Bệnh án phụ khoa u xơ tử cung, biến chứng rong kinh, thiếu máu nhược sắc mức độ nặng

Cách ngày nhập viện 2 tháng, bệnh nhân thấy hối gồ vùng hạc vị, ấn đau tức kèm rong kinh... ■ Hai vú cân xứng, quầng vú sẫm màu ■ Núm vú không tụt, không nứt ■ Không tiết dịch, sữa bất t

BỆNH ÁN - Khoa PHỤ NGOẠI

I PHẦN HÀNH CHÍNH

○ Họ và Tên: Phạm T H

○ giới tính: nữ

○ tuổi 40

○ nghề nghiệp: nông

○ dân tộc: kinh

○ địa chỉ:

○ người nhà: chồng:

○ ngày giờ vào viện: 12h30 ngày 18/11/2020

○ ngày làm bệnh án: 10h ngày 19/11/2020

II BỆNH SỬ

○ Lý do nhập viện: khối u vùng hạ vị+ rong kinh

○ Quá trình bệnh lý:

■ BN nữ 40T, PARA 1001 đi khám phát hiện ra nhân xơ tử cung cách đây 2 năm, không điều trị gì Cách ngày nhập viện

2 tháng, bệnh nhân thấy hối gồ vùng hạc vị, ấn đau tức kèm rong kinh Cách ngày nhập viện 3 ngày, BN đã bị rong kinh 1o ngày nên đi khám tư nhân, phát hiện u xơ tử cung sau đó nhập viện BV PSN Đ ngày 18/11/2020

■ thăm khám lúc vào viện (12h30 ngày 18/11/2020)

■ SP tỉnh, tiếp xúc tốt,

■ da niêm mạc nhạt

■ sinh hiệu:

■ mạch 90 lần/p

■ nhiệt 37 °c

■ HA: 100/60 mmHg

■ nhịp thở 20 lần/p

■ không phù, không xuất huyết dưới da

■ rì rào phế nang nghe rõ 2 bên

■ chưa nghe tiếng tim bệnh lý

■ gan lách không lớn, cầu bàng quang (-)

■ không có dh thần kinh khu trú

■ Spe: CTC phì đại, âm đạo không có máu

■ TV: tử cung lớn

■ tóm tắt CLS:

■ siêu âm: u xơ tử cung

■ RBC 3,61*10^12/ L; HCT: 19%; HGB: 56,3 g/ L

* Ghi nhận tại khoa Phụ ngoại đến lúc thăm khám hiện tại: - bệnh tỉnh

- da niêm mạc nhợt nhạt

- không đau bụng

- bn được chỉ định truyền máu

■ chẩn đoán vào khoa:

■ bệnh chính: u xơ tử cung

■ bệnh kèm: không

■ biến chứng: rong kinh/ thiếu máu nặng III TIỀN SỬ

○ bản thân

■ nội khoa:

■ không có tiền sử mắc bệnh nội ngoại khoa

■ chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thức ăn, thuốc

■ ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

■ sản khoa:

■ lấy chồng năm 24t

■ PARA 1001, năm ? sinh thường? đủ tháng? kg?

■ Phụ khoa :

■ Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm ? t

■ chu kỳ kinh nguyệt đều, tính chất đỏ sẫm, chu kỳ 28 ngày, thời gian hành kinh 3-5 ngày

■ Không sử dụng biện pháp tránh thai

■ chưa phát hiện hay điều trị bệnh lý phụ khoa nào

■ Thói quen:

■ không rượu bia, không hút thuốc lá

○ gia đình: - chồng không mắc các bệnh lý lây qua đường tình dục

- chưa ghi nhận các bệnh lý đặc biệt và các b.lý di truyền khác

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (7h 25/12/2020)

1 toàn thân

■ BN tỉnh tiếp xúc được

■ Da niêm mạc nhợt nhạt

■ sinh hiệu

■ mạch: 85 lần/p

■ nhiệt độ: 37 °c

■ HA:110/70 mmHg

■ nhịp thở: 20//p

■ Cân nặng: 40 kg, chiều cao: 1m4 => BMI: 20,4 => thể trạng trung bình

■ không phù, không xuất huyết dưới da

■ tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm

2 các cơ quan

2.1 khám chuyên khoa

■ Khám vú

■ Hai vú cân xứng, quầng vú sẫm màu

■ Núm vú không tụt, không nứt

■ Không tiết dịch, sữa bất thường

■ Không u cục

■ khám bụng

■

■ khối u gồ lên vùng hạ vị

■ sờ thấy khối u vùng hạ vị, kích thước khoảng 9-10 cm, mật độ chắc, bờ rõ, ấn không đau

■ khám âm đạo:

* Khám ngoài:

■ Môi lớn môi bé không sưng đỏ

■ lỗ tiểu không viêm, không rỉ dịch

■ tầng sinh môn không sẹo

*Khám trong:

■ Spe: âm đạo không có máu ntn? CTC phì đại

■ TV: tử cung lớn

■ phần phụ: 2 bên không sờ thấy

■ các túi cùng: mềm, không ra dịch

2.2 Khám các cơ quan

■ Tuần hoàn:

■ Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

■ mỏm tim đập khoảng liên sường V đường trung đòn trái

■ mạch ngoại vi bắt rõ

■ Nhịp tim đều rõ, T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

■ Hô hấp:

■ Không ho, không khó thở

■ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

■ rung thanh rõ hai bên

■ Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rale

■ Tiêu hoá

■ Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn

■ đại tiện thường, phân vàng

■ gan lách không sờ chạm

■ Thận- tiết niệu

■ Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

■ Không tiểu buốt, tiểu rắt

■ cầu bàng quang (-)

■ thần kinh

■ BN tỉnh, tiếp xúc tốt

■ Không đau đầu, không chóng mặt

■ không có dấu thần kinh khu trú

■ Các cơ quan khác : chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

○ Công thức máu

WBC

NEU%

LYM%

BASO

HGB

HCT

56,3 g/l giảm 19% giảm

MCV

MCH

MCHC

52,6 fL giảm 15,6 pg giảm

296 g/L giảm

○ Sinh hóa máu:

■ AST, ALT Ure, Cre, Protein TP: bthg

■ glucose máu: 4,06 mmol/L

■ B HCG < 0,1 mIU/ml

○ Miễn dịch

■ HBsAg, HCV Ab, HIV Ag/Ab : (-)

○ XN đông máu

■ thời gian prothrombin

■ %:

■ giây:

■ INR:

○ XQ ngực: bthg

○ XN sinh hóa nước tiểu: bthg

○ Siêu âm bụng:

■ Các cơ quan gan, túi mât, đường mật, lách, thận, BQ chưa ghi nhận bât thường

■ dịch ổ bụng: không

■ cơ quan khác: Tử cung kích thước lớn, bên trong có cấu trúc tăng âm không đồng nhất d= 104*74 mm, giớ hạn rõ, buồng trứng hai bên hạn chế khảo sát

KL: u xơ tử cung

○ Siêu âm qua đường âm đạo:

■ tử cung: ngã trước, cấu trúc cơ đồng nhất

■ DAP: 110 mm, NM: 11mm

■ đáy tử cung có echo hỗn hợp, ranh giới kích thước 1088101 mm

■ buồng trứng T P khó quan sát

■ dịch túi cùng sau (-)

KL u xơ tử cung type 5

VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

BN nữ 40 tuổi, PARA 1001, vào viện vì lí do rong kinh và khối u vùng

hạ vị Qua thăm khám ls và cls, tra cứu hồ sơ em rút ra được các hội chứng và dấu chứng và hội chứng sau:

+ Dấu chứng u xơ tử cung:

- dấu chứng rối loạn kinh nguyệt: rong kinh

- khám bụng: sờ thấy khối u vùng hạ vị kt 9-10mm, mật độ chắc, bờ rõ, di động theo tử cung

- khám âm đạo: tử cung lớn

- CLS:

+ SA bụng: tử cung có kt lớn bên trong có cấu trúc tăng âm không đồng nhất d= 104*74 mm

+ SA qua đường âm đạo: NM: 11mm; đáy tử cung có echo hỗn hợp, ranh giới kích thước 108*101 mm

+ Hội chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc:

- da niêm mạc nhợt

- RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC giảm + Dấu chứng có giá trị khác:

- Chưa mãn kinh

- b HCG < 0,1 mIU/ml

● Chẩn đoán sơ bộ :

BC: U xơ tử cung

BK: không

BC: rong kinh/ thiếu máu nhược sắc mức độ nặng

2 Biện luận

a/ Bệnh chính:

BN nữ 40 T, chưa mãn kinh, trên bệnh nhân có dấu chứng rối loạn kinh nguyệt: rong kinh, sờ thấy khối u vùng hạ vị kt 9-10mm, mật độ chắc, bờ

rõ, di động theo tử cung, khám âm đạo: tử cung lớn SA bụng: tử cung có

kt lớn bên trong có cấu trúc tăng âm không đồng nhất d= 104*74 mm, SA qua đường âm đạo: NM: 11mm; đáy tử cung có echo hỗn hợp, ranh giới kích thước 108*101 mm Nên chẩn đoán u xơ tử cung trên bn này đã rõ b/ CĐPB:

- U bàng quang: BN qua thăm khám sờ thấy khối u vùng hạ vị, ấn không đau Tuy nhiên bn không tểu máu, không suy biệt, SA thấy thành BQ không dày nên e loại trừ u BQ trên bn này

- Thai trong tử cung: bn có diễn biến đã 2 năm, có kinh nguyệt đều,

b HCG <0.1 mIU/ml SA không thấy túi thai nên không nghĩ đến

có thai trên Bn này

- U nang buồng trứng: phần phụ thai bthg, khối u di động theo tử cung, ls và siêu âm hướng đến một khối u xơ TC

- Ung thư thân tử cung: không loại trừ vì bn 40T có khối u lớn vùng

hạ vị, SA cho thấy h.ảnh khối u đáy tử cung Tuy nhiên trên ls thấy khối u có giới hạn rõ, đều, di động theo tử cung Vì vậy cần giải phẫu bệnh sau mổ để chẩn đoán chắc chắn

c/ Biến chứng:

BN có hội chứng thiếu máu đã rõ, HGB giảm nặng ( 56.3 g/l), HCT,RBC, MCV, MCH,MCHC giảm nên chẩn đoán thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nặng trên bn đã rõ Nguyên nhân có thể do bn có tình trạng rong kinh đã

2 tháng nay nên dẫn đến tình trạng thiếu máu thiếu sắt

3 Chẩn đoán xác định:

BC: u xơ tử cung

BK: không

Biến chứng : rong kinh/ thiếu máu nhược sắc mức độ nặng

VII HƯỚNG XỬ TRÍ: