Bệnh án phụ khoa thai ngoài tử cung bên trái thể thoái triển tự nhiên

Lý do vào viện: Trễ kinh + Đau bụng hạ vị 2.Quá trình bệnh lý: âm đạo lượng ít, màu đỏ sẫm, không có máu đông nên đến khám tại bệnh viện Phụ - Sản Nhi Đ để được theo dõi và điều trị.. Si

BỆNH ÁN Phụ KHOA

I Phần hành chính:

1 Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị L N

2.Tuổi: 30

3.Dân tộc : Kinh

4.Nghề nghiệp: Kế toán

5 Địa chỉ:

6 Họ tên chồng: Nguyễn N M

7.Ngày nhập viện: 16 giờ 15 phút ngày 06 tháng 03 năm 2022

8 Ngày làm bệnh án: 20h 30ph ngày 08 tháng 03 năm 2022

II.Bệnh sử:

1 Lý do vào viện: Trễ kinh + Đau bụng hạ vị

2.Quá trình bệnh lý:

âm đạo lượng ít, màu đỏ sẫm, không có máu đông nên đến khám tại bệnh viện Phụ - Sản Nhi Đ để được theo dõi và điều trị

*Ghi nhận lúc nhập viện

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng

Sinh hiệu:

 Nhiệt : 37 oC

Tim đều, Phổi không nghe ran

Bụng mềm, đau âm ỉ vùng hạ vị

Không ra máu âm đạo

Đặt mỏ vịt:

TV: TC bình thường, CTC mềm, túi cùng sau trống không đau

Siêu âm

 Cạnh buồng trứng trái có khối echo hình nhẫn kích thước khoảng 20x17mm

Beta hCG (06/03): 359.6 mIU/mL

Progesterone (06/03): 5.01 ng/ml

*Chẩn đoán vào viện:

Bệnh chính: Theo dõi thai ngoài tử cung bên trái

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

- Xử trí: theo dõi, chuyển lên khoa Phụ Nội

Diễn tiến bệnh phòng (từ 06-08/03):

III.Tiền sử:

1 Bản thân:

-Sản khoa: mới lấy chồng, PARA 0000

-Phụ khoa:

ngày , lượng vừa, màu đỏ sẫm

mang thai ngoài tử cung

-Nội ngoại khoa:

- Chưa ghi nhận tiền căn truyền máu, rối loạn đông máu, chấn thương vùng chậu

- Không có thói quen hút thuốc lá

-Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình:

- Chưa phát hiện các bệnh di truyền, bệnh gia đình, bệnh truyền nhiễm

IV Thăm khám hiện tại : (20h 30p ngày 08 tháng 3 năm 2022)

1.Toàn thân:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt , huyết động ổn

Mạch 80 l/p Nhiệt: 37oC Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút.

2.Thăm khám cơ quan:

a.Tuần hoàn:

Không đau ngực.

Tiếng T1 T2 nghe rõ.

Mạch quay bắt rõ Tần số 80 lần / phút

Chưa nghe âm thổi bệnh lý.

b.Hô hấp

Không ho, không khó thở Tần số thở 20 lần / phút

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

Rì rào phế nang nghe rõ.

Chưa nghe rales.

c.Tiêu hóa

Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn.

Đại tiện bình thường

Không đau bụng

Phản ứng thành bụng (-).

Bụng mềm, gan lách chưa sờ chạm

d.Thận – tiết niệu

Không tiểu buốt, không tiểu rắt.

Nước tiểu vàng trong.

Chạm thận (-).

e.Các cơ quan khác

Hiện tại chưa phát hiện bất thường

3 Khám chuyên khoa

Hai vú cân xứng, không sờ thấy u cục

Bụng mềm, không đau bụng

 Khám ngoài:

Âm hộ, tầng sinh môn bình thường

Đã hết ra máu âm đạo 3 ngày

Mỏ vịt: Cổ tử cung không viêm, không polyp, đóng kín, hiện tại không thấy máu chảy

ra từ buồng tử cung

Âm đạo sạch

TV: Tử cung không lớn.

Cổ tử cung dài, mềm, trơn láng, đóng kín, lay cổ tử cung không đau

Cạnh Trái có khối dưới hạn ít rõ, ấn đau

Túi cùng sau trống, không đau

V Cận lâm sàng:

1.Công thức máu ( ngày 06/3/2022)

2.Đông máu và miễn dịch ( ngày 06/3/2022)

Chưa phát hiện bất thường

3.Định lượng beta hCG

06/3 08/3

359,6 273 mIU/ml

4 Định lượng Progesteron ( ngày 06/3/2022): 5.01 ng/ml

5.Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo (ngày 14/02/2022)

20x17 mm

 Dịch túi cùng sau (-)

VI Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán:

A.Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, PARA 0000, ngày đầu kì kinh cuối: 26/1/2022, nay vào viện vì trễ kinh + đau bụng hạ vị Qua hỏi bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận được:

a Dấu chứng có thai:

- Trễ kinh khoảng 14 ngày

- bhCG (ngày 6/3): 359,6 mIU/ml

b Dấu chứng thai lạc chỗ:

- Đau âm ỉ hạ vị

- Ra máu âm đạo lượng ít, màu đỏ sẫm, không kèm máu đông

- Siêu âm qua ngã âm đạo: không thấy khối thai trong buồng tử cung

Cạnh buồng trứng trái có khối echo hình nhẫn kích thước 20x17 mm

- bhCG không tăng gấp 2 lần mỗi 48h

c Dấu chứng có giá trị:

- bhCG giảm dần theo thời gian (6/3: 359.6 mIU/mL; 8/3: 273 mIU/mL)

*Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính : Thai ngoài tử cung bên trái thể thoái triển tự nhiên

Bệnh kèm: không

Biến chứng: chưa

B Biện luận :

Bệnh chính:

độ beta hCG 359,6 mIU/ml (ngày 6.3.2022), nên chẩn đoán bệnh nhân đã có

thai

ra máu âm đạo lượng ít, màu đỏ sẫm, không kèm máu đông Siêu âm qua ngã

âm đạo không thấy khối thai trong buồng tử cung, có hình ảnh khối echo hình nhẫn kích thước # 20x17 mm cạnh buồng trứng bên Trái, đồng thời bhCG tăng không quá cao (<1000 mIU/mL) và không tăng gấp đôi trong vòng 48 giờ

=> Nên nghĩ nhiều đến Thai ngoài tử cung bên trái ở bệnh nhân này

- Về nguyên nhân:

+ Bệnh nhân mang thai lần đầu, không có thói quen hút thuốc lá, không có tiền sử viêm nhiễm vùng chậu, tiền sử phẫu thuật phụ khoa, không sử dụng thiết bị đặt trong

tử cung, không sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp Bên cạnh đó nguyên nhân của thai ngoài tử cung thường không rõ ràng nên em nghĩ đến nguyên nhân vô căn ở bệnh nhân

- Về diễn tiến:

+ Huyết động bệnh nhân ổn, siêu âm thấy kích thước khối thai <2cm, không thấy tim thai hay phôi thai, bhCG <1000 mIU/mL và giảm dần theo thời gian nên phù hợp để theo dõi cho đến khi thai ngoài tử cung thoái triển hoàn toàn

Chuẩn đoán phân biệt:

 Dọa sẩy thai / Sẩy thai sớm: Bệnh nhân ra máu âm đạo nhưng lượng ít, không

có cục máu đông, khám trong thấy cổ tử cung dài, đóng kín, siêu âm thấy không thấy khối thai trong buồng tử cung nên không nghĩ đến dọa sẩy hay sẩy thai sớm trên bệnh nhân này

âm không thấy hình ảnh điển hình của thai trứng (hình ảnh tuyết rơi hoặc hình

ảnh tổ ong), beta hCG 359.6 mIU/ml không quá cao (<1000 mIU/ml) nên ít

nghĩ đến trường hợp thai trứng

Biến chứng :

Bệnh nhân có huyết động ổn định, không đau bụng dữ dội, không có biểu hiện

choáng, khám trong thấy túi cùng trống, ấn không đau, siêu âm ổ bụng có dịch túi cùng sau (-), nên chưa nghĩ đến biến chứng khối thai ngoài tử cung vỡ trên bệnh nhân này

C Chẩn đoán xác định :

Bệnh chính : Thai ngoài tử cung bên trái thể thoái triển tự nhiên

Bệnh kèm: không

Biến chứng: chưa

VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG - DỰ PHÒNG

1 Điều trị:

- Cần theo dõi sát tình trạng bệnh nhân (sinh hiệu, tình trạng bụng, máu âm đạo)

- Đinh lượng Beta hCG hàng tuần cho đến khi âm tính

- Nếu đau bụng càng nhiều cần khám lâm sàng, siêu âm, công thức máu, để đánh giá huyết động xem có xuất huyết nội hay không

- Nếu huyết động không ổn định, siêu âm có khối thai to ra, có dịch ổ bụng thì cần can thiệp ngoại khoa ngay

2 Tiên lượng

a Tiên lượng gần:

- Hiện tại bệnh nhân có huyết động ổn, không ra máu âm đạo, bhCG đã giảm dần nên phù hợp với khả năng thai ngoài tử cung thoái triển tự nhiên mà không cần can thiệp gì

b Tiên lượng xa:

- Ở những bệnh nhân mang thai ngoài tử cung lần 1, nguy cơ bệnh nhân có thai ngoài

tử cung ở lần mang thai tiếp theo sẽ tăng Sau khi điều trị thành công, cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân về tương lai sản khoa

3 Dự phòng

- Hạn chế tiếp xúc với thuốc lá

- Khi mang thai lại cần khám và phát hiện sớm các triệu chứng bất thường: đau bụng,

ra máu

- Không nạo phá thai

………

.

.

.

.

.