Bệnh án phụ khoa u xơ cơ tử cung type 3, type 6, biến chứng thiếu máu nhược sắc mức độ vừa

Bệnh nhân đã đến khám tại bệnh viện Phụ sản Nhi Đ và được chẩn đoán đa nhân xơ tử cung và được chỉ định nạo buồng tử cung kết hợp làm tế bào học cổ tử cung, bệnh nhân sau... Trên siêu âm

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và Tên Bệnh Nhân: TRẦN THỊ T H

2 Số nhập viện:

3 Tuổi: 50

4 Giới: Nữ

5 Dân tộc: Kinh

6 Nghề nghiệp: Nội trợ

7 Địa chỉ:

8 Ngày giờ nhập viện: 14h46ph ngày 2/3/2022

9 Ngày giờ làm bệnh án: 20h00ph ngày 08/03/2022

10 Địa chỉ khi cần liên hệ: Trần Thị T H, sđt: 0xxxxx

II PHẦN BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Rong kinh

2 Quá trình bệnh lý

Bệnh nhân nữ 50 tuổi, PARA 3003 Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 2 tháng với triệu chứng ra kinh lượng nhiều,số ngày có kinh tăng lên, khoảng 10 – 12 ngày (bình thường từ 4 – 5 ngày), không hôi, máu loãng lẫn nhiều máu cục đỏ sẫm, trong quá trình bệnh, bệnh nhân đi tiểu, đại tiện thường Bệnh nhân đã đến khám tại bệnh viện Phụ sản Nhi Đ và được chẩn đoán đa nhân

xơ tử cung và được chỉ định nạo buồng tử cung kết hợp làm tế bào học cổ tử cung, bệnh nhân sau

đó ổn định và được xuất viện Kết quả giải phẫu bệnh ngày 9/2/2022 ghi nhận không thấy tổn thương trong biểu mô hay ung thư Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân tiếp tục ra kinh liên tục, lượng nhiều, bênh nhân lo lắng nên đến khám tại BVPSN vào lúc 14h46ph ngày 2/3/2022 để được tiếp tục điều trị

Ghi nhận lúc vào viện

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc nhợt

- Các cơ quan không phát hiện bất thường

- Đau lâm râm hạ vị, ra máu âm đạo lượng nhiều

- Đặt mỏ vịt: CTC đóng kín, máu âm đạo đỏ tươi lượng vừa

Diễn biến tại bệnh phòng từ ngày 2/3/2022 đến ngày 08/03/2022

- Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn

- Còn đau vùng hạ vị

- Ra máu âm đạo lượng ít

III Tiền sử

1 Bản thân:

a Tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa:

- Không tiền căn THA, ĐTĐ

- Không tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

b Tiền sử sản-phụ khoa

- Sản khoa:

+ PARA: 3003, sinh mổ lần 1, 2 lần sau sinh thường

+ Lấy chồng năm 20 tuổi

- Phụ khoa:

+ Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi

+ Chu kì kinh 30 ngày, lượng kinh vừa, đỏ sẫm, kéo dài 4-5 ngày

- Cách đây 3 năm: nhân xơ tử cung đã nạo buồng tử cung.

2 Gia đình:

- Không ai mắc các bệnh lí u xơ tử cung

IV Thăm khám hiện tại (8 giờ 00 phút ngày 03/03/2022)

1.Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Sinh hiệu:

Mạch 85 lần/phút

Nhiệt độ 37 độ C

HA 110/70 mmHg

Nhịp thở 20 lần/phút

- Da niêm mạc nhợt

- Không phù, không xuất huyết

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm

- Chiều cao: 1m55, cân nặng: 56 kg BMI: 23,3 thể trạng trung bình

2 Thăm khám các cơ quan

a Tuần hoàn

- Không hồi hộp, ko đánh trống ngực

- Nhip tim đều rõ, ko tiếng tim bất thường

b Hô Hấp

- Không khó thở, không tức ngực

- Rì rào phế nang nghe rõ

- Không rales

c Tiêu Hóa

-Ăn uống được, đại tiện thường, phân vàng

- Đau lâm râm hạ vị, ko nôn, ko buồn nôn.

d Thận tiết niệu

- Tiểu thường, nc tiều vàng trong

- Ko tiểu buốt tiểu rát

e Các cơ quan khác

- Chưa phát hiện bất thg

3 Khám chuyên khoa:

- Khám vú:

2 vú cân xứng, ko u cục

Không đau tức vú

Núm vú ko nứt, không tụt

Cô bảo phần này viết ngắn gọn lại thôi, đừng viết dài dòng

- Khám bụng:

Bụng mềm, không sẹo mổ cũ

Nắn bụng thấy một khối u vùng hạ vị, kích thước khoảng 3-4cm, nằm giữa, mật độ cứng, lồi lõm không đều, di động

-Khám cơ quan sinh dục:

Khám ngoài:

 Môi lớn, môi bé, âm hộ, âm vật không sưng đỏ

 Lỗ tiểu không rỉ dịch

 Tầng sinh môn chắc, không sẹo, không rỉ dịch

Khám trong:

+ TV: Thân tử cung lớn bằng thai 3 tháng Phần phụ: 2 bên không sờ thấy Các túi cùng: mềm,

đầy

+ Đặt mỏ vịt: âm đạo có ít máu đỏ sẫm CTC đóng kín

V Cận lâm sàng

1 Công thức máu (2/3/2022)

WBC: 13.3 x 10^9

RBC: 3.94.10^12/L (giảm)

HGB: 105.5 g/l(giảm)

HCT: 33,2 % (giảm)

MCV: 84 fL(giảm)

MCH: 26.8 pg(giảm)

MCHC: 318 g/l(giảm)

PLT: 516 x 10^9

2 Đông máu (2/3/2022)

Thời gian Prothrombin và thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa, định lượng Fibrinogen đều nằm trong giới hạn bình thường

3 Nhóm máu (2/3/2022): O, Rh+

4 Miễn dịch (2/3/2022): HbsAg (-), HCV Ab (-), HIV Ag/Ab (-)

5 Sinh hóa máu (2/3/2022)

Định lượng ure, glucose, creatinine máu và các giá trị AST(GOT), ALT(GPT) đều nằm trong giá trị bình thường

Beta HCG: < 0,1 (< 3.0 mIU/mL)

CA125: 12.2 (< 35 U/mL)

6.Tổng Phân Tích Nước Tiểu (2/3/2022): bình thường

7 Chụp X-Quang ngực thẳng (2/3/2022): Hình ảnh X-Quang tim phổi bình thường

8 ECG: nhịp xoang 85 l/ph, trục trung gian.

9 Siêu âm ổ bụng

Các cơ quan gan, túi mật, đường mật, tụy, lách, thận, bàng quang chưa ghi nhận bất thường Dịch ổ bung: không thấy

CÁC CƠ QUAN KHÁC: TC gập trc, DAP 55 mm, nội mạc 6mm, thành trước đáy tử cung có cấu trúc kém âm 39x35mm, giới hạn rõ Cạnh phải tử cung có cấu trúc kém âm kt #20mm Kết Luận: Đa nhân xơ tử cung

10 Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo (2/3/2022)

- TC ngả trc, cấu trúc đồng nhất

- DAP 77 mm, nội mạc 8 mm

- Đáy tử cung mặt trước có echo hỗn hợp kích thước 30x27 mm (L6)

- Eo tử cung mặt trước có echo hỗn hợp kích thước 17x14 mm tiếp xúc nội mạc tử cung (L3)

- Đáy tử cung thành sau có echo hỗn hợp kích thước 17x19 mm (L3)

- Hai buồng trứng : bình thường

- Dịch túi cùng sau : khó quan sát

- Doppler: không tăng sinh mạch máu bất thường

Kết luận: Đa nhân xơ tử cung

VI Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 50 tuổi, PARA 3003, vào viện vì rong kinh Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng

và CLS, ghi nhận các hội chứng và dấu chứng sau:

a Dấu chứng u xơ tử cung

- Rối loạn kinh nguyệt: rong kinh

- Đau lâm râm vùng hạ vị

- Nắn bụng thấy một khối u vùng hạ vị, kích thước khoảng 3-4cm, nằm giữa, mật độ cứng, lồi lõm không đều, di động

- TV: Thân tử cung lớn bằng thai 3 tháng.

- Đặt mỏ vịt: âm đạo có ít máu đỏ sẫm

- Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo: đa nhân xơ tử cung L3 và L6

b Dc thiếu máu nhược sắc mức độ vừa

- Da niêm mạc nhợt

- CTM: HGB giảm (105.5 g/l), RBC, HCT, MCV, MCH, MCHC giảm

c Dấu chứng có giá trị khác

- BN chưa mãn kinh KCC: 20/2/2022

- Tiền sử nhân xơ tử cung # 3 năm đã nạo buồng tử cung

- Gia đình không ai mắc bệnh lí u xơ tử cung.

- CA 125: < 35 U/mL

- BhCG (-)

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Đa nhân xơ tử cung

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Thiếu máu nhược sắc mức độ vừa

2 Biện luận

a.Bệnh chính

Bệnh nhân nữ 50 tuổi, PARA 3003, chưa mãn kinh, vào viện vì rong kinh Thăm khám lâm sàng

có các dấu chứng: Rối loạn kinh nguyệt (rong kinh), đau lâm râm vùng hạ vị Nắn bụng thấy một khối u vùng hạ vị, kích thước khoảng 3-4cm, nằm giữa, mật độ cứng, lồi lõm không đều, di động TV thấy thân tử cung lớn bằng thai 3 tháng Kết quả siêu âm cho thấy có hình ảnh đa nhân

xơ tử cung nên chẩn đoán u xơ-cơ tử cung trên bệnh nhân đã rõ

Trên siêu âm qua đường âm đạo ghi nhận đáy tử cung mặt trước có echo hỗn hợp kích thước 30x27 mm (type 6) Eo tử cung mặt trước có echo hỗn hợp kích thước 17x14 mm tiếp xúc nội mạc tử cung (type 3) Đáy tử cung thành sau có echo hỗn hợp kích thước 17x19 mm (Type 3) Các phân loại trên dựa theo phân loại của Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Thế Giới FIGO 2011 Vì vậy chẩn đoán trên bệnh nhân này là u xơ cơ tử cung type 3, 6

Chuẩn đoán phân biệt:

- Có thai: thăm khám thấy một khối vùng hạ vị, kích thước khoảng 3-4cm, tử cung bệnh nhân lớn bằng thai 3 tháng Tuy nhiên bệnh nhân đã phát hiện u xơ cách đây khoảng 3 năm, xét nghiệm bHCG< 0.1 mIU/mL, KCC: 20/2/2020, siêu âm không có hình ảnh thai trong hay ngoài tử cung nên không nghĩ đến chẩn đoán này

- Khối u buồng trứng: khám thấy phần phụ 2 bên bình thường CA 125 nằm trong giá trị bình thường SA cũng chưa thấy tổn thương ở buồng trứng Vì vậy cũng chưa nghĩ đến nguyên nhân này

- Ung thư cổ tử cung: trên bệnh nhân 50t, đang ở giai đoạn tiền mãn kinh, SA cho thấy hình ảnh khối echo tại eo tử cung nên cũng có khả năng xuất hiện ung thư Tuy nhiên trên lâm sàng bệnh nhân không có những dấu chứng gợi ý ung thư như mệt mỏi, chán ăn, sút cân trong khoảng thời gian gần đây Kết quả tế bào học cổ tử cung ngày 9/2/2022 cũng không ghi nhận bất cứ tổn thương nào Do đó không nghĩ nhiều đến chẩn đoán này

CĐPB vs Ung thư tử cung (thân tử cung) chứ K cổ tử cung ko làm tử cung to lên đâu

Với thiếu CĐPB vs U lạc nội mạc tử cung

b.Bệnh kèm

Hiện tại trên bệnh nhân không ghi nhận bệnh lý kèm theo nào

c Biến chứng

- Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện da niêm mạc nhợt nhạt, gợi ý tình trạng thiếu máu; các giá trị HGB (105,5 g/L) RBC, HCT, MCV, MCH, MHCH đều giảm nên theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu nhược sắc mức độ vừa Nguyên nhân là do tình trạng rong kinh kéo dài, khối u phát triển lớn dần lên và có tăng sinh mạch máu, chèn ép vào lòng tử cung làm biến đổi nội mạc tử cung dễ gây tình trạng xuất huyết

- Bệnh nhân không có các biểu hiện rối loạn tiểu tiện (tiểu khó, tiểu nhiều lần), hay các rối loạn

về đường tiêu hóa (táo bón, buồn nôn ) nên chưa nghĩ đến các biến chứng chèn ép các cơ quan khác như bàng quang, niệu quản, trực tràng

3 Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: U xơ-cơ tử cung type 3, 6

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Thiếu máu nhược sắc mức độ vừa

VII Điều trị:

Nguyên tắc điều trị:

- Cầm máu: bệnh nhân đã được nạo buồng tử cung 1 lần (cách khoảng 1 tháng), hiện tại

nội mạc tử cung dày 8 mm Vì vậy không có chỉ định nạo buồng tử cung tiếp, nên ưu tiên dùng các thuốc cầm máu và giảm co bóp tử cung để hạn chế quá trình chảy máu Đồng thời cần bổ sung sắt, dinh dưỡng để kích thích quá trình tạo máu

- Phương pháp phẫu thuật: Bệnh nhân nữ, lớn tuổi, chưa mãn kinh, ko có nhu cầu sinh

thêm con, tử cung có nhiều nhân xơ, kích thước lớn, biểu hiện rong kinh kéo dài ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống nên chỉ định điều trị ngoại khoa: cắt tử cung toàn phần+2 phần phụ là hướng xử trí phù hợp

Điều trị cụ thể:

- Cammic 250 mg/5ml × 1 ống tiêm bắp 8h

- Nifedipine 20 mg × 1 viên uống 6h (xem lại bệnh nhân có bị tăng huyết áp ko)

- Bidiferon 160 mg × 1 viên uống 6h

- Theo dõi sinh hiệu 2 lần/ngày

- Ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng.

- Nghỉ ngơi hợp lý

- Tiến hành phẫu thuật sau khi bệnh nhân ổn định

VIII Tiên lượng

Gần:

Bệnh nhân có nhiều khối u xơ nên có thể sẽ khó khăn trong quá trình kiểm soát các mạch máu khi cắt tử cung Tuy nhiên, bệnh nhân không có các bệnh lí nội khoa kèm theo, chưa có can thiệp trên tử cung, tình trạng huyết động ổn định nên khả năng hồi phục sau phẫu thuật sẽ tốt

Xa:

Bệnh nhân sau mổ cần đi tái khám kiểm tra sức khỏe đều đặn, thường xuyên Ăn uống đầy đủ,

bổ sung chất dinh dưỡng hợp lí