CÁC HÌNH THÁI tổn THƯƠNG GAN DO TAI nạn GIAO THÔNG

CTG là nguyên nhân tử vong hay gặp ở độ tuổi từ 1- 36, CTG có thểđơn độc hoặc phối hợp, tuy nhiên chấn thương gan phối hợp với các tạngkhác trong ổ bụng và hoặc các cơ quan ngoài ổ bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

*** TRẦN NGUYỄN KHÁNH CHI

CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG GAN DO

TAI NẠN GIAO THÔNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2013 - 2019

Hà Nội – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

*** TRẦN NGUYỄN KHÁNH CHI

CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG GAN DO

TAI NẠN GIAO THÔNG

Ngành đào tạo : Bác sỹ Đa khoa

Hà Nội – 2019

LỜI CẢM ƠN

Với tấm lòng của một người học trò, bằng tất cả sự kính trọng và biết

ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng cảm ơn tới TS Nguyễn Hồng Long và Ths Nguyễn Sỹ Lánh- Giảng viên bộ môn Y Pháp- Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn, tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này

Em cũng xin được gửi lời cảm ơn tới các bác sỹ và anh chị kỹ thuật viên khoa Giải phẫu bệnh- Pháp Y Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho em thu thập số liệu thuận lợi trong thời gian qua

Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học, cácphòng ban chức năng của Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình nghiên cứu, học tập để có thể hoàn thành khóa luận

Và cuối cùng, em xin dành những lời yêu thương, cảm ơn đến gia đình,bạn bè đã luôn ở bên khích lệ, động viên, ủng hộ để em trong suốt thời gian thực hiện khóa luận này

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Phòng Quản lý và Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp

Em xin cam đoan đề tài “ Các hình thái tổn thương gan do tai nạn giao thông” là hoàn toàn do em thực hiện Các số liệu và kết quả nghiên cứu hoàn toàn trung thực và khách quan, chưa từng được công bố ở bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Sinh viên

Trần Nguyễn Khánh Chi

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AAST American Association for the Surgery of Trauma

TNGT Tai nạn giao thông

GRSP Global Road Safety Partnership

GĐPY Giám định pháp y

CLVT Cắt lớp vi tính

HPT Hạ phân thùy

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương gan (CTG) là tổn thương gan do các tác nhân từ bên ngoàitác động Chấn thương gan là hình thái lâm sàng hay gặp trong trong chấnthương bụng kín ở nước ta cũng như trên thế giới, đứng hàng thứ hai sau chấnthương lách với tỷ lệ 15-20% Tuy nhiên tỷ lệ tử vong trong chấn thương ganchiếm hơn 50% các trường hợp tử vong do chấn thương bụng kín [1]

Chấn thương bụng nói chung và CTG nói riêng có nhiều nguyên nhântrong đó TNGT là nguyên nhân thường gặp chiếm 75.4% Trong thời giangần đây, CTG đang tăng rõ rệt về số lượng, mức độ phức tạp của tổn thương

do sự gia tăng của tai nạn đặc biệt là TNGT[2]

CTG là nguyên nhân tử vong hay gặp ở độ tuổi từ 1- 36, CTG có thểđơn độc hoặc phối hợp, tuy nhiên chấn thương gan phối hợp với các tạngkhác trong ổ bụng và hoặc các cơ quan ngoài ổ bụng chiếm tỷ lệ lớn hơn.Chấn thương nhu mô gan hay gặp hơn tổn thương mạch máu Tổn thươngtĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới sau gan gặp với tỷ lệ ít tuynhiên đây là tổn thương nặng, khó kiểm soát dễ dẫn tới tử vong [2]

Giám định pháp y ở các nạn nhân bị CTG do TNGT ngoài mục đíchnhận định cơ chế hình thành dấu vết thương tích, xác định nguyên nhân tửvong, tránh “giả TNGT” do án mạng, bệnh lý,…còn cung cấp thông tinnghiên cứu đặc điểm tổn thương gan giúp cho công tác chẩn đoán và điều trịđạt hiệu quả cao hơn, tìm ra biện pháp phòng tránh TNGT cũng như hoànthiện các biện pháp bảo hộ cho người tham gia giao thông để giảm thiểu tối

đa các tổn thương nặng, di chứng và tử vong [4]

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Các hình thái tổn thương gan do tainạn giao thông” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát một số yếu tố dịch tễ CTG

2 Mô tả các hình thái, mức độ tổn thương của các dạng tổn thương gan

cơ bản cùng các tổn thương liên quan trên nạn nhân chết do TNGT qua giámđịnh pháp y

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH TAI NẠN GIAO THÔNG

Hiện nay cùng với sự phát triển nhanh chóng của kinh tế, kéo theo sự

đô thị hóa, giao thông quá tải… các loại TNGT cũng gia tăng nhanh chóng

Năm 2002, tỷ lệ tử vong toàn cầu do tai nạn giao thông là 19/100 000trong khi đó ở Việt Nam là 27/100 000 dân TNGT đường bộ đã cướp mấtsinh mạng của con người gấp 5 lần so với 10 năm trước Năm 2003, tổngcộng 20 774 vụ tai nạn đã được báo cáo, làm tử vong 12 864 người, 20 704người bị thương và gây thiệt hại hàng tỷ đồng Nguyên nhân chính gâyTNGT ở Việt Nam tăng lên mỗi năm là do sự gia tăng về số phương tiệntham gia giao thông, đặc biệt là xe máy, theo thống kê các phương tiện nàytăng 10 % mỗi năm[5]

Tại Việt Nam, trung bình hàng ngày ước tính có khoảng 30-35 ngườichết do TNGT chủ yếu là TNGT đường bộ Thiệt hại do TNGT đường bộnăm 2007 ước tính khoảng 2,89% GDP, tương đương 32.600 tỷ đồng Số vụTNGT, số người chết và bị thương liên tục gia tăng trong nhiều năm Năm

2011, cả nước xảy ra 30.583 vụ va chạm giao thông và 13.203 vụ TNGT, làmchết 10.979 người và bị thương 10.049 người[6] Trong quý I-2019, toànquốc xảy ra 4.030 vụ tai nạn giao thông, làm chết 1.905 người, bị thương3.141 người[7]

Tình hình TNGT trên thế giới đang diễn ra ngày một nghiêm trọng.Theo báo cáo hiện trạng an toàn đường bộ toàn cầu năm 2009 của WHO cho

178 quốc gia chiếm 98% dân số toàn cầu, hàng năm có xấp xỉ 1,3 triệu người

bị chết và từ 20 đến 50 triệu người bị thương do TNGT đường bộ Trong đó,90% số người bị chết là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Các nướcnày có số phương tiện chiếm 48% tổng số phương tiện đăng ký trên toàn thếgiới Một nửa số người tử vong do TNGT đường bộ là người đi bộ, đi xe đạp,người đi xe gắn máy hai và ba bánh Theo dự báo của GRSP, số người bị

chết, bị thương vì TNGT đường bộ sẽ tăng khoảng 65% trong vòng 20 nămtới và chủ yếu là ở các quốc gia đang phát triển, đồng thời theo WHO tới năm

2020 TNGT sẽ là nguyên nhân thứ 3 của gánh nặng bệnh tật và thương tíchtoàn cầu nếu không có cam kết mới để phòng chống Do đó, mỗi quốc giaphải đưa ra những hành động thiết thực và phù hợp để giảm thiểu những thiệthại và tác động của nó gây ra đối với nền kinh tế và cả xã hội[6]

Quy hoạch phát triển GTVT đường bộ Việt Nam đến năm 2020 và địnhhướng đến năm 2030 dự báo đến năm 2020 có 2,8 – 3 triệu ôtô (trong đó xecon chiếm khoảng 50%, xe khách 17%, xe tải 33%) và khoảng 34 – 36 triệu

xe gắn máy[6] Việc gia tăng số lượng phương tiện tham gia giao thông đikèm yêu cầu đáp ứng chất lượng cơ sở hạ tầng là thách thức trong công tácđảm bảo an toàn giao thông cho nước ta

1.2 GIẢI PHẪU HỌC CỦA GAN

1.2.1 Giải phẫu của gan [8]

Gan là một tạng nặng nhất của cơ thể Trọng lượng lúc chết trung bình1500g, khi sống chứa thêm 800-900g máu, nên nặng khoảng 2300-2400g.Kích thước đo ở chỗ to nhất, gan dài 25-28cm, rộng trước sau 16-20cm, dày6-8cm

Gan màu đỏ nâu trơn bóng, mật độ chắc nhưng dễ lún, dễ bị nghiền nát

và dễ vỡ Gan có nhiều mạch máu nên khi vỡ chảy rất nhiều máu

1.2.1.2 Hình thể ngoài:

Gan có hình như một quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải, từ trênxuống dưới, và từ sau ra trước, theo một bình diện nhìn lên trên, ra trước vàsang phải Gan có 2 mặt: mặt hoành lồi lên trên, áp vào cơ hoành và mặt tạngtương đối phẳng, nhìn xuống dưới, ra sau và sang trái, tiếp xúc với các tạngtrong ổ bụng Hai mặt ngăn cách nhau bởi bờ dưới.

• Mặt hoành: được chia làm 4 phần

- Phần trên: lồi lên trên, bên trái có một ấn lõm nhẹ là

ấn tim, qua cơ hoành liên quan với màng phổi vàđáy phổi phải, màng tim và phần tâm thất của tim,một phần nhỏ màng phổi và đáy phổi trái

- Phần trước: hướng ra trước, dây chằng liềm ngăncách thành 2 thùy phải và trái

- Phần phải: liên quan với phần phải của cơ hoành, vàqua cơ hoành với phổi, màng phổi phải, các xươngsườn từ VII-XI

- Phần sau: là phần nhỏ nhất của mặt hoành, có vùngtrần là vùng gan không có phúc mạc che phủ vàthùy đuôi

• Mặt tạng: là mặt gan nhìn xuống dưới, ra sau và sangtrái, liên quan với các tạng trong ổ bụng và mangnhững vết ấn của các tạng đó

Rãnh dọc phải tạo bởi hố túi mật ở trước, rãnh tĩnh mạch chủ ở sau.Rãnh dọc trái tạo bởi khe dây chằng tròn ở trước và khe dây chằng tĩnh mạch

ở phía sau Rãnh ngang là rốn gan Hệ thống rãnh hình chữ H này chia mặttạng gan thành 4 phần

• Bờ dưới: là bờ mỏng và sắc, ở trước và thấp nhất, ngăncách giữa phần trước mặt hoành và mặt tạng gan Bờ

có hai chỗ khuyết là khuyết túi mật và khuyết dâychằng tròn

Hình 1.1 Giải phẫu phân thùy gan

A, B: nhìn trước C: nhìn dưới

1.2.1.3 Các phương tiện giữ gan tại chỗ:

Gan được cố định tại chỗ bởi 3 yếu tố chính:

- Tĩnh mạch chủ dưới: dính chặt vào gan bởi các sợiliên kết giữa thành mạch và giãn tĩnh mạch chủ saugan, và bởi các tĩnh mạch gan từ trong gan đổ vàonó

- Các dây chằng gan và các lá phúc mạc trung gian

cố định gan với cơ hoành và với các tạng lân cận

- Áp lực trong ổ bụng do trương lực của các cơ thànhbụng, và sự liên quan với các tạng xung quanh cũngđóng góp một vai trò quan trọng giữ gan tại chỗ.

1.2.2 Giải phẫu gan theo các phương pháp cắt gan:

1.2.2.1 Phân thùy gan theo Healey và Schroy, 1953[9]

Năm 1953, Healey và Schroy qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn mònđường mật trong gan đã chia gan thành 2 thùy bao gồm thùy phải và thùy tráingăn cách nhau bởi khe gian thùy Thùy phải được chia thành 2 phân thùy:trước và sau ngăn cách bởi khe phân thùy phải Thùy trái được chia thành 2phân thùy giữa và bên ngăn cách bởi khe phân thùy trái Thùy đuôi gọi làphân thùy lưng Mỗi phân thùy lại được chia thành 2 phần nhỏ hơn: trên vàdưới Phân thùy lưng được chia làm 3 phần: phải, trái và mẩu đuôi

Hình 1.2 Giải phẫu gan theo Healey và Schoroy

1.2.2.2 Phân thùy gan theo C Couinaud, 1957[10]

Couinaud nghiên cứu trên 103 tiêu bản ăn mòn lại chia phân thùy gandựa trên hệ tĩnh mạch cửa Theo Couinaud gan được chia thành 2 nửa: ganphải và gan trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa Gan phảiđược chia thành 2 phân khu: bên phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhau bởikhe cửa phải Gan trái cũng được chia thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và

bên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngang thùy trái cổ điển Riêng thùy đuôitạo thành phân khu lưng.

Các phân khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ VIII theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan Phân thùy IV củaCouinaud tương ứng với toàn bộ phân thùy giữa của Healey và Schroy, cònphân khu cạnh giữa trái của Couinaud (III và IV) bao gồm cả phân thùy giữa

I-và 1/2 phân thùy bên của các tác giả Anh- Mỹ vì Couinaud coi khe cắt ngangthùy trái mới là khe phân khu chính, khe rốn chỉ là thứ yếu ngăn cách cácphân thùy III và IV thuộc phân khu cạnh giữa trái Như vậy, theo quan điểmcủa Couinaud gan được chia thành 2 nửa trái và phải, 5 phân khu, 8 phânthùy So với các tác giả Anh- Mỹ sự khác biệt không chỉ ở tên gọi mà còn ởnội dung, cách phân chia nửa gan trái

Hình 1.3 Giải phẫu gan theo Couinaud

1.2.2.3 Phân thùy gan theo Việt Nam:

Tôn Thất Tùng dựa theo sự phân chia của đường mật, đã đưa ra một đềnghị mới nhằm thống nhất danh pháp giải phẫu phân thùy gan giữa các tácgiả Pháp và Anh Mỹ.

Rãnh giữa chia gan thành hai nửa gan phải và trái, rãnh bên phải chianửa gan phải thành hai phân thùy trước và sau, rãnh rốn chia nửa gan tráithành hai phân thùy giữa và bên, đồng thời rãnh rốn cũng chia toàn bộ ganthành hai thùy gan trái và phải Phân thùy bên được rãnh bên trái chia thành

hạ phân thùy II và III Một đường ngang chia hai phân thùy bên phải thànhbốn hạ phân thùy V, VIII của phân thùy trước và VI, VII của phân thùy sau.Phân thùy giữa và phân thùy đuôi không chia nhỏ thành hạ phân thùy Phânthùy đuôi còn là một đơn vị gan độc lập vì cuống của nó bắt nguồn từ cả haicuống bên phải và bên trái, đồng thời nó có một hệ tĩnh mạch gan riêng biệt.[11],[12]

Bảng1.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Gan phải

Phân thùy sau Hạ phân thùy VI

Thùyphải

Hạ phân thùy VII

Phân thùy trước Hạ phân thùy V

Hạ phân thùy VIII

Gan trái.

Phân thùy giữa

Thùy tráiPhân thùy bên Hạ phân thùy II và III

Phân thùy lưng

1.3 CƠ CHẾ CTG TRONG GIÁM ĐỊNH PHÁP Y

1.3.1 Cơ chế CTG:

Lực tác động trong CTG thường là lực ép trực tiếp hay lực xé, những

mô có độ đàn hồi tốt như động mạch ít bị xé rách hơn các cấu trúc khác của

gan Tĩnh mạch và đường mật có mức đàn hồi trung bình Nhu mô gan ít đànhồi hơn cả vì thế vỡ nhu mô gan có xu hướng rách dọc theo các khe rãnhhoặc sâu vào nhu mô gan Có 3 cơ chế chính[13]:

1.3.1.1 Cơ chế thứ nhất:

Lực tác dụng trực tiếp theo chiều trước sau hoặc bên, thường làm vỡvòm gan, nhất là hạ phân thùy VI và VII Đường vỡ theo mặt phẳng cácphương tiện giữ gan tại chỗ gây tổn thương tĩnh mạch gan giữa hoặc tổnthương thùy đuôi do thùy này bị kẹp giữa cột sống và lực tác động từ trước

ra sau

1.3.1.2 Cơ chế thứ hai:

Cơ chế giảm gia tốc đột ngột theo chiều trước- sau hoặc bên làm căngdây chằng treo gan, nhu mô bị xé rách dọc theo rãnh dây chằng liềm làm tổnthương tĩnh mạch gan trái hoặc gây một đường rách giữa hạ phân thùy VI vàVII khỏi dây chằng tam giác phải, có thể xé rách tĩnh mạch gan phải và xérách tĩnh mạch chủ dưới gây chảy máu dữ dội

1.3.1.3 Cơ chế thứ ba:

Cơ chế giảm gia tốc đột ngột theo chiều thẳng đứng( do ngã từ trêncao): thường gây vỡ đôi gan dọc rãnh giữa, có thể làm tổn thương tĩnh mạchgan giữa

Về mặt lâm sàng, phần lớn các tổn thương gan có xu hướng bị vỡ bởilực được tạo ra ngay từ đầu do nhu mô gan bị ép đột ngột được giải phóng,những tổn thương này thường được phát hiện rõ ràng trong mổ [14]

1.3.2 Các hình thái tổn thương giải phẫu gan:

1.3.2.1 Tụ máu dưới bao:

Gan được bọc kín bên ngoài bằng một màng xơ rất dai được gọi là baoGlisson Khi nhu mô gan vỡ mà bao Glisson còn nguyên vẹn, máu sẽ tiếp tụcchảy dưới bao này, lách dần và lan tỏa đến các vùng khác tùy thuộc mức độ

tổn thương nhu mô và các thành phần bên trong Tụ máu dưới bao gan tiếntriển có thể dẫn đến vỡ gan thì hai cũng như suy gan cấp do khối máu tụ chèn

ép vào nhu mô gan lành hoặc chảy máu đường mật sau chấn thương[11]

1.3.2.4 Đụng giập nhu mô, tụ máu:

Nếu bao Glisson không rách, phần nhu mô bị vỡ, đụng dập, chảy máunằm sâu trong gan nên không chảy tự do vào ổ bụng Các thành phần có thểtổn thương gồm: nhu mô, động mạch, tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch gan, đườngmật Nếu là các nhánh nhỏ thì tổn thương tự cầm, ổ đụng dập sẽ tổ chức hóa,dịch hóa hoặc bị áp xe hóa; nếu các nhánh tổn thương lớn: ổ đụng dập, tụmáu, tụ mật to dần,

1.3.2.5 Tổn thương mạch máu:

Gan không những là tạng giàu mạch máu mà còn liên quan chặt chẽvới nhiều mạch máu lớn xung quanh: tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ Khigan bị tổn thương đặc biệt theo cơ chế gián tiếp thì tĩnh mạch chủ dưỡi dễ bị

xé rách ở những chỗ gan bám vào( tĩnh mạch gan, thùy đuôi) Có thể tắc, đứtcác nhánh động mạch gan, tĩnh mạch chủ gây thiếu máu một vùng gan mànhánh mạch đó chi phối[11]

1.4 PHÂN ĐỘ CTG

Có nhiều hệ thống phân loại CTG khác nhau được đưa ra Năm 1994,dựa trên CLVT và những tổn thương trong phẫu thuật, Hội Phẫu Thuật ChấnThương Mỹ( American Association for the Surgery of Trauma- AAST) đãchia tổn thương gan thành 6 độ:

Bảng 1.2 Phân độ chấn thương gan theo AAST

Độ I Tụ máu dưới bao < 10% diện tích bề mặt gan

Rách nhu mô gan sâu < 1cm

Độ II Tụ máu dưới bao 10-50 % diện tích bề mặt gan hoặc tụ

máu trong nhu mô < 10cm

Rách nhu mô gan sâu 1-3cm, dài dưới 10cm

Độ III Tụ máu dưới bao> 50% diện tích bề mặt gan hoặc đang

tăng lên Vỡ tụ máu trong nhu mô hoặc dưới bao Tụ máutrong nhu mô > 10cm hoặc đang tăng lên

Rách nhu mô sâu > 3cm

Độ IV Rách nhu mô gan liên quan đến 25-75% một thùy gan,

hoặc 1-3 hạ phân thùy ở một thùy gan

Độ V Rách nhu mô gan liên quan > 75% một thùy gan, hoặc >

3 hạ phân thùy ở một bên gan

Tổn thương rách tĩnh mạch gan

Độ VI Đứt rời cuống gan

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CTG TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.3.3 Nghiên cứu nước ngoài:

Theo Christian Beardsley, trên 80% bệnh nhân CTG có một hay nhiềutổn thương phối hợp Trong CTG do chấn thương bụng kín thì tổn thương

phối hợp hay gặp nhất là chấn thương ngực, sau đó đến gãy xương chi và vỡkhung chậu, tạng đặc trong ổ bụng và chấn thương sọ não, những tổn thươngnày có thể làm nặng thêm thậm chí gây tử vong ở các bệnh nhân CTG[16].

Theo Sadullah GIRGIN và các cộng sự trong số 159 bệnh nhân, 84bệnh nhân có CTG mức độ nặng , còn lại 75 bệnh nhân có CTG mức độ nhẹhơn Các tổn thương kèm theo được phát hiện ở 104 bệnh nhân, trong đó tổnthương lách là gặp nhiều nhất Có 29.4% nạn nhân tử vong vì CTG mức độnặng trong khi chỉ có 12% tử vong vì CTG mức độ nhẹ[17]

Năm 2013, Nuwadatta Subedi và cộng sự đã nghiên cứu trên 479 nạnnhân tại bệnh viện đại học miền Đông Nepal CTG được phát hiện ở 46trường hợp, 78.3% là nam giới và 21.7% là nữ giới Độ tuổi trung bình là33.87 ±15, nhóm tuổi thường gặp nhất là 16- 30 tuổi ( 50%), sau đó là nhómtuổi trên 45( 26%) và nhóm 31- 45 tuổi( 19.6%), trong khi đó độ tuổi là 0 – 15chỉ có 2 trường hợp chiếm 4.3 % Chấn thương do vật tù chiếm 89.1%,nguyên nhân thường gặp nhất là TNGT ( 80.4%), 90 % là các trường hợpchấn thương bụng kín[18]

Theo P Talving và cộng sự, điều tra dịch tễ học tổn thương gan trong1.75 triệu dân, tỷ lệ CTG trong năm 1996 và 1997 là 2.95/100 000 mỗi năm

Trong số 77 nạn nhân tử vong có CTG thì có 6 ca chấn thương độ I (8%), 10

ca chấn thương độ II(13%), 21 ca chấn thương độ III(27%), 15 ca chấnthương độ IV(19%), 16 ca chấn thương độ V (21%) và chấn thương độ VI 9

ca (12%) Trong số 24 bệnh nhân có CTG, tỷ lệ mỗi phân độ I, II, III, IV, V,

VI tương ứng lần lượt là 0%, 46%, 14%, 18%, 7%, 0%[19]

1.3.4 Nghiên cứu trong nước:

Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách, Phạm Văn Bình, Dương Trọng Hiền,Nguyễn Thanh Long, Đỗ Đức Văn nghiên cứu 198 trường hợp CTG và vếtthương gan được chẩn đoán và điều trị tại BV Việt Đức từ 1990-1995, cho

thấy tỷ lệ nam nữ tương ứng là 85% và 15%, nguyên nhân hàng đầu là tai nạnsinh hoạt(54.5%), sau là tai nạn giao thông( 39%) Tổn thương gan nhẹ( độ I,II) chiếm 41%, trung bình( độ III) chiếm 37%, nặng ( độ IV, V) chiếm 22%.Theo tác giả, đa số CTG ở mức độ nhẹ và trung bình, nguyên nhân chết củaCTG phần lớn do tình trạng sốc nặng khi vào viện, tổn thương phối hợp nặng

nề, tổn thương gan độ IV, V [20]

Theo Nguyễn Văn Hải, Đỗ Hoài Kỷ( 2006), nghiên cứu 123 trườnghợp CTG tại bệnh viện nhân dân Gia Định, tỉ lệ nam/nữ là 3.2, tuổi trungbình là 30.7± 12.4, có 72.4% trường hợp là do TNGT Theo phân độ CTG củaAAST, 79.7% có chấn thương gan mức độ nhẹ (I, II, III) trong khi 20.3 % ởmức độ nặng (IV,V,VI) Chỉ có 61/123 trường hợp( 49.6%) là vỡ gan đơnthuần, 62 trường hợp (50,4%) có tổn thương gan phối hợp ở một hay nhiều

cơ quan khác [21]

Theo Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Nguyễn Ngọc Hùng, nghiêncứu 142 trường hợp CTG trong chấn thương bụng kín, độ tuổi trung bình củabệnh nhân là 28.6, tỷ lệ nam/nữ là 2.8, hầu hết trong độ tuổi lao động TNGT

là nguyên nhân chấn thương chủ yếu, chiếm 75.4% Trong số các bệnh nhânđược chụp CLVT, chấn thương gan độ II, độ III gặp nhiều nhất và không pháthiện trường hợp nào chấn thương gan độ VI Tổn thương phối hợp ngoài ổbụng hay gặp nhất là chấn thương ngực, sau đó là chấn thương sọ não, gãyxương, tổn thương phối hợp trong ổ bụng hay gặp nhất là thận, lách[2]

Theo Nguyễn Hồng Long( 2014), rách, vỡ gan là tổn thương thườnggặp nhất( 73.9%), tiếp theo là tụ máu trong gan( 17.4%) Tổn thương thùyphải gặp nhiều nhất Mặt trên gan là vị trí thường bị tổn thương nhất( 58.7%).Tổn thương mặt sau gan liên quan với cơ hoành là 15.2% Có 86.9% chấnthương gan liên quan với các chấn thương khác ngoài ổ bụng và 59.8% chấnthương gan phối hợp với chấn thương các tạng khác trong ổ bụng[23]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

47 Nạn nhân có CTG do TNGT được GĐPY tại Bệnh viện hữu nghịViệt Đức từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Nạn nhân bị CTG do TNGT

- Có đủ hồ sơ GĐPY: đối tượng được khai thác đầy đủ cácthông tin cần thu thập theo mẫu thu thập số liệu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu:

- Nạn nhân tử vong nhưng không có CTG hoặc có CTG nhưngkhông do TNGT

- Hồ sơ GĐPY không đầy đủ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu, chọn mẫu có chủđích 47 nạn nhân tử vong do TNGT có CTG được GĐPY

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu:

Theo phiếu nghiên cứu được thiết kế phù hợp với nạn nhân bị CTG doTNGT

- Các chỉ số liên quan đến tổn thương gan: Vị trí, phân độ theoAAST, loại tổn thương theo GĐPY.

- Các chỉ số liên quan đến các tạng trong ổ bụng: Thận, Lách,

Cơ Hoành, Dạ dày, Tụy, Tụ máu sau phúc mạc, Ruột non,Ruột già, Mạc treo, Xương chậu, Số lượng máu trong ổ bụng

- Liên quan với các chấn thương kèm theo: cơ quan nào

- Nguyên nhân tử vong

2.2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU:

2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu:

Hồi cứu các hồ sơ giám định từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2018 tại Bộmôn Y pháp trường Đại học Y Hà Nội và khoa Giải phẫu bệnh Bệnh việnViệt Đức Thu thập thông tin theo phiếu nghiên cứu thiết kế trước

- Lựa chọn những hồ sơ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

- Nghiên cứu cẩn thận, tỉ mỉ ghi chép theo phiếu nghiên cứuthiết kế sẵn

- Thu thập thông tin liên quan đến dịch tễ: Tuổi, giới, sử dụngbia rượu, loại hình tai nạn, thời gian xảy ra tai nạn, …

- Tổn thương ghi nhận từ bản kết luận GĐPY

- Nghiên cứu lại bản ảnh lưu trữ

2.3.2 Lựa chọn nạn nhân:

- Lựa chọn nạn nhân đủ tiêu chuẩn căn cứ theo hồ sơ do cơquan trưng cầu giám định cung cấp trong trưng cầu giámđịnh

- Thực hiện đúng, đủ các thủ tục pháp lý trước khi tiến hànhkhám nghiệm

2.3.3 Nhập thông tin vào phiếu nghiên cứu

2.3.4 Lâp phần mềm nhập các số liệu

2.3.5 Phân tích kết quả

2.3.4.1 Phân tích một số yếu tố liên quan dịch tễ CTG.

2.3.5.2 Phân tích các hình thái tổn thương gan.

• Phiếu nghiên cứu được thiết kế đầy đủ và thử nghiệm trước

• Lấy mẫu đảm bảo chính xác, tỉ mỉ những thông tin được lưu lại trong

hồ sơ giám định đúng theo yêu cầu nghiên cứu của đề tài

• Số liệu được thu thập và xử lý nghiêm túc, chính xác

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU:

- Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực

- Nghiên cứu nhằm nêu lên các đặc điểm dịch tễ và mô tả các tổn thương gan trên nạn nhân bị CTG do TNGT, không nhằm mục đích khác

- Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ:

Bảng 3.1 Tỷ lệ các nhóm tuổi theo giới bị CTG do TNGT

- Nạn nhân là nam giới( 70,2%) gấp hơn 2 lần nữ giới (29,8%)

Biểu đồ 3.1 Phân bố loại hình tai nạn xảy ra TNGT của các nạn nhân

- TNGT xe máy - xe máy chiếm 11%

- 11% các vụ tai nạn xảy ra chưa rõ hoàn cảnh

Biểu đồ 3.2 Phân bố thời điểm xảy ra tai nạn

- 51.1% tử vong trong vòng 30 phút sau tai nạn

- Số nạn nhân tử vong từ 30 phút -3h và 3h – 6h chiếm tỷ lệ thấp hơn, tương ứng là 27.7% và 12.8%

- Từ sau 6h tai nạn, tỷ lệ nạn nhận tử vong thấp hơn, cụ thể không có nạn nhân nào tử vong trong vòng 6h-12h, từ 12h – 24h và trên 1 ngày tỷ lệ tử vong chỉ là 2.1% và 6.4%

Bảng 3.2 Tỷ lệ nạn nhân có cồn trong máu và đặc điểm nồng độ cồn trong

máu của nạn nhân

- Tỷ lệ nạn nhân có sử dụng rượu bia là 34.0% , trong khi đó

có 66.0% nạn nhân không có dấu hiệu sử dụng rượu bia

- Nồng độ cồn trong máu trung bình là 141.4 mg/100ml

- Trong số các nạn nhân có sử dụng rượu bia thì có 75% có nồng độ cồn vượt quá giới hạn cho phép( 50 mg/100ml)

- CTG mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ ít hơn, cụ thể độ I là 6.4%, độ IIchỉ 1 trường hợp chiếm 2.1%.

- Trong khi đó CTG độ III chiếm 10.6%

- CTG độ VI chiếm 17.1%

Hình 3.1 CTG độ I: Rách nhu mô gan sâu <1cm.

Hình 3.2 CTG độ II: vỡ HPT VI gan phải, đường vỡ đi sâu

vào nhu mô 1cm.

Hình 3.3 CTG độ III: Rách nhu mô HPT VIII sâu 3cm, dài 12cm.