Nghiên cứu của Mazzucchi E. và cs, có 64 trường hợp bất thường ĐM thận ghép, đã tạo hình nòng súng 11/64 trường hợp (17,2%), nối ĐM thận ghép nhỏ vào thận ĐM thận lớn 6/64 trường hợp (9,4%), nối ĐM cực dưới với ĐM thượng vị 5/64 trường hợp (7,8%), thắt ĐM cực thận 4
trường hợp (6,2%), tạo hình nòng súng ĐM thận kèm thắt ĐM cực trên 1 trường hợp [16].
Với những thận ghép có ĐM cực thận, các tác giả đều có chủ trương bảo tồn tối đa và hạn chế việc thắt bỏ. Với ĐM cực dưới có thể khâu nối hoặc tạo hình còn ĐM cực trên thận thì không nên sử dụng phương pháp tái tạo mà nên khâu nối trực tiếp với ĐM thận chính hoặc nối với ĐM chậu ngoài để tránh tăng nguy cơ huyết khối liên quan đến việc tạo hình ĐM [112]. Do thận cũng giống như các tạng đặc khác, tưới máu được chia theo thùy, khu vực riêng biệt do các nhánh mạch tương ứng đảm nhiệm và hầu như không có vòng nối giữa các khu vực này. Thắt bỏ ĐM cực có thể làm thiếu máu cục bộ diện tích thận được ĐM này cấp máu, với ĐM cực dưới khi thắt còn có thể gây hoại tử niệu quản sau ghép. Theo một số tác giả, có thể thắt bỏ những ĐM cực có đường kính nhỏ (< 1,5 mm) và có diện cấp máu cho thận hạn chế (10%) [66], [112], [113], [114]. Theo quan điểm của chúng tôi những ĐM cực thận nhỏ dưới 1mm, diện cấp máu hạn chế, không rõ ràng, hoặc không rửa được thì nên thắt bỏ.
Với những thận ghép có nhiều ĐM cùng đi vào rốn thận, tùy vào sự tương quan về kích thước giữa các ĐM người ta đã đưa ra nhiều phương pháp xử lý khác nhau như:
(1) Tạo hình nhiều ĐM thành 1 thân chung kiểu nòng súng, áp dụng cho những ĐM thận cùng đi vào cuống thận, có đường kính và độ dài tương đương nhau.
(2) Tạo nhánh bên bằng cách nối các ĐM nhỏ với ĐM lớn bằng miệng nối tận - bên, áp dụng khi thận ghép có nhiều ĐM mà kích thước các ĐM không tương đồng nhau.
(3) Với những ĐM có kích thước lớn hơn 1 mm có thể được nối riêng rẽ từng ĐM thận với ĐMCN người nhận bằng các miệng nối tận - bên.
(4) Gần đây, với mục đích bảo tồn tối đa các ĐM cực của thận ghép, một số tác giả đã bước đầu sử dụng phương pháp tái tạo ĐM như ghép ĐM cực trên thận với TM sinh dục, ghép ĐM cực dưới thận với TM buồng trứng
mang lại kết quả tốt nhưng thời gian phẫu thuật thường kéo dài [115], [116].
Để thực hiện các kỹ thuật xử lý mạch máu thận trước ghép thuận lợi, các tác giả đều có quan điểm nên tiến hành xử lý tại bàn rửa thận, mạch máu thận khi tiến hành ghép vào người nhận càng đơn giản càng tốt, để giảm thời gian thiếu máu ấm cho thận, việc xử lý tạo hình mạch máu thận tùy thuộc vào đặc điểm mạch máu thận ghép và thói quen của từng phẫu thuật viên [15], [117].
Nhiều TM thận ghép
So với ĐM thận, biến đổi tĩnh mạch thận ít gặp hơn, kể cả biến đổi số lượng tĩnh mạch thận, lẫn biến đổi nguyên ủy, hình thái, đường đi. Ngoài biến đổi số lượng, tĩnh mạch thận còn có nhiều dạng biến đổi khác như: TM thận chia sớm, TM cực thận... Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp 2 dạng biến đổi giải phẫu đó là TM thận ngắn và biến đổi số lượng TM thận.
Khi có nhiều TM, lựa chọn tạo hình theo kiểu nòng súng, sau đó khâu nối với TM chậu ngoài hoặc chậu chung miệng nối tận - bên được đa số các phẫu thuật viên lựa chọn. Còn kỹ thuật khâu nối từng TM với mạch chậu miệng nối bên - bên riêng biệt thì ít sử dụng hơn do gặp phải khó khăn là TM thận thường ngắn hơn động ĐM, nhất là thận phải, khoảng cách giữa 2 TM không đủ xa, nguy cơ gây hẹp miệng nối, chảy máu miệng nối. Hơn nữa, thành tĩnh mạch chậu mỏng hơn thành động mạch chậu rất nhiều. Do vậy khi tạo 2 miệng nối gần nhau thì tăng nguy cơ gây rách thành TM hoặc hẹp lòng TM.
Trong nghiên cứu, sau khi lấy thận có 11/127 trường hợp thận ghép có nhiều TM, tùy từng trường hợp cụ thể chúng tôi có những phương pháp xử lý khác nhau (bảng 3.19):
+ 8 trường hợp có 2 TM thận ghép được nối với nhau thành 1 thân chung kiểu nòng súng rồi nối tận - bên với TM chậu người nhận bằng 1 miệng nối.
Việc tạo hình TM được thực hiện tại chậu rửa thận, thận vẫn trong tình trạng bảo quản lạnh. Như vậy với kỹ thuật tạo hình kiểu nòng súng này làm giảm số miệng nối TM khi ghép thận, giảm thời gian làm miệng nối cũng là làm giảm thời gian thiếu máu ấm của thận ghép.
+ 1 trường hợp thận ghép có 3 tĩnh mạch, 1 tĩnh mạch có kích thước nhỏ được thắt bỏ, 2 TM còn lại tạo thành 1 thân chung kiểu nòng súng. Khi thực hiện tạo hình 2 TM thành 1 thân chung kiểu nòng súng chúng tôi sử dụng chỉ prolen 6/0 với kỹ thuật khâu vắt để ghép nối.
+ 1 trường hợp 2 TM được nối 2 miệng nối riêng với TM chậu ngoài.
Theo chúng tôi, nếu áp dụng tạo hình kiểu nòng súng sẽ làm cho TM thận ghép ngắn hơn nữa, gây gập góc hoặc khó khăn cho khâu nối ĐM thận ghép ở thì sau. Do đó, chúng tôi đã khâu nối tận - bên từng TM thận ghép với TM chậu ngoài do đường kính các TM này đủ lớn để làm miệng nối tận - bên với TM chậu ngoài và chiều dài các TM ngắn.
+ 1 trường hợp 2 TM chúng tôi đã thắt 1 TM nhỏ, khâu nối TM còn lại với TM chậu ngoài.
Trương Hoàng Minh và cs ( 2016) có 4/13 trường hợp TM bất thường đã thực hiện nối 2 miệng nối 4 trường hợp TM thận với TM chậu ngoài [70].
Nghiên cứu của Đoàn Quốc Hưng và cs (2016) trên 176 trường hợp được ghép thận tại bệnh viện Việt Đức, có 9/10 trường hợp bất thường TM thận (5,11%) được nối 2 miệng nối TM thận với TM chậu ngoài, 1 trường hợp thực hiện 3 miệng nối riêng rẽ với TM chậu ngoài, 1 trường hợp 3 TM tạo thành 2 thân TM nối với TM chậu ngoài [15].
Tĩnh mạch thận ghép ngắn.
Chiều dài của TM thận được gọi là ngắn khi dưới 20mm [18], [107]. Sau khi phẫu thuật, đa số các tác giả cho rằng TM thận ghép ngắn khi có chiều dài dưới 15mm [18]. TM thận ngắn khi thực hiện khâu nối TM thận với TMCN của người nhận: Miệng nối sẽ bị căng, có thể có sự chèn ép giữa các thành phần trong rốn thận (TM, ĐM, niệu quản), hoặc gây gấp khúc mạch máu.
Như vậy, khi TM thận ngắn sẽ cần phải kéo dài TM thận bằng nhiều cách.
Dùng đoạn mạch tự thân, mạch từ người hiến thận hoặc nhân tạo để nối dài TM là kỹ thuật khó, có thể dẫn đến tăng thời gian thiếu máu cục bộ ấm, là một yếu tố nguy cơ dẫn đến chức năng thận ghép kém [118], [119].
Tác giả Simforoosh N. và cs (2016), trong nghiên cứu 79 trường hợp thận ghép lấy từ bên phải người hiến nội soi, có TM thận ngắn, tác giả lợi dụng đặc điểm giải phẫu cuống thận đã sử dụng kỹ thuật đảo ngược với thận ghép về phía chậu cùng bên của người nhận, TM thận ngắn được đặt phía sau và tiếp giáp với TM chậu ngoài, điều này làm cho nối thông TM thận ngắn dễ dàng và an toàn có thể thực hiện được đặc biệt ở những người có hố chậu sâu hoặc béo phì, để khắc phục tình trạng TM thận ghép ngắn, nhưng có nguy cơ gây gập góc niệu quản do vậy còn cần nhiều thời gian để theo dõi và đánh giá [120].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi TM thận ghép có chiều dài <
1,5cm, có khó khăn cho thao tác nối TM thận với TM chậu ngoài của người nhận như: miệng nối bị căng, chèn ép các thành phần vùng rốn thận ( ĐM, TM hoặc niệu quản), hoặc đường đi của mạch máu bị gấp khúc, tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể, chúng tôi ưu tiên sử dụng kỹ thuật chuyển vị mạch máu như tác giả Dư Thị Ngọc Thu mô tả do việc áp dụng trong phẫu thuật dễ dàng, không cần mất nhiều thời gian để tạo hình mạch máu từ ĐM sinh dục, mảnh ghép nhân tạo…, thuận lợi trong quá trình bộ lộ vùng chậu và kết quả phẫu thuật không bị thay đổi [18].
Bảng 3.20: có 39/127 trường hợp TM thận ghép ngắn, thận lấy từ bên phải có 28/39 trường hợp TM thận ngắn và thận bên trái có 11/39 trường hợp TM thận ngắn, kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả trong nước [18], [110]. 39 trường hợp thận ghép có TM ngắn đã được chúng tôi xử trí như sau:
+ 32/39 trường hợp TM thận ghép ngắn, trước khâu nối đã thực hiện giải phóng mô xơ quanh bó mạch chậu, để chuyển vị TM chậu ra phía ngoài ĐM chậu khi đó TM chậu ngoài có thể di chuyển được sang phải và ra trước nhiều hơn và miệng nối TM sẽ không bị căng, nếu TM chậu ngoài chưa đủ di động để thuận lợi khâu nối, chúng tôi sẽ tiến hành cột thắt các TM chậu trong, sau đó chuyển vị cả khối TM chậu chung và chậu ngoài ra phía ngoài ĐMCN.
Khi giải phóng mô xơ quanh bó mạch chậu để chuyển vị mạch máu vùng chậu đa phần TM chậu di động đủ thuận lợi cho khâu nối với TM thận ghép
ngắn, đặc biệt khi thắt các nhánh TM chậu trong giúp di chuyển TM chậu ngoài với biên độ lớn (lên tới 4-5 cm) làm rút ngắn khoảng cách giữa TM thận và TM chậu ngoài nên việc áp dụng kỹ thuật chuyển vị này đã là đủ thuận lợi cho việc khâu nối TM thận ghép.
+ 2/39 trường hợp TM thận ngắn ở bên phải chúng tôi đã phải sử dụng kết hợp cả 2 kỹ thuật đó là được phẫu tích rốn thận, kéo dài TM thận, đánh giá sau đó TM thận vẫn ngắn, nếu khâu nối sẽ có thể gây có kéo miệng nối, gây biến chứng mạch máu, chúng tôi thực hiện giải phóng mô xơ bó mạch chậu, chuyển vị TM chậu ra phía ngoài ĐM chậu, sau đó mới thực hiện khâu nối TM thận với TM chậu ngoài.
+ 1/39 trường hợp, sau khi thực hiện chuyển vị TM chậu ra phía ngoài ĐM chậu, đánh giá sau đó TM thận vẫn ngắn, khó khâu nối do đó, chúng tôi thắt các TM chậu trong của người nhận thận, chuyển vị cả khối TM chậu chung và chậu ngoài ra phía ngoài của ĐMCN, sau đó khâu nối trở nên thuận lợi TM thận với TM chậu ngoài.
+ 4/39 trường hợp: Phẫu tính rốn thận, kéo dài TM thận, thấy TM-ĐM thận chèn ép nhau nếu để nguyên thực hiện khâu nối sẽ khó khăn, có thể gây gập, xoắn miệng nối ĐM hoặc TM thận, chúng tôi phẫu tích, thay đổi vị trí TM thận từ trước ra sau ĐM thận.
Molmenti E.P. và cs (2004) thực hiện chuyển vị TM chậu cho 6 bệnh nhân nhận thận có TM ngắn từ thận lấy bên phải. Không có tai biến biến chứng trong mổ. Chức năng thận ghép tốt khi xuất viện. Không có biến chứng mạch máu lâu dài [48].
Trong nghiên cứu của Trương Hoàng Minh và cs (2016), TM ngắn 10/13 trường hợp (9,2%) đã được sử dụng chuyển vị mạch máu theo tùy mức độ cho kết quả tốt [70]. Đoàn Quốc Hưng và cs (2016), nghiên cứu 120 cặp ghép tại Bệnh viện Việt Đức, thực hiện chuyển vị TM chậu người nhận 6/11 trường hợp có bất thường TM thận ghép, không có biến chứng mạch máu khi ra viện [108].