nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa tại bệnh viện việt đức

Ngọc Từ trong giai đoạn 1996 - 2001, tất cả 22 bệnh nhân tổn thương niệu quảndo phẫu thuật sản phụ khoa được điều trị tạo hình cắm lại niệu quản vào bàngquang tại Bệnh viện Việt Đức đều

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa là tai biến thường gặp

và chiếm khoảng 1% [34] Theo các tác giả Mỹ, có 4% các phẫu thuật sản phụkhoa gây tổn thương niệu quản Theo Salomons là 2% và theo Tostain (1996)

tỷ lệ này là 2,5% [62]

Trong những năm gần đây, chỉ định mổ sản phụ khoa ngày càng rộng rãi

và được áp dụng ở tất cả các tuyến bệnh viện Chớnh vì vậy, các tai biến tiếtniệu do mổ sản phụ khoa có xu hướng tăng lên và ngày càng phức tạp

Hiện nay, phẫu thuật nội soi áp dụng trong sản phụ khoa như mổ nộisoi cắt tử cung, khối chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ đã và đangđược triển khai ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh Trình độ kỹ thuật của phẫuthuật viên ở các tuyến cơ sở chưa đồng nhất do đó khó tránh khỏi những taibiến và tổn thương gặp phải trên đường tiết niệu Theo Phạm Việt Thanh, tỉ lệtai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong mổ phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũnăm 2006 tăng gấp gần 4 lần (2,5‰) so với năm 2005 (0,7 ‰) [22]

Kết quả điều trị các tai biến tiết niệu phụ thuộc rất nhiều vào thời gianphát hiện sớm tai biến Việc chọn thời điểm cũng như các phương pháp phẫuthuật thích hợp sẽ đem lại kết quả điều trị tốt, nhất là chẩn đoán được và xử tríngay trong mổ Những trường hợp không được chẩn đoán sớm có thể gây raviờm phỳc mạc nước tiểu, xa hơn là các biến chứng như thận ứ nước, ứ mủ,cuối cùng dẫn đến thận mất chức năng

Tỷ lệ chẩn đoán sớm tai biến tiết niệu trong và ngay sau phẫu thuật lạirất thấp Theo Bennani [59] và Neuman [47] thì ngoài những trường hợp thiểuniệu, vô niệu và rò nước tiểu được chẩn đoán sớm, các tổn thương còn lại đềuchẩn đoán ở giai đoạn muộn sau 1 đến 2 tháng, thậm chí sau 10 năm Theo Lê

Ngọc Từ trong giai đoạn 1996 - 2001, tất cả 22 bệnh nhân tổn thương niệu quản

do phẫu thuật sản phụ khoa được điều trị tạo hình cắm lại niệu quản vào bàngquang tại Bệnh viện Việt Đức đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn với biểuhiện thận to, niệu quản giãn, chức năng thận suy giảm [30]

Tại Việt nam, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về từng tai biến tiết niệu sau

mổ sản phụ khoa nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu tất cả các tai biến tiếtniệu có thể gặp sau mổ sản phụ khoa trong giai đoạn hiện nay để giúp chophẫu thuật viên sản khoa ở các tuyến điều trị có cái nhìn tổng quát, góp phầnphòng, hạn chế các tai biến khi mổ và bước đầu có thể xử trí các tai biến sớm.Xuất phát từ tình hình thực tế nêu trên, để góp phần giúp chẩn đoán sớm,nâng cao kết quả điều trị và phòng tránh các tai biến tiết niệu trong phẫu thuật sản

phụ khoa chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm chẩn đoán các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu niệu quản [5], [28], [16].

1.1.1 Hình thể chung

Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dàikhoảng 25 - 28 cm Đường kính ngoài của NQ khoảng 4 - 5 mm, trong lòngrộng 2 - 3 mm NQ nằm sau phúc mạc, ép vào thành bụng sau và đi thẳngxuống eo trên, sau khi bắt chéo động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồichếch ra trước để đổ vào bàng quang NQ có 4 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp

NQ bể thận, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu, đoạn niệu quản qua thànhbàng quang và cuối cùng là lỗ NQ

1.1.2 Liên quan của niệu quản NQ được chia thành 4 đoạn:

- Đoạn thắt lưng: Dài 9 -11 cm nằm trước cơ thắt lưng chậu và nhánhthần kinh sinh dục đùi của đám rối thắt lưng Phớa trong bên trái là độngmạch chủ bụng, bên phải là tĩnh mạch chủ dưới NQ nằm sau phúc mạc vàcùng đi song song xuống hố chậu với tĩnh mạch sinh dục Qua phúc mạc NQliên quan với đại tràng ở phía trước

- Đoạn chậu: Dài 3 - 4 cm, ở bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc, bênphải bắt chéo động mạch chậu ngoài Đoạn này NQ nằm ngay dưới phúc mạc

- Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông Ởnam, NQ chạy vào nằm trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắtchéo phía sau ống dẫn tinh Ở nữ, sau khi rời thành bên chậu hông NQ đi vàođáy dây chằng rộng và đi dưới dây chằng tròn Khi qua phần giữa dây chằngrộng niệu quản đi từ trong ra, từ trên xuống bắt chéo sau động mạch tử cung

và tới gần thành bên âm đạo NQ sẽ bắt chéo dưới động mạch cổ tử cung(vùng gối niệu quản) cách thành bên âm đạo 12mm Trước khi đi vào phía

dưới bàng quang thì NQ nằm gần hơn với thành trước âm đạo Đây là vùngniệu quản rất dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật sản phụ khoa Từ mặt bên

âm đạo, niệu quản chạy ra trước âm đạo và sau bàng quang [33], [35]

- Đoạn thành bàng quang dài 1 - 1,5 cm, NQ chạy vào bàng quang theohướng chếch xuống dưới vào trong

Hình 1.1 Liên quan của niệu quản (trích dẫn từ [21])

Niệu quản có liờn quan giải phẫu gần với các cơ quan lân cận nên rất dễ

bị tổn thương khi phẫu thuật vùng tiểu khung

1.1.3 Cấu tạo niệu quản gồm 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm

mạc và lớp niêm mạc

- Lớp thanh mạc: Là một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc

và một lưới sợi chun khá phong phú Có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhautrong lớp này

- Lớp cơ: Gồm 2 lớp cơ trơn, ở trong là cơ dọc, ở ngoài là cơ vòng Hailớp cơ này không được phân biệt rõ rệt mà chúng thường hoà lẫn với nhauthành 1 lớp cơ duy nhất chạy theo hướng dọc hơn là hướng vòng và tạo nênhình ảnh chạy theo hình xoắn ốc

- Lớp niêm mạc: Là biểu mụ lỏt tầng, các tế bào biểu mụ cú sự biệt hoácủa biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp

Lớp áo vỏ Lớp cơ ngoài

Lớp cơ trong

1.1.4.1 Động mạch: NQ được cấp máu từ nhiều nguồn khác nhau gồm 5

động mạch nhưng có thể thay đổi từ 3 - 9 động mạch [11], [33], [35]

- 1/3 trên niệu quản được cấp máu bởi nhánh xuất phát từ động mạch chủbụng, động mạch thận hoặc động mạch tuyến thượng thận

- 1/3 giữa niệu quản được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch chủbụng, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc động mạch sinh dục

- 1/3 dưới NQ được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch bàng quangtrên và dưới, động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạchthượng vị dưới, động mạch tử cung bịt, động mạch trực tràng giữa hoặc từđộng mạch thẹn trong

Các động mạch chia nhánh và tạo thành cỏc vũng nối dày đặc quanhniệu quản cỏch thõn NQ từ 5 - 21mm Cỏc vũng nối chia thành 3 vựng: Vũngnối ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới niệu quản [15]

1.1.4.4 Thần kinh NQ được chi phối bởi những nhánh của thần kinh

thận, dây bàng quang dưới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dưới vàđám rối âm đạo NQ hoạt động tự động là nhờ một số tế bào đặc biệt nằmtrong vùng tiếp nối gai thận và đài thận có khả năng tạo nhịp nhu động từ đài

bể thận xuống niệu quản và bàng quang [5], [12]

1.2 Sinh lý học của niệu quản [12].

* Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận đểthực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang

* Trước đõy có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống

NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H2O Ngày nay, cácnghiên cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp Ngay saukhi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận niệu quảnđóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạnlòng NQ khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ nhưthế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới

* Co bóp của NQ là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàngquang Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lênthận Áp lực bên trong NQ lúc co bóp chênh lệch nhau khỏ rừ từ 20 - 30 cm

H2O ở đoạn chậu hông

* Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ lànhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ Hoạtđộng co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang Tần số

co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2 - 3 lần khi di chuyển từ đài bể thậnxuống NQ nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyờn Riờng thể tích giọtnước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng khối lượng giọt nước tiểu cũng

sẽ tăng lên và như vậy mỗi nhu động co bóp sẽ cú thờm một lượng nước tiểutrong khi tốc độ di chuyển không thay đổi Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộnghơn nhưng vẫn cách nhau và giữ cho không có hiện tượng trào ngược Sựhoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hayrỗng cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không

1.3 Sinh lý bệnh của niệu quản bị tổn thương [8], [9], [42].

* Tổn thương NQ gây nên ứ nước đài bể thận dẫn đến tăng áp lực làmđài thận giãn, nhu mô thận bị ép dẹt lại Khi có nhiễm khuẩn nước tiểu kèmtheo, nhu mô thận sẽ bị phá huỷ và xơ hoá nhanh hơn

* Hinman (1934) đã nghiên cứu xác định thời gian tắc hẹp NQ và sự ảnhhưởng tới chức năng thận trờn chú thực nghiệm Sau khi thắt NQ một bên 2tuần thì tiến hành phục hồi lưu thông NQ, thắt và cắt thận bên đối diện, đánhgiá chức năng thận bên thắt NQ thấy phục hồi gần như bình thường

Sau thắt NQ 3 tuần cũng tiến hành như vậy thì thấy thận phục hồi 50%chức năng Sau 4 tuần cũng cắt thận đối diện thì chó chết Thận ứ nước do tắchẹp NQ kéo dài 3 đến 4 tuần con vật vẫn sống nhờ thận đối diện bình thường

Ở người, khả năng phục hồi chức năng thận theo thời gian bít tắc NQchưa được xác định rõ ràng Theo Gillen Watter (1978) cho thấy, sau 69 ngày

NQ bít tắc, khả năng phục hồi chức năng thận là 50% Cùng tỉ lệ này theoPhabwala và Palimutter (1982) là 85 ngày, theo Ngô Gia Hy (1967) là 100 ngày.Tuy nhiên khó xác định là niệu quản bị tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn [8]

* Sự phục hồi chức năng của bên thận có NQ bít tắc còn phụ thuộc vàochức năng của thận bên kia Theo Hinman (1934) và Gillen Watter (1978) chothấy khả năng phục hồi này sẽ cao hơn nếu thận bên kia mất hoặc suy giảmchức năng

1.4 Các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản trong phẫu thuật

1.4.1 Yếu tố nguy cơ

1.4.1.1 Tác nhân trực tiếp [35], [46], [47].

Những tổn thương trực tiếp của NQ thường gặp trong các phẫu thuật nhưniệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị cắt rời haymất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng, hoại tử do đốt điện Các tổn thương

này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết niệu,phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật nội soi.

- Phẫu thuật sản phụ khoa:

+ Trong mổ lấy thai rạch ngang đoạn dưới, đường rạch có thể bị xé, phẫutrường nhiều dịch và mỏu khú quan sát, niệu quản có thể bị khâu thắt khikhâu cầm máu hai mép đường rạch, ở vị trí này niệu quản đi rất sát cổ tử cung

và thành âm đạo

+ Trong mổ cắt u phần phụ, niệu quản nằm ở phần đáy dây chằng rộng,

đi dưới dây chằng tròn và có thể bị cặp cắt cựng cỏc thành phần này ở thì giảiphóng khối u

+ Phẫu thuật cắt tử cung: Niệu quản bắt chéo sau dưới động mạch tửcung và có thể bị buộc thắt cùng động mạch tử cung Ở đoạn NQ nằm giữabàng quang và âm đạo, NQ nằm rất gần thành trước âm đạo và dễ bị tổnthương khi phẫu tích cổ tử cung

Do đặc điểm liên quan về giải phẫu NQ cũng dễ bị tổn thương trong cácphẫu thuật nội soi, đặc biệt là cắt tử cung nội soi

1.4.1.2 Tác nhân gián tiếp [11], [47]

Về cấu tạo NQ được bọc bởi lớp thanh mạc giàu mạch máu nuôi dưỡngtạo thành cỏc vũng nối quanh niệu quản Theo Willis, trong phẫu thuật khôngnên bộc lộ quá dài niệu quản sẽ làm mất cỏc vũng nối mạch máu cung cấpcho niệu quản Chỉ cần bóc trần niệu quản trên 2cm cũng có thể làm hẹp niệuquản sau mổ tới 30% trường hợp [58]

Ở đoạn 1/3 dưới, NQ sau khi rời thành bên chậu hông đi vào đáy dâychằng rộng, NQ nằm ở nền dây chằng rộng và cố định Những động tác làmniệu quản bị kéo căng, bị di chuyển hay gấp khúc đều có thể làm tổn thương lớpthanh mạc và các mạch máu nuôi dưỡng niệu quản, làm xơ hóa, hoại tử gây ratổn thương thứ phát Thường gặp tổn thương dạng chít hẹp NQ, rò NQ

Trong mổ mở và mổ nội soi, việc dùng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực(Bipolar) đốt tổ chức cách niệu quản 2cm cũng có thể làm tổn thương lớp thanhmạc và cỏc vũng mạch quanh niệu quản Theo Vũ Văn Kiên [11], ở vùng nàykhông nên đốt điện để cầm máu mà nờn dựng phương pháp khác

1.5 Giải phẫu bàng quang [17].

1.5.1 Hình thể chung.

1.5.1.1 Bàng quang khi rỗng:

- Đỉnh bàng quang (BQ) : Hướng ra trước và lên trên, về phía trên khớp

mu Từ đỉnh có dây chằng rốn giữa là di tích của ống niệu rốn (urachus) chạysát mặt sau thành bụng trước và treo BQ vào rốn Nếp phúc mạc do dây chằngđội lên gọi là nếp rốn giữa

- Đáy bàng quang: Là phần đối lập với đỉnh, song không phải là phầnthấp nhất mà là mặt dưới BQ, hình tam giác hướng ra sau và xuống dưới Ở

nữ, đáy BQ liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo

- Cổ bàng quang: Là phần thấp nhất cũng là phần cố định của BQ Cổ

BQ nằm ở sau phần dưới khớp mu độ 3 - 4 cm Cổ có thủng một lỗ là lỗ trongniệu đạo, vị trí của nó có thể thay đổi Ở nữ giới, cổ BQ nằm trên mạc chậubao quanh phần trên niệu đạo

- Mặt trên bàng quang: Hình tam giác, giới hạn bởi hai bờ bên đi từ đỉnh

BQ đến chỗ đổ vào của hai NQ và một bờ sau tương ứng với đường nối giữa hai

chỗ đổ vào của NQ Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt trên BQ tới gần bờ saumặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung và tạo nên một ổ lõmhay túi cùng BQ tử cung Phần sau của mặt trên không có phúc mạc phủ đượcngăn cách với phần trên âm đạo của cổ tử cung bởi một mô xơ liên kết nhão.

- Các mặt dưới bên của bàng quang:

+ Ở phía trước: Được ngăn cách với xương mu bởi một khoang mu trước

BQ ( khoang Retzius) Ngoài ra cũn cú một màng mỏng ụm sỏt phía trước BQ

và dây chằng rốn giữa căng giữa các dây chằng rốn trong và đi từ rốn đến dâychằng mu BQ (mạc rốn trước BQ)

+ Ở hai bên xa hơn về phía sau: Các mặt dưới bên BQ được ngăn cáchvới cơ nõng hậu môn và cơ bịt trong bởi mạc hoành chậu trên

1.5.1.2 Bàng quang khi đầy:

Các cơ tròn biến mất, BQ trở thành hình trứng Phúc mạc của thành bụngtrước bị đẩy lên theo Phần trước các mặt dưới bên trở thành mặt trước BQkhông có phúc mạc phủ nằm áp sát vào thành bụng trước, lên tới độ cao nhấtđịnh ở trên khớp mu Khi BQ căng mức độ trung bình, nó sẽ vượt trên khớp

mu khoảng 5cm Khi quá căng BQ có thể lên trên rốn

1.5.2 Liờn quan của bàng quang và các dõy chằng của bàng quang.

1.5.2.1 Liên quan của bàng quang [6]

- Phía trước với khớp mu

- Phớa trờn BQ được phúc mạc bao bọc, các quai ruột non và đại tràngxích ma nằm đè lên BQ Ở nữ giới, thân tử cung tựa lên mặt sau trên BQ

- Phía sau ở nữ liên quan với âm đạo và phần tử cung trên âm đạo

- Phía ngoài liên quan với cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong

Vách BQ - ÂĐ rộng khoảng 3cm là nơi hay bị tổn thương do các tai biếntrong can thiệp về sản phụ khoa gõy rũ BQ - ÂĐ Ở phía bên một đoạn NQ dài1,5-2cm đi giữa BQ và ÂĐ trước khi xuyên vào thành BQ nhưng không nằm

trong vách BQ - ÂĐ Vì vậy trong phẫu thuật, người ta có thể phẫu tích vàotam giác BQ và đoạn cuối NQ bằng đường qua ÂĐ Chính điều này đã lý giảiđược nguyên nhân gõy rũ BQ - ÂĐ hay rò NQ - ÂĐ khi phẫu thuật vùng này.

1.5.2.2 Các dây chằng của bàng quang.

- Ở hai bên, BQ được nối với cung gân mạc chậu bởi mô liên kết cô đặcgọi là các dây chằng bên BQ

- Ở phía trước, cung cùng mu tạo nên hai dải dầy ở sát hai bên đườnggiữa gọi là dây chằng mu BQ

- Đỉnh BQ được treo vào rốn bởi di tích của ống niệu rốn và tạo nên dâychằng rốn giữa

- Các tĩnh mạch của đám rối tĩnh mạch trước BQ hướng về phía sau từhai bờ bờn đỏy BQ đổ vào tĩnh mạch chậu trong và cũng được bao quanh bởimột dải xơ liên kết goi là dây chằng sau BQ

1.5.3 Cấu tạo của bàng quang.

- Áo thanh mạc: Là phúc mạc bao phủ đã mô tả trên, dưới đó có một tấmdưới thanh mạc

- Áo cơ: Tạo nên cơ thỏo đỏi của BQ (gồm 3 lớp tế bào cơ trơn), có 2lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa Cũng như ở niệu quản, cácthớ cơ giao nhau giữa các lớp, nên thực tế không thể tách rời riêng rẽ 3 lớp

- Áo niêm mạc: Màu hồng tái, liên tiếp với niêm mạc niệu quản, ở dướiliên tiếp với niêm mạc niệu đạo Cấu trúc lỏng lẻo làm cho niêm mạc có nếpnhăn khi BQ rỗng Riờng vựng tam giác BQ, niêm mạc dính chặt vào áo cơnên nhẵn phẳng, không nhăn Bàng quang là một túi cơ niêm mạc để giữ nướctiểu giữa các lần đái và là một cơ quan ở trước nhất của hõm tiểu khung, nằmtrong khoang tiểu khung dưới phúc mạc

Ngoài ra BQ còn nhận một số nhánh nhỏ tách ra từ động mạch bịt,động mạch thẹn trong, động mạch trực tràng giữa.

1.5.4.2 Thần kinh bàng quang.

Đám rối thần kinh BQ tiếp tục phần trước của đám rối hạ vị dưới vàchứa đựng các sợi sau hạnh giao cảm lẫn các sợi trước hạnh đối giao cảm.Các sợi đối giao cảm này là những nhánh của các dây thần kinh tạng chậuxuất phát từ các dây thần kinh cùng II, III, IV Các sợi giao cảm đi tới từ cácdây thần kinh ngực XI, XII và thắt lưng I, II Chi phối thần kinh đối giao cảmcho BQ có tác dụng gây phản xạ thỏo đỏi, làm co các cơ của BQ Chi phốithần kinh giao cảm cho BQ đi tới cơ nằm ở tam giác BQ và các mạch máu

1.6 Sinh lý học bàng quang [13].

1.6.1 Chức năng bàng quang.

Chức năng chính của BQ là chứa đựng nước tiểu bài tiết từ thận qua

NQ xuống và sau đó thải nước tiểu qua niệu đạo ra ngoài Hoạt động nhịpnhàng này do tác động của thần kinh và hệ thống cấu tạo đặc biệt của cơ BQtạo nên sự thay đổi áp lực của BQ và niệu đạo với 2 tính chất đặc biệt là sinh

cơ học (biomộcanique) đàn hồi và tính chất co bóp của lớp cơ

1.6.1.1 Tính chất cơ học của bàng quang.

Giai đoạn BQ đầy dần nước tiểu, BQ có khả năng đàn hồi, giãn dần vàtăng thể tích để tích dần nước tiểu là do thành BQ có cấu trúc đặc biệt từ lớpliên bào nội mạc, lớp cơ và đặc biệt cấu trúc collagen của tổ chức liên kết củalớp cơ BQ Ngoài chất collagen chiếm khoảng 50% thành phần của thành BQ,còn lại 50% là các lớp cơ BQ đảm nhận chức năng co bóp của BQ.

1.6.1.2 Tính chất co bóp của cơ bàng quang.

Giai đoạn đi tiểu, BQ chứa nước tiểu tăng dần đến mức độ nào đó cần

có một sự co bóp chủ động với một áp lực thắng được áp lực xung quanh đểtống nước tiểu ra ngoài theo đường niệu đạo và đưa dung tích BQ chở về 0

Sự co bóp này nhờ vào hệ thống cơ BQ, chủ yếu là lớp cơ trơn

1.6.2 Hiện tượng buồn đi tiểu và sự tiểu tiện.

BQ căng đầy nước tiểu đến một mức độ nào đó (độ mót tiểu) thì cơ BQ

sẽ co bóp để tống nước tiểu ra ngoài Bình thường khi BQ có dung tích tới350ml (áp lực BQ khoảng 10mmHg) thì con người bắt đầu mót tiểu Khi BQ

có dung tích tới 400ml thì có cảm giác rất muốn đi tiểu và khi tới 600ml thì

có cảm giác đau tức không chịu được Sự tiểu tiện bắt đầu bằng hiện tượng cobóp của cơ BQ Thoạt đầu lớp cơ ở nền đáy chậu giãn, kéo theo lớp cơ thắtcủa niệu đạo giãn, cổ BQ hé mở và một giọt nước tiểu rơi xuống, kích thíchvùng tam giác co bóp kéo theo lớp thớ cơ tiếp nối NQ - BQ làm cho hai lỗ

NQ đóng lại, ngăn cản không cho nước tiểu trào ngược lại NQ Trong khi đó,

áp lực BQ tăng dần làm mở rộng cổ BQ Vì lớp cơ dọc của BQ đi xuống tậnniệu đạo nên sự co bóp vùng tam giác làm cơ thắt trong ở cổ BQ mở Khi BQhết nước tiểu, cơ BQ giãn, cổ BQ đóng lại, trương lực cơ tầng sinh môn trở lạibình thường, lớp cơ vùng tam giác trở lại bình thường và hai lỗ NQ mở rabình thường Cơ thắt ngoài BQ tự động đóng, tiếp theo cổ BQ đóng lại kếtthúc một quá trình tiểu tiện

1.7 Nguyên nhân, cơ chế và các biện pháp phòng ngừa tổn thương BQ trong phẫu thuật sản phụ khoa.

1.7.1 Nguyên nhân, cơ chế tổn thương BQ trong phẫu thuật sản phụ khoa.

Sự thông nhau giữa hai đường tiết niệu và sinh dục mà cụ thể là giữa

BQ và âm đạo có thể do nhiều nguyên nhân gây ra

- Chấn thương sản khoa là hay gặp nhất, áp lực kéo dài của đầu thai nhi

từ sau xương mu trong đẻ khó tạo ra thiếu máu cục bộ, dẫn đến hoại tử củacấu trúc xen giữa đầu và BQ

- Tai biến thường gặp nữa là hậu quả của phẫu thuật sản, phụ khoa như

mổ đẻ, cắt tử cung đường bụng hoặc đường âm đạo Đây là nguyên nhân phổbiến gõy rũ BQ - ÂĐ Thưũng phẫu thuật viên không phát hiện được tổnthương trong cuộc mổ mà chỉ sau 5 - 7 ngày nước tiểu rỉ qua âm đạo mới biếtđược là có biến chứng Trong cơ chế bệnh sinh của rò BQ - ÂĐ dù bất kỳnguyên nhân gì cũng gần như theo một tuần tự: Tổn thương gây thiếu máucục bộ dẫn đến hoại tử và tạo lỗ rò, sau đó là quá trình xơ hoá tại chỗ và viêmnhiễm [19]

1.7.2 Các biện pháp phòng ngừa.

Do hậu quả nặng nề cũng như việc điều trị rò BQ - ÂĐ gặp nhiều khó

khăn về kỹ thuật và tốn kém nờn cỏc nhà sản phụ khoa rất quan tâm nghiêncứu nhằm tìm ra các biện pháp hữu hiệu để làm giảm các tai biến, biến chứng

do đẻ đường dưới cũng như trong phẫu thuật sản phụ khoa gõy rũ BQ - ÂĐ:

- Tiên lượng trước các cuộc đẻ khó do không cân xứng giữa khungchậu và đầu thai nhi, khung chậu méo lệch, âm hộ hẹp, tầng sinh môn rắn ởngười con so lớn tuổi, ngôi thai bất thường, rau tiền đạo

- Mổ rộng chỉ định mổ lấy thai ở những đối tượng nguy cơ cao

- Nghiên cứu hoàn thiện các phương pháp phẫu thuật, nhất là các phẫuthuật vùng tiểu khung để làm giảm các tai biến tiết niệu

Theo tổng kết của Đinh Văn Thắng và Đỗ Trọng Hiếu, khi phẫu thuật

về sản phụ khoa cần lưu ý:

- Đối với những trường hợp có tiền sử mổ đẻ cũ nếu BQ bị treo caodính vào mặt trước tử cung thì phải búc tỏch đẩy BQ xuống trước khi mởngang đoạn dưới tử cung để lấy thai

- Tách rời BQ ra khởi tử cung và cổ tử cung trước khi cắt bỏ tử cung

- Kiểm soát được 2 niệu quản trong khi cắt tử cung, nhất là khi kẹp, cắt,buộc các mạnh máu ở thân và cổ tử cung Khi khõu phỳc mạc thành sau phải cẩnthận không được chọc mũi kim qua hay khâu vào niệu quản

- Trong mổ sản phụ khoa, phải đặt sonde niệu đạo vào BQ để dẫn lưuhết nước tiểu làm BQ xẹp

1.8 Chẩn đoán và điều trị các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa.

1.8.1 Chẩn đoán.

1.8.1.1 Ngay trong khi phẫu thuật

Luôn đề phòng tổn thương niệu quản trong các phẫu thuật ở tiểu khung.Kiểm tra lại NQ từ chỗ bắt chéo động mạch chậu xuống sát tận bàng quangchú ý chỗ bắt chéo động mạch tử cung Kiểm tra cả 2 bên

- Buộc, thắt phải NQ: Nhu động NQ tăng và bắt đầu căng ứ nước tiểu

- Cắt đứt niệu quản một phần hay hoàn toàn:

+ Tràn nước tiểu vùng mổ có thể lẫn với máu chảy trong mổ, máu ứđọng, dịch tiết Sau khi hút hết dịch, cầm máu tốt sẽ thấy rõ nước tiểu trào ra + Tìm niệu quản để phát hiện và đánh giá thương tổn

- Trường hợp nghi ngờ, dùng chất chỉ thị màu (xanh methylen) hoặc dịchbơm vào lòng niệu quản để thăm dò Có thể thấy NQ căng phồng do bị khâuthắt ở dưới hoặc thấy thoát thuốc từ vị trí NQ bị tổn thương Có thể mở một lỗnhỏ vào NQ, dùng ống thông nhỏ thăm dò sự lưu thông và toàn vẹn của NQ

- Tổn thương bàng quang trong mổ: Phát hiện thấy rách BQ, nước tiểuchảy ra ngoài Nếu nghi ngờ bơm nước hoặc chất chỉ thị màu vào BQ quasonde niệu đạo thấy nước hay chất chỉ thị màu chảy ra qua chỗ rách.

1.8.1.2 Chẩn đoán sớm sau mổ (24 giờ đầu)

- Thiểu niệu, vô niệu sau phẫu thuật: Khi bệnh nhân đái số lượng nước tiểu

ít hơn 200ml/24giờ là vô niệu và dưới 400ml/24giờ là thiểu niệu Thiểu niệu, vôniệu là triệu chứng giúp chẩn đoán sớm tổn thương niệu quản sau mổ thườnggặp ở bệnh nhân bị tổn thương niệu quản 1 bên và thận bên đối diện chứcnăng suy giảm hoặc khi tổn thương cả 2 bên niệu quản

- Bệnh cảnh lâm sàng viờm phỳc mạc do nước tiểu: Sốt, bụng chướng,đau, cảm ứng phúc mạc Các dấu hiệu viờm phỳc mạc nước tiểu thường biểuhiện muộn sau 6 - 12giờ mới rõ ràng

- Chảy nước tiểu qua ống dẫn lưu và xét nghiệm thấy urờ, creatinin cao

- Siờu õm có thể thấy hình ảnh ứ đọng của NQ giãn hoặc dịch tự do ổbụng trong viờm phỳc mạc do nước tiểu hoặc tràn nước tiểu sau phúc mạc

- Xột nghiệm: urờ mỏu tăng, creatinin máu tăng cao

Soi bàng quang với nghiệm pháp màu indigo carmin 6% dùng 10 20ml tiêm tĩnh mạch Theo dõi phụt chất màu hay không phụt chất màu đểxác định bên niệu quản bị buộc thắt hoặc chất màu tràn ra qua ống dẫn lưu

-1.8.1.3 Chẩn đoán muộn sau mổ (sau 24 giờ).

do sỏi đường tiết niệu Đau là triệu chứng thường gặp nhất, là dấu hiệu gợi ý

để chẩn đoán tổn thương NQ sau các phẫu thuật, nhất là ở vùng tiểu khung

* Rò nước tiểu qua vết mổ, rò nước tiểu ra da hoặc rò qua chân ống dẫnlưu Rò nước tiểu thường cú viờm nhiễm kèm theo, gây xơ dính tổ chức rấtkhó khăn khi mổ lại Rò có thể xuất hiện sớm sau mổ, cũng có khi rò từ khối

tụ nước tiểu ở giai đoạn muộn Trường hợp NQ bị cắt đứt khi phẫu thuật quaphúc mạc có thể gặp rò nước tiểu vào ổ bụng gõy viờm phỳc mạc

* Thận to: Gặp trong những trường hợp tổn thương gõy bớt tắc niệuquản do chít hẹp hoặc buộc thắt Thận to là dấu hiệu của hội chứng ứ trệđường niệu Niệu quản bị hẹp, thắt gây ứ nước đài bể thận dẫn đến tăng áp lựclàm đài bể thận giãn, nhu mô thận giãn mỏng, thận tăng kích thước

- Thận to có thể phát hiện khi thăm khám lâm sàng, dấu hiệu chạm thận

rõ, ở giai đoạn muộn có trường hợp thận rất to nổi gồ lên ở vùng hố thận hoặcbệnh nhân tự sờ thấy khối ở mạng sườn, đau tức

* Rỉ nước tiểu qua âm đạo: Gặp ở bệnh nhân rò NQ ÂĐ hoặc rò BQ

-ÂĐ, cũng có thể từ 1 niệu quản lạc chỗ Chẩn đoán rò NQ - ÂĐ khụng khú,nhưng cần phân biệt với 2 trường hợp trên Thăm khám âm đạo: Cùng đồ âmđạo bên niệu quản bị tổn thương đau và không đều

* Phân biệt với rò bàng quang âm đạo [2]

Để phân biệt giữa rò NQ - ÂĐ và dò BQ - ÂĐ có thể dùng nghiệm phápchất màu Có hai cách:

+ Cách 1: Tiêm dung dịch xanh methylen vào tĩnh mạch Đặt một ốngsonde foley vào bàng quang để giữ nước tiểu không chảy rỉ ra Quan sát kỹ cóthể thấy từng giọt nước tiểu được nhuộm xanh rỉ ra từ miệng lỗ rò ở vùng tiềnđình âm đạo Riêng ở âm đạo có thể nhẹ nhàng đặt vào sâu qua lỗ màng trinhmột miếng gạc dài và nhỏ; gạc sẽ được thấm nước tiểu màu xanh Từ đó kếtluận rò niệu quản âm đạo

+ Cách 2: Đặt một ống thông vào bàng quang rồi bơm vào 10ml dungdịch xanh methylen Rút ống thông và lau thật sạch vùng âm hộ - âm đạo.Cho lót một miếng gạc ở vùng âm hộ - âm đạo và theo dõi chừng 2 giờ Haitrường hợp có thể xảy ra khi kiểm tra miếng gạc đã bị thấm ướt nước tiểu:Nếu nước tiểu rỉ ướt miếng gạc vẫn giữ màu trong thì chứng tỏ BQkhông tổn thương, nên giữ được nguyên vẹn thuốc xanh trong BQ và nướctiểu này chính từ rò NQ - ÂĐ Còn nếu nước tiểu ướt miếng gạc có lẫn thuốcmàu xanh thì chứng tỏ là rò BQ - ÂĐ [2].

Theo kinh nghiệm thực hiện tại bệnh viện Việt Đức, Hà Nội thì phươngpháp này dễ làm và cho kết quả rất chính xác để chẩn đoán và từ tuyến y tế xãphường cũng có thể làm được Tuy nhiên phải chú ý đến các trường hợp vừa

rò NQ - ÂĐ kèm theo rò BQ - ÂĐ

* Phân biệt với dị tật niệu quản lạc chỗ [2].

- Lâm sàng: khi khai thác kỹ tiền sử, đối với dị tật NQ lạc chỗ cho thấydấu hiệu rò nước tiểu xuất hiện từ nhỏ; ướt tã lót, ướt quần…

- Số lượng nước tiểu rỉ ra từ NQ lạc chỗ thường không nhiều: Trẻ conthường ngày chỉ phải thay hai lần quần, người lớn chỉ phải thay 4 lần gạc lótnhư mỗi lần thấy kinh

- Bệnh nhân vẫn đái được thành bãi hàng ngày với số lượng bình thường

b) Triệu chứng cận lâm sàng [1].

* Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị phim cỡ 30 x 40cm, yêu cầulấy được từ đốt sống ngực XI đến hết khớp mu và 2 xương cánh chậu, phải thấyđược bóng của khối cơ lưng Phải thụt tháo khung đại tràng trước khi chụp

Có thể thấy bóng thận to hoặc hình ảnh của sỏi kèm theo

* Siêu âm

Là phương pháp thăm dò hình thái đơn giản, ít xâm hại tới BN, rẻ tiềnnhưng rất có giá trị chẩn đoán Siêu âm có thể thấy hình ảnh thận tăng kích

thước, đài bể thận giãn, độ dày mỏng nhu mô thận, có thể thấy hình ảnh NQ trênchỗ hẹp (thắt) giãn, vị trí NQ hẹp và các khối tụ dịch nước tiểu sau phúc mạc.

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM)

Cho phép chẩn đoán bệnh khi có hình ảnh đặc hiệu, đồng thời đánh giáđược chức năng thận hai bên

- Hình ảnh niệu quản hẹp (thắt)

- Hình ảnh đài bể thận giãn, niệu quản gión trờn chỗ hẹp

- Hình ảnh đài bể thận và NQ bên tổn thương không đậm rõ nét như bên lành

- Trên phim chụp NĐTM có thể thấy hỡnh ảnh thận phụ, dị tật NQ lạcchỗ

* Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng ( NQBTND): Rất có giá trị chẩnđoán tổn thương hẹp (thắt) trong trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng,qua phim chụp NĐTM và siêu âm không đánh giá được tổn thương

Chụp NQBTND cho biết vị trí niệu quản hẹp, tình trạng lưu thông củađoạn niệu quản dưới chỗ tổn thương Đồng thời loại trừ được những trườnghợp nghi ngờ tổn thương NQ do nguyên nhân khác như sỏi, u

* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Ngày nay, CLVT được áp dụng khá phổbiến và mang lại lợi ích lớn Nguyên lý là một nguồn phát tia X chuyển độngquét những lớp cắt ngang ở những độ khác nhau Các tia X khi đi qua vùng cơthể định chụp được thu vào đầu ghi (dộtecteur) và được máy tính phân tích xử

lý trên cơ sở tỷ trọng tổ chức và biến đổi thành hình ảnh, do đó giúp ta phânbiệt được các thành phần khác nhau của tổ chức trong cơ thể [1]

Chẩn đoán dựa vào đậm độ trờn hỡnh cắt lớp vi tính Tổ chức nào tỷtrọng lớn trên hình ảnh CLVT sẽ có hình sáng, tổ chức tỷ trọng thấp trên hìnhảnh CLVT có hình tối Đơn vị đo đậm độ là Hounsfield

- Chụp CLVT áp dụng trong những trường hợp thận giảm chức năng màqua chụp NĐTM, siờm õm, chụp NQBTND chưa đánh giá được tổn thương

- Chụp CLVT giúp chẩn đoán tổn thương, vị trí tổn thương, tình trạngđài bể thận, nhu mô thận và chức năng thận, đồng thời có thể phát hiện cáckhối u sau phúc mạc, u tiểu khung chèn ép niệu quản để chẩn đoán phân biệttheo tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân.

- Những năm gần đây chụp CLVT 64 dóy đó được ứng dụng rộng rãi, làmột trong những phương tiện cận lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán xácđịnh, chẩn đoán phân biệt và phát hiện các tổn thương phối hợp

Hình ảnh ghi lại để chẩn đoán có thể là biểu đồ đường cong hoặc nhấpnháy đồ, qua đó tính được chức năng thận còn bao nhiêu phần trăm

Ngày nay chụp xạ hình thận là tiêu chuẩn để đánh giá chức năng thận

* Chụp bàng quang ngược dòng [1].

Đặt 1 ống thông mềm vào bàng quang, bơm thuốc cản quang qua ốngthông với khối lượng vừa đủ Chụp phim vùng tiểu khung

Có thể thấy:

- Hình ảnh thuốc cản quang trào ngược từ bàng quang lên niệu quản

- Lỗ rò bàng quang âm đạo

Chụp BQ ngược dòng thường sử dụng kiểm tra kết quả sau các phẫu thuậttạo hình cắm NQ vào BQ khi có nghi ngờ trào ngược

* Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Xột nghiệm máu

+ Cụng thức mỏu

Số lượng hồng cầu thấp ở những BN cú đỏi mỏu hoặc suy thận mạn

Số lượng bạch cầu tăng thường trên 10.000/mm3 trong đó chủ yếu là đanhân trung tính

+ Tốc độ máu lắng tăng thể hiện tình trạng viêm nhiễm

+ Các xét nghiệm sinh hoá đánh giá chức năng thận có thể tăng như urờmỏu, creatinin máu, kali máu khi thận mất chức năng hoặc khi cú rũ nước tiểuvào ổ phúc mạc

+ Ở bệnh nhân viờm phỳc mạc do nước tiểu, lấy dịch ổ bụng xét nghiệmthấy cú urờ cao và creatinin cao

- Xét nghiệm nước tiểu

+ Xét nghiệm hồng cầu niệu (đỏi mỏu vi thể) ít có giá trị vỡ cú 30% cáctrường hợp tổn thương niệu quản không có đỏi mỏu vi thể Hơn nữa, đỏi máu

vi thể là triệu chứng của nhiều bệnh khác ở đường tiết niệu [56]

+ Xét nghiệm bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn)

+ Nuụi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu: Nếu kết quả õm tínhkhông tìm thấy vi khuẩn gây bệnh chứng tỏ BN không nhiễm khuẩn hoặc đã

được điều trị kháng sinh trước đó, nếu có vi khuẩn trong nước tiểu ta có thểkết hợp với kháng sinh đồ để dùng loại kháng sinh phù hợp nhất cho điều trị.

1.8.1.4 Chẩn đoán rò bàng quang âm đạo.

a, chẩn đoán xác định.

- Phần lớn rò BQ - ÂĐ chẩn đoán dễ, sự khó khăn chỉ gặp khi lỗ rònhỏ Tuy nhiên, việc chẩn đoán đòi hỏi phải thăm khám một cách có hệthống, cẩn thận, tỉ mỷ và kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng

- Chẩn đoỏn rò BQ - ÂĐ dựa vào:

+ Rò nước tiểu qua âm đạo: Là triệu chứng cơ bản và thường xuất hiệnsớm biểu hiện có sự thông thương giữa cơ quan tiết niệu và sinh dục Mức độ

rò rỉ tuỳ thuộc vị trí, kích thước lỗ rò, tư thế người bệnh

+ Thăm âm đạo: Là biện pháp chẩn đoán cơ bản và có giá trị cho phépxác định được vị trí, kích thước, tính chất của lỗ rò

+ Nghiệm pháp Xanh Methylen: Bơm xanh Methylen vào BQ dương tính + Soi BQ bổ sung những thông tin cần thiết để xác định chính xác vịtrí, kích thước lỗ rò

b) Chẩn đoán phân biệt:

- Rò niệu quản âm đạo: Thăm âm đạo không thấy lỗ rò, soi BQ khôngthấy lỗ rò, nghiệm pháp bơm xanh Methylen vào BQ âm tính

- Đỏi són khi gắng sức: Người bệnh vẫn đi tiểu bình thường, nước tiểuchỉ ra ngoài khi gắng sức, thăm ÂĐ không có lỗ rò, làm nghiệm pháp gắngsức thì không có nước tiểu chảy ra Nghiệm pháp xanh Methylen âm tính, soi

BQ không có lỗ rò

c) Chẩn đoán phân loại.

- Loại 1: rò thấp là rò BQ - ÂĐ có kèm theo tổn thương niệu đạo như

rò cổ BQ - niệu đạo - âm đạo Rũ vựng tam giác BQ - cổ BQ - niệu đạo - ÂĐ

- Loại 2: Rò trung gian là rò BQ - ÂĐ không kèm theo tổn thương niệu

đạo nhưng có tổn thương cổ BQ như rò cổ BQ - ÂĐ, rò cổ BQ - vùng tamgiác BQ - ÂĐ, rò cổ BQ - vùng tam giác BQ - vựng trờn tam giác BQ - ÂĐ

- Loại 3: rò cao là rò BQ - ÂĐ không kèm theo tổn thương niệu đạo

cũng như cổ BQ như là rũ vựng trờn tam giác BQ âm đạo

1.8.2 Chỉ định điều trị [8], [32].

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố [32]:

- Thời gian phát hiện tổn thương sớm hay muộn

- Tình trạng tổn thương, vị trí niệu quản hẹp

- Tổn thương 2 bên, tổn thương đơn thuần hoặc phối hợp

- Tình trạng thận bên có niệu quản hẹp

- Tình trạng nhiễm khuẩn

- Mức độ rò nước tiểu âm đạo

1.8.2.1 Khâu vết thương hoặc gỡ dính và đặt ống thông niệu quản.

Chỉ định cho những trường hợp vết thương nhỏ được phát hiện sớm,mép vết thương còn mềm mại, xử trí đặt ống thông và khâu vết thương [7],[8], [28] Ở bệnh nhân niệu quản bị chít hẹp do gập góc hoặc bị buộc thắtđược phát hiện sớm, sau khi gỡ dính hoặc cắt chỉ, tổ chức niệu quản hồng trởlại, trương lực cũn thỡ sẽ kết hợp đặt ống thông niệu quản.(Hình 1.5)

Hình 1.5 Hình ảnh đặt ống thông niệu quản bằng sonde JJ.

1.8.2.2 Phẫu thuật tạo hình niệu quản [4] , [28], [35], [47].

- Nối niệu quản tận - tận: Áp dụng trong những tổn thương chít hẹp hoàntoàn, lỗ rò NQ xơ hoá, vết thương NQ cỏc mộp đó mủn nát, niệu quản bị cắtngang hoặc bị mất một đoạn ngắn (đoạn cắt bỏ không quá 2cm) [35], [47] Cần giải phóng 2 đầu NQ đảm bảo miệng nối không bị căng, nhưng khôngđược bóc trần một đoạn NQ dài quá 2cm, có thể kết hợp hạ thận [58], [61]

- Cắm niệu quản vào bàng quang: Áp dụng trong những tổn thương NQ

ở 1/3 dưới mà đầu dưới của NQ phía BQ dài không quá 5cm [35], [64]

Cắm niệu quản vào bàng quang có thể kết hợp cố định bàng quang vào

cơ đái chậu khi NQ ngắn

- Tạo hình NQ bằng quai ruột biệt lập: Áp dụng với trường hợp tổnthương mất một đoạn niệu quản trên 3cm [32], [59], [61]

- Tạo hình niệu quản bằng vạt BQ kiểu Boari - kuss: Chỉ định tổn thươngmất đoạn niệu quản sát bàng quang dưới 5cm [32], [47], [59], [61]

- Cắm niệu quản bị tổn thương vào niệu quản lành theo chữ Y

1.8.2.3 Đúng rũ bàng quang âm đạo.

- Phương pháp đóng rò BQ - ÂĐ theo đường mổ ở phía trên bụng

- Đóng rò BQ - ÂĐ theo đường mổ thấp, âm đạo và âm đạo - tầng sinh môn

1.8.2.4 Cắt thận.

Chỉ định trong trường hợp thận bên tổn thương mất chức năng, nhu môgiãn mỏng hoặc thận ứ mủ

1.8.3 Các phương pháp tạo hỡnh niệu quản

1.8.3.1 Phương pháp tạo hình niệu quản nối tận - tận

Tuỳ vị trí tổn thương của niệu quản mà có đường rạch da khác nhau:

* Tổn thương 1/3 dưới đường rạch da là đường trắng giữa dưới rốn,đường chéo hố chậu hay đường Pfannenstiel, búc tỏch vào mặt sau của xương

mu, để vào mặt trước của bàng quang và sang hai bên

Nhận thấy niệu quản bắt chéo phía trước bó mạch chậu và nằm dính vàophúc mạc sau Cắt nối tận - tận chỉ tiến hành khi đoạn niệu quản còn lại phíabàng quang dài từ 5cm trở lên, còn lại dưới 5cm thì tốt nhất là cắm lại niệuquản vào bàng quang [53]

* Tổn thương 1/3 giữa niệu quản: Đường rạch da là đường bờ ngoài cơthẳng to ngang rốn, cuối đường mổ lượn vào trong Phương pháp khâu, loại

và chất liệu sử dụng ống thông niệu quản là những yếu tố quan trọng Nếuniệu quản đường kính nhỏ hơn 1cm thì sử dụng miếng nối hỡnh chộo vỏt(Spatulate) hoặc hỡnh vỏt, chữ Z Khâu mũi rời chỉ tiêu như Vicryl 5/0 [37],[49] Ống thông NQ được đặt vào trước khi đường khâu bắt đầu, kiểm tra sựlưu thông NQ lên bể thận và xuống BQ Lựa chọn ống thông không to quácũng không nhỏ quỏ Đõy cũng là yếu tố giúp cho miệng nối thành công.Kích cỡ của ống từ 6 - 10 Ch, một đầu nằm trong bể thận, một đầu nằm trong

BQ, tốt nhất là loại ống thông cong hai đầu chữ J (ống thông JJ) không bị dichuyển tụt ống thông để sau 2- 4 tuần rút qua soi BQ Đặt dẫn lưu cạnh

miệng nối niệu quản và được đưa ra ngoài qua vết mổ thành bụng hoặc racạnh vết mổ, ống dẫn lưu được rút vào ngày thứ 3 - 5 nếu không ra dịch.

1.8.3.2 Cắm lại niệu quản vào bàng quang [9], [35] ,[38] ,[41] , [64].

Khúc nối niệu quản - bàng quang là phần quan trọng nhất của NQ Cấutrúc mô học, sinh lý khúc nối NQ- BQ nhằm đẩy nước tiểu từ niệu quản vàobàng quang với áp lực lên tới 40 - 50cm nước, đồng thời chống trào ngượckhi bàng quang co bóp Theo các tác giả trước đây sau khi phẫu thuật cắmniệu quản vào bàng quang và theo dõi kết quả lâu dài thường hay gặp chít hẹpmiệng nối và trào ngược bàng quang niệu quản, đây là hai nguyên nhân dẫntới thất bại của tạo hình cắm lại niệu quản bàng quang Từ những năm 1950đến nay đó cú nhiều tác giả đã phẫu thuật thành công chống trào ngược bàngquang niệu quản như: Hutch (1952) Bischoff (1957); Politano - Leadbetter(1958); Paquin (1959); Gil - Verrnet (1961); Lich - Grộgoire (1961) Cácphương pháp chia làm 2 loại:

- Mở qua bàng quang:

+ Phương pháp của Bischoff

+ Phương pháp Politano - Leadbetter

+ Phương pháp của Hutch

- Không mở bàng quang:

+ Phương pháp của Lich - Grộgoire

- Chỉ định đối với những tổn thương niệu quản sát bàng quang

Rạch da đường trắng giữa dưới rốn, đường trắng bên kéo xuống dướivào giữa (đường Jalaguier) hoặc đường Pfannenstiel vào mặt trước bàngquang Sau khi tìm thấy đoạn tổn thương thì cắt niệu quản sát chỗ tổn thương,đầu dưới được thắt lại, lấy đầu trên để cắm lại vào bàng quang

Nếu miệng nối niệu quản bàng quang căng thì cố định thành bên bàngquang vào cơ đái chậu Cắm niệu quản vào bàng quang với kỹ thuật chốngtrào ngược gồm:

+ Phương pháp không mở bàng quang ( Phẫu thuật Lich - Grộgoire).

Rạch thanh cơ bàng quang mặt sau theo cơ hướng từ đáy tới cổ bàng quangdài 3 - 4 cm Đầu dưới của đường rạch càng gần lỗ niệu quản cũ càng tốt

Mở niêm mạc bàng quang 4 - 6mm cuối đường mở thanh cơ phía cổbàng quang, đây là vị trí khâu niệu quản với niêm mạc

Khâu nối đầu vát của niệu quản với niêm mạc bàng quang bằng chỉvicryl 5/0 Khâu vắt nửa chu vi phía trước, đặt ống thông niệu quản 2 đầu chữ

J một đầu trên bể thận còn một đầu trong bàng quang

Khâu nửa còn lại với niêm mạc bàng quang trên nền ống thông niệu quản Đóng thanh cơ BQ để vùi NQ nằm dưới lớp thanh cơ (Hình 1.6)

Hình 1.6 Phương pháp cắm NQ - BQ của Lich – Grégoire (Trích từ [26] )

+ Phương pháp mở bàng quang (Phẫu thuật Politano-Leadbetter).

Mở bàng quang mặt trước, đánh giá tình trạng niêm mạc bàng quang,xác định lỗ niệu quản cũ và vị trí cắm lại cách lỗ niệu quản cũ 3 - 4cm

Dùng dao mở chếch 45 thành sau bên BQ một lỗ 1 - 1,5cm vị trí xác định.Dựng kéo tạo đường hầm dưới niêm mạc từ lỗ mở bàng quang về phía

lỗ niệu quản cũ dài 2 cm Kéo niệu quản qua lỗ mở bàng quang và nằm trongđường hầm dưới niêm mạc

Cắt vát đầu niệu quản, khõu đớnh 2 mũi vào lớp niêm cơ bàng quang vàkhâu tăng cường mũi rời quanh lỗ niệu quản mới bằng chỉ vicryl 5/0 Đặt ốngthông niệu quản và đưa ra da qua thành bàng quang

Rút ống thông sau 2 tuần (hình 1.7)

Hình 1.7 Phương pháp cắm NQ vào BQ của Politano - Leadbetter

(trích dẫn từ [26 ])

1.8.3.3 Phương pháp tạo hình niệu quản bằng quai ruột biệt lập.

Torroni Foggi (1888), Finger (1894), là những người đầu tiên đề xuấtviệc dùng quai ruột thay thế niệu quản Chocmaker (1906) thực nghiệm thànhcông trờn chú, Inder (1970) thành công dùng quai ruột làm hẹp lại thay thế

niệu quản trờn chú Năm 1906 Melaikoff lần đầu tiên dùng hồi tràng thay thếniệu quản ở người Năm 1943 Brisgard dùng ruột thay thế niệu quản ở người.

Ở Việt Nam, 1962 Nguyễn Trinh Cơ dùng hồi tràng thay thế niệu quản.Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1995) dùng quai hồi tràng làm hẹp lại đểthay thế niệu quản Nguyễn Tăng Miên (1990) đã tái tạo niệu quản bằng ruộtthừa [13] Chỉ định của phương pháp này được áp dụng cho những trườnghợp thiếu đoạn dài niệu quản [15], [31], [59], [61]

1.8.3.4 Phương pháp dùng tổ chức bàng quang tạo ống NQ của Boari-Kuss

Chống chỉ định trong những trường hợp BQ thần kinh, lao hoặc hẹp cổ BQ

Hình 1.8 Phương pháp dùng vạt BQ tạo ống niệu quản

1.8.3.5 Phương pháp cắm niệu quản bàng quang kết hợp di chuyển bàng quang lên cao và cố định thành bên bàng quang vào cơ đái chậu.

Đây là phương pháp được Paquin mô tả năm 1959 và cũng được TurnerWarwick và Worth tán thành năm 1965

Kỹ thuật: Rạch da đường trắng giữa dưới rốn sau khi tách hai cơ thẳngkéo sang hai bên vào sau xương mu để tới mặt trước bàng quang Cắt và thắt

bó mạch bàng quang trên hai bên để cho bàng quang di động hơn Tách phầnbên di động của bàng quang đưa lên cao, cố định góc bàng quang vào cơ đáichậu bằng những mũi chỉ tự tiêu ở vị trí trên bó mạch chậu Sau đó cắm niệuquản vào mặt sau bàng quang bằng phương pháp chống trào ngược Dẫn lưuniệu quản qua bàng quang ra ngoài thành bụng rút sau 2 tuần, dẫn lưu cạnhthành bàng quang rút sau 5 ngày nếu khô [31], [51], [52]

1.8.3.6 Phương pháp nong niệu quản nội soi dưới hướng dẫn của X quang.

Được Maslov và cộng sự tiến hành (2/2006) trên 14 BN bị tổn thươnghẹp NQ 1/3 dưới sau mổ sản phụ khoa, trong đó có 3 BN rò NQ - ÂĐ [42]

- Áp dụng: Với tổn thương mới, đoạn hẹp dài không quá 1,5cm

- Phương pháp: Nội soi BQ, dựng búng nong có cản quang để định vị,nong và đặt JJ

Sử dụng ống thông niệu quản cỡ 7ch ở đầu cú búng hình trụ, bóng dài 3 5cm, đường kính 4 - 6mm Đặt ống thông niệu quản ngược dòng qua nội soibàng quang có guide dẫn đường Bóng được định vị dựa vào hướng dẫn củaXquang Bơm làm giãn nở bóng bằng dung dịch có chứa chất cản quang Tiếnhành từ từ với áp lực cần thiết theo dõi trên màn huỳnh quang sao cho hìnhthái của búng cú 2 bờ song song, giữ nguyên áp lực 5 - 7 phút rồi tháo đểgiảm áp, tiếp tục tiến hành bơm nong nhiều lần Sau khi rút ống thông cúbúng, thay thế bằng ống JJ cỡ 6 - 8ch, rút sau 6 - 8 tuần

-1.8.3.7 Phẫu thuật nội soi phục hồi tổn thương niệu quản sau mổ [50]

- Được Ramalingam và cộng sự sử dụng cắm niệu quản vào bàng quangtheo phương pháp Lich - Gregoire (2/2006)

- Tư thế BN nghiêng 45o sang bên đối diện

- Vị trí đặt trocar: 3 vị trí

+ Vị trí dưới rốn: Trocar 10mm Vị trí trên khớp mu: Trocar 5mm + Vị trí điểm Macburney đối với phẫu thuật niệu quản bên phải và lấy đốixứng qua đường trắng giữa của điểm Macburney (đối với bên trái)

- Vén đại tràng và manh tràng, bộc lộ NQ, phẫu tích và cắt NQ ở trên vịtrí tổn thương, buộc đầu dưới, đầu trên cắm lại vào BQ bằng kỹ thuật tái tạongoài BQ Rạch thành sau ngoài BQ dài 3cm, mở lỗ BQ ở cuối đường rạch,khâu nối NQ vào thành trước ngoài lỗ mở BQ bằng các mũi rời, khâu chỉvicryl 5.0 Đặt ống thông JJ xuống BQ và vào trong lòng NQ rồi tiến hànhkhâu tạo đường hầm dưới niêm mạc bằng các mũi rời với chỉ vicryl 3.0.Thành trước ngoài của BQ được khâu với cơ đái chậu Rút JJ sau 6 tuần

1.8.4 Các phương pháp điều trị rò bàng quang - âm đạo

Việc xử lý can thiệp phải tuân theo 2 nguyên tắc sau: [4]

- Cắt lọc rộng đến tận vùng tổ chức lành mền mại, nhiều mạch máu

nuôi dưỡng Phải bóc tách riêng rẽ BQ, âm đạo để có thể khâu riêng rẽ làm 2

lớp BQ và âm đạo Rò BQ âm đạo có nhiều dạng nó có thể đơn giản hoặc

phức tạp tuỳ vào vị trí lỗ rò và các tổn thương giải phẫu

- Rò BQ âm đạo đã được nhắc tới trong y văn từ thời Ai cập cổ đại Cácphẫu thuật điều trị đã được thực hiện từ thời trung cổ ở Châu Âu, lần đầu tiênphẫu thuật thành công được Fation công bố năm 1600 tại thuỵ sỹ Điều trị bằngphẫu thuật chỉ được bắt đàu năm 1834 bởi Jobert de Lambelle bằng cách khâukin lỗ rò Từ đó đến nay có nhiều phương pháp phẫu thuật chữa rò được nghiêncứu áp dụng Những nhìn chung có 4 hướng điều trị chính [ 17]

1.8.4.1 Phương pháp cắt mép lỗ rò rồi khâu lại với nhau.

Kỹ thuật cắt và khõu mộp lỗ rò với nhau đã được Omy Marion Sims

áp dụng vào năm 1849 Phương pháp này cũng được áp dụng rộng rãi tại

Pháp năm 1858, bởi Bozman de Montgomery Tác giả dùng chỉ bạc để khâu

vá lỗ rò Năm 1939, Lang đã cải tiến phương pháp này bằng cách cắt đốt mép

lỗ rò bằng điện, áp dụng cho những lỗ rò nhỏ Năm 1994, Stovsky [54] đã báocáo 15 trường hợp rò BQ - ÂĐ kích thước lỗ rò < 3,5mm được điều trị bằng

phương pháp trên và thu được kết quả tốt 75% Tác giả khuyờn cỏo đây là

phương pháp lựa chọn đầu tiên để điều trị những lỗ rò nhỏ

1.8.4.2 Phương pháp phẫu tích tách rời bàng quang ra khỏi âm đạo.

Rò BQ - ÂĐ đã được nhắc tới trong y văn từ thời Ai cập cổ đại Các

phẫu thuật điều trị đã được thực hiện từ thời trung cổ ở Châu Âu, lần đầu tiên

phẫu thuật thành công được Fation công bố năm 1600 tại Thụy Sỹ Điều trị

phẫu thuật chỉ được bắt đầu năm 1834 bởi Jobert de Lambelle bằng cách khâu

kín lỗ rò Từ đó đến nay có nhiều phương pháp phẫu thuật chữa rò được

nghiên cứu áp dụng

Tiến hành khi rạch bờ viền quanh lỗ rò người ta tách rời thành bàngquang ra khỏi âm đạo, cắt bỏ triệt để tổ chức bệnh lý, rồi khâu thành bàngquang với bàng quang, khâu thành âm đạo với âm đạo [17].

Phẫu thuật chữa rò BQ - ÂĐ thu được kết quả tốt cần giải quyết một sốvấn đề sau:

+ Phẫu tích thành BQ ra khỏi thành ÂĐ có tính toán đủ để không bị căng.Nếu tách không đủ rộng thi khâu sẽ bị căng, ngược lại nếu tách quá rộng thìkhi khâu dễ để lại khoang ảo Đây là những nguyên nhân dẫn đến thất bại.+ Cắt bỏ triệt để tổ chức xơ chai, viêm nhiễm, thiếu máu cho đến tổ chứclành được nuôi dưỡng tốt

+ Khâu thành bàng quang, thành âm đạo thành 2 lớp riêng rẽ sao cho 2đường khõu khụng nằm trên cùng một bình diện, tốt nhất là nếu khâu âm đạotheo chiều ngang thì khâu bàng quang theo chiều dọc và ngược lại

+ Không để lại khoang ảo giữa 2 lớp khâu

+ Trả lại dung tích bình thường cho bàng quang

+ Dẫn lưu nước tiểu triệt để và liên tục trong suốt quá trình liền sẹo,thường từ 12 - 14 ngày

Kháng sinh điều trị phải dùng đủ mạnh để phòng và chống nhiễm khuẩn.Những trường hợp lỗ rò có kích thước lớn, tổ chức xơ chai lan rộng nhiều vàkhi dung tích BQ bộ, các phương pháp điều trị nêu trên không thực hiện đượchoặc cho kết quả không cao Để khắc phục sự thiếu hổng tổ chức cũng như

mở rộng dung tích BQ một số tác giả đó ghộp tổ chức để đóng rò

1.8.4.3 Phương pháp đóng rò BQ - ÂĐ theo đường mổ ở phía trên bụng.

* Đường mổ qua BQ: Trendelenbourg là người thực hiện đường mổ này lần

đầu tiên năm 1883 Sau đó Marion đã cải tiến, phát triển và hoàn thiện thêmmột số vần đề về kỹ thuật, mở BQ ở mặt trước, tìm lỗ rò ở mặt sau BQ [17]

Từ đó nhiều phẫu thuật viên áp dụng đường mổ này và cho rằng đây là đường

mổ có nhiều ưu điểm cho phép mở rộng đương mổ khi cần Nó cho phép nhậnbiết, bảo vệ, trồng lại NQ vào BQ một cách thuật tiện hoặc tạo vạt niêm mạc

BQ để đóng lỗ rò một cách rễ dàng Đường mổ này thuận lợi khi lỗ rò cao

Setz 1930 đó đúng rò BQ âm đạo bằng cách đi vào khoang Retzius, rồitách BQ tới tận mặt sau tới lỗ rò rồi từ đó mở BQ từ phía lỗ rò lên [17]

Chỉ định:

- Xơ sẹo âm đạo, túi cùng âm đạo, không thể mổ qua đường âm đạo được

- Âm đạo hẹp biến dạng

Chống chỉ định:

- Có quá trình xơ sẹo lớn ở phía trên xương mu

- Thoát vị thành bụng choáng hết cả vùng quanh BQ

- Cú rò ruột ở ngay đường mổ vào BQ

Đường mổ qua phúc mạc bàng quang: Được coi là tốt nhất, đi vào phía trêncác lỗ rò BQ - ÂĐ Rạch da qua thành bụng phúc mạc vùng hạ vị, bộc lộ khoangchậu, rạch BQ qua phúc mạc, cắt lấy đường rũ, búc tách riêng rẽ BQ và âm đạo,khâu đóng kín riêng rẽ BQ và âm đạo, khâu đóng kín thành bụng

Hình 1.9 Phương pháp đúng rò BQ - ÂĐ qua đường bụng [4].

1.8.4.4 Đóng rò BQ - ÂĐ theo đường mổ thấp, ÂĐ hoặc âm đạo tầng sinh môn.

* Đường mổ qua âm đạo: Là đường mổ đã được Jobert de Lambelle, năm

1834 áp dụng lần đầu tiên để đóng rò BQ - ÂĐ và cho đến nay vẫn được ápdụng rộng rãi [17] Đường mổ này được coi là đường mổ tự nhiên để xử lý lỗ

rò, rất thuật lợi cho lỗ rò thấp Theo Margolis [48] đường mổ này có thể giảiquyết được hơn 90% những trường hợp rò BQ - ÂĐ Couvelaire R, Cukier J(1974) đã mô tả chi tiết đường mổ này, đó nờu được những ưu điểm cũng nhưnhững hạn chế của nó [60]

Chỉ định mổ qua đường âm đạo:

* Đường mổ qua tầng sinh môn âm đạo: Đường mổ này chỉ sử dụng để

đóng rò ở cao và nhất là khi mà âm đạo hẹp và xơ chai Nó khác với đường

mổ ở âm đạo đơn thuần là đường tiếp cận đi vào ở phía sau tầng sinh môn.Rạch da ở tầng sinh mụn, búc tỏch trực tràng khỏi âm đạo, rạch cắt thành sau

âm đạo, vỏ rũ, khõu đóng kín vùng tầng sinh môn

1.8.4.5 Đường cắt qua xương mu: Là đường mổ được chỉ định rất hãn hưu,

khi không thể mổ đường qua BQ hay âm đạo Việc cắt xương mu tất yếu sẽlàm giảm sự bền vững của khung chậu Đây là đường mổ được chỉ định chomột số trường hợp rất đặc biệt, không còn đường nào có thể xử trí được lỗ rò

1.8.4.6 Phẫu thuật nội soi: Nhưng năm gần đây phẫu thuật nội soi cũng được

áp dụng trong phẫu thuật rò BQ - ÂĐ Okamura - K và nhóm nghiên cứu

1997 Miklos-J.R 1999 [44], đã nêu lên những kinh nghiêm bước đầu củaphương pháp này trong điều trị rò BQ - ÂĐ và cho rằng đây là phương pháp

mổ rất thích hợp với những lỗ rò có đường kính < 3mm

* Sự phong phú về đường mổ, phần nào đã phản ỏnh tớnh phức tạp của phẫuthuật đúng rũ BQ - ÂĐ, qua đó cho thấy không có một đường mổ nào có thểthay thế đường mổ kia Mỗi đường mổ có ưu điểm riêng và hạn chế riêng

1.8.5 Điều trị rò BQ - ÂĐ trong nước

Ngay từ trước cách mạng tháng 8 cũng đó cú cỏc nghiên cứu báo cáo

về bệnh lý này Năm 1939 Lê Văn Miờng đó báo cáo 36 trường hợp rò BQ

âm đạo được điều trị theo phương pháp cắt tỉa của Sims

Tôn Thất Tùng và Nguyễn Phỳc Tựng 1944 đã báo cáo 18 trường hợp

rò BQ âm đạo được mổ theo phương pháp Bracquehaye nhưng dùng chỉ Crin

de Florence để khâu BQ đạt kết quả tốt 15 trường hợp.[17] [18] Sau Cáchmạng tháng 8 nhiều tác giả đã nghiên cứu về rò BQ - ÂĐ

Theo Đinh Văn Thắng và Đỗ Trọng Hiếu [24] trong vòng 10 năm từ

1959-1969, Bệnh viện Phụ sản trung ương đã mổ đóng rò BQ âm đạo bằngnhiều cách: Mổ qua đường âm đạo, mổ qua đường bụng, phối hợp cả 2đường…Cuối năm 1964, phương pháp mổ đúng rũ BQ âm đạo qua khớp vệlần đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện phụ sản trung ương

Năm 1960, tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Trinh Cơ và Nguyễn BửuTriều [3] đã áp dụng phương pháp mới để điều trị rò BQ - ÂĐ khó:

- Khâu niệu quản vào hồi tràng vào đại tràng xích ma.

- Lấy trực tràng thay BQ, kéo đại tràng xuống qua cơ tròn, sau hậu mônNguyễn Thường Xuân và Trần Quang Vĩ đã tổng hợp 29 trường hợp rò

BQ - ÂĐ từ năm 1955 - 1957 tại bệnh viện Phủ Doãn (Việt Đức) kết quả hết

rò gặp 23 trường hợp (95,6%)

Ngô Gia Hy và Tăng Nhiếp 1974 [55] tại bệnh viện Bình Dân Sài Gòn,

điều trị rò BQ âm đạo bằng đường qua BQ, qua phúc mạng và dùng mạc nốilớn để trám lỗ rò Trong 3 năm 1972 - 1974 tác giả đã điều trị cho 26 trườnghợp đạt kết quả tốt 26/26 trường hợp (100%)

Trần Trọng Trí, Thái Kinh Luõn 2010 [27] tại bệnh viện Chợ Rẫy SàiGũn, điều trị rò BQ - ÂĐ bằng phẫu thuật nội soi qua BQ khõu rò Trong 4năm 2006 - 2009 các tác giả đã điều trị cho 29 trường hợp, bước đầu đem lạinhững kết quả tốt với tỉ lệ thành công cao 93,1%

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

BN bị tai biến tiết niệu gõy tổn thương bàng quang và niệu quản do phẫuthuật sản phụ khoa được điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2005 đếntháng 10/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị các tai biến tiết niệu sau phẫuthuật sản phụ khoa

- Viờm phúc mạc nước tiểu do tổn thương niệu quản, bàng quang

- Thận ứ nước do niệu quản bị chít hẹp hoặc buộc thắt

- Rò nước tiểu: Rò NQ - ÂĐ, rò BQ - ÂĐ, rò nước tiểu qua vết mổ, rònước tiểu sau phúc mạc do tổn thương NQ và BQ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên

- Các bệnh nhân tổn thương NQ và BQ do các nguyên nhân khác

- Các bệnh hẹp niệu quản do dị tật bẩm sinh

- Các khối u bên ngoài chèn ép vào NQ gây hẹp, tắc NQ

- Ung thư niệu quản, ung thư xâm lấn niệu quản gây ra các biến chứng

- BN đã mổ tai biến tiết niệu do phẫu thuật sản khoa tại tuyến trước

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Ghi nhận và hoàn thành đầy đủ các dữ liệu cần thiết.

2.2.4 Các thông số nghiên cứu cần ghi nhận và phân tích.

+ Bệnh viện khác (Bệnh viện tư nhân, bệnh viện nước ngoài )

- Hoàn cảnh phát hiện: Trong mổ, thời kỳ hậu phẫu và sau mổ

- Thời gian phát hiện tai biến

2.2.4.2 Biểu hiện lâm sàng.

- Đau thắt lưng bên NQ tổn thương có thể xuất hiện ở thời kỳ hậu phẫuhoặc sau khi ra viện BN cảm thấy đau căng tức vùng thắt lưng rất khó chịu

- Sốt : Có sốt hoặc không sốt