NGHIÊN cứu mô tả các HÌNH THÁI tổn THƯƠNG DA cơ DO vật tày TRONG GIÁM ĐỊNH y PHÁP

Thương tích không chỉ là tập hợp các kiểu tổn thương của các mô, các tạng, mà mỗi thương tích có một “số phận” của riêng nó vì nó làhậu quả của một tác nhân bên ngoài, chịu ảnh hưởng của

ĐOÀN THỊ GIANG

NGHIÊN CỨU MÔ TẢ CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG

DA CƠ DO VẬT TÀY TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2013 - 2019

Hà Nội – 2019

ĐOÀN THỊ GIANG

NGHIÊN CỨU MÔ TẢ CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG

DA CƠ DO VẬT TÀY TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

Ngành đào tạo: Bác sỹ Đa khoa

Để có thể hoàn thành được khóa luận này, em đã nhận được rất nhiều

sự giúp đỡ quý báu và tận tình từ nhiều phía Với tất cả sự kính trọng và biết

Cuối cùng, em xin dành tình cảm và lòng biết ơn chân thành đến giađình, bạn bè đã luôn ở bên động viên, khích lệ, giúp đỡ chia sẻ những khókhăn trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện khóa luận này

Một lần nữa, em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng 05 năm 2019 Sinh viên

Đoàn Thị Giang

Tôi là Đoàn Thị Giang, sinh viên thuộc hệ Bác sĩ Đa khoa khóa

2013-2019, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới

sự hướng dẫn của ThS BS Nguyễn Sỹ Lánh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong luận văn là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng 05 năm 2019 Sinh viên

Đoàn Thị Giang

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ ERROR: REFERENCE SOURCE NOT FOUND

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ERROR: REFERENCE SOURCE NOT FOUND

1.1 Dịch tễ học

31.1.1 Tai nạn 3

1.1.2 Tự tử 4

1.1.3 Án mạng 4

1.2 Đặc điểm chung của các hình thái tổn thương da cơ do vật tày. 4

1.3 Đặc điểm các hình thái tổn thương da do vật tày5

1.5 Biến dạng cơ quan bộ phận 10

1.6 Đặc điểm các hình thái tổn thương bên trong có liên quan 10

1.6.4 Chấn thương ngực 13

1.6.5 Chấn thương bụng- chậu hông 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn nạn nhân vào nhóm nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 15

2.2.2 Cỡ mẫu 15

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 15

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu 15

2.2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 16

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 16

2.3 Cách thức nghiên cứu 16

2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu 16

2.3.2 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu 17

2.3.3 Nhập thông tin vào phiếu nghiên cứu 17

2.3.4 Lập phần mềm nhập các số liệu 17

2.3.5 Phân tích kết quả 17

2.4 Đạo đức nghiên cứu 17

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18 3.1 Đặc điểm chung về nhóm đối tượng nghiên cứu 18

3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi 18

3.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới 19

3.1.6 Phân bố theo tỷ lệ sử dụng ethanol 22

3.2 Đặc điểm vết sây sát da 23

3.2.1 Phân bố theo cơ chế thương tích 23

3.2.2 Phân bố sây sát da theo vị trí 24

3.3 Đặc điểm vết bầm tụ máu và rách da 25

3.4 Đặc điểm vết bầm tím hình vân hoa lốp xe, lóc da, biến dạng cơ thể

26

3.5 Đặc điểm rãnh hằn vùng cổ 27

3.6 Đặc điểm các hình thái tổn thương cơ: 28

3.5.1 Đặc điểm theo cơ chế thương tích 28

3.6.2 Đặc điểm theo phân bố tổn thương cơ 29

3.7 Tổn thương bên trong 30

3.7.1 Tổn thương xương 30

3.7.2 Tổn thương tạng 30

3.7.3 Phân bố các vùng bị tổn thương trong TNGT31

3.8 Nguyên nhân tử vong 31

3.9 Liên quan giữa các hình thái tổn thương da cơ với nguyên nhân tử

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38 4.1 Đặc điểm chung về nhóm đối tượng nghiên cứu 38

4.1.1 Đặc điểm về phân bố theo tuổi 38

4.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới 39

4.1.3 Đặc điểm phân bố theo giờ xảy ra thương tích 40

4.1.4 Đặc điểm theo cơ chế thương tích 40

4.2.2 Vết bầm tụ máu và vết rách da 43

4.2.3 Vết vân hoa lốp xe 44

4.2.4 Vết lóc da 45

4.2.5 Biến dạng cơ thể 45

4.3 Đặc điểm các hình thái tổn thương cơ do vật tày46

4.4 Đặc điểm tổn thương bên trong 46

4.5 Đặc điểm về nguyên nhân tử vong 47

4.6 Liên quan giữa các hình thái tổn thương da cơ với nguyên nhân

………47

KẾT LUẬN 50 KHUYẾN NGHỊ….……… ………51 MỘT SỐ HÌNH ẢNH………52 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố cơ chế thương tích theo lứa tuổi 16

Bảng 3.2 Phân loại các loại hình tai nạn giao thông 20

Bảng 3.3 Bảng phân bố thương tích theo nồng độ ethanol máu 21

Bảng 3.4 Phân bố sây sát da theo cơ chế thương tích 21

Bảng 3.5 Phân bố sây sát da theo vị trí 22

Bảng 3.6 Phân bố bầm tụ máu, rách da theo cơ chế thương tích 24

Bảng 3.7 Phân bố bầm tụ máu, rách da theo vị trí 25

Bảng 3.8 Phân bố vân hoa lốp xe, rách da, biến dạng cơ thể trong TNGT

25

Bảng 3.9 Phân bố vân hoa lốp xe, lóc da, biến dạng cơ thể trong TNGT theo vị trí 26

Bảng 3.10 Đặc điểm các tổn thương cơ theo cơ chế 27

Bảng 3.11 Phân bố tổn thương cơ trong TNGT 28

Bảng 3.12 Các hình thái tổn thương xương 29

Bảng 3.13 Phân bố các tạng bên trong cơ thể bị tổn thương 29

Bảng 3.14 Phân bố các vùng cơ thể bị tổn thương trong TNGT 29

Bảng 3.15 Liên quan giữa tổn thương da cơ đầu mặt và CTSN- HM trong TNGT 33

Bảng 3.16 Liên quan giữa tổn thương da cơ vùng ngực và chấn thương ngực

34

Bảng 3.17 Liên quan giữa tổn thương da cơ và chấn thương bụng chậu hông

36

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nồng độ ethanol >50mg/100ml máu theo lứa tuổi 18

Biểu đồ 3.2 Phân bố cơ chế thương tích theo giới 18

Biểu đồ 3.3 Phân bố giờ xảy ra thương tích 19

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân loại cơ chế chấn thương 19

Biểu đồ 3.5 Phân loại các cơ chế chấn thương do tai nạn 20

Biểu đồ 3.6 Phân bố nạn nhân theo nồng độ ethanol máu 21

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ các loại hình sây sát da trong tai nạn giao thông 22

Biểu đồ 3.8 Các nguyên nhân tử vong 30

Biểu đồ 3.9 Các loại hình đa chấn thương 31

Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa tổn thương da cơ đầu mặt và CTSN- HM trong TNGT 32

Biểu đồ 3.11 Liên quan giữa tổn thương da cơ vùng ngực và chấn thương ngực 34

Biểu đồ 3.12 Liên quan giữa tổn thương da cơ và chấn thương bụng chậu hông

35

BCH: Bụng chậu hông

CT: Chấn thương

CTSN- HM: Chấn thương sọ não- hàm mặt CTSN: Chấn thương sọ não

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thương tích vật tày (blunt force trauma) là khái niệm về chấn thươngvật lý do những vật không sắc nhọn, rất đa dạng về hình dạng, kích thước,mật độ và cấu trúc Những loại vật tày thương gặp như nắm tay, khuỷu tay,gót chân, đầu, gậy gộc, hòn đá, bánh xe, mặt đường… Vì thế loại thương tíchnày rất phức tạp, ở bề mặt da, tổ chức cơ phía dưới và kể cả tổ chức xương và

cơ quan nội tạng liên quan Trong thực hành giám định Pháp Y, tử vong dothương tích vật tày là một trong các nguyên nhân phổ biến nhất Khác với cácloại hình thương tích khác (do vật sắc nhọn, do súng,…) thường xảy ra tronghoàn cảnh nhất định, thì các nạn nhân của thương tích vật tày xuất hiện trongrất nhiều các tình huống đa dạng khác nhau: tai nạn giao thông, ngã cao, bạolực bị tấn công bởi một vật thể cứng như nắm đấm, xà beng, gậy gộc,…

Theo nghiên cứu năm 2014 của Pape Kohler, Christian Simanski tạiĐức trong 10 năm từ 1/2002 đến 12/2011, trong 35432 bệnh nhân nhập việnthì thương tích vật tày chiếm 96%, trong đó cơ chế thương tích do tai nạnchiếm chủ yếu, bao gồm TNGT (65,2%), ngã cao (27,5%) và các nguyênnhân khác

Một nghiên cứu khác của Wui L.W tại khoa cấp cứu tại các bệnh việntại Singapore từ tháng 1/2011 đến 12/2012 cho thấy, trong 1178 bệnh nhânnhập viện được phân loại theo các loại thương tích thì thương tích vật tàychiếm tỷ lệ cao nhất (98,1%), sau đó là vết thương vật sắc nhọn (1,02%), đuốinước (0,5%), ngạt thở (0,2%), các nguyên nhân khác (0,2%)

Trong một nghiên cứu khác tại một trung tâm cấp cứu ở Hàn Quốc từtháng 1/2010 đến tháng 12/2012 cho thấy trong 17007 bệnh nhân chấnthương, nguyên nhân chủ yếu là do thương tích vật tày (90,8%), trong đó tai

nạn giao thông chiếm đa số, tiếp theo là ngã cao và bạo lực Một số nghiêncứu khác cũng có cùng kết quả tương tự ,.

Sự hình thành thương tích là một quá trình có sự tham gia của nhiềuyếu tố tác động qua lại theo quy luật vòng xoắn bệnh lý học ngoại khoa-nội khoa Thương tích không chỉ là tập hợp các kiểu tổn thương của các

mô, các tạng, mà mỗi thương tích có một “số phận” của riêng nó vì nó làhậu quả của một tác nhân bên ngoài, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố xungquanh, trong một thời điểm cụ thể khó lặp lại với sự phản ứng của một cánhân cụ thể, riêng biệt không ai giống ai Do đó, khi giám định Pháp y, cầnphân tích kỹ các đặc điểm của thương tích, đặc biệt là các tổn thương da cơbên ngoài, để tìm ra đặc điểm tính chất của vật tày, hướng tác động,… vàphán đoán ra cơ chế thương tích, vật tác động, tương quan giữa nạn nhân

và vật, mức độ thương tích gây tác hại, từ đó xác định được nguyên nhân tửvong của nạn nhân

Tuy nhiên, tại nước ta, chưa có nghiên cứu nào về mô tả các tổnthương da cơ do vật tày trong giám định Y pháp, bởi vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Mô tả các hình thái tổn thương da cơ do vật tày trong

giám định Y pháp” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát một số yếu tố chung của nạn nhân tử vong do thương tích vật tày tại khoa Giải phẫu bệnh- Pháp y của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2 Mô tả các hình thái tổn thương da cơ của các trường hợp thương tích do vật tày trong giám định Y pháp.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học

1.1.1 Tai nạn

Theo nghiên cứu của Pape Kohler, Christian Simanski và cộng sự tạiĐức trong 10 năm từ 1/2002 đến 12/2011 trên 35432 bệnh nhân nhập viện,tuổi trung bình là 46,5, nam giới chiếm 72,2%, thương tích vật tày chiếm96%, trong đó cơ chế thương tích do tai nạn chiếm chủ yếu, bao gồm TNGT(65,2%), ngã cao (27,5%) và các nguyên nhân khác Trong tai nạn giao thông,tai nạn liên quan đến ô tô chiếm chủ yếu (44%), ngay sau đó là xe máy(21,8%) Trong các vùng cơ chế thì vùng ngực và vùng đầu mặt là hai vùngchiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 56,9% và 55,3%, chi chiếm 35%

Tại một nghiên cứu của Evans JA và cộng sự năm 2010 về dịch tễ học

tử vong do chấn thương tại Australia, trong 175 người tử vong trong 12 tháng,

cơ chế tử vong hàng đầu là TNGT (72%), ngã cao (4%), hỏa khí (8%), vếtthương vật sắc nhọn (6%), bỏng (5%)

Trong một nghiên cứu khác khảo sát tại các khoa cấp cứu tại các bệnhviện ở Singapore từ tháng 1/2001 tới tháng 12/2012 cho thấy trong 1178 bệnhnhân được nghiên cứu, tỷ lệ nam giới chiếm 69,2%, nữ giới chiếm 30,8%.Theo nghiên cứu này, phân loại thương tích lần lượt là: thương tích vật tày(98,1%), vết thương vật sắc nhọn (1,02%), đuối nước (0,5%), ngạt thở (0,2%)

và các nguyên nhân khác (0,2%) Theo cơ chế gây tai nạn thì nghiên cứu chỉ

ra rằng TNGT và ngã cao là hai cơ chế chính, tỷ lệ lần lượt là 39,5%, 10,4%.Trong các vùng cơ thể bị tổn thương thì thương tích vùng đầu mặt cổ chiếm tỷ

lệ cao nhất (45,4%), chi (35,4%), chấn thương lồng ngực (28,1%)

1.1.2 Tự tử

Trong một nghiên cứu của Rebecca K tại Hoa Kỳ trên 42773 vụ tử tửnăm 2014, hầu hết các vụ tự tử gây ngạt liên quan đến treo cổ (90,7%), nạn

nhân chủ yếu là nam giới (79,9%), lứa tuổi 30-49 chiếm nhiều nhất (41,5%),sau đó là 50-59 và 20-29 chiếm lần lượt 16,2% và 10,9%, địa điểm xảy ra phổbiến nhất là nhà riêng (75,9%)

Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ của Pal S.K và cộng sự năm 2018 chothấy, nam giới chiếm 68,9% trong khi nữ giới chỉ chiếm 31,1% trong cáctrường hợp treo cổ tự tử Kết quả tương đương trong nghiên cứu của Ma J tạiThượng Hải năm 2016

Nhiệm vụ của nhà giám định Pháp y là xác định xem nạn nhân chết dotreo cổ thật sự hay là treo xác chết, hay một số trường hợp nạn nhân đã thựchiện hành vi tự tử bằng các phương thức khác như tự gây thương tích, uốngchất độc… nhưng không chết, cuối cùng mới quyết định treo cổ tự tử, dovậy khi giám định pháp y nếu gặp các thương tích trên thân thể nạn nhân thìviệc lý giải cơ chế tác động, đặc điểm gây thương tích, thời gian hình thànhthương tích phải được làm sáng tỏ trước khi tiến hành các bước tiếp theo

1.1.3 Án mạng

Theo nghiên cứu của Vera S., David D và cộng sự tại Đức, tỷ lệ giớitính cân bằng là 50% mỗi giới, nguyên nhân tử vong thường gặp nhất làCTSN (46,9%)

1.2 Đặc điểm chung của các hình thái tổn thương da cơ do vật tày.

Thương tích gây ra do vật tày tác động theo nhiều dạng: va đập, chèn ép,

đè nén, cọ sát Bản thân một vật tày có thể gây nên nhiều hình thái tổn thươngkhác nhau Những hình thái ấy có thể kết hợp với nhau trên cùng một nạn nhân.Các hình thái tổn thương da cơ có thể gặp như: sây sát da, bầm tụ máu, rách da,lóc da, đứt cơ… Các hình thái này có đặc điểm chung như sau :

 Vết thương dập nát bầm máu

 Bờ vết thương nham nhở tụ máu

 Vết thương có ít hoặc nhiều cầu nối tổ chức Nền phía dưới vết thương

có thể bầm tụ máu lan rộng hơn trên bề mặt

Mức độ nghiêm trọng của các tổn thương gây ra do vật tày phụ thuộcvào: (1) Lượng động năng được truyền và (2) Mô mà năng lượng được

truyền Động năng liên kết với một vật chuyển động bằng một nửa khối lượngcủa vật đó nhân với vận tốc của vật bình phương (1/2 mv2) Như vậy, một vậtthể nhẹ hơn di chuyển ở tốc độ cao sẽ gây ra nhiều thiệt hại hơn so với mộtvật nặng hơn di chuyển ở tốc độ thấp Và: Các tác động lên diện tích bề mặtlớn sẽ dẫn đến sự phân tán năng lượng trên một diện tích lớn hơn và ít gây tổnthương hơn cho các mô bị ảnh hưởng Ví dụ: Dùng một thanh kim loại mảnh

và dùng một tấm bảng rộng đánh với cùng lực, cùng vận tốc trên cùng một vịtrí cơ thể thì thanh gậy sẽ gây tổn thương tại chỗ lớn hơn Cũng như vậy, nếumột lực tác động lên diện cong nhỏ (như vùng đầu) thì sẽ gây tổn thương lớnhơn so với tác động lên diện phẳng rộng (như vùng lưng)

1.3 Đặc điểm các hình thái tổn thương da do vật tày

 Có thể chỉ ra đặc điểm của vật gây thương tích

 Chiều hướng có thể rõ ràng trong một số trường hợp cụ thể

 Vết sây sát da sau chết: tổn thương hình thành do kéo lê, quệt, hay gặptrong GĐPY Sây sát da sau chết thường có màu vàng và có dạng da giấy, điềunày rất quan trọng với các nhà bệnh học Y pháp vì nó chỉ ra vết thương xảy ratrước hay sau chết.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân loại vết sây sát da thành:

 Vết sây sát da đơn lẻ

 Vết sây sát da phức tạp: vết sây sát da trên nền của một thương tổnkhác, như bầm tụ máu, rách da, hoặc vết sây sát da hai bên cơ thể Vết sâysát da phức tạp là do va chạm có tính gia tốc với vật tày, rất thường gặptrong TNGT

1.3.2 Vết bầm tụ máu (contusion/bruise)

Là hiện tượng chảy máu trong các mô mềm do mạch máu bị phá hủy dotác động của vật tày và có phản ứng cơ thể, hay gặp ở dưới da hoặc trong cáctạng và hay gặp nhất ở những phần lồi của cơ thể như vùng chẩm, vai, hông,khuỷu tay… Vết bầm tụ máu có thể lớn hơn kích thước của vật tác động vàhình thái tổn thương phụ thuộc vào tuổi, giới, bệnh lý của nạn nhân, tình trạngbéo phì, lực tác động và cấu trúc cơ quan, mạch máu trong mô bị tổn thương ,.Với những tổn thương ở sâu, có thể không biểu hiện rõ ràng ngay sau tai nạn,

do máu chảy ra bị giam trong các mô mềm ở sâu mà không đến được dưới da,

vì thế phải phẫu tích ra mới có thể phát hiện, hoặc có những trường hợp dodiện tích và độ căng của da bụng, nên không có gì là lạ khi chấn thương mạnhvào vùng bụng nhưng không thấy hình thái này xuất hiện

Vết bầm tím hình vân hoa lốp xe (tire mark): Những vết bầm tụ máu

trên da gợi lại hình ảnh của vân hoa lốp do bề mặt của bánh xe ô tô có nhữngrãnh và những phần lồi, khi bánh xe lăn qua người, những phần lồi đè ép lên

da và tổ chức dưới da làm máu ở những vùng này bị dồn vào những vùngkhông bị đè ép (tương ứng với phần lõm của bánh xe) gây chảy máu dưới datạo nên hình ảnh vân hoa lốp xe Sự xuất hiện của dấu vân lốp trên cơ thể nạn

nhân còn phụ thuộc rất nhiều vào độ dày mỏng của quần áo, độ mài mòn củalốp xe… Ở những vùng da không có quần áo che phủ bên cạnh vết vân lốp cóthể có vết sây sát, rách da, vết bụi cao su… Nếu nạn nhân mặc nhiều quần áothì vết vân lốp trên cơ thể không rõ hoặc có khi không hình thành Trường hợpbánh xe ô tô chỉ đè ép cơ thể nạn nhân bằng mặt bên (má lốp) thì dấu vết trên

cơ thể có thể gợi lại đặc điểm mặt bên của lốp xe Trong GĐPY, việc đo kíchthước của vết vân hoa lốp xe và diện tổn thương có ý nghĩa giúp định hướngloại bánh xe ô tô, chiều hướng xe chạy, lốp đơn hay lốp kép đã đè qua cơ thểnạn nhân, đặc biệt quan trọng trong các trường hợp xe ô tô gây tai nạn rồi bỏtrốn khỏi hiện trường Nếu bánh xe mòn thì dấu vết chỉ là những vết bẩn trênquần áo hoặc những đám sây sát da, tụ máu hoặc rách da tùy thuộc vào vùng cơthể bị bánh xe lăn qua và mức độ tổn thương nặng của các tạng bên trong cùngcác tổn thương lóc da

Hình thái tổn thương bao gồm:

 Vết rạn da: da bị đè ép bởi vật tày và nền cứng phía dưới, thường gặp ởnếp bẹn, vùng da mỏng sát xương

 Vết rách da: gặp ở vùng giải phẫu đặc biệt: đầu mặt, cổ, ngực, bụng, cơquan sinh dục.

1.3.4 Vết lóc da ,

Thường gặp trong tai nạn giao thông liên quan đến ô tô, do bánh xe ô tôvừa đè ép, vừa quay tròn làm tách rời lớp da và tổ chức cân, cơ hoặc xương ởphía dưới tạo thành những ổ, những túi chứa đầy máu, có khi gây ra nhữngvết rách da rộng nếu bánh xe đè qua những vùng da sát xương Dấu hiệu lóc

da có thể dễ quan sát nếu ở vùng da ít cơ hoặc sát xương, ở vùng da cơ dàynhư vùng lưng, mông dấu hiệu này khó quan sát đặc biệt khi không có dấuhiệu vân lốp bánh xe bên ngoài

Tổn thương lóc da có thể gặp trong tai nạn lao động, thể thao… nhưngtrong các vụ TNGT nếu có dấu vết trên quần áo và thương tích trên da thì tổnthương lóc da sẽ là bằng chứng quan trọng để kết luận dấu hiệu bánh xe đèqua cơ thể nạn nhân Tình trạng chảy máu ồ ạt trong ổ lóc da là nguyên nhântrực tiếp gây mất máu cấp cho nạn nhân, vùng lóc da căng to, chứa đầy máu làdấu hiệu quan trọng chứng minh tổn thương xảy ra khi nạn nhân còn sống

1.3.5 Rãnh hằn vùng cổ

Hình thành do sự đè ép của dây treo vào vùng cổ là một trong nhữngdấu hiệu quan trọng để xác định chết do treo cổ hay chẹn cổ Khi khám vếthằn vùng cổ phải lưu ý những đặc điểm sau:

 Vị trí: vết hằn thường ở vùng cao nhất của cổ, có khi ở sát góc hàmdưới

 Hình dáng: hay gặp nhất là vết hằn có hình chữ V hoặc hình vợt, điểmthấp nhất là nơi vết hằn rõ và sâu nhất

 Chiều hướng: từ điểm thấp nhất, vết hằn chạy theo hướng chếch lêntrên, mờ dần hoặc mất hẳn ở điểm cao nhất, thường có phần hở tương ứng vớinút buộc

 Màu sắc: lúc đầu vết hằn có màu tái nhợt và một bờ viền xung quanhmàu đỏ tím do ứ máu ở phía trên và dưới vết hằn, sau đó một thời gian vếthằn khô dần rồi chuyển màu tím sẫm hoặc đỏ tím.

 Bề mặt: sự rõ nét của vết hằn phụ thuộc bản chất, bề mặt của dây treo,thời gian trên dây treo, thời tiết, thể trạng, màu da và tư thế tử thi

Thương tích khác đi kèm có thể gặp các vết sây sát da, bầm tụ máu ởnhững phần lồi của cơ thể do nạn nhân giãy dụa, co giật bị va chạm với các

đồ vật tại hiện trường

1.4 Đặc điểm các hình thái tổn thương cơ do vật tày

Mức độ nghiêm trọng của tổn thương cơ phụ thuộc vào lực tiếp xúc,trạng thái co bóp của cơ bị ảnh hưởng tại thời điểm chấn thương và các yếu tốkhác Tụ máu cơ có thể dẫn đến chảy máu lan tỏa hoặc khu trú lại gây chèn épcác sợi cơ khác gây đau và mất vận động

1.4.1 Tụ máu cơ

Là hiện tượng chảy máu trong các mô cơ do mạch máu bị phá hủy dotác động của vật tày và có phản ứng cơ thể

1.4.2 Dập nát cơ

Là tổn thương bao gồm vết rách, đứt kèm theo đụng giập phức tạp các

mô, có thể kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh

1.4.3 Đứt cơ

Đứt cơ là sự mất liên tục một phần hoặc toàn bộ cơ do sự kéo giãn cơđột ngột hoặc tác động rất mạnh trực tiếp lên cơ

1.5 Biến dạng cơ quan bộ phận

Là tập hợp của nhiều tổn thương nặng làm biến dạng, mất cấu trúc giiarphẫu bình thường của một vùng hoặc toàn bộ cơ thể, nguyên nhân chủ yếu là

do bánh xe ô tô đè qua cơ thể Nhiều trường hợp nạn nhân đi xe máy tốc độcao bị tai nạn va đập mạnh trực tiếp với các vật trên đường cũng có thể làmbiến dạng cơ thể, hay gặp ở đầu mặt cổ ngực chân tay

1.6 Đặc điểm các hình thái tổn thương bên trong có liên quan

1.6.1 Tổn thương xương khớp

Tổn thương xương khớp do vật tày đa dạng như rạn xương, lún xương,gãy xương, vỡ xương, bai xương, trật khớp

Rạn xương là vết nứt của xương chưa gãy rời hoàn toàn với nhiều hìnhảnh:

- Đường rạn xương đơn độc ngắn hoặc dài

- Đường rạn nhiều nhánh

- Đường rạn có hình sao có tâm điểm là nơi bị tác động nhiều nhất

- Đường rạn chặn, cắt đường rạn khác khi xảy ra ở hai thời điểm trước, sau

- Đường rạn đi kèm đường vỡ xương hay bai khớp

Lún xương thường gặp ở xương sọ: Lún bản ngoài khi chỉ bản ngoài bị vỡ

và lõm lún vào phần tủy chưa tổn thương bản trong Nếu lún cả bản ngoài vàbản trong sẽ gây đè ép vào màng cứng Đây là thương tích có ý nghĩa đặc biệttrong GĐPY vì đặc điểm hình dạng, kích thước của vết lún như một dấu vết giữlại hình dạng, kích thước của vết lún như một dấu vết giữ lại hình dạng của vậtgây thương tích hoặc cho phép nhận định cơ chế gây thương tích

 Vỡ xương chỉ những trường hợp vỡ rời nhiều mảnh làm biến dạng giảiphẫu của xương sọ, xương hàm mặt, xương chậu, xương bánh chè… Nhữngtrường hợp vỡ xương sọ, xương chậu thường do lực đè ép rất mạnh gây nên

 Bai khớp thường gặp ở những khớp đã có liên kết cố định chặt chẽ nhưcác khớp của hộp sọ, khớp cùng- chậu, khi lực tác động vào điểm có khớphoặc một đường vỡ xương gần kề, cơ chế phân tán lực sẽ làm tách rộngđường khớp là nơi có sự liên kết yếu hơn bản xương liền

 Trật khớp được quan tâm khi phát hiện chậm, gây di chứng hoặc nhữngtrường hợp trật khớp mạn tính gặp trong giám định thương tật

 Gãy xương chậu: là loại gãy xương rất nặng, tỷ lệ tử vong cao chủ yếu

do mất máu (xương chậu là xương xốp và khi gãy có thể gây mất đến 2500mlmáu), phần lớn là do tai nạn giao thông

1.6.2 Chấn thương sọ não- hàm mặt

Theo Wui L.W, chấn thương vùng đầu (45,40%) là chấn thương phổbiến nhất trong cơ thể , bao gồm chấn thương sọ não và chấn thương hàmmặt

 Tỷ lệ tử vong do chấn thương sọ não là 50% Trong giám định y pháp,người ta chia chấn thương sọ não thành những nhóm chính dựa tên cơ chế tácđộng và tổn thương sọ não, đó là tổn thương do va đập, bị đè ép và dotăng/giảm tốc độ đột ngột

Độ lớn của lực tác động đủ để làm vỡ xương sọ rất thay đổi và tùythuộc vào độ dày của tóc, da đầu và xương sọ, phụ thuộc vào vị trí xương sọ

bị tác động, chiều hướng, lực của tác động và rất nhiều yếu tố khác mà khôngthể đánh giá hết được Cùng với đặc điểm dấu vết thương tích trên da đầu, tổnthương xương sọ sẽ giúp đánh giá, nhận định về chiều hướng, lực tác động.Các tổn thương nội sọ như máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng,dập não, chảy máu lan tỏa dưới màng mềm,… hoặc hậu quả cuối cùng là phùnão, tụt kẹt hạnh nhân tiểu não

 Chấn thương hàm mặt, hay gặp trong tai nạn giao thông, đặc biệt vớingười điều khiển xe máy không đội mũ bảo hiểm, khi mặt nạn nhân va đậpmạnh vào vật cứng, do đặc điểm vùng xương hàm mặt là dễ bị gãy vỡ, chảymáu và có thể là nguyên nhân tử vong do tràn máu vào đường thở Chấnthương hàm mặt được phân theo độ gãy của Lefort

1.6.3 Chấn thương cột sống

Tai nạn té ngã và TNGT đường bộ là các cơ chế phổ biến nhất của gãyxương cột sống (tương ứng 47,2% và 44,1%) Gãy cột sống hay gặp nhất làcột sống thắt lưng (53,63%) Tuy nhiên trong TNGT đường bộ, gãy cột sống

cổ lại phổ biến hơn

Sự tăng và giảm tốc độ đột ngột có thể gây ra tổn thương dây chằngvùng cổ hay các đốt sống cổ, hay gặp ở các trường hợp tử vong ngay sau tainạn Do vậy cần kiểm tra kỹ vùng cổ nạn nhân trong những trường hợp tổnthương trên cơ thể nạn nhân không tương xứng, không đủ để lý giải nguyên

nhân chết của nạn nhân.

1.6.4 Chấn thương ngực

Chấn thương ngực chiếm 25% nguyên nhân tử vong do thương tích vậttày Chấn thương ngực kín là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường gặp,chiếm 5-6% các cấp cứu ngoại chấn thương Nguyên nhân thường do TNGT,TNLĐ Các tổn thương có thể là gãy xương sườn, xương ức, tổn thương tim,đụng dập, tụ máu cuống tim, phổi, hoặc rách vỡ ĐMC…

1.6.4.1 Thành ngực

Tổn thương thành ngực theo Love JC, Symes SA, Ferraro C phân chiatheo 3 giai đoạn gồm: va đập- đè ép- giải ép, trong đó các loại tổn thương

khác nhau trong từng giai đoạn

 Gãy xương sườn: nếu do va đập trực tiếp (thường gặp) thì đầu gãy chọcvào trong làm rách lá thành màng phổi, thủng nhu mô phổi, nếu do đè ép giántiếp (hiếm) thì đầu gãy hướng ra ngoài ít gây tổn thương nhu mô phổi Biếnchứng của gãy xương sườn là: mảng sườn di động, tràn máu tràn khí màngphổi…

 Gãy xương ức: do chấn thương mạnh, trực tiếp vào trước ngực, như tainạn giao thông bị ô tô đè qua, bị giẫm, xéo vào ngực… thường phối hợp gãyhàng loạt sụn sườn 2 bên, gãy mảng sườn di động và tràn máu tràn khí màngphổi 2 bên, đôi khi cả chấn thương tim

1.6.4.2 Các tạng trong lồng ngực

Các tạng trong khoang ngực như tim, phổi, các mạch máu lớn dễ bị tổnthương do tác động trực tiếp hoặc gián tiếp khi ngực bị va đập mạnh vào cácvật cứng như tay lái, mặt đồng hồ hoặc các bộ phận ở đầu xe

1.6.4.3 Cơ hoành

Nguyên nhân thường do đè ép hoặc ngã cao Chấn thương rách cơ

hoành phần lớn do vật tày tác động mạnh vào phần thấp của ngực hoặc phầntrên ổ bụng, đặc biệt gặp do bánh xe ô tô đè ép tạo nên một áp lực rất mạnh,gây rách và thoát vị cơ hoành Vị trí hay gặp là vòm hoành trái, gây thoát vịcác tạng trong ổ bụng lên lồng ngực

1.6.5 Chấn thương bụng- chậu hông

Chấn thương bụng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguyênnhân thường liên quan TNGT, TNLĐ, TNSH Nguyên nhân của chấn thươngbụng là: tai nạn xe hơi 51%, ngã cao 10%, TNLĐ 14% và chấn thương trựctiếp 12%

Cơ chế chấn thương có thể là:

 Do va đập trực tiếp như bị đấm, bị đá… gây tổn thương tạng khu trúnơi lực tác động trực tiếp

 Do đè ép như bị sập nhà, xe đè qua bụng với tổn thương nặng và phức tạp

 Giằng xé do gia tốc lớn sau di chuyển tốc độ cao: tai nạn xe đường caotốc, ngã cao… thường gây nhiều tổn thương phối hợp và nặng

Cơ chế: khi nạn nhân bị mất qua nhiều máu do chấn thương, lượng máu

về tim bị giảm, gây suy tuần hoàn cấp Tưới máu cho các mô, cơ quan giảmnghiêm trọng, gây rối loạn chức năng tế bào, các tạng và cuối cùng là tử vong

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Nạn nhân bị tổn thương da cơ do vật tày được khám nghiệm tại bộ môn

Y pháp trường Đại học Y Hà Nội và khoa Giải phẫu bệnh- Bệnh viện Hữunghị Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn nạn nhân vào nhóm nghiên cứu

Tất cả các nạn nhân có tổn thương da cơ do vật tày được khám nghiệmtại bộ môn Y pháp trường Đại học Y Hà Nội và khoa Giải phẫu bệnh- Bệnhviện Hữu nghị Việt Đức

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2 Cỡ mẫu

Nghiên cứu hồi cứu 104 hồ sơ GĐPY phù hợp với tiêu chuẩnnghiên cứu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Theo phiếu nghiên cứu có sẵn

12h- Cơ chế: Tai nạn (TNGT, ngã cao, TNLĐ), tự tử, án mạng

 Nồng độ cồn trong máu: tính theo mg/100ml máu Mốc so sánh là50mg/100ml máu theo quy định của pháp luật Việt Nam về nồng độ cồn chophép của người điều khiển xe mô tô khi tham gia giao thông

 Tổn thương da do vật tày gây ra: sây sát, bầm tụ máu, rách da, lóc da,rãnh hằn, biến dạng cơ quan bộ phận, đứt rời chi thể Đặc điểm về vị trí, hìnhdạng, kích thước của các tổn thương

 Tổn thương cơ do vật tày gây ra: tụ máu, dập nát, đứt cơ.

 Tổn thương cơ quan bên trong: rạn xương, lún xương, vỡ gãy xương, tụmáu các tạng, dập tạng, vỡ nát tạng

 Nguyên nhân tử vong

2.2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

 Địa điểm: Bộ môn Y pháp trường Đại học Y Hà Nội và khoa Giải phẫubệnh- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

 Thời gian: 1/1/2016-31/12/2018

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

 Thống kê các yếu tố dịch tễ của đối tượng nghiên cứu về tuổi, giới

 Mô tả các hình thái tổn thương da cơ của các đối tượng nghiên cứu

 Mối liên quan giữa tổn thương bên ngoài và thương tổn bên trong

2.3 Cách thức nghiên cứu

2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu

Hồi cứu các hồ sơ GĐPY từ 1/1/2016 đến 31/12/2018 Bộ môn Y pháptrường Đại học Y Hà Nội và khoa Giải phẫu bệnh- Bệnh viện Hữu nghị ViệtĐức Thu thập thông tin theo mẫu nghiên cứu thiết kế trước

 Lựa chọn các hồ sơ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

 Nghiên cứu cẩn thận, tỉ mỉ, ghi chép theo bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn

 Thu thập thông tin liên quan đến các chỉ số nghiên cứu

 Tổn thương ghi nhận từ bản kết luận GĐPY

 Nghiên cứu lại bản ảnh lưu trữ

2.3.2 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu

 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn, căn cứ theo hồ sơGĐPY

 Thực hiện đúng, đủ các thủ tục pháp lý trước khi tiến hành khámnghiệm

2.3.3 Nhập thông tin vào phiếu nghiên cứu

 Sai số và cách khống chế:

- Sai số được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng theophiếu nghiên cứu có sẵn, phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trướctiến hành lấy số liệu

- Người lấy mẫu đảm bảo lấy chính xác, tỉ mỉ những thông tin được lưulại trong hồ sơ bệnh án đúng theo yêu cầu nghiên cứu của đề tài

- Số liệu được thu thập và xử lý nghiêm túc, chính xác

2.4 Đạo đức nghiên cứu

 Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực

 Nghiên cứu nhằm nêu lên các đặc điểm dịch tễ và mô tả các loại hìnhtổn thương da cơ do vật tày, không nhằm mục đích khác

 Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, chỉphục vụ cho công tác nghiên cứu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung về nhóm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố cơ chế thương tích theo lứa tuổi

Tỷ lệ(%)

Sốlượng

Tỷ lệ(%)

Sốlượng

Tỷ lệ(%)

 Độ tuổi trung bình là 36,6 tuổi Nạn nhân nhỏ tuổi nhất là 4 tuổi, caonhất là 78 tuổi

 Nhóm tuổi 15-29 chiếm tỷ lệ cao nhất (39,4%), thấp nhất là nhóm tuổi

≤ 14 (5,8%) Trong nhóm cơ chế tử vong do tai nạn (TNGT, ngã cao, TNLĐ),thì kết quả tương tự: nhóm tuổi 15-29 chiếm tỷ lệ cao nhất (44,8%), thấp nhất

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nồng độ ethanol >50mg/100ml máu theo lứa tuổi (%)

Nhận xét: Tỷ lệ nồng đồ ethanol > 50mg/100ml máu cao nhất ở lứa

tuổi 15-29, sau đó là 30-44, không gặp ở lứa tuổi ≤14

3.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới

,

Biểu đồ 3.2 Phân bố cơ chế thương tích theo giới (%)

Nhận xét:

 Tỷ lệ nam chiếm 68,3%, nữ chiếm 31,7% (Nam/Nữ=2,2)

 Trong tất cả các nhóm cơ chế, tỷ lệ nam giới/nữ giới đều lớn hơn 1, tỷ lệnày lần lượt là lần lượt là: Nhóm TNLĐ chỉ gặp nạn nhân nam giới; nhóm tự tử

và án mạng (tỷ lệ nam/nữ=3 lần), nhóm TNGT (2 lần), nhóm ngã cao (1,5 lần)

3.1.3 Đặc điểm phân bố theo giờ tai nạn

Biểu đồ 3.3 Phân bố giờ xảy ra thương tích (%)

Nhận xét: Theo biểu đồ, giờ xảy ra thương tích hay gặp nhất là 6h-12h

(31,1%), sau đó là 12-18h (27,1%), 18-24h (24,3%), 0-6h (17,5%)

3.1.4 Đặc điểm cơ chế chấn thương

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân loại cơ chế chấn thương (%)

Nhận xét: Cơ chế chấn thương hay gặp nhất là tai nạn 87/104 (83,7%),

lớn hơn rất nhiều so với 2 cơ chế còn lại là tự tử 13/104(12,5%), án mạng4/104(3,8%)

3.1.5 Đặc điểm nhóm cơ chế chấn thương do tai nạn

Biểu đồ 3.5 Phân loại các cơ chế chấn thương do tai nạn (%)

Nhận xét: Trong các cơ chế chấn thương do tai nạn, tai nạn giao thông

chiếm tỷ lệ cao nhất 81/87 (93,1%), ngã cao chỉ chiếm 5 vụ (5,8%), TNLĐ 1

Nhận xét: Trong các loại hình TNGT, tai nạn xe máy- ô tô là hay gặp

nhất (54,3%), tiếp sau là tai nạn xe máy tự gây (9,9%) và tai nạn xe máy-xemáy (8,6%) Phương tiện xe máy gặp ở 62/81 vụ (76,5%), ô tô gặp trong55/81 vụ (67,9%)

3.1.6 Phân bố theo tỷ lệ sử dụng ethanol

Bảng 3.3 Bảng phân bố thương tích theo nồng độ ethanol máu (n=60)

3.2 Đặc điểm vết sây sát da

3.2.1 Phân bố theo cơ chế thương tích

Bảng 3.4 Phân bố sây sát da theo cơ chế thương tích (n=104)

Cơ chế Sây sát da đơn lẻ Sây sát da phức tạp

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %Tai nạn

 Sây sát da đơn lẻ gặp nhiều hơn sây sát da phức tạp trong trường hợp tự tử

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ các loại hình sây sát da trong tai nạn giao thông (%)

Nhận xét: Trong tai nạn giao thông, hình thái sây sát da phức tạp nhiều

hơn hình thái sây sát da đơn giản

3.2.2 Phân bố sây sát da theo vị trí

Bảng 3.5 Phân bố sây sát da theo vị trí

3.3 Đặc điểm vết bầm tụ máu và rách da

Bảng 3.6 Phân bố bầm tụ máu, rách da theo cơ chế thương tích

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %Tai nạn

 Vết bầm tụ máu nhiều hơn rách da trong TNGT

 Vết rách da nhiều hơn bầm tụ máu trong tự tử, án mạng

Bảng 3.7 Phân bố bầm tụ máu, rách da theo vị trí

3.4 Đặc điểm vết bầm tím hình vân hoa lốp xe, lóc da, biến dạng cơ thể

3.4.1 Đặc điểm theo cơ chế:

Bảng 3.8 Phân bố vân hoa lốp xe, rách da, biến dạng cơ thể trong TNGT

Bảng 3.9 Phân bố vân hoa lốp xe, lóc da, biến dạng cơ thể trong TNGT

theo vị trí (n=81)

Vị trí

Vân hoa lốp xe Lóc da Biến dạng cơ thể

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %