MÔ tả các HÌNH THÁI tổn THƯƠNG DO NGẠT nước TRONG GIÁM ĐỊNH y PHÁP tại LẠNG sơn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN- Chết do ngạt nước không có giai đoạn hít vào: Nạn nhân tử vong do tắcnghẽn hô hấp và ngạt khi bị chìm trong nước.. - Chết do ngạt nướccó giai đoạn hít vào: Nạn nhân t

========

MAI LAN ANH

MÔ TẢ CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG

DO NGẠT NƯỚC TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội đãtạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Đảng ủy, ban giám đốc và toàn thể nhân viên tại trung tâm Y Pháp tỉnhLạng Sơn đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin được thể hiện lòng biết ơn sâu sắc đến TS Lưu Sỹ Hùng, người đã tậntình hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn thành khóa khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn đến các thầy trong ban hội đồng chấm luậnvăn nghiên cứu khoa học đã cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu để hoànthiện luận văn này

Lời cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã luônđộng viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Hà Nội, ngày tháng năm

Sinh viên Mai Lan Anh

Tôi xin cam đoan tất cả số liệu trong nghiên cứu là số liệu lấy từ bản giámđịnh y pháp tại trung tâm Y pháp tỉnh Lạng Sơn Tôi xin cam đoan tất cả sốliệu nghiên cứu trong đề tài nghiên cứu đều được thu thập, phân tích một cáchtrung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nàotrước đây.

Tất cả thông tin của bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giữ đảm bảo

bí mật theo đúng quy định của ngành và Bộ y tế

Hà Nội, ngày tháng năm

Sinh viên

Mai Lan Anh

KPQ : Khí phế quản.

KXĐ : Không xác định

PN : Phế nang

GBD : Gánh nặng bệnh tật toàn cầu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số định nghĩa về ngạt nước 3

1.2 Dịch tễ 4

1.3 Sinh lý bệnh ngạt nước 9

1.3.1 Hít nước vào phổi 9

1.3.2 Hiện tượng thẩm thấu của nước vào máu 11

1.3.2 Tổn thương rách phế nang 12

1.3.3 Phản xạ thần kinh 12

1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước 13

1.4.1 Dấu hiệu bên ngoài 13

1.4.2 Khám nghiệm bên trong 16

1.5 Các dấu hiệu biến đổi trên tử thi 17

1.6 Vi thể 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Cỡ mẫu 21

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 21

2.2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 22

2.3 Cách thức nghiên cứu 22

2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu 22

2.3.2 Lựa chọn nạn nhân 23

2.3.3 Nhập thông tin vào phiếu nghiên cứu 23

2.3.4 Lập phần mềm nhập số liệu 23

2.3.5 Phân tích kết quả 23

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 23

3.1.1 Đặc điểm theo tuổi 24

3.1.2 Đặc điểm theo giới 25

3.1.3 Nạn nhân vô tung tích 25

3.1.4 Nơi phát hiện 26

3.1.5 Nguyên nhân tử vong 27

3.1.6 Đặc điểm theo thời gian 27

3.1.7 Đặc điểm thời gian phát hiện tử vong 28

3.2 Các dấu hiệu chẩn đoán ngạt nước 28

3.2.1 Đặc điểm dấu hiệu bên ngoài 28

3.2.2 Đặc điểm các dấu hiệu bên trong 29

3.2.3 Đặc điểm dấu hiệu vi thể bên trong 30

3.2.4 Các xét nghiệm bổ sung 30

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 31

4.1 Đặc điểm dịch tễ 31

4.1.1 Tuổi - giới 31

4.1.2 Vị trí phát hiện tử thi 33

4.1.3 Nguyên nhân tử vong 33

4.1.4 Tần xuất xuất hiện theo tháng trong năm 34

4.1.5 Thời gian giám định 35

4.2 Các dấu hiệu chẩn đoán 35

4.2.1 Dấu hiệu khám ngoài 35

4.2.2 Dấu hiệu khám trong 38

4.2.3 Thời gian tử vong của nạn nhân 39

4.2.4 Dấu hiệu vi thể 40

4.2.5 Xét nghiệm bổ sung 40

KẾT LUẬN 42

KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.3 Số nạn nhân vô danh 25

Bảng 3.4 Nguyên nhân tử vong 27

Bảng 3.5 Thời gian phát hiện tử vong 28

Bảng 3.6 đặc điểm dấu hiệu bên ngoài theo thời gian 28

Bảng 3.7 Đặc điểm dấu hiệu khám trong theo thời gian 29

Bảng 3.8 Đặc điểm dấu hiệu vi thể theo thời gian 30

Bảng 3.9 Xét nghiệm độc chất 30

DANH MỤC BIỂU Đ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngạt nước là một vấn đề lớn trong sức khỏe cộng đồng trên thế thới.Ngạt nước đứng thứ ba trong các nguyên nhân tử vong không chủ ý, chiếm7% tổng số ca tử vong do thương tích trên thế giới Đây là một trong nhữngnguyên nhân chính gây tàn tật và tử vong đặc biệt ở trẻ em Hơn 90% trườnghợp tử vong xảy ra ở các nước thu nhập trung bình và thấp [1] Ở Việt Nam,theo thống kê của Cục quản lý Môi trường y tế - Bộ Y tế từ 2005-2010, chothấy trung bình mỗi năm có 6.126 trường hợp tử vong do ngạt nước trên toànquốc Tỷ suất tử vong do ngạt nước là 7,8/100.000 người năm và có xu hướnggiảm trong những năm gần đây Đối với trẻ em, mối năm có trung bình 3.516trường hợp tử vong, tương đương khoảng 10 trường hợp trẻ em tử vong dongạt nước mỗi ngày [2]

Ở Việt Nam, theo thống kê tại khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện HữuNghị Việt Đức và bộ môn Y Pháp trường Đại học Y Hà Nội từ năm 1995 đếnnăm 1990 tổng số nạn nhân được chẩn đoán chết do ngạt nước đã được giámđịnh là 422 ca trong tổng số 6299 trường hợp chiếm 6,9%

Khi phát hiện một tử thi dưới nước vấn đề cần được đặt ra giải quyết là[3]:

- Nguyên nhân chết do ngạt nước hay chết do nguyên nhân khác rồi vứtxác xuống nước

- Các dấu vết bạo lực khác kèm theo ngạt ngạt nước

- Điều kiện, lý do đẫn tới ngạt nước

Những vẫn đề trên có thể dễ dàng xác định được nếu các dấu hiệu tìmđược rõ và đủ nhưng cũng có thể rất khó nếu các dấu hiệu không đầy đủ đặcbiệt là các trường hợp khám muộn, tử thi phát hiện sau nhiều ngày Muốn giảiquyết tốt việc khám nghiệm cần nắm chắc phần sinh lý bệnh của ngạt nước,

từ đó có cơ sở hiểu rõ đâu là dấu hiệu cơ bản và không cơ bản tìm thấy đượctrên nạn nhân [3] Tuy nhiên ngay cả khi hiểu rõ cơ chế sinh lý của quá trìnhngạt thì không phải lúc nào các giám định viên cũng có thể phân biệt đượcnguyên nhân chết là do ngạt nước hay chết do nguyên nhân khác rồi vứt xácxuống nước Mặt khác, các dấu hiệu điển hình có thể bị thay đổi do ngâmnước, phân hủy và sự cuốn xác đi bởi tác động của dòng chảy

Ở Việt Nam, các giám định viên thường xuyên phải thực hiện giám địnhcác trường hợp tử thi được tìm thấy trong nước, nhiều trường hợp rất khó để đưa

ra được kết quả giám định Mặt khác, nghiên cứu về ngạt nước còn chưa nhiều vì

vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Mô tả các hình thái tổn thương do

ngạt nước trong giám định y pháp tại Lạng Sơn” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá một số yếu tố dịch tễ liên quan tới ngạt nước ở Lạng Sơn.

2 Mô tả các dấu hiệu chẩn đoán ngạt nước.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

- Chết do ngạt nước không có giai đoạn hít vào: Nạn nhân tử vong do tắcnghẽn hô hấp và ngạt khi bị chìm trong nước

- Chết do ngạt nướccó giai đoạn hít vào: Nạn nhân tử vong do sự phối hợpcủa ngạt và những biến đổi do hít phải nước khi bị chìm trong nước

- Gần chết do ngạt nước không có giai đoạn hít vào: Nạn nhân còn sống saukhi bị ngạt do chìm trong nước

- Gần chết do ngạt nước có giai đoạn hít vào: Nạn nhân còn sống sau khi bịchìm trong nước mà có hít phải nước

Năm 2002 sau khi xem xét, đánh giá các chuyên gia nhất trí cho rằngnhững các định nghĩa trên gây nhiều khó khăn khi sử dụng trong giám sát vànghiên cứu dịch tễ học Việc phân biệt kết quả cuối cùng: Chết ngạt bằng tửvong, gần chết ngạt bằng sống vẫn còn rộng, phân loại như vậy chưa đề cậpđến được các bệnh lý và tổn thương khác Hơn nữa việc sử dụng hai địnhnghĩa riêng biệt ngạt nước và gần chết do ngạt nước (drowning và near-

drowning) có thể dẫn đến sự đánh giá thấp về các vấn đề ngạt nước như trongcác nghiên cứu của GBD đã bỏ qua các hậu quả của những nạn nhân gần chếtngạt (near-drowning) [6].

Trên cơ sở phân tích nhiều khía cạnh khác nhau, khái niệm sau đã đượcthông qua bởi sự đồng thuận của những người tham gia hội nghị trong năm

2002 : “Ngạt nước là quá trình suy hô hấp do chìm/ ngâm mình trong chất

lỏng” Ngoài ra hậu quả của ngạt nước được chia ra thành: Tử vong, bệnh tật

và không có bệnh tật [6]

1.2 Dịch tễ.

Ngạt nước là một trong những vấn đề lớn của sức khỏe toàn cầu Vàocuối năm 1900, ngân hàng thế giới và WHO đã đưa ra nghiên cứu đầu tiên vềgánh nặng bệnh tật toàn cầu (GBD), nghiên cứu này chỉ ra rằng ngạt nước làmột trong những nguyên nhân thường gặp gây tử vong trên toàn thế giới [7] Lancer đã xuất bản một nghiên cứu với tiêu đề: “Danh sách những sự thật bấtngờ”: Trong năm 1990, tự tử (786 000, thứ 12) vượt xa số lượng tử vong doHIV ( 312 000, thứ 30, tử vong do ngạt nước ( 504 000, thứ 20) nhiều hơn số

tử vong sau chiến tranh ( 502 000, thứ 21) [8] Năm 2012, ngạt nước đứnghàng thứ ba các nguyên nhân tử vong không chủ ý do thương tích trên thếgiới với hơn 372 000 người tử vong [1]

Ở Việt Nam, theo thống kê của Cục quản lý Môi trường y tế - Bộ Y tế

từ 2005-2010, cho thấy trung bình mỗi năm có 6.126 trường hợp tử vong dongạt nước trên toàn quốc Tỷ suất tử vong do ngạt nước là 7,8/100.000 ngườinăm và có xu hướng giảm trong những năm gần đây [2]

Các yếu tố nguy cơ làm tăng ngạt nước có thể bao gồm: tuổi, giới, mức

độ kỹ năng, điều kiện sức khỏe và các tác nhân như sử dụng rượu và ma túy

Điều kiện kinh tế xã hội, yếu tố địa lý, khí hậu thời tiết có thể dẫn đến việcgia tăng ngạt nước.

Tuổi:

Ngạt nước là một trong mười nguyên nhân gây tử vong chính trong độtuổi 1-24 tuổi ở mọi vùng trên thế giới với nguy cơ cao nhất trong nhóm 1-4tuổi Ở một số quốc gia Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, ngạt nước lànguyên nhân tử vong hàng đầu trong các nguyên nhân gây thương tích khôngchủ ý ở trẻ em [1] Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Lao động-Thương binh

và Xã hội cho biết, năm 2007 có 3.786 trẻ em và vị thành niên trong độ tuổi 0

- 19 tuổi tử vong vì ngạt nước Con số này tương đương với tỷ suất tử vong là10,4 trường hợp/100.000 trẻ, cao gấp 3 lần tử vong do ngạt nước ở các nướcphát triển, điều này phản ánh thực trạng đáng báo động về vấn đề ngạt nước ởViệt Nam Ngạt nước là nguyên nhân tai nạn thương tích gây tử vong hàngđầu (48%) ở lứa tuổi 0-19 tuổi [9]

Theo thống kê của Cục quản lý Môi trường y tế - Bộ Y tế (2005-2010):

Tỷ suất tử vong chung do ngạt nước ở trẻ em là 12,2/100.000 trẻ Trong đó, tỷsuất tử vong do ngạt nước cao nhất ở nhóm 0-4 tuổi với trung bình 22trẻ/100.000 trẻ Trẻ em trong độ tuổi từ 0-4 có tỉ lệ tử vong do ngạt nước caonhất (35,2%); tiếp theo là độ tuổi từ 5-9 (24,6%) và 10-14 chiếm 24%; vàthấp nhất là ở nhóm tuổi từ 15-19 chiếm 16,3% [2]

Giới:

Hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng, tỷ lệ ngạtnước ở nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới [1], [10] Các nghiên cứu chothấy rằng tỷ lệ ngạt nước cao hơn ở nam giới là do tăng tiếp xúc với nước bởinghề nghiệp, do trẻ em nam thường bơi một mình hơn hoặc tình trạng uốngrượu trước khi bơi

Các trẻ em nam được nhắc đến nhiều ở tất cả các khu vực trên thế giới

về tỷ lệ tử vong do ngạt nước Theo WHO, năm 2004, tỷ lệ tử vong chung chocác trẻ em nam dưới 20 tuổi là 9 trên 100.000 dân, cao gần gấp đôi so với cáctrẻ em nữ (5,2 trên 100.000 dân) Một tỷ lệ tương tự đối với các trẻ em nam

đã được phát hiện trong các điều tra ở khu vực Đông Nam Á trong đó có ViệtNam [11] Mô hình giới tính này được thấy trên toàn thế giới, không phân biệtquốc gia giàu nghèo

Lý do của tình trạng này có thể là do nam giới tham gia nhiều hơn nữvào các công việc diễn ra dưới hoặc gần vùng nước mở, và nam giới thườngham mê nhiều hơn vào những hoạt động giải trí dưới nước Điều này đượcchứng minh bằng số lượng lớn nam thanh niên bị ngạt nước ở U-gan- đa trongkhi làm việc trên các tàu đánh cá [12] Có một số bằng chứng từ các quốc giathu nhập cao rằng hành vi liều lĩnh cũng góp phần làm cho tỷ lệ ngạt nướctăng cao trong số nam giới Cũng có bằng chứng rằng trong các hoạt độngdưới nước, nam giới dễ có thể bơi một mình, bơi vào ban đêm và uống rượukhi bơi hoặc bơi thuyền nhiều hơn so với nữ giới [13]

Việt Nam: Trong báo cáo của WHO năm 2008, tỷ lệ ngạt nước (đốitượng dưới 18 tuổi) ở nam giới cao hơn ở nữ giới (57,3/25,6) Ở nữ giới chỉgặp ngạt nước ở độ tuổi 5-9, các độ tuổi khác chưa báo cáo ở nữ, còn namgiới thì cao nhất là độ tuổi 5-9 tuổi và tương đương với tỷ lệ của nữ ở độ tuổinày [11]

Nghiên cứu của các tác giả Phan Thanh Hòa và Phạm Việt Cườngnăm 2012 về tình hình ngạt nước của các đối tượng dưới 18 tuổi ở Đồng bằngsông Cửu Long cho thấy tỷ lệ chết ngạt nước ở nam giới trẻ tuổi là 35/100.000, và cao hơn so với nữ giới là 22 / 100.000 [14]

Địa lý, kinh tế - xã hội:

Có sự khác biệt lớn trong phân bố của tình trạng ngạt nước theo khuvực Đa số trẻ em tử vong do ngạt nước (98,1%) xảy ra tại các quốc gia thunhập trung bình và thấp Tỷ lệ ngạt nước ở các nước quốc gia trung bình vàthấp gấp hơn ba lần các nước thu nhập cao [1] Tác động của ngạt nước tớisức khỏe toàn cầu có thể giảm đi đáng kể theo thời gian và sự phát triển kinh

tế xã hội, điều này được chỉ ra trong các thống kê ở các nước có thu nhập cao

Ví dụ ở nước Hà Lan, tỷ lệ chế do ngạt nước giảm từ 14,4/100 000 năm vào năm 1900 xuống còn 0,6/100 000 người-năm vào năm 2000 Năm

người-1900 tỷ lệ chết do ngạt nước ở Hà Lan gần bằng với tỷ lệ chết trung bình dongạt nước ở Châu Phi (14,2/100 000 người-năm) Sự giảm nhanh chóng tỷ lệchết do ngạt nước được cho là do công tác phòng chống bao gồm cải thiểnkhả năng bơi lội [15]

Tại Việt Nam: Tình trạng ngạt nước thay đổi theo khu vực địa lý, tỉ lệngạt nước không tử vong cao nhất ở Đồng bằng sông Cửu Long trong khi tửvong cao nhất do ngạt nước cao nhất ở khu vực duyên hải miền trung, vùngtập trung nhiều nhóm ngư dân, tỷ lệ tử vong thấp nhất ở khu vực miền Bắctrung bộ và miền trung Tây Nguyên (linnan và cộng sự, 2003; BYT,2008).Thống kê cho thấy, Thanh Hóa là địa phương có tổng số trường hợp tử vong

do ngạt nước cao nhất với trung bình 365 trường hợp/năm, tiếp theo là Nghệ

An (318 trường hợp/năm), giảm dần ở các tỉnh thành: Hà Nội, Đắc Lắc, NamĐịnh, Thái Bình, Bắc Giang, Bình Định, Hải Phòng, Quảng Nam [2]

Nơi xảy ra ngạt nước:

Các mô hình ngạt nước ở trẻ em tại các quốc gia thường phản ánh loạihình vùng nước mà trẻ tiếp xúc Ở các quốc gia có thu nhập thấp và trungbình, phần lớn các ca tử vong do ngạt nước xảy ra tại các hoạt động ban ngàybao gồm vui chơi, làm việc, tắm rửa, lấy nước, vượt qua các vùng nước, ví dụ

để đi đến trường Các vùng nước liên quan đến ao, hồ, sông ngòi và các hệ

thống chứa nước, cả trên và dưới mặt đất, như các xô chậu, thùng chứa nước,giếng nước và bể chứa nước Trái lại, ở các quốc gia thu nhập cao, phần lớnngạt nước ở trẻ em xảy ra trong các hoạt động vui chơi giải trí Đối với đứatrẻ nhỏ hơn thì thường là bể bơi hoặc đối với trẻ lớn tuổi hơn thì bơi lội ở hồhoặc sông [11].

Tại Việt Nam: Nước ta có bờ biển dài, có nhiều sông suối, ao hồ vàkênh rạch, một số vùng người dân sống và hoạt động trên sông nước thườngngày, tình trạng xảy ra các vụ tai nạn lao động sông nước, tai nạn giao thôngđường thủy rất phổ biến, điều đó ảnh hưởng rất lớn đến tỷ lệ ngạt nước và chủyếu tử vong xảy ra trong môi trường nước tự nhiên Bên cạnh đó thiên tai lũlụt hàng năm cũng cướp đi sinh mạng của rất nhiều người Tỷ lệ ngạt nướctrong các ao hồ, sông suối, kênh rạch hoặc trên biển theo các nghiên cứu cũnglớn hơn so với ngạt nước trong các hoạt động giải trí, thể thao hay bồn tắmnhư các nước đặc biệt các nước châu Âu

Theo UNICEF: tại Việt Nam 59% số trường hợp ngạt nước xảy ra ởsông và suối, 28,2% ở ao, 7,7% ở biển và 5,1% xảy ra trong nhà [9]

số một của cái chết do chấn thương

Nghiên cứu của PhanThanh Hòa và Phạm Việt Cường ở đồng bằngsông Cửu Long [14] cho rằng hầu hết (87%) các trường hợp ngạt nước xảy ra

ở buổi sáng, trong đó thời gian thường gặp nhất là 9 giờ (59,8%), tiếp theo làsáng sớm khoảng 6 giờ (28,4%), các trường hợp khác xảy ra vào buổi chiều

và hơn 5% các trường hợp không thể xác định thời gian Tháng Chín và tháng

Mười là thường gặp nhất với tỷ lệ 33,7% và 28,4% tương ứng Đây cũng làthời gian để bắt đầu mùa lũ lụt ở khu vực này Nhiều trường hợp tử vong ngạtnước cũng xảy ra vào tháng Giêng (26%) và tỷ lệ này là thấp hơn so với cáctháng khác.

Trên thực tế, thời gian xảy ra ngạt nước cũng tùy thuộc các nhóm đốitượng, vì mùa hè nắng nóng nhu cầu thể thao dưới nước tăng cao, và là mùađối tượng trẻ em được tham gia các hoạt động nhiều nên số người đến bể bơi,

hồ ao, sông suối và bãi tắm nhiều hơn, khả năng gặp tai nạn nhiều hơn trongkhi tai nạn thiên tai thảm họa lại nhiều vào mùa mưa do chìm tàu thuyền vàphương tiện giao thông đường thủy

Nguyên nhân:

- Tai nạn: Tăng về mùa hè, du lịch, mùa bão, lũ và thảm họa được báo trước

- Tự tử: Nữ nhiều hơn nam

- Án mạng: Hiếm gặp, thường là phụ nữ, trẻ em hoặc những ngườikhông có khả năng tự vệ

- Bệnh lý: Tim mạch, phổi, lạnh đột ngột, nhảy từ cao xuống gâychoáng ức chế

1.3 Sinh lý bệnh ngạt nước

Nghiên cứu về sinh lý bệnh ngạt nước có 4 cơ chế : Hít nước vào phổi,thẩm thấu nước vào máu, rách phế nang và phản xạ thần kinh

1.3.1 Hít nước vào phổi

Khi cơ thể bị chìm dưới mặt nước, phản ứng ban đầu của con người lànhịn thở Điều này tiếp tục cho đến khi đến một thời điểm (breaking point)

mà tại thời điểm đó nạn nhân bắt buộc phải thở Thời điểm này được xác địnhbởi sự kết hợp của nồng độ CO2 cao và nồng độ oxy thấp Theo Pearn, thờiđiểm này xuất hiện tại thời điểm mà phân áp CO2 máu dưới 55 mm Hg trongđiều kiện thiếu oxy máu, và tại thời điểm phân áp Oxy phế nang dưới 100 mm

Hg trong điều kiện phân áp CO2 máu cao [17] Khi đạt đến thời điểm này,nạn nhân tự động hít vào khối lượng lớn nước Khi hít nước vào phế nang sẽgây phá hủy surfactant gây phù phổi cùng với sự thoát các dịch chứa nhiềuprotein vào phế nang Sự rửa trôi surfactant làm thay đổi sức căng bề mặt vàgiảm tỷ lệ thông khí/tưới máu làm giảm trao đổi khí dẫn đến giảm oxy máu.Phù phổi không do tim gây ra toan chuyển hóa thứ phát Đây là cơ chế sinh lýbệnh chính ngạt nước và những rối loạn nước, điện giải là khá phổ biến [18].

Não thường không thể sống lâu mà không có oxy và nếu tiếp tục thiếuoxy kết hợp với ngừng tim sẽ dẫn đến tình trạng tế bào não bị tổn thương, gâynguy hiểm và cuối cùng là “não bị chết”, sự hồi phục thường không xảy ra.Nếu cấp cứu trước khi xuất hiện thở gắng sức, có thể nạn nhân có thể tự hồiphục, được gọi là “gần chết do ngạt nước”( near-drowning) Phần lớn thờigian tử vong kéo dài không quá 10’, trong khoảng thời gian này khả năng cứusống bệnh nhân trong môi trường nước mặn là 80%, nước ngọt là 50% [19]

Thời điểm thiếu oxy não không hồi phục phụ thuộc vào cả tuổi của nạnnhân và nhiệt độ của nước Với nước ấm, thời gian này là khoảng 3-10 phút[17] Trong trường hợp ở trẻ em hay khi nước rất lạnh hoặc băng, khả nănghồi sức thành công với thần kinh còn nguyên vẹn trong khoảng 66 phút saungạt nước [20] Thông thường nạn nhân mất ý thức trong khoảng 3 phút saukhi ngạt nước[17]

Quá trình tử vong do ngạt nước có thể chia làm 3 giai đoạn :

- Giai đoạn 1: (khoảng 1,5 phút) Nạn nhân chìm xuống nước, nín thở,dãy dụa, uống nước, ho sặc Huyết áp giảm, tim đập chậm

- Giai đoạn 2: (khoảng 1 phút) Nạn nhân hít mạnh nước vào phổi, timđập nhanh, huyết áp tăng

- Giai đoạn 3: (khoảng 1-1,5’) Nạn nhân co giật, hôn mê, loạn nhịp tim,tụt huyết áp

Tử vong: là sự tiến triển thứ phát do não thiếu oxy dẫn đến tổn thươngnão không hồi phục Thời gian của các giai đoạn phụ thuộc vào yếu tố khácnhau, chẳng hạn như độ tuổi, các bệnh lý kèm theo, khả năng nhịn thở của cácnạn nhân và nhiệt độ của nước [17].

Có những trường hợp có thể được cấp cứu kịp thời và chưa tử vongngay, tuy nhiên những tổn thương xảy ra với phổi làm suy yếu các phế nang

và là nguyên nhân phù phổi với khả năng bị giảm sự tiếp nhận ô xy và có thểgây chết chậm tới 72 giờ sau Điều đó được gọi là ngạt nước thứ phát [19]

1.3.2 Hiện tượng thẩm thấu của nước vào máu.

1.3.2.1 Trong môi trường nước ngọt.

Có nghiên cứu cho rằng nước ngọt là nhược trương và nồng độ natrithấp hơn so với máu, sau khi hít vào, có sự di chuyển nước từ phế nang vàomáu và di chuyển natri từ máu vào phế nang Những thay đổi này làm chomáu bị pha loãng , tăng thể tích tuần hoàn, giảm natri máu, tăng kali huyết vàtan các tế bào máu do giảm áp lực thẩm thấu [21]

Thêm vào đó là hiện tượng thiếu oxy do nước đã lấp đầy các khoảngphế nang, biểu hiện bằng tỷ lệ HbO2 bão hòa trong máu ở buồng tim nhỏ hơn10% so với bình thường, mặc dù thành phần Hemogobin trong máu đầy đủ[22] Người ta đã chứng minh trên chó thực nghiệm được gây mê, thấy rằngtrong 3 phút bít kín đường hô hấp thì áp lực oxy trong máu động mạch (PaO2)giảm từ 96 mmHg xuống còn 10mmHg [23] Ngoài ra khi nghiên cứu trênbào thai cừu đã được mang thai 126,3 ngày các tác giả Newzeland đã đưa rakết luận: khi bị ngạt cấp tính thì nhịp tim của bào thai cừu tăng trong một thờigian ngắn, tiếp theo đó là sự toan hóa máu và hạ huyết áp, sau cùng là tử vong[24] Người ta đã tính toán nếu nạn nhân hít trên 11 ml/kg thì mới có sự tăngkhối lượng tuần hoàn, còn nếu trên 44 ml/kg (tương đương với 3 lít cho mộtngười cân nặng 70kg) thì có rung tâm thất ở trên chó thực nghiệm [23] Như

vậy các hậu quả trên làm cho rung tâm thất xuất hiện Khi co thắt thanh quảnthì chỉ có một lượng nhỏ nước thâm nhập vào phổi nhưng nạn nhân vẫn tửvong là do ảnh hưởng của sự thiếu oxy hơn là sự hòa loãng máu.

1.3.2.2 Trong môi trường nước mặn.

Nước mặn rất ưu trương so với máu, khi xâm nhập vào phổi: nước đi

từ máu vào phế nang và các chất điện giải (natri, clorua, magiê) từ phế nangvào máu Hậu quả của ngạt nước mặn là cô đặc máu , giảm thể tích tuần hoàn

và tăng natri máu, không có sự tan vỡ của các tế bào máu [18] Hiện tượngrung thất không xảy ra trên chó thực nghiệm Huyết áp động mạch khônggiảm nhanh như chết ngạt trong nước ngọt Chức năng co bóp của tim cũnggiảm dần và nhịp co bóp của tim giữa hai phần nhĩ- thất không đồng bộ vớinhau Người ta thấy trên chó thực nghiệm thời gian chết ngạt nước mặn kéo dàitới 9 phút [23]

Cả hai hình thái chết ngạt nước ngọt và nước mặn ở giai đoạn cuối đều

có hiện tượng phù phổi cấp, trong đó đều có di chuyển protein và dịch vàophế nang, cùng với các động tác hít thở hoặc quá trình cấp cứu tạo ra các nấmbọt Các nấm bọt này có thể trộn lẫn cả máu do sự sung huyết và xuất huyết vàotrong lòng phế nang, làm cho chúng từ màu trắng chuyển thành màu hồng [23]

1.3.2 Tổn thương rách phế nang.

Khi nước vào các phế nang, đa số các phế nang bị giãn và rách gâychảy máu loang lổ khắp cả mặt phổi và trong nhu mô phổi, những phế nangkhác không có nước vào sẽ căng gây nên khí phế thũng [3], [25]

1.3.3 Phản xạ thần kinh.

Ngoài việc gây tổn thương phế nang, nước tràn vào đường hô hấp cóthể kích thích thanh hầu gây phản xạ ức chế trung tâm tuần hoàn và hô hấp ởhành tủy dẫn đến ngừng tim, ngừng thở [3], [19]

Sự kích thích mạnh các đâu mút thần kinh ở da, niêm mạc của màngnhĩ, họng hoặc thanh quản bằng nước lạnh có thể dẫn đến phản xạ ngừng tim.Người ta cho rằng 10% số người ngạt nước chết sau khi co thắt thanh quảnhoặc ngừng thở mà không khạc ra nước (Ludes & Fornes, 2003) Vẫn cònnhiều tranh cãi về khối lượng của nước hít vào và các hiệu ứng trên tuầnhoàn Trong ngạt nước, khối lượng nước hít vào có thể dao động, từ nhỏ đếnrất lớn Thực tế cho thấy một lượng nước nhỏ, đặc biệt là nước lạnh, có thểgây ra phản xạ dây X gây co mạch hoặc phản xạ ngừng tim Khi một lượnglớn nước được hít vào và đi qua hàng rào phế nang-mao mạch và đi vào tuầnhoàn, hiện tượng phá hủy surfactant và cấu trúc phế nang dẫn đến ngạt Trongquá trình thâm nhập của nước vào trong dòng máu, các diatoms có trong nước

có thể đi tới các cơ quan nội tạng [18]

Để chẩn đoán xác định ngạt nước cần có sự tương đương giữa cácthông tin về hoàn cảnh tử vong, tiền sử bệnh lý của nạn nhân nếu biết, kết quảcủa khám ngoài, khám trong và các xét bổ sung (mô học, sinh hóa, phân tích

và thử nghiệm độc tính của diatoms) [18]

1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước

1.4.1 Dấu hiệu bên ngoài.

Có thể thấy 5 loại dấu hiệu [3]:

- Dấu hiệu đặc biệt (dấu hiệu cơ bản của ngạt nước)

- Dấu hiệu do ngạt nước và chết nhanh

- Dấu hiệu do xác ngâm nước

- Thương tích và dấu viết trước và sau chết

- Dấu vết phân hủy

1.4.1.1 Dấu hiệu đặc biệt: Nấm bọt

Nấm bọt là dấu hiệu cơ bản của ngạt nước Sau khi chết, bụng của xáctrương phồng lên do sinh hơi, chèn ép vào cơ hoành đẩy các chất chứa nhưbọt và nước trong hố ngực ra ngoài mũi miệng Một thời gian ngắn sau chết,

ta thấy đám bọt hình nấm ở mũi và miệng, bọt nhỏ dai và mịn Bọt này do 4thành phần tạo thành: Nước, niêm dịch trong đường dẫn khí, huyết tương vàhơi Lúc đầu bọt trằng như xà phòng về sau càng muộn càng nhuộm màuhồng của máu Càng khám muộn lượng bọt trào ra càng ít dần, nước máu đùn

ra càng nhiều có khi chỉ thấy ít nước máu trào ra Bọt của ngạt nước khác vớibọt của phù phổi do các nguyên nhân bệnh lý khác nhau gây ra (bọt to, loãng,

dễ tan) [3]

Đây là dấu hiệu chứng tỏ bệnh nhân còn sống khi ở dưới nước Cầnphân biệt với nấm bọt giả có thể có ở người chết rồi mới ném xuống nướcđược hình thành do hơi được sinh ra trong quá trình phân hủy

1.4.1.2 Dấu hiệu chết nhanh trong ngạt nước.

- Mặt môi tím tái

- Niêm mạc mắt cương tụ

- Hoen tử thi xuất hiện rất sớm và nhiều

1.4.1.3 Dấu hiệu xác ngâm nước.

Làn da trở nên nhăn nheo, nhợt nhạt và ẩm ướt như "da của phụ nữ giặtđồ" Những thay đổi này xuất hiện ở các đầu ngón tay, lòng bàn tay, mu bàntay, và sau đó là lòng bàn chân Bước tiếp theo là sự bong lớp thượng bì củabàn tay và bàn chân gọi là dấu hiệu lột găng tay Móng và tóc bị bong sau mộtvài ngày [18]

Các dấu hiệu khác [3]:

- Da nổi gai ốc

- Xác sờ rất lạnh, vú bìu săn lại

- Niêm mạc mắt phồng lên do ngấm nước

Các hiện tượng trên không chỉ thấy riêng ở người ngạt nước mà có thểthấy ở bất kỳ xác ngâm nước nào

1.4.1.4 Thương tích và dấu vết trước và sau chết.

Thương tích trước khi chết:

Có thể xảy ra lúc nhảy xuống nước, do va đập vào các vật xung quanh.

Đó là các vết bầm máu, vết sượt da hoặc vết thương do đụng dập, gãy xương.Trong đa số trường hợp các thương tích này không có Nếu nạn nhân ngạtnước do án mạng thì phải tìm hiểu các thương tích gây ra do bạo lực Việcphân biệt các thương tích xảy ra do ngạt nước và các thương tích do bạo lựcđòi hỏi việc xem xét cẩn trọng và kỹ càng [3]

Thương tích sau khi chết [3]:

Thương tích do xác trôi dạt: Sau khi chết xác chịu sự tác động của dòngnước theo 3 giai đoạn:

- Sau khi ngừng tim, ngừng thở xác chìm dần vì tỷ trọng của xác caohơn nước, đồng thời xác bị dòng nước cuốn trôi đi một quãng Trường hợpchết ở sông có dòng chảy siết xác có thể trôi rất xa chỗ bị tai nạn Trường hợpchết ở ao tù, xác chìm ngay tại chỗ

- Khi xác tới lòng sông, xác nằm im ở dưới đáy sông vì ở đây không

có dòng chảy Sau vài ngày, xác trương to do phân hủy và nổi dần lên mặtnước rồi trôi theo dòng nước Xác đàn ông thường trôi sấp, xác đàn bà thườngtrôi ngửa Hiện tượng này do nguyên lý acsimet đối với các vật nổi quyếtđịnh

- Trong thời gian nằm ở lòng sông, so sự lay động của dòng nước cóthể gây ra xây xát ở trán, đầu gối, đầu các chi Đất bẩn của lòng sông có thểbám vào dưới các ngón tay Dấu hiệu này không có giá trị để chẩn đoán làngười chết dưới nước

Khi xác trôi, xác có thể va chạm vào những vật xung quanh gây nhữngthương tích khác nhau, có khi mất cánh tay, cụt đầu do va phải chân vịt củatàu thủy Cần phân biệt các thương tích này với thương tích do bạo lực

Ngoài những thương tích trên các loài tôm, cua, cá có thể cắn ở nhữngphần hở của xác gây những thương tích phức tạp

1.4.1.5 Dấu hiệu phân hủy.

Khi còn ở dưới nước, xác có màu da trắng bợt, khi bắt đầu nổi lên tiếpxúc với không khí da sẽ chuyển màu lục rồi màu đen xạm như màu đồng đen,thường bắt đầu từ mặt cổ và ngực Nếu xác ngâm lâu dưới nước từ vài thángđến vài năm thì xác có thể hóa sáp Nếu xác bị ngâm lâu ở vùng nước cứngmặt ngoài có nhiều mảng vôi do các muối calci lắng đọng Cần chú ý là xácngạt nước khi với lên sẽ phân hủy rất nhanh nhất là trong thời tiết mùa hè [3].

1.4.2 Khám nghiệm bên trong.

1.4.2.1 Trường hợp xác còn tươi, các dấu hiệu ngạt nước còn nguyên vẹn, việc nhận định dễ dàng.

- Bộ máy hô hấp: Đường dẫn khí đầy bọt trắng hồng, nhỏ và dai Saumột thời gian, hiện tượng sinh hơi ở ruột ép cơ hoành lên cao, đẩy nước vàbọt trong khí đạo ra ngoài hết, lúc khám không còn thấy bọt, chỉ thấy một ítnước màu đỏ chảy ra mũi miệng Phổi to, sờ căng, các mép phổi tù không sắc,

có thể thấy các dấu hiệu ấn lõm của xương sườn trên mặt trước của hai bênphổi Mặt phổi có nhiều màu sắc loang lổ như đá hoa, nhiều đốm chảy máutrên mặt phổi cũng như trên mặt cắt còn gọi là vết paltauf [3]

Dị vật đường thở: Trong một số trường hợp, kể cả khi khám muộn,lòng khí đạo có thể thấy một số dị vật như bùn, cát, rong rêu, có khi thấy cảhạt cơm, thức ăn trào ngược từ dạ dày lên khi hấp hối Trong các trường hợpchết ngạt nước phát hiện sớm, bùn cát, rong rêu, vỏ sò có thể có mặt ở đường

hô hấp thấp, phế quản và xuất hiện sau khi chết, nhưng ít khi có mặt trong phếnang Các dị vật có mặt ở phế nang phải hình thành trước khi chết Vì vậy nó

có ý nghĩa nhất định trong chẩn đoán chết ngạt nước [3]

- Bộ máy tuần hoàn: Các tạng xung huyết rất mạnh, máu loãng sờ kémdính tay, có hiện tượng vỡ hồng cầu

Tim của những nạn nhân ngạt nước thường giãn toàn bộ cả tâm nhĩ vàtâm thất, ứ máu xẫm màu Tim trái rỗng do ứ máu tuần hoàn phổi Tim phải

và hệ tĩnh mạch ứ máu Khám nghiệm tử thi thường gặp dấu hiệu tim phải

giãn căng, máu loãng và kém dính Hiếm gặp cục máu đông trong tim do sựxâm nhập của nước từ tuần hoàn phổi vào đại tuần hoàn trước khi chết, cũng

có thể do tăng phân hủy sợi huyết (fibrinogen) [26]

- Bộ máy tiêu hóa: Nước trong dạ dày tá tràng là dấu hiệu rất có giá trịnếu nó làm căng dạ dày hoặc đẩy xuống ruột non vì nếu xác chết đước vứtxuống nước thì nước cũng có thể vào dạ dày nhưng không có khả năng làmcăng dạ dày [3]

- Não: Tổn thương não khám sớm chỉ là tình trạng phù nề xung huyếtmạnh mà thôi Nhưng nếu khám muộn hơn thì tình trạng phân hủy nhu mônão là hình ảnh được lưu ý ước đoán thời gian chết Reh đã có thực nghiệmtheo dõi quá trình nhũn não sau chết được thể hiện như sau [27]:

Nhiệt độ nước Thời gian não bị nhũn

1.4.2.2 Trường hợp phân hủy.

Các dấu hiệu quan trọng mất đi nhiều: phổi xẹp, bọt nước ở đường dẫnkhí không còn nữa chỉ còn một ít nước máu Chẩn đoán bằng khám tử thi lúcnày sẽ gặp nhiều khó khăn Có thể vẫn còn tìm thấy dị vật hoặc thức ăn nhất

là các nhánh phế quản nhỏ [3]

1.5 Các dấu hiệu biến đổi trên tử thi.

Người chết ngạt nước khi bị giữ trong môi trường nước sẽ có sự thayđổi lớn về các dấu hiệu bên trong cũng như bên ngoài của tử thi Sự thay đổinày phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Nhiệt độ, độ ẩm, độ nhiếm khuẩn, mức độ diđộng của môi trường đó Khi còn ở dưới nước tốc độ phân hủy của tử thichậm hơn so với trên mặt đất

Theo J.Casper, tốc độ phân hủy của một nạn nhân ở trên cạn trong mộttuần thì bằng 2 tuần ở dưới nước và tương đương với 8 tuần dưới lòng đất Sự

tác động của môi trường lên tử thi tạo nên sự thay đổi các dấu hiệu của chếtngạt nước Chính điều này đã gây không ít khó khăn cho các giám định viênkhi phải tiến hành giám định trên những nạn nhân này Có sự khác nhau giữamôi trường nước ngọt và nước mặn: Sự phân hủy trong nước biển chậm hơn

so với trong nước ngọt Trong môi trường nước tù đọng, ô nhiễm thì sự phânhủy hình thành rất sớm Nhưng dấu hiệu chung bao gồm: Hiện tượng ngâmnước, hiện tượng phân hủy và hiện tượng di chuyển [26]

Thời gian để xác chết nổi lên phụ thuộc rất nhiều vào nhiệt độ của hệmôi trường nước, thường từ 2-3 ngày cho dù buộc những vật rất nặng hoặc cóthể sớm hơn nếu trong mùa hè, trong mùa đông thời gian có thể hàng tuần hayhàng tháng Ở những nơi nước sâu, lạnh sẽ kìm hãm sự phát triển của vikhuẩn sinh hơi, có thể làm cho xác chết không bao giờ nổi lên mặt nước Khinổi lên phụ nữ thường nằm ngửa do lớp mỡ ở ngực bụng dày, còn đàn ôngthường nổi sấp do cơ quan sinh dục là tạng đặc, thường nặng hơn và ít mỡbụng hơn Khi nổi lên tử thi thường có hình dạng “con ếch” do quá trình cocứng của cơ và hơi được sinh ra trong quá trình phân hủy Khi còn ở dướinước phân hủy hình thành chậm, khi vớt xác lên phân hủy hình thành với tốc

độ nhanh dễ nhận biết, sự biến đổi có thể quan sát được theo từng giờ

Cần phải chú ý rằng các dấu hiệu cần thiết cho chẩn đoán đều mất đitrong quá trình phân hủy: Nấm bọt bị mất đi hoặc bị đẩy ra khỏi đường hô hấp

do hơi của vi khuẩn kị khí sinh ra Phổi xẹp do dịch thoát ra màng phổi, và sựphân hủy của bản thân tổ chức phổi, sự xâm nhập cửa nước vào đường dẫnkhí làm sai lệch kết quả xét nghiệm cận lâm sàng [26]

Khi chìm dưới nước, tử thi có màu nhợt nhạt, khi nổi lên mặt nước thìphần da tiếp xúc với không khí, ánh sáng sẽ chuyển rất nhanh sang màu xanhlục và màu nâu đen, mặt và toàn thân trương to, mắt lồi, môi trễ TheoSimonin, sự biến đổi của các trường hợp chết dưới nước có thể theo nhữngmốc thời gian sau:

- Sau chết từ 10-24h lòng bàn tay, bàn chân nhăn nheo

- Sau 2-4 ngày: biểu bì gan bàn tay, chân bong ra từng mảng.

- Sau 5-10 ngày, da lòng bàn tay tuột ra như lột găng, da lòng bàn chânbong ra như đế giày

- Sau 10-15 ngày: lông, tóc móng, da đầu bong ra, lộ xương sọ Ở cácvết thương và bầm máu có tảo bám vào, tạo nên một lớp nhày, màu xám nhạt

có dạng giống bùn và lan rộng ra tất cả các vùng da hở [25], [26]

Tử thi ngâm nước dài sẽ xuất hiện xà phòng hóa sau khi quá trình phânhủy tử thi chấm dứt Hiện tượng xà phòng hóa có thể gặp từng phần hoặc toàn

bộ cơ thể, là dấu hiệu đặc thù đối với những trường hợp tử vong ở dưới nước

mà không xuất hiện ở những trường hợp khác, loại trừ các trường hợp maitáng ở vùng trũng, có nước trong quan tài thì cũng có thể xảy ra hiện tượngnày Xà phòng hóa có tác dụng bảo quản tốt các mô của cơ thể trong một thờigian dài

Các giai đoạn của quá trình xà phòng hóa diễn ra như sau: Trước hết damặt, cổ ngực thường xuất hiện một lớp mỡ dày màu vàng do protein của cơthể phân hủy thành mỡ và ammoniac, ammoniac lại tác dụng làm cho mỡ gắnvới glycerin trong cơ thể tạo nên chất xà phòng hóa màu vàng Nếu trongnước có nhiều canxi thì có thể xuất hiện những mảng vôi bám trên da [26]

Thời gian chìm của xác: phụ thuộc vào nhiệt độ môi trường nước vàđặc điểm của thi thể Thường thì sau 14 giờ nhiệt độ thi thể ngang bằng vớinhiệt độ nước Cơ thể béo phì thời gian nổi sẽ nhanh hơn những người gầy.Thi thể nổi sau 12- 18 giờ đối với mùa hè và 18-36 giờ đối với mùa đông.Những vùng nước lạnh có thể nổi muộn hơn sau 2 ngày [28].

1.6 Xét nghiệm vi thể.

Kiểm tra bằng kính hiển vi phải được thực hiện trên tất cả các cơ quancủa cơ thể không phân hủy để làm rõ sự khác biệt giữa một cái chết do ngạtnước và chết do nguyên nhân khác [18]

- Phổi: Thấy nước và dị vật trong các phế nang kèm theo nhiều ổ chảymáu phế nang, giãn phế nang Ở các ổ chảy máu và ứ nước trong các phế

nang có thể thấy các dị vật, các mao quản nhỏ ở thành phế quản dầy lên vàthấm nước [3].

Tổn thương vi thể của phổi chỉ ra những tổn thương có tính chất gợi ý.Trên thực tế thấy có hiện tượng giả khí thũng do chấn thương nước, khí.Những vách phế nang dãn mỏng, thậm chí rách dẫn đến sự hợp lại của nhiềuhốc phế nang Những hốc này thường có dịch phù đồng nhất màu hồng nhạt(nhuộm HE) Các tổn thương lan rộng không đồng nhất và phân phối khôngđều trong phổi, thường gặp ở vùng ngoại vi của phổi Một số hốc chứa cácchất do sự phân hủy hồng cầu hoặc thanh dịch và các tế bào Các xuất huyếtquanh phế quản, vùng xuất huyết và hình ảnh tan máu cũng hay gặp

Dấu hiệu có giá trị chẩn đoán là những dị vật từ nước vào trong phếquản nhỏ và phế nang Trên những tử thi được phát hiện sớm người ta đã thấymột lượng thấp có ý nghĩa các đại thực bào phế nang trong các phế nang.Điều này được giải thích là do quá trình rửa đường dẫn khí bởi dịch mà nạnnhân hít vào Giả thiết này được xác nhận bằng việc tìm ra các đại thực bàophế nang trong nấm bọt của người chết bằng các phân tích hóa mô miễn dịch.Cần lưu ý rằng ở trên các nhu mô phổi đã phân hủy, các đại thực bào phếnang rất khó nhận diện bằng phương pháp nhuộm HE thông thường, mà chỉ

có thể nhận biết bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch Việc đánh giá

số lượng tế bào không cung cấp nhiều thông tin cho chết ngạt nước trênnhững thi thể đã phân hủy [28]

Mô học phổi có thể thấy các phế nang giãn căng quá mức, các phế nang

bị xẹp và mạng lưới mao mạch bị thu hẹp [29]

- Việc kiểm tra của các cơ quan khác (não, tim, gan) cho thấy có cácbiến đổi mô học không điển hình của tình trạng thiếu oxy như sung huyết vàphù nề tế bào nội mô mao mạch [18]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

48 hồ sơ lưu trữ tại trung tâm Y pháp tỉnh Lạng Sơn từ năm 6/2016

2010-Tiêu chuẩn hồ sơ: Những trường hợp có kết quả khám nghiệm đầy đủ,

có kết luận rõ ràng chết do ngạt nước

Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ những trường hợp được chẩn đoán là chếtngạt do các loại chất lỏng khác như xăng, dầu, acid…

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu:

Nghiên cứu mô tả hồi cứu tất cả các hồ sơ giám định Y pháp phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ 1/ 2010-6/2016

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu:

Theo phiếu nghiên cứu sẵn

2.2.4 Các biến số nghiên cứu:

Chúng tôi tiến hành lập hồ sơ và các bảng:

- Phân loại về tuối, giới: Chúng tôi chia thành các nhóm lứa tuối sau: + 0 – 4 tuổi

+ 5-18 tuổi

+ 19-60 tuổi

- Phân bố nạn nhân tử vong theo tháng trong năm.

- Đặc điểm thời gian từ khi nạn nhân tử vong đến khi được khám nghiệm

- Đặc điểm các dấu hiệu khám bên ngoài, bên trong, vi thể theo thời gian

2.2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu:

- Thống kê các đặc điểm dịch tễ của nạn nhân nghiên cứu về tuổi, giới,địa điểm, vị trí phát hiện,

- Phân tích các đặc điển tổn thương của nạn nhân nghiên cứu

2.3 Cách thức nghiên cứu:

2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu.

Hồi cứu các hồ sơ giám định từ 1/2010-6/2016 tại trung tâm Y pháptỉnh Lạng Sơn Thu thập thông tin theo phiếu nghiên cứu thiết kế trước

- Lựa chọn những hồ sơ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

- Nghiên cứu cẩn thận, tỉ mỉ, ghi chép theo mẫu bản giám định thiết kế sẵn

- Thu thập thông tim liên quan đến dịch tễ: tuổi, giới, địa điểm, vị tríphát hiện

- Tổn thương ghi nhận từ bản kết luận giám định Y pháp

- Sai số được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng theo tiêu chuẩn

- Sai số trong quá trình thu thập số liệu được khống chế bằng cạch:

- Phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trước khi nghiên cứu

- Người lấy mẫu đảm bảo tính chính xác, tỉ mỉ những thông tin được lưu lạitrong hồ sơ giám định đúng theo yêu cầu nghiên cứu của đề tài

- Số liệu được thu thập và xử lý nghiêm túc, tỉ mỉ, chính xác

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu:

Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực

Nghiên cứu nhằm nêu lên các đặc điểm dịch tễ và mô tả các hình tháichế do ngạt nước, không nhằm mục đích khác

Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, chỉphục vụ cho mục địch nghiên cứu