BỆNH AN PHỤ KHOA

BỆNH ÁN PHỤ KHOAKHOA PHỤ I.. Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp: nông dân Địa chỉ: Thượng Trưng – Vĩnh Tường – Vĩnh Phúc.. - Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn phẫu thuật vùng chậu

Trang 1

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

KHOA PHỤ

I HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: PHÙNG THỊ THẮM _ Nữ Tuổi: 41

Dân tộc : Kinh

Nghề nghiệp: nông dân

Địa chỉ: Thượng Trưng – Vĩnh Tường – Vĩnh Phúc

Địa chỉ liên hệ : chồng : Bùi Đức Hiên Sdt :

Nhập viện: Vào lúc 18h , ngày 9 tháng 10 năm 2018

Ngày làm bệnh án : 9h ngày 10/10/2018

II CHUYÊN MÔN

1 Lí do vào viện : Sốt , Đau bụng hạ vị và hố chậu trái

2 Tiền sử :

Bản thân:

- Nội khoa: Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, THA,

ĐTĐ, hút thuốc, uống rượu

- Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn phẫu thuật vùng

chậu, ngoại khoa nào

- Phụ khoa:

+ Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 17 tuổi, chu kỳ kinh đều, tính chất kinh nguyệt đỏ sậm, chu kỳ 28 ngày, hành kinh

03 ngày, lượng kinh vừa, không kèm đau bụng khi hành kinh

+ Lấy chồng năm 33 tuổi + không sử dụng thuốc tránh thai hay các dụng cụ tránh thai

Trang 2

- Sản khoa:

PARA: 1001 Mổ đẻ

Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa.

3 BỆNH SỬ:

Cách vào viện 3 ngày bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ vùng hạ vị và hố chậu trái, thỉnh thoảng có những cơn đau quặn tại hố chậu trái, đau tăng khi thay đổi tư thế Ngoài ra bệnh nhân có kèm sốt 38 -39 độ , sốt từng cơn, đáp ứng với thuốc hạ sốt Bệnh nhân đại tiểu tiện bình thường, không có đái rắt, đái khó bệnh nhân mới hết kinh 16 ngày nay => bệnh nhân vào bệnh viện huyện vĩnh tường sau đó chuyển lên viện tỉnh Vĩnh Phúc Ở đây bệnh nhân được điều trị kháng sinh và hạ sốt nhưng không hiệu quả => chuyển lên bệnh viện Bạch Mai

Lúc vào viện bệnh nhân tỉnh, sốt 38 độ, đau bụng vùng nhiều hố chậu trái và hạ vị đại tiểu tiện bình thường

4 KHÁM:

Toàn thân:

- DHST: M: 76 l/ph, HA: 100/60 mmHg, CN: 54 kg

- Da niêm mạc hồng

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Vú 2 bên chưa ghi nhận bất thường

- Tuyến giáp không sờ thấy

Bộ phận:

 Tim mạch : mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái Tim đều chu kì : 76 l/p, không có tiếng thổi bất thường

Trang 3

 Hô hấp : Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

RRPN rõ đều 2 bên, không có tiếng rales bệnh lí

 Khám bụng: cân đối, di động theo nhịp thở, có sẹo mổ đẻ cũ: nằm trên khớp mu, dài 15 cm Không có tuần hoàn bàng hệ

Có phản ứng thành bụng ở hố chậu trái, Không có CUPM

Hố thắt lưng 2 bên cân đối,không sung nóng, Không có điểm đau niệu quản

Đại tiểu tiện bình thường

 Khám cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ , môi lớn, môi nhỏ, âm vật chưa ghi nhận bất thường

 Khám AĐ bằng mỏ vịt và bằng tay :

Âm đạo có ít khí hư

Cổ tử cung bình thường

Thân tử cung di động hạn chế

Phần phụ và túi cùng : phía sau TC có khối ~5cm, căng, ấn đau tức, không di động

5 Tóm tắt :

Bệnh nhân nữ 41 tuổi vào viện vì sốt và đau bụng cơn hạ vị và hố chậu trái Bệnh diễn biến 4 ngày nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

HCNT (+)

Trang 4

Đau âm ỉ hạ vị và hố chậu trái, có từng cơn đau thắt tại hố chậu trái, đau không lan, đau tăng khi vận động và thay đổi tư thế Có phản ứng thành bụng ở hố chậu trái

Khám trong : phía sau TC có khối ~5cm, căng, ấn đau tức, không

di động

Bệnh nhân đại tiểu tiện bình thường, không buồn nôn, nôn

6 Chẩn đoán sơ bộ: Áp xe phần phụ

7 Chẩn đoán phân biệt

- Thai ngoài tử cung

- Xoắn buồng trứng trái

8 Cận lâm sàng đã có:

CTM:

Hóa sinh

Trang 5

AST 17 28

Tổng phân tích nước tiểu :

 9/10 : BC: 15

Protein: 3 g/l

 10/ 10 :BC: 70 tb/ul,

Pro : 1g/l

Siêu âm:

- Tử cung ngã trước kích thước : 54 * 50 mm, phía sau tử cung cạnh buồng trứng trái có khối âm vang không đồng nhất kt 88*54 mm

- Hai phần phụ bình thường

- Túi cùng không dịch

- KL: theo dõi áp xe phần phụ

CT : Tử cung hình thái và kích thước bình thường Bên phải có cấu trúc dạng dịch có đường kính 24mm, bên trái có cấu trúc nang dịch thành dày đường kính lớn nhất 50mm Cấu trúc này làm nên dọc rãnh đại tràng trái vỏ dày, ngấm thuốc mạnh

>> Kết luật: Hình ảnh theo dõi viêm phần phụ hai bên

III CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:

Áp xe phần phụ hai bên.

VII ĐIỀU TRỊ:

Điều trị cụ thể:

Trang 6

Nasemid 250mg

2 ống (TMC) Truyền 02đvị HCL cùng nhóm TTM XXX giọt/phút Thử CTM sau 24h truyền máu

Dặn dò: Bn cắt hoàn toàn tử cung chừa hai phần phụ thì nguy cơ bệnh

lý về đường sinh dục vẫn còn nên cần khám định kỳ theo dõi cũng như các cơ quan khác trong cơ thể

Tiêu đề	Bệnh Án Phụ Khoa
Trường học	Trường Đại học Y Vĩnh Phúc
Chuyên ngành	Y học phụ khoa
Thể loại	Bệnh án
Năm xuất bản	2018
Thành phố	Vĩnh Phúc

Định dạng
Số trang	7
Dung lượng	63,5 KB