1.3.1.1. Có 1 ĐM thận ghép
- Khâu nối tận-tận động mạch thận – động mạch chậu trong: Khâu vắt bằng chỉ mạch máu 5.0 hoặc 6.0 sử dụng kỹ thuật 3 điểm khâu nối hoặc 2 điểm khâu nối. Nếu ĐM thận có đường kính nhỏ hơn ĐMCT có thể cắt dọc theo 1 bên ĐM thận để mở rộng miệng nối [32]. Là kỹ thuật được nhiều phẫu thuật viên tại Việt Nam áp dụng khi mới tiến hành ghép thận giai đoạn đầu, do đường kính ĐM thận tương đương với đường kính ĐMCT và có ưu thế khi ĐM thận ghép ngắn.
Hình 1.5. Khâu nối tận-tận động mạch thận-động mạch chậu trong
* Nguồn: theo Novick A.C. (2006) [34]
- Khâu nối tận-bên động mạch thận vào động mạch chậu ngoài
Hình 1.6. Khâu nối tận-bên động mạch thận-động mạch chậu ngoài
* Nguồn: theo Novick A.C (2006) [34]
ĐMCN được cặp 2 đầu chỗ định nối. Mở ĐM và rửa bằng dung dịch Heparin, khâu 2 mũi chỉ chờ ở 2 góc miệng nối bằng chỉ mạch máu 5.0 hoặc 6.0.
Sau đó buộc chỉ và khâu vắt giữa các nút chỉ. Trước khi mũi cuối cùng được đóng kín tiến hành đuổi khí và máu cục. Cặp ĐM thận ghép để kiểm tra miệng nối [14], [32], [33]. Theo Shokeir A.A. và cs (2021), ĐMCT thường bị ảnh hưởng bởi xơ vữa ĐM do đó các phẫu thuật viên sử dụng khâu nối ĐM thận với ĐMCN hoặc ĐM chậu chung thường xuyên hơn [34].
- Khâu nối tận - bên động mạch thận vào động mạch chậu chung: áp dụng khi ghép thận ở trẻ em hoặc khi cần ghép thận cao.
Hình 1.7. Khâu nối tận - bên động mạch thận vào động mạch chậu chung.
* Nguồn: theo Myron A. P. (2015) [35]
- Khâu nối tận - bên động mạch thận vào động mạch chủ
Thường áp dụng cho ghép thận ở trẻ em. Miệng nối ĐM được tiến hành bằng cách ghép ĐM thận với ĐM chủ bụng trên chỗ chia ĐM chậu kiểu tận-bên.
Hình 1.8. Khâu nối động mạch thận-động mạch chủ kiểu tận-bên (ghép thận ở trẻ em)
* Nguồn: theo Novick A.C. (2006) [32]
1.3.1.2. Có nhiều động mạch thận ghép
Nghiên cứu của Uflacker R. và cs có khoảng 44,7% thận ở người bình thường có nhiều động mạch [13].
Trường hợp có nhiều ĐM thận: hoặc ghép nối các ĐM thận vào 1 thân chung trước khi nối vào ĐM chậu, thường chọn ĐM có kích thước lớn nhất để làm thân chung, lưu ý kiểm tra kỹ các miệng nối ĐM đảm bảo lưu thông tốt và không bị xoắn vặn. Hoặc ghép nối rời vào 2 vị trí khác nhau trên ĐM chậu theo nguyên tắc như trên.
Với động mạch cực trên có thể thắt một cách an toàn nếu diện cấp máu của động mạch này cho thận nhỏ hơn 10% tổng lưu lượng máu đến thận.
- Ghép nối hai hoặc ba động mạch thận lại với nhau nối với động mạch chậu ngoài kiểu tận– bên hoặc nối với động mạch chậu trong kiểu tận – tận.
Hình 1.9. Kỹ thuật tạo hình mạch máu kiểu nòng súng
* Nguồn: theo Novick A.C. (2006) [32]
Ghép nối hai động mạch thận lại theo kiểu nòng súng, khi hai động mạch có kích thước dài, cùng vào rốn thận, hai động mạch ở gần nhau, đường kính mỗi động mạch tương đương nhau [32].
Một kiểu thường nối nữa là khâu nối một động mạch của thận kiểu tận – tận với động mạch chậu trong và một động mạch khác của thận kiểu tận – bên với động mạch chậu ngoài, kiểu này được ưa thích hơn việc khâu nối hai động mạch thận kiểu tận – tận với những nhánh xa của động mạch chậu trong, do những nhánh này thường hay xảy ra những bệnh lý về mạch máu [32].
- Khâu nối lại một động mạch nhỏ từ các cực vào động mạch chính của thận kiểu tận - bên
Hình 1.10. Kỹ thuật cắm lại một ĐM nhỏ từ các cực vào ĐM chính của thận
* Nguồn: theo Novick A.C. (2006) [32]
Nối động mạch nhỏ từ các cực vào động mạch chính của thận với polypropylene 7.0 ít được lựa chọn do có thể làm gia tăng tỷ lệ huyết khối, nhưng có thể thích hợp trong trường hợp người nhận có xơ vữa động mạch nhiều [36]. Kazuhide Makiyama và cộng sự, đã thực hiện kỹ thuật cắm ĐM cực thận với ĐM thận chính bằng miệng nối tận-bên với 14 trường hợp (26.4%), kết quả không có các biến chứng mạch máu như huyết khối động ĐM hoặc TM, hẹp ĐM thận, hoặc nhồi máu thận trong thời gian theo dõi, tác giả khẳng định thời gian theo dõi chưa đủ dài để có thể đánh giá chính xác [37].
- Một số phương pháp khác:
+ Các động mạch thận được nối tận – tận với các nhánh tận của ĐMCT bằng chỉ polypropylene 7.0. Kỹ thuật này ít được áp dụng do thời gian khâu các miệng nối kéo dài làm tăng nguy cơ huyết khối gây tắc mạch thận [32].
+ Khâu nối tận-tận động mạch phụ thận ghép - động mạch thượng vị dưới: nhìn chung không thích hợp cho việc cung cấp máu đến thận ghép. Bởi vậy, việc bắc cầu mạch máu thường cần thiết khi không đủ chiều dài động mạch các cực của thận, đặc biệt là cực dưới, đến động mạch chính của thận hoặc động mạch chậu ngoài [32].
Hình 1.11. Các động mạch thận được nối tận – tận với các nhánh
tận của động mạch chậu trong.
Hình 1.12. Khâu nối tận-tận động mạch phụ thận ghép- động mạch
thượng vị dưới
* Nguồn: theo Novick A.C. (2006) [32]
+ Cầu nối mạch máu: khi thiếu độ dài cần thiết của ĐM hay TM thận ghép có thể do nguyên phát hay thứ phát (miệng nối lần đầu thất bại phải làm lại, đoạn mạch bị tồn thương trong quá trình lấy thận). Tùy từng tình huống cụ thể mà sẽ sử dụng đoạn mạch ghép thay thế mạch thận bằng các vật liệu sau:
đoạn ĐMCN, đoạn TM chậu ngoài, đoạn TM hay ĐM Homograft, đoạn TM hiển lớn tự thân ở đùi cùng bên, đoạn ĐMCT. Các vị trí khuyết mạch sau khi lấy đoạn mạch ghép cho mạch thận sẽ được thay thế bằng đoạn mạch nhân tạo hay đoạn mạch Homograft (chỉ cần ở vị trí ĐM và TM chậu ngoài) [32], [35], [36]. Cầu nối mạch máu có thể lấy từ các mạch máu khác của chính người nhận (TM hiển trong, ĐM thượng vị dưới, nhánh của ĐM chậu trong...) hay một đoạn mạch máu tổng hợp PTFE [37], [38].
Hình 1.13. Cầu nối mạch máu PTFE
* Nguồn: theo Anan G. và cs (2018) [38]
1.3.1.3. Khâu nối trong trường hợp xơ vữa động mạch vùng chủ chậu
Trong khi chờ ghép thận, quá trình lọc máu kéo dài kết hợp với các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đái tháo đường…
làm xuất hiện các thương tổn động mạch vùng chủ chậu.
Trường hợp động mạch chậu trong bị xơ vữa nặng có thể nối động mạch thận ghép với ĐMCN hoặc ĐM chậu gốc miệng nối tận-bên [39]. Khi ĐMCN bị xơ vữa nhẹ, nên đục lỗ miệng nối bằng Punch, khâu nối cần khâu từ trong lòng mạch ra ngoài. Trường hợp xơ vữa nặng không đảm bảo lưu lượng máu lưu thông, có thể cắt đoạn ĐMCN, vị trí khuyết mạch sẽ được thay thế bằng đoạn mạch nhân tạo hay đoạn mạch Homograft, sau đó nối ĐM thận ghép trên đoạn mạch thay thế [38].
Với thương tổn hẹp / vôi hóa ngã 3 chủ chậu, các tác giả đều lựa chọn giải pháp phẫu thuật (bóc nội mạc hoặc phẫu thuật bắc cầu). Vật liệu sử dụng để thay thế: đoạn mạch ghép đồng loài hoặc mạch nhận tạo. Tuy nhiên đoạn mạch đồng loại thường được sử dụng không phổ biến, còn đoạn mạch nhân tạo thường được lựa chọn nhiều hơn. Có thể lựa chọn phẫu thuật 2 giai đoạn (xử lý thương tổn ngã 3 chủ chậu trước, sau đó mới ghép thận) do khó khăn trong phẫu tích mạch máu và nguy cơ nhiễm trùng. Hoặc ghép thận và xử lý
thương tổn ngã 3 chủ chậu cùng thì. Trường hợp phẫu thuật 2 giai đoạn, thời gian giữa xử lý thương tổn ngã 3 chủ chậu và ghép thận tối thiểu là 6 đến 8 tuần. Nghiên cứu của Spaggiari M. và cs (2020) so sánh giữa 512 BN ghép thận đơn thuần và 23 BN ghép thận có kèm xử lý thương tổn ĐM chậu nặng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong của BN, tỷ lệ mất thận ghép và tỷ lệ thận chậm chức năng giữa 2 nhóm [40]. Nghiên cứu của Ngô Gia Khánh, Đồng Minh Hùng tại bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 7/2018 đến tháng 7/2019, có 2 BN đã được làm cầu nối động mạch chủ - động mạch chậu ngoài phải bằng mạch nhân tạo và làm miệng nối động mạch thận – mạch nhân tạo cùng thì. Theo dõi sau 4 và 12 tháng, kết quả phẫu thuật tốt [41].
Hình 1.14. Hình ảnh miệng nối ĐM thận ghép vào mạch nhân tạo
* Nguồn: theo Ngô Gia Khánh, Đồng Minh Hùng [41]
1.3.2. Khâu nối với tĩnh mạch thận 1.3.2.1. Có một tĩnh mạch thận
TM thường rất mỏng và dễ rách, các lớp nội mạc thường không rõ ràng như ĐM đồng thời các TM có đường kính không đều nhau nên thường khâu nối kiểu tận – bên mà hầu như không áp dụng kiểu khâu nối tận-tận. Đối với thận ghép từ người cho sống có thể sử dụng các phương pháp khâu nối sau:
Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài kiểu tận-bên
Hình 1.15. Khâu nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài kiểu tận-bên
* Nguồn: theo Humar A. (2005) [42]
Đây là phương pháp khâu nối phổ biến nhất, được nhiều trung tâm ghép thận và nhiều phẫu thuật viên áp dụng. Nguyễn Thị Ánh Hường, nghiên cứu trên 54 bệnh nhân ghép thận từ người sống khâu nối TM thận với TM chậu ngoài theo kiểu tận-bên trong 96,2% trường hợp [24]. Đoàn Quốc Hưng và cs (2016), trong nghiên cứu đã nối TM thận với TM chậu ngoài theo kiểu tận- bên 166/176 trường hợp với thận ghép có 1 TM [15].
Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu chung kiểu tận-bên
Hình 1.16. Khâu nối TM thận với tĩnh mạch chậu chung kiểu tận-bên
* Nguồn: theo Myron A. P. (2015) [35]
Trong ghép thận, miệng nối tĩnh mạch thường được thực hiện đầu tiên bằng phương pháp nối tận-bên giữa tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chậu ngoài hoặc chậu gốc. Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch gần như đã được chuẩn hóa khi không có bất thường về tĩnh mạch thận. Việc nối tĩnh mạch thận vào tĩnh chậu gốc hay chậu ngoài thực chất là do vị trí của tĩnh mạch chậu trong quyết định.
Nếu tĩnh mạch chậu trong hợp lưu sớm, tĩnh mạch chậu gốc sẽ dài và tĩnh mạch thận sẽ được nối với tĩnh mạch chậu gốc. Ngược lại, khi tĩnh mạch chậu trong hợp lưu muộn, tĩnh mạch thận sẽ được nối với tĩnh mạch chậu ngoài [37].
Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chủ dưới kiểu tận-bên
Hình 1.17. Khâu nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chủ dưới kiểu tận-bên
* Nguồn: theo Humar A. (2005) [42]
Theo Humar A, nối TM thận với TM chủ dưới kiểu tận-bên thường áp dụng khi ghép thận mà người nhận là trẻ em [42] . Ngoài ra, khi TM chậu 2 bên bị tắc do huyết khối tĩnh mạch sâu, TM thận ghép cần được nối tận-bên vào TM chủ dưới. Theo Nguyễn Thanh Liêm, khi thận ghép có 1 ĐM, 1 TM, kỹ thuật ghép tương đối thuận lợi. Nối TM trước, thường TM thận được khâu nối với TM chậu ngoài theo kiểu tận-bên (96,2%) [14].
1.3.2.2. Khâu nối khi có hai tĩnh mạch thận trở lên hoặc tĩnh mạch thận ngắn - Có hai tĩnh mạch thận trở lên
Nối bằng các miệng nối riêng kiểu tận – bên với TM chậu: khi thận ghép có nhiều TM, các TM có kích thước đủ lớn để làm miệng nối với TM chậu không gây hẹp hoặc căng.
Tạo hình ghép các TM thận thành 1 thân chung kiểu nòng súng: Áp dụng khi các TM thận ghép có kích thước tương đương nhau.
Thắt các TM nhỏ đi vào các cực của thận: Với đặc điểm có nhiều vòng nối giữa các nhánh TM của thận nên các TM phụ của thận đi và các cực thận có thể được thắt mà không ảnh hưởng đến chức năng thận sau ghép.
Hình 1.18. Hai miệng nối tĩnh mạch, hai miệng nối động mạch
* Nguồn: theo Paul J. G. và cs [43]
Theo tác giả Đoàn Quốc Hưng và cs (2016), nghiên cứu 176 trường hợp thận ghép tại bệnh viện Việt Đức, 9/176 trường hợp được thực hiện 02 miệng nối tận-bên với TM chậu ngoài, 1/176 trường hợp có 3 miệng nối riêng biệt với TM chậu [15].
- Tĩnh mạch thận ngắn
Nếu tĩnh mạch thận ngắn không thể khâu nối trực tiếp có thể bóc tách vùng rốn thận làm dài tĩnh mạch thận, chuyển vị động mạch và tĩnh mạch
thận, hoặc sử dụng tĩnh mạch sinh dục hoặc tĩnh mạch hiển để kéo dài tĩnh mạch thận. Thường áp dụng các kỹ thuật của Carrel (sử dụng tĩnh mạch hiển nối ghép với các đoạn mạch máu bị hư hại: xơ hẹp, phình bóc tách...); Chiu Ray C.J., (sử dụng tĩnh mạch sinh dục tạo hình dạng lò xo để thay thế đoạn tĩnh mạch chủ trên ở chó) [44]. Ngoài ra, có thể sử dụng mạch máu nhân tạo bằng PTFE [18], [38].
* Một số kỹ thuật tạo hình khi tĩnh mạch thận ngắn từ người cho sống:
Cách 1: A: Xẻ dọc theo chiều dài của tĩnh mạch hiển hoặc tĩnh mạch sinh dục được chọn để tạo hình. B: Cuộn tròn đoạn vừa xẻ, tạo hình thành một đoạn tĩnh mạch có chiều dài mong muốn. C: nối tận - tận với tĩnh mạch thận. Nối tận - bên tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài.
Hình 1.19. Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận tạo hình kiểu cuộn tròn GV: Đoạn tĩnh mạch sinh dục. RV: TM thận ngắn. RA: ĐM thận.
A: Xẻ dọc TM sinh dục từ người cho. B: Cuộn tròn.
C: Hoàn tất việc nối ghép làm dài TM thận.
* Nguồn: theo Han D.J. và cs. (2014) [45]
Cách 2: A: Xẻ dọc theo chiều dài của tĩnh mạch hiển hoặc tĩnh mạch sinh dục được chọn để tạo hình. B-D-E: Cuộn dạng xoắn ốc đoạn vừa xẻ quanh một trục, khâu mũi liên tục dọc theo đoạn vừa xoắn, tạo hình thành một đoạn tĩnh mạch có chiều dài mong muốn. C-F: nối tận - tận với tĩnh mạch thận, nối tận - bên tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài.
Hình 1.20. Mô phỏng kỹ thuật làm dài TM thận tạo hình kiểu xoắn ốc
* Nguồn: theo Nghiem D.D. (2008) [46]
Hình 1.21. Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận tạo hình kiểu xoắn ốc
* Nguồn: theo Jia-Yu F. và cs (2012) [47]
Theo tác giả Jia-Yu F. và cs (2012), kỹ thuật làm dài tĩnh mạch kiểu xoắn ốc có thể làm TM dài thêm khoảng 4,1 - 4,5 (cm), trung bình là 2,5 0,7 (cm), không ảnh hưởng đến chức năng thận ghép, không có biến chứng mạch máu sau phẫu thuật. Còn phương pháp tạo hình tĩnh mạch kiểu cuộn tròn có thể làm TM dài thêm khoảng từ 2.0 đến 2.7 (cm), sử dụng TM sinh dục không làm tổn thương thêm cho người hiến thận [47].
Cách 3: di chuyển tĩnh mạch chậu ngoài sang bên phải để làm cho việc khâu nối được dễ dàng hơn: Buộc và cắt các tĩnh mạch chậu trong. Phẫu tích tĩnh mạch chậu và di động hoàn toàn tĩnh mạch chậu. Chuyển vị cả khối tĩnh mạch chậu sang bên phải, phía ngoài và dưới động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài. Sau khi hoàn tất sẽ nối tận-bên tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài [18], [37].
Hình 1.22. Hình mô phỏng kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu A: Vị trí bó mạch chậu trước khi thực hiện kỹ thuật chuyển vị;
B: Phẫu tích và cột cắt tĩnh mạch chậu trong, dời tĩnh mạch chậu hướng về bên phải (hình vẽ).
* Nguồn: theo Dư Thị Ngọc Thu (2012) [18]
Trong nghiên cứu của Dư Thị Ngọc Thu tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1998 đến 2011. Đối tượng nghiên cứu được chia làm 2 nhóm:
nhóm A: thực hiện kỹ thuật chuyển vị mạch máu. Nhóm B: không cần phải áp dụng bất kỳ kỹ thuật chuyển vị mạch máu nào. Tất cả các trường hợp của 2 nhóm đều được khâu nối tĩnh mạch thận tận ‐ bên với tĩnh mạch chậu ngoài. Kết quả cho thấy không có biến chứng mạch máu và tử vong do nguyên nhân ngoại khoa (0,00%) trên 2 nhóm qua theo dõi lâu dài, chức năng thận ghép không khác biệt có ý nghĩa, ngay cả khi có biến chứng thải ghép cấp hay do bệnh thận ghép mạn [18].
Tác giả Molmenti E.P. và cs (2004) thực hiện chuyển vị TM chậu cho 6 bệnh nhân nhận thận có TM ngắn từ thận lấy bên phải. Bộc lộ hoàn toàn TM chậu chung và chậu ngoài của người nhận từ đó chuyển TM chậu ngoài ra phía ngoài ĐM chậu, nếu việc di động chưa được thuận lợi cho khâu nối, tác giả cắt các tĩnh mạch chậu trong để di động toàn bộ TM chậu ngoài và chậu chung. Khi thực hiện kỹ thuật này mà vẫn chưa đủ để nối ghép ông sẽ dùng
TM hiển hay TM sinh dục tạo hình TM thận và sử dụng liều thấp chống đông tránh biến chứng huyết khối tĩnh mạch. Không có tai biến biến chứng trong mổ. Chức năng thận ghép tốt khi xuất viện. Không có biến chứng mạch máu lâu dài [48].
Đỗ Ngọc Sơn, trong nghiên cứu 54 trường hợp ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức, kết quả cho thấy 100% trường hợp đều được nối tĩnh mạch thận ghép với tĩnh mạch chậu ngoài miệng nối tận – bên.
Trường hợp TM thận ngắn các phẫu thuật viên chủ động cắt các nhánh bên TM chậu ngoài vừa gỡ chuyển vị trí mạch máu vùng rốn thận trước khi nối mạch máu, tránh miệng nối bị băng dễ gây chảy máu, hẹp mạch máu sau ghép [49].
Nhìn chung, nhược điểm của việc tạo hình mạch thận bao gồm cả ĐM và TM thận là làm thời gian thiếu máu lạnh kéo dài. Do đó khi tiến hành lấy thận đặc biệt từ người cho sống, phẫu thuật viên luôn tìm cách lấy TM dài nhất có thể, cắt lẹm vào tĩnh mạch chủ dưới khi lấy thận bên phải, nội soi có hỗ trợ bằng tay, cải tiến các dụng cụ kẹp mạch máu để tiết kiệm tối đa chiều dài tĩnh mạch thận [14], [18], [44].