Quá trình bệnh lý: Cách nhập viên 1 tháng, bệnh nhân cảm thấy tức nặng vùng hạ vị, sờ thấy có khối cứng, giới hạn không rõ, ít di động, ngày càng to dần.. Bệnh nhân không rối loạn kinh n
Trang 1I PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên bệnh nhân : HỒ T L
2. Tuổi : 41
3. Giới : Nữ
4. Dân tộc : Kinh
5. Nghề nghiệp : Buôn bán
6. Địa chỉ :
7. Ngày vào viện : 16h ngày 12/07/2021
8. Ngày làm bệnh án : 19h ngày 13/07/2021
II BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: Sờ thấy khối u vùng bụng
2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viên 1 tháng, bệnh nhân cảm thấy tức nặng vùng hạ vị, sờ thấy có khối cứng, giới hạn không rõ, ít di động, ngày càng to dần Trong quá trình bệnh, BN không sốt, ăn uống bình thường, không tụt cân, đi cầu phân bình thường, thỉnh thoảng táo bón, tiểu tiện bình thường Bệnh nhân không rối loạn kinh nguyệt, không ra máu hay dịch âm đạo bất thường
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân cảm thấy khối to nhiều kèm tức nặng nhiều vùng hạ vị nên đến khám và nhập viện tại bệnh viện phụ sản nhi Đ
*Ghi nhận lúc nhập viện: (16h ngày 12/07/2021)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt: 37 độ C
Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
Trang 2- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Tim đều, không nghe tiếng thổi
- Phổi thông khí rõ, không nghe rales
- Tức nặng vùng hạ vị
- Bụng mềm, sờ thấy khối u vùng hạ vị, kt#10cm, mật độ chắn, bề mặt trơn láng, giới hạn
rõ, di động, ấn tức
- Gan lách không lớn, phản ứng thành bụng (-)
- Không có cầu bàng quang, chạm thận (-)
- Không đau đầu, chóng mặt, không có dấu thần kinh khu trú
- Đặt mỏ vịt: Cổ tử cung trơn láng, âm đạo sạch
- TV: thành âm đạo không có u cục; cổ tử cung mềm, trơn láng; tử cung kích thước không lớn, tư thế trung gian, bề mặt trơn láng, mật độ bình thường; sờ thấy khối u cạnh phải tử cung kích thước #10cm, nhẵn, di động, giới hạn rõ
- Lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo
*Chẩn đoán vào viện:
- Bệnh chính: TD U buồng trứng
- Bệnh kèm : Không
- Biến chứng: Chưa
*Diễn biến bệnh phòng:
- Bệnh nhân tỉnh táo
- Sinh hiệu ổn định
- Da niêm mạc hồng
- Không nôn, 5 ngày chưa đại tiện
- Tiểu vàng trong #1500ml/ngày
- Tức nặng vùng hạ vị nhiều
- Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng
Trang 3III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
a. Sản khoa
- Lấy chồng năm 24 tuổi
- PARA 3003, 3 lần sinh thường, đủ tháng
b Phụ khoa
- Kinh nguyệt lần đầu năm 15 tuổi, đều, chu kì 30 ngày, kéo dài 4-5 ngày, lượng vừa, một ngày thay khoảng 3-4 băng, máu kinh đỏ tươi, thỉnh thoảng đỏ sậm Kinh gần nhất cách nhập viện 10 ngày với tính chất bình thường
- Hiện không dùng biện pháp tránh thai nào
- Cách 5 tháng, khám sức khỏe định kì, tình cờ siêu âm phát hiện u nang buồng trứng (T) d#2x2cm, không điều trị gì
c Nội khoa
- Không mắc các bệnh đường tiêu hóa, thận
d Ngoại khoa
- Không có tiền sử phẫu thuật vùng bụng
e Thói quen
- Không hút thuốc, không uống rượu bia
2 Gia đình:
- Không ghi nhận mắc bệnh liên quan
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (8h ngày 13/07/2021)
1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Sinh hiệu: Mạch: 65 lần/phút
Nhiệt: 37 độ C
Trang 4Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cân nặng: 60kg, chiều cao: 156cm à BMI: 24,5 kg/m2
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Không tuần hoàn bàng hệ
- Hạch bẹn không sờ thấy
2 Cơ quan:
a. Tim mạch
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái
- Mạch ngoại vi bắt rõ
- Nhịp tim đều, T1 – T2 nghe rõ, tần số 65 lần/phút, không nghe âm bệnh lý
b Hô hấp
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở với tần số 20 lần/phút
- Rung thanh rõ, đều hai bên phổi
- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe rales
c Tiêu hóa
- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn
- Chưa đại tiện 5 ngày
- Cảm giác tức nặng vùng hạ vị
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
- Phản ứng thành bụng (-)
- Thăm trực tràng: Thành trơn láng, không u cục, không có nhầy máu dính găng
d Thận – tiết niệu
Trang 5- Tiểu bình thường, không buốt, không rắt
- Nước tiểu màu vàng trong Không có cầu bàng quang
e Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Không đau đầu, không chóng mặt
- Không có dấu thần kinh khu trú
f Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường
3 Khám chuyên khoa
a. Khám vú
- Hai vú cân xứng, quầng vú thẫm màu
- Không đau tức vú, núm vú không nứt, không tụt, không rỉ dịch
b Khám bụng:
- Cảm giác tức nặng vùng hạ vị
- Không có sẹo mổ cũ
- Ấn tức hạ vị
- Sờ thấy khối u vùng hạ vị lệch (T), bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ, di động ít, đau khi ấn
- Không gõ đục vùng thấp
- Không phản ứng thành bụng
c Khám sinh dục
- Khám ngoài:
+ Môi lớn, môi bé, âm hộ, âm vật không sưng đỏ
+ Lỗ tiểu không rỉ dịch
+ Tầng sinh môn không sẹo, không rỉ dịch
Trang 6- Khám trong:
+ Mỏ vịt: Âm đạo sạch, cổ tử cung mềm trơn láng, không sưng đỏ, không thấy dịch bất thường + TV:thành âm đạo không có u cục; cổ tử cung mềm, trơn láng; tử cung kích thước không lớn,
tư thế trung gian, bề mặt trơn láng, mật độ bình thường; sờ thấy khối u cạnh trái tử cung kích thước #10cm, nhẵn, di động, giới hạn rõ
- Lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo
V. CẬN LÂM SÀNG:
1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (13/07/2021)
2 Sinh hóa máu: (13/07/2021)
3 Tổng phân tích nước tiểu: (13/7/2021)
Trang 7Tỷ trọng 1.015
4 Siêu âm bụng: (13/7/2021)
- Thận:
+ (P) cấu trúc bình thường, không sỏi
+ (T) ứ nước độ I, không sỏi
- Tử cung: kích thước bình thường, tư thế trung gian, nội mạc dày 6mm, cấu trúc cơ tử cung đồng nhất, lòng không chứa dịch, không thấy túi thai trong buồng tử cung
- Buồng trứng:
+ Buồng trứng (T): Có 1 khối echo kém đều, kt 10x8cm, đồng nhất, 1 thùy, vỏ mỏng, không vách, không chồi
+ Buồng trứng (P): không ghi nhận bất thường
- Dịch ổ bụng: (-)
VI TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 41 tuổi, vào viện vì sờ thấy khối ở hạ vị Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng rút ra các dấu chứng và hội chứng như sau:
a. Dấu chứng khối u hạ vị:
- Nặng tức vùng hạ vị
Trang 8- Sờ thấy khối u dưới rốn vùng hạ vị lệch (T), kích thước #10x8cm, bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ, di động ít, không nghe tiếng thổi, đau khi ấn
- TV: Cổ tử cung đổ sau, lệch trái về phía đáy tử cung, chiếm toàn bộ hạ vị, kích thước 10x8cm, nhẵn, di động, giới hạn rõ
b Dấu chứng siêu âm phần phụ:
- Buồng trứng (T): Có 1 khối echo kém đều, kt 10x8cm, đồng nhất, 1 thùy, vỏ mỏng, không vách, không chồi
c Dấu khác có giá trị:
- Táo bón
- Đặt mỏ vịt không ghi nhận bất thường
- beta hCG < 1.2
- Các marker: CA 125, AFB trong giới hạn bình thường
- Siêu âm bụng: Thận (T) ứ nước độ I
*Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh chính : U nang buồng trứng (T)
Bệnh kèm : Không
Biến chứng : Thận (T) ứ nước độ I, Táo bón
2 Biện luận:
- Về bệnh chính:
Bệnh nhân nữ 41 tuổi, PARA 3003, có tiền sử nang buồng trứng d#2cm (5 tháng trước), nay vào viện với khối u vùng hạ vị kèm cảm giác tức nặng BN không có rối loạn kinh nguyệt, không ra máu hay dịch âm đạo bất thường
Khám bụng thấy khối u dưới rốn vùng hạ vị lệch (T), bề mặt láng nhẵn, mật độ chắc, giới hạn rõ, di động ít, ấn đau Thăm khám âm đạo ghi nhận tử cung kích thước, mật độ bình thường, cạnh bên phải tử cung có 1 khối d#10cm, căng, không di động khi tay CTC, dính với tử cung, túi, không đau
=> Nghĩ nhiều khối u xuất phát từ buồng trứng
Kết quả siêu âm ghi nhận buồng trứng (T) Có 1 khối echo kém đều, kt 10x8cm, đồng nhất,
1 thùy, vỏ mỏng, không vách, không chồi
Trang 9=> Thời điểm phát hiện nang cách đây 5 tháng, đồng thời với đặc điểm trên siêu âm => Nghĩ đây là khối u thực thể
Theo phân loại Tokyo, xếp loại u nang buồng trứng type II, thường là:
+ u nang dịch nhầy
+ u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng
- U lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng:
các tuyến nội mạc TC lạc vị tại BT, vẫn còn hoạt động chức năng trên bề mặt BT => xuất huyết kinh => nang chứa đầy máu, không có đường thoát gây viêm, tàn phá cấu trúc vùng chậu Bệnh nhân này có tiền sử sinh đẻ bình thường, không có rối loạn kinh nguyệt, không đau bụng nhiều khi hành kinh
Do đó ít nghĩ đến lạc nội mạc tử cung ở bệnh nhân
- Chẩn đoán u nang buồng trứng tiết dịch nhầy ở bệnh nhân này là phù hợp
*Chẩn đoán phân biệt:
- K buồng trứng:
+ Bệnh nhân có toàn trạng tốt, không gầy sút, siêu âm khối u có kích thước lớn nhưng không xâm lấn các tổ chức xung quanh Các marker CA125, AFP trong giới hạn bình thường góp phần loại trừ chẩn đoán
+ Ngoài ra, theo phân loại IOTA các tính chất khối u trên siêu âm thuộc loại lành tính
*Chẩn đoán phân biệt:
- Tử cung mang thai: Loại trừ vì bệnh nhân không trễ kinh, bHCG không tăng, đồng thời siêu âm không phát hiện túi thai
- U xơ TC dưới thanh mạc có cuống: Lâm sàng khó phân biệt, tuy nhiên siêu âm giúp loại trừ chẩn đoán
- U đại trực tràng: bệnh nhân có biểu hiện táo bón nên cần nghĩ đến khối u đường tiêu hóa Tuy nhiên, các biểu hiện trên xuất hiện khi khối u vùng bụng to dần, bệnh nhân không có biểu hiện đại tiện phân nhầy máu Thăm khám trực tràng không ghi nhận bất thường Siêu âm thấy khối u xuất phát từ buồng trứng nên ít nghĩ đến chẩn đoán này Tuy nhiên cần nội soi đại tràng
để loại trừ chẩn đoán
*Về biến chứng:
- Siêu âm bụng ghi nhận thận (T) ứ nước độ I, không sỏi, Thận (P) bình thường BN
không có tiền sử sỏi thận hay niệu quản, lâm sàng không có cơn đau quặn thận Do
Trang 10đó nguyên nhân gây thận ứ nước nghĩ nhiều do khối u buồng trứng chèn ép niệu quản (P)
- Ngoài ra, BN có triệu chứng táo bón, xuất hiện gần đây khi khối u to dần Nguyên nhân nghĩ nhiều là do khối u chèn ép đại tràng, trực tràng
3 Chẩn đoán xác định:
- Bệnh chính: U nang buồng trứng (T)
- Bệnh kèm : Không
- Biến chứng: Thận (T) ứ nước độ I, Táo bón
VII ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG:
1. Điều trị:
- U nang buồng trứng thực thể
+ Kích thước lớn
+ Có biến chứng chèn ép niệu quản và trực tràng
+ BN 41 tuổi, chưa mãn kinh
+ Thể trạng tốt, không có bệnh lý nền
=> Phẫu thuật nội soi bóc u buồng trứng, kèm sinh thiết GPB
2. Tiên lượng:
- Gần: Dè dặt
+ Khối u buồng trứng kích thước lớn, chèn ép cấu trúc xung quanh
- Xa: Khá
+ Khối u nghĩ lành tính, tuy nhiên cần thêm kết quả GPB để có tiên lượng chính xác trên bệnh nhân