BỆNH án NGOẠI KHOA

 Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột sau mổ do hẹp, dính gập góc miệng nối..  Chẩn đoán sau mổ: Tắc ruột sau mổ do hẹp, dính gập góc miệng nối..  Phương pháp phẫu thuật: Cắt đoạn ruột non gi

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Phan Duy Phúc

Tổ 18 – Y4EK114

I HÀNH CHÍNH

 1 Họ và tên: Lê Khánh Quỳnh

 2 Tuổi: 16 ngày

 3 Giới: Nam

 4 Dân tộc: Kinh

 5 Địa chỉ: Cầu Dòng - Cộng Hoà – Chí Linh – Hải Dương

 6 Nghề nghiệp

 7 Ngày vào viện: 8/10/2019

 8 Ngày làm bệnh án: 25/10/2019

 9 Khi cần liên hệ với:

 10 Giường: G15

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Chẩn đoán tắc ruột trước sinh

2 Bệnh sử:

Mẹ siêu âm thai tuần thứ 28 tại BV Phụ sản TW phát hiện trẻ bị tắc ruột sơ sinh

Ngày 8/10/2019, trẻ đẻ thường tuần thứ 36 nặng 2,8kg Sau đẻ chuyển viện Việt Đức trong tình trạng tỉnh, huyết động ổn, tự thở, không sốt, bụng chướng, sonde dạ dày dịch xanh, sau 24h không ỉa phân su, thụt đại tràng ra nhày trắng.

Chỉ định CLS

+ CTM: RBC: 4.46 HCT: 0.45 WBC: 11.7 PLT: 320

+ Nhóm máu

+ Đông máu: PT%: 72.3

+ Sinh hoá: Bil TP: 71.8 Bil TT: 11.9

+ XQ: Hình ảnh 2 mức nước hơi chân rộng vòm thấp

10h30 ngày 10/10/2019 BN được mổ cấp cứu.

 Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột sơ sinh.

 Chẩn đoán sau mổ: Tắc ruột do màng ngăn hoàn toàn/ ruột quay bất toàn

 Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản.

 Phương pháp phẫu thuật: cắt màng ngăn, gỡ dây chằng, xếp lại ruột

 Xử trí: Rạch da 4,5cm đường trắng giữa trên rốn Kiểm tra quai đầu hỗng tràng, tá tràng, dạ dày giãn to do màng ngăn hoàn toàn cách góc Treitz 10cm, toàn bộ đoạn ruột nôn và đại tràng phía dưới kích thước nhỏ, nhiều dây chằng dính vào nhau  Cắt màng ngăn, gỡ dây chằng, xếp lại ruột, khâu ruột 1 lớp  Đóng bụng 3 lớp.

II CHUYÊN MÔN

Sau mổ theo dõi BN tỉnh, bụng còn chướng nhẹ, không nôn, sonde dạ dày ra dịch xanh trong 10ml/ngày, không đi ngoài, thụt hậu môn không ra phân.

Chỉ định CLS

+ XQ: Hình ảnh một vài mức nước hơi chân rộng vòm thấp vùng HSP và cạnh phải cột sống 15h30 ngày 18/10/2019 BN được đưa vào mổ

 Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột sau mổ do hẹp, dính gập góc miệng nối.

 Chẩn đoán sau mổ: Tắc ruột sau mổ do hẹp, dính gập góc miệng nối.

 Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản

 Phương pháp phẫu thuật: Cắt đoạn ruột non giãn hẹp, nối ruột tận bên có Tapering đầu trên, mở thông dạ dày

 Xử trí: Mở bụng lại đường mổ cũ  Kiểm tra dạ dày, tá tràng, quai đầu hỗng tràng giãn to, ruột non bên phải dính vào nhau, ruột non phía dưới nhỏ, mạc treo ruột non rất nhỏ, chỗ ruột non dính vào mạc treo như trước mổ lần 1 làm gập góc chỗ miệng nối RN chỗ giãn to đờ, không nhu động

 Cắt đoạn giãn to và 1 đoạn RN phía dưới 10cm, khâu tạo hình Tapering đầu trên hỗng tràng, nối ruột non tận bên 2 lớp trong vắt ngoài rời, mở thông dạ dày  đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

II CHUYÊN MÔN

Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 7

 Trẻ tỉnh, không sốt, không quấy khóc, thể trạng gầy, da vàng sạm, chưa đi ngoài, không nôn, tự tiểu

 Vết mổ khô, không sung nề, không nhiễm trùng

 Sonde dạ dày ra 10ml dịch xanh có vẩn đục DL mở thông dạ dày ra 25ml dịch vàng

 HA 138/88mmHg M 120 lần/phút Nhịp thở 42 lần/phút T 36,8 C

II CHUYÊN MÔN

3 Tiền sử:

 Mẹ: TS khoẻ mạnh, PARA 2002, con đầu khoẻ mạnh

 Trẻ: Chẩn đoán TRSS thai tuần thứ 28

II CHUYÊN MÔN

4 Khám

a Toàn thân

 Trẻ tỉnh, không quấy khóc, thể trạng bình thường

 Da vàng sạm

 Không tuần hoàn bàng hệ

 Không có dấu hiệu mất nước

 HA 138/88mmHg M 120 lần/phút Nhịp thở 42 lần/phút T 36,8 C

II CHUYÊN MÔN

b Bộ phận

+ Bụng

- Bụng mềm, không chướng, cân đối

- Vết mổ đường giữa trên rốn băng khô, không chảy mủ, không sung nề

- Không tuần hoàn bàng hệ

+ Tim mạch

- Nhịp tim đều 120 lần/phút

- T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường

+ Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Phổi RRPN rõ, không ran

+ Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

BN nam, 16 ngày tuổi, TS khoẻ mạnh PARA 2002, vv vì chẩn đoán tắc ruột sơ sinh trước sinh BN được phẫu thuật 2 lần

Mổ lần 1:

+ Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột sơ sinh

+ Chẩn đoán sau mổ: Tắc ruột do màng ngăn hoàn toàn/ ruột quay bất toàn

+ BN được mổ 10h30 ngày 10/10/2019 Cắt màng ngăn, gỡ dây chằng, xếp lại ruột

Mổ lần 2:

+ Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột sau mổ do hẹp, dính gập góc miệng nối

+ Chẩn đoán sau mổ: Tắc ruột sau mổ do hẹp, dính gập góc miệng nối

+ BN được mổ 15h30 ngày 18/10/2019 Cắt đoạn ruột non giãn hẹp, nối ruột tận bên có Tapering đầu trên, mở thông

dạ dày

Hậu phẫu mổ ngày thứ 7 Qua thăm khám, hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:

 BN tỉnh, huyết động ổn, da vàng sạm

 Không đi ngoài, không nôn

 Bụng mềm, vết mổ khô, không sung nề, không nhiễm trùng

 Sonde dạ dày ra 10ml dịch xanh có vẩn đục DL mở thông dạ dày ra 25ml dịch vàng

 HC nhiễm trùng (-), HC thiếu máu (-), HC hoàng đảm (±)

II CHUYÊN MÔN

6 Chẩn đoán sơ bộ

Hậu phẫu ngày thứ 7 sau mổ tắc ruột do hẹp, dính góc miệng nối Hiện tại huyết động ổn, chưa đi ngoài

II CHUYÊN MÔN

7 Cận lâm sàng

+ Tổng phân tích máu ngoại vi:

RBC: 4.29 T/l HCT: 0.415 Hb: 146 MCV: 96.7 MCHC: 352

WBC: 28.21 #NEUT: 16.89 PLT: 533

+ Đông máu

PT%: 72.3 INR: 1.22

II CHUYÊN MÔN

+ Sinh hoá máu

II CHUYÊN MÔN

+ Xquang bụng

II CHUYÊN MÔN

8 Chẩn đoán xác định

Hậu phẫu ngày thứ 7 sau mổ tắc ruột do hẹp, dính góc miệng nối Hiện tại huyết động ổn, chưa đi ngoài

II CHUYÊN MÔN

9 Điều trị

 Theo dõi sau mổ: Huyết động, vết mổ, dẫn lưu dạ dày, dẫn lưu mở thông dạ dày, đi ngoài, biến chứng sau mổ

 Vệ sinh vết mổ

 Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3

 Bồi phụ nước, điện giải

 Theo dõi biến chứng tắc ruột sau mổ

II CHUYÊN MÔN