CÁCH làm BỆNH án PHỤ KHOA YHCT

Khí hư = bong biểu mô âm đạo + chất nhầy cổ tử cung * Khí hư sinh lý: không gây ra các triệu chứng cơ năng, không gây ngứa, không kích thích và không có mùi.. * Khí hư bệnh lý: gây ra cá

CÁCH LÀM BỆNH ÁN PHỤ KHOA YHCT

Đối tượng: SV Y4 VÀ CT4 Thời gian: 90 phút

I Y học hiện đại:

1 Lý do vào viện:

Là lý do chính, chủ yếu làm bệnh nhân khó chịu nhất cần phải đến viện

2 Bệnh sử:

Lần lượt khai thác các triệu chứng cơ năng, bắt đầu bằng triệu chứng chính sau đó là các triệu chứng kèm theo.Tham khảo một số triệu chứng sau:

2.1 Ra máu bất thường:

Cần biết đó là rong huyết (ra máu ngoài lúc hành kinh) hay rong kinh (kinh nguyệt kéo dài trên 7 ngày) Trường hợp rong kinh có thể nằm ở nửa sau vòng kinh Nếu tình trạng ra máu ít xảy ra trước kinh nguyệt hay ở nửa đầu vòng kinh nếu xảy ra sau kinh nguyệt

Đánh giá mức độ máu kinh bằng số lần BVS cần thay trong 24h và số ngày thấy kinh

2.2 Không hành kinh hay vô kinh:

- Gọi là vô kinh nguyên phát khi người phụ nữ trên 18 tuổi mà chứa bao giờ hành kinh, vô kinh thứ phát khi đã có hành kinh nay không có

- Kinh thưa là chu kỳ kinh kéo dài trên 45 ngày, lượng kinh vẫn bình thường

- Kinh mau là vòng kinh ngắn dưới 25 ngày

- Thiểu kinh hoặc kinh ít: lượng máu kinh rất ít, có khi chỉ còn là vết

2.3 Khí hư (đới hạ)

Trong khi hỏi bệnh cố gắng phân biệt giữa khí hư sinh lý và khí hư bệnh lý

Khí hư = bong biểu mô âm đạo + chất nhầy cổ tử cung

* Khí hư sinh lý: không gây ra các triệu chứng cơ năng, không gây ngứa, không kích thích và không có mùi

* Khí hư bệnh lý: gây ra các triệu chứng cơ năng (bỏng rát, ngứa), có mùi khó chịu và làm cho quần lót có vết

* Khai thác các yếu tố liên quan:

- Hoàn cảnh xảy ra: sau giao hợp, sau điều trị thuốc (không sinh corticoid, hóa chất ung thư…) sau thăm dò phụ khoa, trong lúc có thai

- Đặc điểm tiết dịch: lượng, thay đổi theo vòng kinh, màu sắc, mùi

- Có kèm theo đau, nóng rát, ngứa không, tiết buốt dắt không

- Các điều trị đã được áp dụng

2.4 Đau:

Đau là lý do đến khám bệnh thường gặp nhất, cần phân tích thật kỹ:

- Thời gian xuất hiện: sau một vấn đề cơ quan sinh dục hay sau một sang chấn tinh thần

- Hình thức đau: gián đoạn hay liên tục, có hay không có cơn trội lên

- Liên quan của đau với chu kỳ kinh nguyệt: trước khi hành kinh ngày đầu hành kinh hay ngày cuối hành kinh

- Kiểu đau: cảm giác nặng bụng, co kéo, xoắn vặn

- Vị trí đau: ở giữa bụng hay ở bên, một bên hay 2 bên

- Hướng lan: đau lan ra đùi, ra tầng sinh môn hay ra vùng TL

- Cường độ đau

- Các dấu hiệu kèm theo: rối loạn tiểu tiện, ngứa, căng tức vú

2.5 Rối loạn tiểu tiện:

- Són tiểu khi gắng sức xảy ra trong lúc ho, mang vác hay không đái được Người bệnh nhân muốn đi tiểu ngay tức thì, nước tiểu chảy ra trước khi bàng quang to đến mức bình thường

- Tiểu buốt, tiểu dắt không?

* Viêm bàng quang: đái dắt, đái buốt, thành phần nước tiểu tăng giảm

2.6 Rối loạn đại tiện:

- Thông thường là táo bón, mót rặn, khó đại tiện Khó đại tiện có thể liên quan đến

sa trực tràng buộc người bệnh phải dùng ngón tay đưa vào âm đạo đẩy lên mới có thể đại tiện được

2.7 Rối loạn vú:

2.8 Rối loạn tình dục:

3 Tiền sử:

3.1 Tiền sử bản thân:

+ Tiền sử kinh nguyệt: tuổi bắt đầu hành kinh, chu kỳ, số lượng, màu sắc, tính chất, thống kinh (nếu có) tuổi mãn kinh…., các thuốc nội tiết đã dùng

+ Tiểu sử các bệnh phụ khoa: viêm nhiễm…

+ Tiền sử sản khoa: PARA

Cần biết cân nặng, giới tính, tuổi thai, các khó khăn, biến chứng khi đẻ, thời

kỳ hậu sản (sốt, khí hư, nạo, sót rau…)

Đối với sảy, nạo hút cần xác định rõ thời gian, tuổi thai, hình thức thủ thuật, biến chứng và trong sau thủ thuật

+ Tiểu sử nội khoa:

+ Tiểu sử ngoại khoa:

4 Khám:

4.1 Khám toàn thân:

Tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng: Cân nặng, chiều cao

Da, niêm mạc, M, T0, HA, NT

Hạch ngoại biên (hạch bẹn, hạch nách)

Tuyến giáp

Lông, tóc, móng

…

4.2 Bộ phận:

* Phụ khoa

- Thăm khám vú:

Tiểu sử: tuổi, tiểu sử K vú trong gia đình, tiểu sử các bệnh vú

- Khám thực thể:

* Nhìn: so sánh 2 vú, người được khám để trần đến tận TL khám ở tư thế thẳng và

tư thế nghiêng

+ Ngồi: 2 tay để thõng, ngồi 2 tay giơ cao

+ Đánh giá:

 Thể tích vú, hình thái, sự cân đối giữa 2 vú, núm vú, vị trí, sự cân đối, mức

độ nổi nhô lên Núm vú có thể bình thường, bị co kéo, bị tụt, bị kéo xuống

 Màu sắc da vú, mạng lưới tĩnh mạch, phù nề, khối u, sẹo

 Chú ý tìm dấu hiệu dính da khi quan sát

* Sờ nắn:

Theo từng phần tư, đặc biệt người ta đánh giá sự di động của núm vú tìm dấu hiều tiết dịch bằng cách ấn với 2 ngón tay không quên khám hạch nách, hố thượng đòn, nhóm hạch vú ngoài

 Kết quả:

Bình thường: nhu mô vú bình thường, đều đặn, 2 bên giống nhau

Nếu có khối  xác định:

+ Một hay nhiều khối, 1 bên hay 2 bên

+ Vị trí so với phần tư, nằm ở nông hay sâu

+ Hình thái, giới hạn: rõ, đều hay không rõ, lan tỏa

+ Đau, nhiệt độ tại chỗ

+ Kích thước

- Hệ thống lông

- BPSD ngoài: môi lớn, môi bé, âm vật

 Viêm đỏ có khối sưng phồng hay bị teo, thay đổi màu sắc da…

* Các tuyến ở AH:

+ Tuyến Sken mà lỗ mở ra ở cạnh lỗ đái, nếu viêm khi ấn có thể chảy ra ít mủ + Tuyến Bartholin, nằm ở 1/3 dưới sau của môi lớn, lỗ của tuyến đổ ra rãnh môi

bé - màng trinh Dùng hai ngón tay kẹp, bóp tuyến bartholin có thể làm chảy ra thanh dịch hay mủ Bằng động tác này có thể đánh giá chi tiết được lỗ của tuyến + Khám hậu môn: trĩ, dò hay chảy dịch

+ Bảo bệnh nhân dặn thử để tìm sa sinh dục hay són tiểu khi gắng sức

- Khám qua mỏ vịt:

+ Chọn cờ mỏ vịt thích hợp Loại thường dùng là mỏ vịt cusco

+ Đặt mỏ vịt phải không gây đau cho nệnh nhân, nếu muốn lấy dịch xét nghiệm thì không được dùng dầu bôi trơn

Khi đặt mỏ vịt phải tránh lỗ đái và âm vật vì vùng này rất nhạy cảm Các ngón tay của bàn tay trái tách 2 môi bé ra, có 2 cách đưa mỏ vịt vào:

- Để mỏ vịt nằm ngang, yêu cầu người bệnh rặn Ở người con dạ khi rặn các thành

AD phẳng ra, dễ đưa mỏ vịt vào hơn

- Đưa mỏ vịt vào ở tư thế gần dọc (trục 7h-1h) ấn mạnh ra sau lên mép sau Vừa

ấn mỏ vịt vào, vừa quay dần sang ngang

Ở người già niêm mạc khô nên làm ướt mỏ vịt bằng dung dịch sinh lý để đưa vào dễ hơn mà không ảnh hưởng đến phiến đồ AD không dùng dầu nhờn

Sau khi tỳ mỏ vịt lên mép sau ấn mỏ vịt vào sâu theo hướng CTC tạo ra góc

450 so với mặt phẳng của bàn khám Vừa ấn sâu mỏ vịt vừa quay ngang Mở dần

mỏ vịt để tìm CTC cố định bằng ốc xoáy

- CTC :

+ Quan sát màu sắc, có viêm hay không, có lộ tuyến không, có loét, u sùi, chảy máu không

+ Chất nhầy CTC (lượng, độ trong)

+ Xác định ranh giới lát - trụ  lộ tuyến

-ÂĐ:

Thành ÂĐ giữa 2 mảnh mỏ vịt, vừa rút mỏ vịt ra người ta vẫn mở nhẹ mỏ vịt để qua đó nhìn thành trước và thành sau ÂĐ

- Thăm ÂĐ:

+ Điều kiện: BQ xẹp

+ Dùng 2 ngón tay, phối hợp với 1 bàn tay kia đặt trên bụng ấn đẩy các tạng trong tiểu khung xuống thấp phía dưới

* Phía trước:

+ Mặt sau BQ

+ Mặt trước TC nếu TC đổ trước.

+ Cơ nâng HM

+ Thành xương chậu

+ Tổ chức tế bào cạnh ÂĐ

* Phía sau:

Túi cùng sâu, sâu tương ứng với túi cùng Douglas cho nhiều thông tin trong trường hợp:

+ Có dịch trong ổ bụng (máu, mủ, nước, dịch cổ chướng)

+ Lạc nội mạc TC

+CTC phần trên ÂĐ

+ Trực tràng ở phía sau

- Thăm trực tràng

4.2 Khám nội khoa:

+ Tiêu hóa: (khám bụng)  viêm phần phụ, đau ở tiểu khung…

+ Thần kinh:

+ Tim mạch:

+ Hô hấp:

+ CXK:

…

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, bao nhiêu tuổi, PARA, bệnh diễn biến bao lâu, vào viện vì

lý do gì Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Hội chứng: Quy nạp các triệu chứng riêng lẻ tập chung thành hội chứng Bao gồm cả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (nếu có)

- Triệu chứng: Trong trường hợp không quy nạp được thành hội chứng bệnh lý ta

để các triệu chứng riêng lẻ

- Tiền sử có giá trị trong chẩn đoán và điều trị

6 Sơ bộ:

Là chẩn đoán mà sau khi thăm khám người thầy thuốc nghĩ tới khả năng bệnh nhân bị bệnh đó nhiều nhất

7 Chẩn đoán phân biệt:

Là một hay nhiều bệnh mà người thầy thuốc nghi ngờ bệnh nhân có thể mắc

8 Đề nghị XN:

- Xét nghiệm cơ bản

- Xét nghiệm để loại trừ

- Xét nghiệm để chẩn đoán xác định bệnh và điều trị

9 XN đã có:

10 Hướng điều trị:

11 Điều trị cụ thể:

Yêu cầu ghi rõ tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, số lượng, cách dùng, thời gian dùng

12 Tiên lượng - dư hậu:

II Y học cổ truyền:

1 Vọng chẩn:

Thần

Sắc

Hình thái ( hình dáng, tư thế, cử động)

Mắt

Mũi

Môi

Da

Lưỡi:

+ Chất lưỡi (mầu sắc, hình dáng, cử động)

+ Rêu lưỡi (mầu sắc, tính chất rêu)

Bộ phận bị bệnh: vú, âm đạo, CTC, khí hư, máu kinh…

2 Văn chẩn (nghe, ngửi):

- Âm thanh: tiếng nói, tiếng thở, tiếng ho, …

- Ngửi mùi hơi thở, chất tiết…

3 Vấn chẩn:

3.1 Diễn biến của bệnh ( Phải chi tiết tỉ mỉ, những triệu chứng nào xuất hiện sớm nhất, quan trọng nhất, các dấu hiện kèm theo, hoàn cảnh xuất hiện bệnh,

đã được điều trị như thế nào, kết quả ra sao)

3.2 Hàn nhiệt

3.3 Mồ hôi

3.4 Đầu, mình, ngực bụng, tứ chi, các khớp xương

3.5 Ăn uống, khẩu vị

3.6 Ngủ

3.7 Đại tiện

3.8 Tiểu tiện

3.9 Kinh nguyệt, khí hư (đới hạ)

3.10 Cựu bệnh

3.11.DIỄN BIẾN BỆNH

4 Thiết chẩn:

Mạch chẩn :

Xúc chẩn, phúc chẩn : Xúc chẩn chủ yếu sờ nắn ngực bụng để thấy mềm, cứng, có đau hay không, có hòn cục hay không; sờ nắn tứ chi để xem có gẫy xương, bong gân hay không; sờ nắn da xem mát hay nóng; sờ nắn kinh mạch xem có phản ứng bệnh lý hay không

=>Sờ bụng để chẩn về bụng đau:

+ Sờ mà giảm đau là chứng hư

+ Sờ mà đau tăng là chứng thực

+ Nơi đau mềm mại là chứng hư

+ Nơi đau cứng rắn là chứng thực

=>Sờ da để chẩn, chủ yếu xem độ ấm của da:

+ Mu bàn tay nóng hơn là ngoại cảm phát sốt

+ Lòng bàn tay, bàn chân nóng hơn là âm hư, nội nhiệt

+ Tứ chi lạnh là dương hư

+ Trẻ em sốt cao mà đầu ngón tay lạnh có thể co giật

+ Khi ỉa chảy mà mạch tế nhược, chi lạnh là ỉa chảy rất khó cầm, chân tay ấm áp thì ỉa chảy rất dễ cầm

5 Tóm tắt BA:

- Tập hợp và quy nạp các triệu chứng riêng lẻ thành hội chứng bệnh lý của tạng phủ, khí, huyết, âm, dương (nếu đầy đủ hoặc có triệu chứng đặc hiệu)

- Triệu chứng: nếu không quy được thành hội chứng bệnh

- Cựu bệnh có giá trị giúp chẩn đoán và điều trị

6 Biện chứng luận trị:

Bản chất của quá trình này là sự lý giải một cách hợp lý và logic theo YHCT về nguyên nhân, sự phát sinh, phát triển, biến hoá của bệnh tật Từ đó lý giải được hướng điều trị của người thầy thuốc Quá trình này tương đương với cơ chế bệnh sinh của YHHĐ Thông thường người ta BCLT theo trình tự sau:

- BC nguyên nhân gây bệnh: nội nhân, ngoại nhân hay bất nội ngoại nhân Nếu là nguyên nhân gì cần nêu cụ thể

- BC triệu chứng bệnh: Những nguyên nhân trên gây ra ở bệnh nhân triệu chứng

gì Những triệu chứng này có thể độc lập, có thể triệu chứng sau là hệ quả của triệu chứng trước hoặc có mối quan hệ tương hỗ lẫn nhau Trong quá trình BC này luôn cố gắng hướng tới việc quy nạp các triệu chứng thành hội chứng bệnh

- BC bát cương: Vì có những triệu chứng trên mà bệnh thuộc biểu, lý, hư, thực, hàn, nhiệt

- BC pháp điều trị:

VD: Vì bệnh thuộc biểu nên pháp điều trị sẽ là tán hàn, vì bệnh thuộc lý nên pháp điều trị sẽ là trừ hàn…

7 Chẩn đoán:

- Bát cương:

- Bệnh danh:

- Nguyên nhân gây bệnh:

- Kinh lạc, tạng phủ - khí huyết:

- Thể bệnh:

8 Pháp điều trị: Pháp chính nêu trước, pháp phụ nêu sau

9 Điều trị cụ thể:

9.1 Dùng thuốc: Tên bài thuốc, vị thuốc, hàm lượng, cách dùng, thời gian dùng, phân tích bài thuốc

9.2 Không dùng thuốc: châm cứu, xoa bóp, khí công dưỡng sinh

10 Phòng bệnh và tiên lượng