BỆNH ÁN BÌNH - BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

BỆNH ÁN BÌNHI.. Lí do vào viện: sưng đau cánh tay phải sau 2.. Bệnh sử: Bệnh nhân khai chiều ngày nhập viện, bệnh nhân bị té cây ở độ cao khoảng 3 mét, khi té bệnh nhân dùng khuỷu tay c

BỆNH ÁN BÌNH

I Phần hành chính:

1 Họ và tên: Đặng Quang Vinh Tuổi: 24

2 Giới tính: Nam

3 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm nông

4 Địa chỉ: Thanh Hải, Ninh Hải, Ninh Thuận

5 Địa chỉ báo tin: Mẹ Trần Hồng, cùng địa chỉ trê

Sđt: 0347457423

6 Ngày giờ vào viện: 16 giờ 51, 04/01/2019

7 Vào khoa, 18 giờ 00, 04/01/2019

II Phần chuyên môn:

1 Lí do vào viện: sưng đau cánh tay phải sau

2 Bệnh sử:

Bệnh nhân khai chiều ngày nhập viện, bệnh nhân bị

té cây ở độ cao khoảng 3 mét, khi té bệnh nhân dùng khuỷu tay chống xuống đất, sau khi té bệnh nhân thấy đau cánh tay phải,sưng và biến dạng cánh tay phải Sau

đó được đưa vào bệnh viện tỉnh Ninh Thuận điều trị

• Vào khoa:

 Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

 Da niêm mac hồng

 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lần/phút

Nhiệt độ 37 O C

Huyết áp 120/80 mmHg

Nhịp thở 20 lần/phút

• Khoa phòng thăm khám

 Biến dạng 1/3 giữa cánh tay (P)

 Vận động hạn chế cánh tay (P)

 Mạch quay tay (P) rõ

 Tim nhịp đều rõ, phổi không nghe rale, không có kéo cơ

hô hấp phụ, bụng mềm, gan lách không sờ chạm, cổ mềm, không phát hiện dấu thần kinh khu trú.

Chẩn đoán: Gãy 1/3 xương cánh tay (P)

Xử trí: paracetamol 500mg x 02 viên trong 3 ngày

Đến 14 giờ 10, 07/01/2019 bệnh nhân được tiến hành mổ kết hợp xương

Tường trình phẩu thuật: Bệnh nhân nằm ngửa

Rạch da mặt trước cánh tay (P)#10cm vào bộc lộ ổ gãy 1/3 giữa xương cánh tay (P) di lệch nhiều, rữa sạch ổ gãy, nắn tất cả di lệch Kết hợp xương cánh tay (P) bằng 1 nẹp cánh tay 8 lổ+ 7 ốc vít cứng 4.5 các loại Đóng vết mổ

Hiện là ngày thứ 6 của điều trị, thứ 3 của phẩu thuật

• 3) Tiền sử

a Bản thân:

• Không mắc các bệnh lý liên quan

• b Gia đình: khỏe mạnh

• 4) Thăm khám:

a) Tổng trạng:

• Glasgow 15 điểm

• Da niêm hồng

• Hạch ngoại vi không sưng

DHST: Mạch 80 lần/phút

Nhiệt độ 37 O C

Huyết áp 120/70 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút

b ) Các cơ quan

+ Hô hấp: - không khó thở

- Phổi không nghe rales

+ Tuần hoàn: - Tim nhịp đều rõ

- Nhịp tim trùng nhịp mạch

+ Tiêu hóa: - Bụng mềm

- Đại tiện bình thường

+ Thần kinh: - Không đau đầu

- Không phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Cơ – Xương – Khớp:

- Cánh tay (P) hơi sưng, băng ép bất động, không căng đau

- vết mổ # 10 cm khô, không hôi , không rỉ dịch

- vận động và cảm giác vùng cẳng tay và bàn tay (P) bình thường

- mạch quay tay (P) rõ

- các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

5) Cận Lâm sàng đã làm:

- X-Quang : Gãy 1/3 giữa xương cánh tay (P)

- CTM: BC: 8,6k/mm3

NEU: 5,99k/mm3

HC: 4,92 triệu/mm3

Hb: 14,2g/dl

- Chức năng đông máu, sinh hóa : trong giới hạn bình thường

6 Tóm tắt bệnh án

• Bệnh nhân nam 24 tuổi vào viện vì lý do sưng đau cánh tay (P), hiện tại là ngày thứ 6 của

bệnh và thứ 3 của hậu phẩu Qua hỏi bệnh,

thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận các triệu chứng sau:

Triệu chứng trước mổ:

- Biến dạng 1/3 giữa cánh tay (P)

- Vận động hạn chế cánh tay (P)

- Mạch quay tay (P) rõ

Triệu chứng hiện tại:

- Cánh tay (P) hơi sưng, băng ép bất động, không căng đau

- vết mổ # 10 cm khô, không hôi , không rỉ dịch, đau ít

- vận động và cảm giác vùng cẳng tay và bàn tay (P) bình thường

- Các ngón tay (P) ấm hồng, cử động các ngón bình thường

- mạch quay tay (P) rõ

6) Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày 3 mổ kết hợp xương cánh tay (P)

7) Điều trị:

(1)Cefotaxim 1g x 02 lọ x 02 lần

TMC: 8h 16h

(2)Tobramycin 80mg x 02 ống

TB: 8h

(3)Ciplox 400mg x 01 túi

Truyền TM: XX giọt/phút lúc 8h

• 8 Tiên lượng:

Gần: khá, bệnh nhân đáp ứng với điều trị