Bệnh án phụ khoa thai ngoài tử cung bên trái chưa vỡ đang điều trị methotrexate

Khám cơ quan sinh dục - Khám vú: 2 vú bình thường - Khám ngoài: + Không ra máu âm đạo + Tầng sinh môn, âm hộ bình thường - Khám trong: BN đang điều trị Methotrexat nên không thám sát V..

BỆNH ÁN PHỤ KHOA KHOA PHỤ NỘI

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: NGUYỄN T D

2 Tuổi: 23

3 Dân tộc: Kinh

4 Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

5 Số nhập viện:

6 Địa chỉ:

7 Ngày vào viện: 10h19, ngày 05/12/2022

8 Ngày làm bệnh án: 8h, ngày 12/12/2022

II Bệnh sử

1 Lý do vào viện: Trễ kinh + Ra máu âm đạo

2 Quá trình bệnh lý

Bệnh nhân nữ 23 tuổi, PARA 0000, kỳ kinh cuối 20/10/2022, trễ kinh 15 ngày, ra máu âm đạo màu nâu sẫm, lượng ít kèm đau âm ỉ vùng hạ vị nên đến khám tại BV Phụ Sản Nhi Đ, được chẩn đoán TD Thai ngoài tử cung và được chỉ định nhập viện vào lúc 10h19, ngày 05/12/2022

● Ghi nhận lúc nhập viện (10h19, ngày 05/12/2022)

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ c Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

- Da niêm mạc hồng

- Bụng mềm, đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, phản ứng thành bụng (-)

- Đặt mỏ vịt: Cổ tử cung trơn láng, âm đạo có máu nâu sẫm từ buồng

tử cung lượng ít

● Bệnh nhân được chỉ định một số cận lâm sàng sau:

- Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo:

TỬ CUNG: Ngã trước, cấu trúc đồng nhất DAP: 35 mm, NM: 10mm, không quan sát thấy túi thai trong buồng BUỒNG TRỨNG PHẢI: 35x18mm

BUỒNG TRỨNG TRÁI: 23x38mm, cạnh buồng trứng trái có echo hình nhẫn kt: 14x22 mm

DỊCH TÚI CÙNG SAU: ÂM TÍNH

- Định lượng bhCG: 233.5 mIU/mL

- Định lượng Progesterol: 1.18 ng/ml

● Chẩn đoán vào viện:

Bệnh chính: TD Thai ngoài tử cung bên Trái

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

● Bệnh nhân được theo dõi và tiếp tục điều trị tại khoa Phụ Nội

Tại khoa Phụ Nội, bệnh nhân còn đau âm ỉ vùng hạ vị, ra máu âm đạo lượng ít và được làm lại xét nghiệm bHCG (7/12/2022): 378.7 mIU/ml, siêu âm (7/12/2022): Cạnh buồng trứng T có echo hình nhẫn kích thước 23x16 mm

Bệnh nhân đã được hội chẩn Khoa thống nhất chẩn đoán là Thai ngoài tử cung bên Trái

và được chỉ định điều trị nội khoa bằng Methotrexate vào ngày 08/12/2022: Methotrexat Bidiphar 50mg/2ml x 1 lọ, tiêm bắp (8h) Hiện tại tình trạng bệnh nhân tạm ổn, tiếp tục theo dõi tại khoa Phụ Nội

III Tiền sử

1 Bản thân

a Sản phụ khoa:

- PARA 0000

- Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi

- Chu kỳ kinh 30 ngày, đều, mỗi đợt kéo dài 5 ngày

- Kinh lượng vừa, đỏ sẫm

- Chưa có chồng, đã quan hệ

- Biện pháp tránh thai thường dùng: Bao cao su

- Không có tiền sử mắc bệnh phụ khoa

b Tiền sử bệnh khác

- Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc

- Thói quen: không hút thuốc lá

2 Gia đình

- Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

IV Thăm khám hiện tại: 8h, ngày 12/12/2022

1 Toàn thân

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm

- Sinh hiệu:

Mạch: 81 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 50 kg Chiều cao: 163cm => BMI 18,82 kg/m2

2 Thăm khám cơ quan

a Tuần hoàn

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Chân tay ấm

- Tim đều, T1T2 nghe rõ

- Mạch quay đều rõ, trùng với nhịp tim

b Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe âm bệnh lý

c Tiêu hóa

- Không buồn nôn, không nôn

- Đau âm ỉ vùng hạ vị

- Bụng mềm, không chướng

- Phản ứng thành bụng (-)

d Tiết niệu

- Không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Nước tiểu vàng trong

e Thần kinh:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Không đau đầu, không choáng

f Các cơ quan khác

- Chưa phát hiện bất thường

3 Khám chuyên khoa

a Khám bụng

- Bụng mềm, đau âm ỉ vùng hạ vị

- Phản ứng thành bụng (-)

- Không có sẹo mổ cũ

- Không sờ thấy u cục

b Khám cơ quan sinh dục

- Khám vú: 2 vú bình thường

- Khám ngoài:

+ Không ra máu âm đạo + Tầng sinh môn, âm hộ bình thường

- Khám trong: BN đang điều trị Methotrexat nên không thám sát

V Cận lâm sàng

1 Công thức máu: 18h57, 05/12/2022

ESO% 0.9 0 - 6 %

2 Sinh hóa máu: 18h45, 05/12/2022

Đo hoạt độ AST

Đo hoạt độ ALT

(GPT)

3 Chức năng đông máu: 18h57, 05/12/2022

Nằm trong giới hạn bình thường

Định lượng Fibrinogen

Fibrinogen

Giây

2.45 15.5

2 - 4 g/L

s Thời gian prothrombin (PT)

%

giây

INR

93 13.8 1.05

(>70)

<=13.9 0.9 - 1.3

% Giây

Thời gian thromboplastin một phần hoạt

hóa (APTT)

Bệnh/Chứng

4 Xét nghiệm Huyết Học Miễn Dịch: 18h57, 05/12/2022

HBsAg (-)

HCV Ab (-)

HIV Ag/Ab (-)

Treponema Pallidum

5 Xét nghiệm nhóm máu: O+

Định nhóm máu ABO: O

Nhóm máu Rh(D): Dương

6 Điện tim 5/12/2022:

Nhịp nhanh xoang

Tần số: 110l/p

Trục trung gian

7 Xét nghiệm miễn dịch:

11h50, 05/12/2022

9h31, 07/12/2022

22h23, 11/12/2022

8 Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo (7/12/2022)

- TỬ CUNG: Ngã trước, cấu trúc đồng nhất

- DAP: 36 mm, NM: 9mm, không quan sát thấy túi thai trong buồng

- BUỒNG TRỨNG PHẢI: bình thường

- BUỒNG TRỨNG TRÁI: bình thường, cạnh có echo hình nhẫn kt:

23x16mm

- DỊCH TÚI CÙNG SAU: ÂM TÍNH

- DOPPLER: KHÔNG TĂNG SINH MẠCH MÁU BẤT THƯỜNG

KẾT LUẬN: TD THAI NGOÀI TỬ CUNG BÊN TRÁI

VI Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 23 tuổi, PARA 0000, kỳ kinh cuối 20/10/2022, trễ kinh 15 ngày, ra máu âm đạo màu nâu sẫm, lượng ít kèm đau âm ỉ vùng hạ vị Qua khai thác bệnh

sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:

- Dấu chứng thai ngoài tử cung:

+ Trễ kinh 15 ngày + Đau âm ỉ vùng hạ vị

+ Ra máu âm đạo màu nâu sẫm, lượng ít + Đặt mỏ vịt: Có máu nâu sẫm từ buồng tử cung, lượng ít + Định lượng bhCG: 233.5 mIU/mL (5/12), 378.7 mIU/mL (7/12) + Định lượng Progesterol: 1.18 ng/ml (5/12)

+ Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo (7/12) Không quan sát thấy túi thai trong buồng tử cung

Cạnh buồng trứng trái có echo hình nhẫn kt: 23x16mm

- Dấu chứng thai ngoài tử cung chưa vỡ

+ Không đau đầu, không choáng, sinh hiệu ổn, phản ứng thành bụng (-) + Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo: Dịch túi cùng sau (-)

- Dấu chứng đang điều trị Methotrexate ngày 5:

+ Bệnh nhân được điều trị Methotrexate Bidiphar 50mg/2ml x 1 lọ, tiêm bắp lúc 8h ngày 8/12/2022

+ Định lượng bhCG: 227.9 mIU/mL (11/12)

● Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Thai ngoài tử cung bên Trái chưa vỡ đang điều trị Methotrexate ngày thứ 5

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

2 Biện luận

- Bệnh nhân nữ 23 tuổi, trễ kinh 15 ngày, định lượng bhCG tăng nên chẩn đoán có thai trên BN này Trên lâm sàng, BN có tam chứng: trễ kinh, ra máu âm đạo màu nâu sẫm lượng ít và đau âm ỉ vùng hạ vị Theo dõi sự thay đổi nồng độ bhCG sau 48h: tăng thấp hơn 2 lần, nồng độ progesterol huyết thanh thấp 1.18 ng/ml (<5ng/ml) nên nghi ngờ thai bất thường Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo: Không quan sát thấy túi thai trong buồng tử cung , cạnh buồng trứng Trái có echo hình nhẫn kt: 23x16mm nên chẩn đoán Thai ngoài tử cung bên Trái trên bệnh nhân này là phù hợp

- Trên lâm sàng bệnh nhân không đau đầu, không choáng, huyết động ổn, đau âm ỉ vùng hạ vị, phản ứng thành bụng (-), hình ảnh siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo: Dịch túi cùng sau (-) nên chẩn đoán Thai ngoài tử cung bên Phải chưa vỡ trên bệnh nhân này

- Về điều trị:

Bệnh nhân trẻ tuổi, chưa có chồng, PARA 0000, được chẩn đoán thai ngoài tử cung bên Trái chưa vỡ Trên lâm sàng, bệnh nhân huyết động ổn định, nồng độ bhCG <5000mIU/mL (378,7 mIU/mL), kích thước khối thai qua siêu âm <4cm (23x16 mm), không có tim thai trong khối TNTC trên siêu âm, không có chống chỉ định với Methotrexat nên lựa chọn điều trị nội khoa bằng Methotrexate đơn liều trên bệnh nhân là hợp lý

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Thai ngoài tử cung bên Trái chưa vỡ đang điều trị

Methotrexate ngày thứ 5

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

VII Điều trị

1 Hướng điều trị

Bệnh nhân nữ 23 tuổi, PARA 0000, được chẩn đoán thai ngoài tử cung bên Trái chưa vỡ và đã được điều trị Methotrexate liều 1 vào ngày 8/12/2022 Sau điều trị bệnh nhân sinh hiệu ổn định, triệu chứng lâm sàng ổn định, làm lại xét nghiệm bhCG ngày thứ 4 sau điều trị (11/12): 227.9 mIU/mL (giảm) Tiếp tục theo dõi sát bệnh nhân và làm lại xét nghiệm bhCG để đánh giá tình trạng đáp ứng điều trị của bệnh nhân

2 Điều trị cụ thể

- Ngày 7 sau tiêm MTX (14/12/2022): Định lượng bhCG

+ Nếu bhCG giảm >= 15% ngày 7 so với ngày 4 : Định lượng bhCG hàng tuần cho đến khi âm tính

+ Nếu bhCG giảm < 15% ngày 7 so với ngày 4: Methotrexat Bidiphar 50mg/2ml x 1 lọ, tiêm bắp (8h) (liều 2)

- Ngày 14 sau tiêm MTX (21/12/2022): Định lượng bhCG

+ Nếu bhCG giảm >= 15% ngày 14 so với ngày 7 : Định lượng bhCG hàng tuần cho đến khi âm tính

+ Nếu bhCG giảm < 15% ngày 14 so với ngày 7: Methotrexat Bidiphar 50mg/2ml x 1 lọ, tiêm bắp (8h) (liều 3)

- Ngày 21 sau tiêm MTX (28/12/2022): Định lượng bhCG

Sau 3 liều Methotrexat, nếu bhCG giảm < 15% so với lần xét nghiệm trước => chuyển điều trị phẫu thuật

3 Theo dõi

Trong quá trình điều trị nội khoa bằng Methotrexat đơn liều, cần theo dõi sát toàn trạng, huyết động, các triệu chứng lâm sàng như: đau bụng, ra máu âm đạo, phản ứng thành bụng,

Nếu bệnh nhân đau bụng nhiều, ra máu âm đạo nhiều, huyết động không ổn định => khám phản ứng thành bụng, túi cùng sau, làm lại công thức máu, siêu âm và can thiệp ngoại khoa khi có chỉ định

VIII Tiên lượng

1 Tiên lượng gần: Khá

Bệnh nhân 23 tuổi, PARA 0000, được chẩn đoán thai ngoài tử cung bên Trái chưa

vỡ, được chỉ định điều trị nội khoa bằng Methotrexat đơn liều Qua thăm khám

lâm sàng và cận lâm sàng, bệnh nhân có bhCG 378,7.0mIU/mL (1 điểm), Progesterone 1.18 ng/ml (1 điểm), đau bụng liên tục (3 điểm), trên siêu âm: khối thai 23x16mm (2 điểm) và dịch ổ bụng (-) (1 điểm) => Theo thang điểm Fernandez (1991) bệnh nhân được 8 điểm (<12 điểm) => 80% sẽ điều trị thành công cho mọi điều trị nội khoa Tuy nhiên, cần theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện

và xử trí kịp thời các biến chứng xảy ra trong quá trình điều trị

2 Tiên lượng xa: Khá

Bệnh nhân được chẩn đoán và xử trí lúc thai ngoài tử cung chưa vỡ, tỷ lệ điều trị nội khoa thành công cao (80% theo Fernandez 1991) và có thể có thai lại bình thường sau đó Tuy nhiên nếu điều trị nội khoa thất bại và cần can thiệp ngoại khoa thì khả năng sinh đẻ của những phụ nữ đã bị mổ thai ngoài tử cung là rất khó khăn: 50% bị vô sinh và 15% bị tái phát thai ngoài tử cung Với những phụ nữ trẻ chưa có đủ con có thể phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung, nhưng kết quả cũng rất hạn chế

IX Dự phòng

- Giữ vệ sinh phụ nữ tốt ( vệ sinh hằng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh khi giao hợp, khi sẩy,sinh)

- Hạn chế nạo phá thai, phòng ngừa viêm nhiễm sinh dục, nhất là các bệnh lây truyền qua đường tình dục

- Đi khám phụ khoa định kỳ hoặc có triệu chứng bất thường phải đi khám phụ khoa ngay để phát hiện sớm các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục và phải điều trị tích cực

- Khi có thai nên đi khám sớm ngay những ngày đầu chậm kinh để có thể kịp thời phát hiện các tai biến sớm của thai nghén

- Trì hoãn mang thai ít nhất 3 tháng sau điều trị Methotrxate liều cuối cùng

Progesterone (ng/mL) <5 5–10 >10

Điểm <12: 80% thành công cho mọi điều trị nội khoa, bao gồm thoái triển tự nhiên.

………

…

…

…….

…

…

.

.

.

.

.

.

.