Bệnh án phụ khoa u nang buồng trứng 2 bên

Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân thỉnh thoảng đau âm ỉ vùng hạ vị, đi kiểm tra sức khỏe tổng quát tại Bệnh viện H, siêu âm bụng phát hiện khối u buồng trứng bên phải

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

BỆNH U NANG BUỒNG TRỨNG

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên bệnh nhân : VÕ THỊ Y N

2 Tuổi : 1996 (26 tuổi)

3 Giới : Nữ

4 Dân tộc : Kinh

5 Nghề nghiệp : Kế toán

6 Địa chỉ :

7 Ngày vào viện : 7h30 ngày 05/09/2022

8 Ngày làm bệnh án : 20h ngày 08/09/2021

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Đau bụng

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân thỉnh thoảng đau âm ỉ vùng hạ vị, đi kiểm tra sức khỏe tổng quát tại Bệnh viện H, siêu âm bụng phát hiện khối u buồng trứng bên phải kích thước 50x70 mm, bệnh nhân có tái khám sau 1 tháng tại Bệnh viện H nhưng kích thước khối u không giảm Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không điều trị gì, không sốt, ăn uống bình thường, không sụt cân, đại tiện phân bình thường, tiểu tiện bình thường, không rối loạn kinh nguyệt, đau bụng nhiều khi có kinh, không ra máu hay dịch âm đạo bất thường Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau vùng hạ vị nhiều hơn, đau không lan, không có tư thế giảm đau, đau ngoài thời gian hành kinh Bệnh nhân lo lắng nên nhập bệnh viện Phụ Sản Nhi Đ vào lúc 7h30 ngày 05/09/2022

*Ghi nhận lúc nhập viện: (7h30 ngày 05/09/2022)

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc nhạt màu

- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút

Nhiệt: 37 độ C

Huyết áp: 100/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Tim đều, không nghe tiếng thổi

- Phổi thông khí rõ, không nghe rales

- Tức nặng vùng hạ vị

- Bụng mềm, không có vết mổ cũ, không sờ thấy u cục

- Gan lách không lớn, phản ứng thành bụng (-)

- Không có cầu bàng quang, chạm thận (-)

- Không đau đầu, chóng mặt, không có dấu thần kinh khu trú

*Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: TD U buồng trứng

- Bệnh kèm : Không

- Biến chứng: Chưa

*Diễn biến bệnh phòng: (05/09- 08/09)

- Bệnh nhân tỉnh táo

- Sinh hiệu ổn định

- Da niêm mạc hồng

- Bụng mềm

- Âm đạo không có máu

- Beta HCG < 0,1 mUI/ml

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

a Sản khoa

- Chưa quan hệ tình dục

- PARA 0000

b Phụ khoa

- Kinh nguyệt lần đầu năm 15 tuổi, đều, chu kì 28 ngày, kéo dài 5-7 ngày, lượng vừa, một ngày thay khoảng 3-4 băng, máu kinh đỏ tươi, thỉnh thoảng đỏ sậm Kinh gần nhất cách nhập viện 10 ngày với tính chất bình thường

- Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân đi kiểm tra sức khỏe tổng quát tại Bệnh viện H, siêu

âm bụng phát hiện khối u buồng trứng bên phải kích thước 5x7cm, không điều trị gì

c Nội khoa

- Không có tiền sử nội khoa

d Ngoại khoa

- Không có tiền sử phẫu thuật vùng bụng

e Thói quen

- Không hút thuốc, không uống rượu bia

2 Gia đình:

- Không ghi nhận mắc bệnh liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (11h30 ngày 08/09/2022)

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Sinh hiệu: Mạch: 70 lần/phút

Nhiệt: 37 độ C

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

- Cân nặng: 52kg, chiều cao: 156cm BMI: 21,4 kg/m2

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Không tuần hoàn bàng hệ

- Hạch bẹn không sờ thấy

2 Khám phụ khoa

a Khám vú

- Hai vú cân xứng

- Không đau tức vú, không nứt, không tụt núm vú, không tiết dịch

b Khám bụng

- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không có vết mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ, không điểm đau khu trú, không sờ thấy u

c Khám âm đạo

- Khám ngoài

+ Hệ lông xương mu: phân bố theo hình tam giác ngược, đáy hướng lên

+ Tầng sinh môn, môi lớn, môi bé, âm vật không viêm, không có mụn nước, không sang thương, không tiết dịch, không u sùi

+ Lỗ tiểu không rỉ dịch

d TR

+ Túi cùng: không căng to, ấn không đau

+ Khám trực tràng: không sờ thấy u cục, không chảy máu, không sùi, không tiết dịch bất thường

3 Tuần hoàn

- Không đau ngực, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập khoảng gian sườn 4 đường trung đòn trái

- T1, T2 đều rõ, chưa nghe âm âm bệnh lý

4 Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- 2 phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ

- Chưa nghe rales

5 Tiêu hóa

- Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn

- Bụng mềm, di động theo nhịp thở

- Gan lách không sờ chạm

6 Thận – Tiết niệu

- Tiểu thường

- Nước tiểu vàng trong

- Tiểu không rắt, không tiểu buốt

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

7 Thần kinh – Cơ xương khớp

- Không teo cơ cứng khớp

- Không có dấu thần kinh khu trú

8 Các cơ quan khác

- Chưa ghi nhận bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (05/09/2022)

Hb 99 g/l ( giảm )

2 Sinh hóa máu: (05/09/2022)

3 Đông máu (05/09/2022)

4 Huyết học miễn dịch:

- Dinh luong bhCG <0,1 mIU/mL

5 Xét nghiệm sinh hóa (05/09/2022)

6 Xét nghiệm nước tiểu: (05/09/2022)

7 Siêu âm bụng:

8 Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường bụng: (05/09/2022)

9 X quang ngực: (05/09/2022)

Hình ảnh X quang tim phổi bình thường

10 Điện tim

Nhịp xoang 83 lần/phút

Trục trung gian

VI TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 26 tuổi, vào viện vì đau bụng vùng hạ vị Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng rút ra các dấu chứng và hội chứng như sau:

a Dấu chứng u buồng trứng

- Đau bụng vùng hạ vị

- Siêu âm:+ Buồng trứng (P): có echo hỗn hợp kt 53*85 mm, tăng âm không đều

+ Buồng trứng (T): có echo hỗn hợp kt: 29*27 mm

b Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ:

- Da niêm mạc nhạt màu

- CLS:

Hồng

cầu

3.95x10^12/L ( giảm )

Hb 99 g/l ( giảm )

Hct 32.1% ( giảm)

MCV 81fl ( giảm )

MCH 25,1 pg ( giảm )

MCHC 309 g/l ( giảm )

c Dấu chứng có giá trị

- Chưa quan hệ tình dục

- Khám trực tràng chưa thấy bất thường

- beta hCG < 0.1 mIU/mL

- Định lượng CA 125, HE4, AFP trong giới hạn bình thường

*Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính : TD U nang buồng trứng 2 bên

Bệnh kèm : TD Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ

Biến chứng : Chưa

2 Biện luận:

- Về bệnh chính:

Bệnh nhân nữ 26 tuổi, chưa quan hệ tình dục vào viện vì đau bụng vùng hạ vị, không rối loạn kinh nguyệt, không ra máu hay dịch âm đạo bất thường Siêu âm ổ bụng cho thấy hình ảnh: Buồng trứng (P): có echo hỗn hợp kt 53*85 mm, tăng âm không đều, Buồng trứng (T): có echo hỗn hợp kt: 29*27 mm nên hướng tới khối u buồng trứng 2 bên Bệnh nhân trẻ tuổi, thời điểm phát hiện khối u cách đây 3 tháng với siêu âm (Bệnh viện Hoàn Mỹ): buồng trứng (P) khối u kích thước #50*70mm, buồng trứng trái lúc này chưa phát hiện bất thường Khối u buồng trứng (P) kích thước không thay đổi nhiều sau

3 tháng và >6cm nên nghĩ nhiều tới u nang thực thể buồng trứng (P) , khối u buồng trứng (T) kích thước <6cm, mới phát hiện qua siêu âm lần này nên nghĩ nhiều u nang cơ năng buồng trứng (T) Tuy nhiên em đề nghị sinh thiết khối u làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán chính xác và kết hợp điều trị ở bệnh nhân này

*Chẩn đoán phân biệt:

- K buồng trứng:

+ Bệnh nhân có toàn trạng tốt, không gầy sút, siêu âm khối u có

kích thước lớn nhưng không xâm lấn các tổ chức xung quanh Các marker CA125, AFP trong giới hạn bình thường góp phần loại trừ chẩn đoán

+ Ngoài ra, theo phân loại IOTA các tính chất khối u trên siêu âm thuộc loại lành tính

- Tử cung mang thai: Loại trừ vì bệnh nhân chưa quan hệ tình dục, không trễ kinh,

bHCG không tăng, đồng thời siêu âm không phát hiện túi thai

- U xơ TC dưới thanh mạc có cuống: Lâm sàng khó phân biệt, tuy nhiên siêu âm chưa

ghi nhận bất thường ở tử cung nên loại trừ chẩn đoán

* Về bệnh kèm: Bệnh nhân có da niêm nhợt, công thức máu cho thấy Hb giảm, MCV,

MCH, MCHC giảm nên chẩn đoán bệnh thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc trên bệnh nhân đã rõ

Về mức độ thiếu máu: Hb 99g/l nên mức độ thiếu máu nhẹ theo phân độ thiếu máu của WHO cho nữ giới 26 tuổi Về nguyên nhân thiếu máu có thể do chế độ dinh dưỡng không phù hợp, ngoài ra bệnh nhân có thời gian hành kinh thường #5-7 ngày cũng góp phần gây thiếu máu ở bệnh nhân

*Về biến chứng:

- Biến chứng cấp: BN có tổng trạng ổn, tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau bụng dữ dội, không nôn mửa nên chưa nghĩ tới các biến chứng cấp của u nang buồng trứng

- Biến chứng do chèn ép: bệnh nhân đi tiểu bình thường, cầu bàng quang (-), không táo bón, thăm khám trực tràng chưa phát hiện bất thường nên ít nghĩ tới biến chứng chèn ép

hệ niệu hay chèn ép trực tràng

- Hóa ác: Bệnh nhân không sụt cân trong thời gian gần đây, siêu âm chưa ghi nhận hình ảnh ác tính của khối u buồng trứng 2 bên, các macker CA125, HE4, AFP trong giới hạn bình thường nên nghĩ nhiều tới u lành Tuy nhiên để khẳng định chẩn đoán cần làm giải phẫu bệnh khối u

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: U nang buồng trứng 2 bên

- Bệnh kèm : Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

- Biến chứng: Chưa.

VII ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG:

1 Điều trị:

- U nang buồng trứng thực thể

+ Kích thước lớn

+ Chưa có biến chứng chèn ép niệu quản và trực tràng

+ BN 26 tuổi, chưa mãn kinh

+ Thể trạng tốt, không có bệnh lý nền

=> Phẫu thuật nội soi bóc u buồng trứng, kèm sinh thiết GPB

2 Tiên lượng:

- Gần: Dè dặt

+ Khối u buồng trứng kích thước lớn

- Xa: Khá

+ Khối u nghĩ lành tính, tuy nhiên cần thêm kết quả GPB để có tiên lượng chính xác trên bệnh nhân

3 Dự phòng

- Ăn uống đầy đủ

- Giữ vệ sinh tốt tránh mắc các bệnh viêm nhiễm

- Đi khám ngay khi có bất thường