Mô tả các hình thái chấn thương cột sống cổ trên bệnh nhân bị tai nạn tại bệnh viện việt đức

Tại Việt Nam đối với chuyênngành pháp y hiện chưa có đề tài nào nghiên cứu về tổn thương cột sống cổ, chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Mô tả các hình thái chấn thương cột sống c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống nói chung và chấn thương cột sống cổ nói riêng

là những tổn thương rất nặng gặp trong các trường hợp TNGT, ngã cao…,thường là những thương tổn tủy cổ cấp tính, chẩn đoán khó khăn và phân loạiphức tạp Trong những năm qua, đi cùng với sự phát triển của nền kinh tế,công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước, phương tiện, nhu cầu giao thông tăngnhanh trong khi cơ sở hạ tầng chưa đồng bộ, ý thức người dân chưa cao dẫntới gia tăng tỷ lệ TNGT, TNLĐ đến mức báo động Ở Việt Nam tuy chưa cóthống kê chính thức nhưng số lượng bệnh nhân chấn thương cột sống cổ ngàycàng tăng Theo thống kê, hằng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 11.000 trường hợp

bị chấn thương cột sống, tập trung chủ yếu ở nam giới trong lứa tuổi thanhthiếu niên và trung niên [1]

Chấn thương cột sống cổ gồm chấn thương cột sống cổ cao là các chấnthương ở C1 và C2 chiếm khoảng 25% và chấn thương cột sống cổ thấp baogồm các chấn thương từ C3 đến C7 chiếm khoảng 75% và đây cũng là tổnthương chính gây nên tàn tật [2] Trong chấn thương cột sống cổ cao mặc dùchỉ có 2 đốt sống nhưng đã có rất nhiều kiểu vừa gãy vừa trật Chấn thươngcột sống cổ thấp thường là một thảm họa đối với người bệnh và gia đìnhngười bệnh Tỉ lệ tử vong trong chấn thương cột sống cổ thấp rất cao, tỉ lệ tànphế cũng cao, chỉ có tỉ lệ hồi phục là thấp Chấn thương cột sống cổ thấp đặcbiệt nguy hiểm khi người bệnh có hẹp ống sống cổ (bẩm sinh hoặc mắc phải).Nếu không có hẹp ống sống cổ, chấn thương phải rất mạnh, sự xê dịch nhiềuthì mới có khả năng gây ra thương tổn tủy Trong trường hợp có hẹp ốngsống, chỉ cần chấn thương vừa phải, sự xê dịch ít là tủy đã có thể bị thươngtổn rất nặng So với chấn thương cột sống lưng - thắt lưng, chấn thương cột

sống cổ cao nguy hiểm hơn rất nhiều do tủy ở vùng này có rất nhiều chứcnăng quan trọng ảnh hưởng đến khả năng sống còn của người bệnh

Ở các nước phát triển có trình độ quản lý cao, mạng lưới y tế phát triển,

tỷ lệ chấn thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh chiếm khoảng 40% 50% nhưng con số này ở nước ta có thể lên tới 70% Nguyên nhân chính là do

-sự hiểu biết về chấn thương cột sống ở các cơ sở y tế tuyến huyện, tỉnh cònhạn chế, công tác sơ cứu không đúng nguyên tắc đã làm nặng thêm cácthương tổn dẫn đến tỷ lệ tử vong và tàn phế rất cao, là gánh nặng cho gia đình

và xã hội [3]

Ở nước ta, chấn thương cột sống, đặc biệt là chấn thương cột sống cổvẫn chưa được quan tâm đúng mức ngay cả trong y tế cũng như ngoài cộngđồng Việc phát hiện, chẩn đoán và công tác sơ cứu còn yếu dẫn đến bỏ sóttổn thương, làm tăng tỷ lệ tổn thương thứ phát Do đó, vấn đề đặt ra là cầnphải chẩn đoán sớm, chính xác để có thái độ xử trí phù hợp Trong giám định ypháp, việc xác định có tổn thương cột sống cổ do TNGT, TNLĐ, TNSH, các

vụ án, bệnh lý có vai trò rất quan trọng trong việc cho tỷ lệ tổn thương cơ thể

để xác định mức đền bù, định khung hình phạt tù Tại Việt Nam đối với chuyênngành pháp y hiện chưa có đề tài nào nghiên cứu về tổn thương cột sống cổ,

chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Mô tả các hình thái chấn thương cột sống cổ trên bệnh nhân bị tai nạn tại Bệnh viện Việt Đức” với mục tiêu:

Mô tả các hình thái tổn thương cơ bản của chấn thương cột sống cổ

trên bệnh nhân bị tai nạn.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu chấn thương cột sống cổ

1.1.1 Trên thế giới

Nghiên cứu về chấn thương cột sống cổ đã có lịch sử phát triển khá lâuđời Từ trước công nguyên Edwin - Smith đã viết về chấn thương đầu, cổ vàvai trong một cuốn sách cổ bằng giấy cói Trong đó có 6 trường hợp chấnthương cột sống với các dấu hiệu liệt vận động chân tay và rối loạn tiểu tiện.Hypocrate (460-377 trước công nguyên) cũng đã bàn luận về tính chất của tổnthương cột sống và liên quan của nó đến tình trạng liệt nhưng ông chưa đề cậpđến vai trò của tủy [3],[4]

Tới năm 177 sau công nguyên, Galen đã báo cáo thực nghiệm tiến hànhtrên động vật, mô tả sự mất vận động và cảm giác dưới mức tủy bị tổn thươngcho tới ngừng thở gặp ở tổn thương tủy cổ cao Trong suốt thế kỷ 19, từ saunghiên cứu của Walker chứng minh rằng tổn thương tủy có kéo theo tình trạngliệt vận động và rối lọan cảm giác, có rất ít nghiên cứu về chức năng tủy liênquan đến chấn thương cột sống [3],[4] Sau này, các tiến bộ về sinh học, sinh lýthần kinh, cơ và sự phát triển khoa học kỹ thuật với sự ra đời của chụp cắt lớp

vi tính, chụp cộng hưởng từ đã góp phần phát triển chuyên ngành cột sống

Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng như chỉđịnh điều trị chấn thương cột sống Mở đầu là sự phát triển của tia X, được ápdụng vào bệnh lý tủy sống từ năm 1891 và tới nay vẫn giữ một vị trí quantrọng [5],[6]

Năm 1919, kỹ thuật chụp ống tủy được mô tả đầu tiên bởi Dandy vớiyếu tố cản quang là bơm hơi, sau đó được thay bằng dung dịch có dầu(lipiodol) [7] Sau này nhiều tác giả đã sử dụng chất cản quang tan trong nước

mở đầu là Arnell và Lidstrom Tới năm 1970, việc sử dụng chất cản quangđẳng trương có Iode, trọng lượng phân tử thấp mới được áp dụng [3].

Một tiến bộ nữa của chẩn đoán hình ảnh là sự ra đời của chụp cắt lớp vitính Những tác giả đầu tiên đã tổng hợp các nguyên lý và kỹ thuật củaphương pháp này là Odendong, Comark và Hounsfield [8] Ưu điểm củaphương pháp này là cho phép mô tả, đánh giá rõ nét cấu trúc xương và ốngtủy, đặc biệt là các thế hệ phát triển sau này của cắt lớp vi tính giúp tái tạohình ảnh thực sự hữu ích cho việc chẩn đoán

Tới 1977, kỹ thuật chụp cộng hưởng từ được áp dụng đã bổ sung chocác kỹ thuật trước đó bằng việc cho phép mô tả tổn thương của tủy sống vàphần mềm xung quanh

1.1.2 Tại Việt Nam

Từ những năm 1990 trở về trước, chấn thương cột sống cổ ở Việt Nam

ít được quan tâm, những tiêu chuẩn trong chẩn đoán chưa được rõ ràng và ítđược nghĩ tới khi có chấn thương Trong các công trình nghiên cứu cũng nhưtài liệu giáo khoa chủ yếu đặt vấn đề điều trị bảo tồn trong chấn thương cộtsống cổ bằng phương pháp bất động (bột Minerve, kéo crushfield), tỷ lệ tửvong cao do các biến chứng của tủy Một vài cơ sở ở các trung tâm như HàNội, thành phố Hồ Chí Minh đã đặt vấn đề phẫu thuật nhưng chưa có cácnghiên cứu cụ thể đi sâu vào vấn đề này

Sau khi bắt đầu có máy chụp cắt lớp vi tính (1991) và cộng hưởng từ(1996), một số công trình nghiên cứu về cột sống cổ đã được báo cáo nhưDương Đức Bính, Đoàn Lê Dân, Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung

Theo Võ Văn Thành, số liệu thống kê trên 356 trường hợp chấn thươngcột sống cổ trong 11 năm tại khoa cột sống trung tâm CTCH TPHCM chothấy tỷ lệ chấn thương cột sống cổ cao là 10,95%, cổ thấp là 89,05% Đặc biệttrong đó tỷ lệ tổn thương thần kinh là 67,7%, do đó vấn đề đặt ra là phải chẩnđoán sớm, chính xác và điều trị kịp thời mới mong đạt kết quả tốt

Hà Kim Trung (2005) nghiên cứu 98 trường hợp chấn thương cột sống

cổ có tổn thương thần kinh được điều trị phẫu thuật trong số 368 bệnh nhân bịchấn thương cột sống cổ tại bệnh viện Việt Đức từ cuối năm 1997 đến 2003

có 19,4% chấn thương cột sống cổ cao, còn lại 80,6% là cột sống cổ thấp.Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, điều trị chấn thương cột sống cổ bằng phẫuthuật giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 33% xuống còn 9,1%, phòng các biến chứng

do nằm lâu (loét, nhiễm trùng….)

Trong điều kiện hiện nay, khi đã có những phương tiện chẩn đoán nhưcắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, các dụng cụ chuyên dụng dung trong phẫuthuật cột sống, tiến bộ cuả gây mê hồi sức…điều trị chấn thương cột sốngbằng phương pháp phẫu thuật tại các trung tâm phẫu thuật lớn ở Hà Nội vàthành phố Hồ Chí Minh đã có những kết quả rất khả quan Các báo cáo cũngchỉ ra rằng chấn thương cột sống tại Việt Nam là một vấn đề cần phải giảiquyết và phải được coi là một trong những lĩnh vực mũi nhọn cần nghiên cứu

và thảo luận

1.2 Cơ sở giải phẫu cột sống cổ

Giải phẫu cột sống cổ bao gồm giải phẫu chức năng các thành phầnxương, khớp, đĩa đệm, dây chằng, cơ và các cấu trúc thần kinh

1.2.1 Cấu trúc xương, khớp

Cột sống cổ bao gồm 7 đốt đầu tiên của cột sống nối từ lỗ chẩm đến đốtsống ngực 1, được chia làm hai đoạn với đặc điểm giải phẫu và chức năngkhác nhau [3],[4],[9],[10]

- Các đốt sống cổ cao, không điển hình gồm đốt đội (C1) và đốt trục (C2)

- Các đốt sống cổ thấp, có cấu trúc điển hình từ đốt sống cổ 3(C3) đến

cổ 7(C7)

Đặc điểm giải phẫu của cột sống cổ giống với đoạn cột sống thắt lưng

là linh hoạt về chức năng nhưng yếu về cấu trúc, do đó rất dễ bị tổn thươngkhi có chấn thương

1.2.1.1 Các đốt sống cổ cao

C1 (đốt đội)

Đốt đội có cấu trúc không điển hình, khác với các đốt sống khác Đốtđội chỉ có hai cung nối với nhau giống như vòng đai gồm cung trước và cungsau mỏng Đây chính là điểm yếu khi có chấn thương Đốt đội cũng không cómỏm khớp như các đốt sống khác mà có hai khối bên, bề mặt hai khối bênnày lõm xuống hình lòng chảo ở mặt trên tạo thành diện khớp trên khớp vớilồi cầu chẩm, mặt dưới có diện khớp dưới khớp với C2

- Cung trước: mặt trước có củ trước là nơi bám của cơ, mặt sau có hõmrăng tạo thành diện khớp tiếp nối với mỏm nha của C2

- Cung sau: mặt sau có củ sau là nơi bám của dây chằng, dọc bờ trên córãnh cho động mạch đốt sống đi qua sau khi đi qua lỗ mỏm ngang C2

C2 (đốt trục)

Đốt trục cũng có cấu trúc không điển hình Ở giữa mặt trên của đốt trụcnhô lên một cấu trúc gọi là mỏm nha, trên mỏm nha có đỉnh răng, tiếp khớpvới hõm răng ở mặt trước và dây chằng ngang ở mặt sau Đốt trục có cácmỏm khớp trên ở hai phần bên của thân và các cuống

- Các khớp đội trục: động tác chủ yếu là động tác xoay(290-540) diễn rađồng thời ở cả ba mặt khớp gồm:

+ Khớp đội trục giữa: tạo bởi khớp mỏm nha của C2 với hõm răng củacung trước và với dây chằng bắt chéo của đốt đội Dây chằng này giữ chomỏm nha áp vào hõm răng, chia lỗ đốt sống thành hai phần trước và sau: phầntrước nhỏ chứa mỏm răng, phần sau lớn chứa tủy và màng tủy Ngoài ra còn

có các thành phần gồm màng mái, dây chằng đỉnh răng, các dây chằng cánh,dây chằng ngang

+ Các khớp đội trục bên: là khớp phẳng tạo bởi diện khớp dưới đốt đội

- Lỗ đốt sống được bao quanh bởi thân đốt sống ở phía trước, cung đốtsống ở hai bên và phía sau Khi các đốt sống ghép lại tạo thành ống sống.

- Các mỏm: từ cung đốt sống chồi ra các mỏm gồm: mỏm ngang, mỏmkhớp trên, mỏm khớp dưới, các mỏm gai ngắn Riêng C6 và C7 có mỏm gaidài hơn và chẽ đôi, đây chính là mốc nhận dạng khi phẫu thuật

- Khớp hoạt dịch: tạo bởi mỏm khớp dưới của đốt trên và mỏm khớptrên của đốt dưới Diện khớp của các đốt sống cổ có tổ chức sụn, bao quanhbởi dây chằng và được phủ bằng màng hoạt dịch Khi nhìn từ phía sau, diệnkhớp tạo thành đường nằm ngang, hơi chếch xuống dưới Khoảng cách giữacác đường khớp của đốt trên và đốt dưới tương dối như nhau từ 9mm đến16mm, trung bình là 13mm Từ C3 đến C6 có ranh giới rõ rang từ mảnh bên

và ụ khớp, đường khớp chếch xuống dưới tạo với đường ngang một góc 45

độ Riêng C7 có ụ bên dài hơn theo chiều trên dưới và mỏng hơn theo chiềutrước sau

Hình 1.2 Đốt sống cổ thấp [10]

1.2.2 Dây chằng và đĩa đệm

1.2.2.1 Dây chằng [4],[9],[10]

Quan trọng nhất là dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau:

- Dây chằng dọc trước: là dải xơ rất khỏe phủ mặt trước thân đốt sống,chạy dọc từ nền xương chẩm đến xương cùng

- Dây chằng dọc sau: bám từ xương chẩm đến xương cụt ở mặt sau thânđốt sống, cùng với dây chằng dọc trước tạo thành các màng liên kết bao phủmàng cứng, rễ thần kinh, động mạch đốt sống như hang rào bảo vệ

- Dây chằng vàng: là tổ chức sợi đàn hồi màu vàng phủ phần sau của ốngsống liên kết giữa mảnh sống trên và dưới, trải rộng sang bên tới khối bên

- Dây chằng trên gai: là dây mỏng chạy qua đỉnh các mỏm gai

- Dây chằng liên gai: nối các mỏm gai với nhau theo kiểu bắt chéo

- Dây chằng khớp: bao quanh những khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm khớp

Hình 1.3 Dây chằng cột sống cổ [10]

1.2.2.2 Đĩa đệm

Đĩa đêm là cấu trúc nằm giữa các thân đốt sống trừ đốt đội và đốt trục.Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt, cấu tạo bởi tổ chức liên kết, dàykhoảng 3mm gồm nhân ở trung tâm và ngoại vi là lớp vỏ xơ Nhân đĩa đệmđược cấu tạo bởi một chất rất đàn hồi và có thể di chuyển trong vòng sợi tùytheo vị trí của các đốt sống có chức năng hấp thụ bớt các lực dồn ép lên cộtsống Trong khi đó lớp vỏ xơ cùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sựvững chắc cho cột sống

- Chất xám chứa thân tế bào của neuron thần kinh Neuron cảm giác ởsừng sau, neuron vận động ở sừng trước và ở sừng bên là chi phối nội tạng

- Chất trắng chứa các sợi thần kinh và chất đệm,chia làm ba cột: cộttrước, cột bên và cột sau Cột trước chứa đường của bó gai đồi trước chi phốicảm giác sờ, cột bên có các bó vận động và bó cảm giác bắt chéo chi phốicảm giác đau và nhiệt, cột sau chi phối cảm giác sâu

Tủy cũng được bao bọc bởi màng mềm, ngoài cùng là màng cứng Tủy

cổ bám vào màng cứng bằng các dây chằng răng lược hai bên, nằm giữa hai

rẽ thần kinh Dây chằng răng lược có vai trò bảo vệ tủy bằng cách giữ tủytrong dịch não tủy và hạn chế cử động tủy khi vận động cổ

Tại mỗi tầng tủy cho ra các rễ thần kinh Rễ vận động ở sừng trước và

rễ cảm giác ở sừng sau Mỗi rễ bao gồm có 6-8 nhánh Rễ vận động và cảm

giác sau khi chui qua màng cứng ở mỗi tầng sẽ hợp nhất thành rễ thần kinh, rễnày đi sang hai bên hướng ra trước và chếch xuống dưới chui qua lỗ tiếp hợpnằm giữa các đốt sống và chui ra ngoài.

Hình 1.4 Các rễ thần kinh [10]

1.3 Phân loại chấn thương cột sống cổ

1.3.1 Đối với cột sống cổ cao

1.3.1.1 Trật khớp đội chẩm

Đây là một tổn thương có tiên lượng rất nặng, hiếm khi xảy ra và tỉ lệ

tử vong cao Cơ chế của tổn thương này được chứng minh là do ưỡn quámức,có thể phối hợp với xoay hoặc kéo dãn… dẫn tới làm rách dây chằng vàbao khớp đội chẩm Năm 1989, có 21 trường hợp được thông báo trong y vănthì có 4 trường hợp tử vong do thương tổn thứ phát, còn lại đều có di chứngthần kinh nặng nề [12],[13],[14] Đa số các tổn thương trật khớp đội chẩmđược phát hiện khi mổ tử thi Alker quan sát trên 312 tử thi bị chấn thương có

19 trường hợp bị trật khớp đội chẩm, Bucholz phát hiện 9 trường hợp khi mổ

112 tử thi do chấn thương [3]

1.3.1.2 Vỡ đốt đội

Vỡ đốt đội được mô tả đầu tiên năm 1920 bởi Jefferson nên được gọi làgãy kiểu Jefferson Tổn thương này chiếm khoảng 3%-13% trong chấnthương cột sống cổ và ít gây tổn thương thần kinh do làm rộng ống tủy [15]

Cơ chế chấn thương do gãy ép trục (ngã cắm đầu xuống)

Đốt đội có 4 vị trí dễ bị tổn thương là các điểm yếu ở cung trước vàcung sau chỗ tiếp giáp với hai khối bên Có nhiều cách phân loại khác nhaunhưng từ khi có chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ các tác giả đã thốngnhất chia làm hai loại gồm:

- Vỡ C1 đơn thuần: tổn thương vững, điều trị bảo tồn

- Vỡ C1 kèm rách dây chằng ngang: đây là thương tổn mất vững và dễgây di lệch thứ phát Dây chằng ngang bị rách khi hai khối bên bị căng rộngsang hai bên do gãy cả cung trước và cung sau của C1

Hình 1.5 Vỡ đốt đội [3]

1.3.1.3 Trật xoay khớp đội trục

Đây là tổn thương mất vững Khớp đội trục có động tác chủ yếu làđộng tác xoay và được giới hạn nhờ dây chằng giúp khớp không xoay quámức Nghiên cứu của Werne trên tử thi chỉ ra rằng trong các trường hợp trậtxoay thì có tới 63% là trật hai bên và làm C1 di lệch ra trước >5mm Nếu córách dây chằng ngang hoặc mỏm nha phối hợp sẽ gây trật một bên, xoay một

góc 45 độ và C1 di lệch ra trước 3-5mm Cơ chế gây trật xoay khớp đội trục

là do sự phối hợp lực xoay và gập bên [16]

và D’Alonzo Phân loại này bao gồm:

- Gãy loại I: Gãy chéo qua đỉnh,tổn thương vững và không gây hậu quả gì

- Gãy loại II: Gãy qua cổ, vị trí tiếp nối giữa giữa mỏm nha và thân C2,tổn thương mất vững

- Gãy loại III: đường gãy có ít nhiều qua thân C2

Hình 1.7 Phân loại gãy mỏm nha [3]

Gãy 2 chân cung C2 hay gãy kiểu treo cổ (gãy Hangman)

Thương tổn này chiếm khoảng 12-18% tổng số thương tổn do chấnthương cột sống cổ Cơ chế là ưỡn quá mức Cách phân loại được áp dụngnhiều là phân loại của Effendi và cộng sự, được cải tiến bởi Levine vàEdwards [3],[20],[21],[22] Cách phân loại này bao gồm:

- Loại I: di lệch <3mm, không gập góc, hay phối hợp với gãy cung sauC1, gãy mỏm nha Đây là tổn thương vững

- Loại II: di lệch>3mm, gập góc < 150 và tì lên góc trên trước C3

- Loại IIA: gập góc >150 nhưng không di lệch hoặc di lệch không đáng

kể, có rách dây chằng dọc sau và đĩa đệm Tổn thương mất vững

- Loại III: di lệch, gập góc nhiều kèm theo trật khớp C2-C3 một hoặc haibên Rách hoàn toàn dây chằng dọc trước và dọc sau Tổn thương mất vững

Hình 1.8 Gãy C2 kiểu Hangman [3]

1.3.2 Đối với cột sống cổ thấp

Cách phân chia tổn thương cột sống lưng- thắt lưng của Denis theo batrục [23] áp dụng được cho cột sống cổ thấp và được nhiều tác giả chấp nhận,gồm có:

- Trục trước: 1/3 trước thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc trước

- Trục giữa: 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau, châncuống và cung sau

- Trục sau: Gai sau, gai ngang và dây chằng trên gai.

Hình 1.9 Các trục của Denis khi xác định tình trạng mất vững [23]

Trong đó cột trụ giữa có vai trò quan trọng, các tổn thương được coi làmất vững khi có tổn thương cột trụ giữa hoặc hai cột trụ trở lên

Cách phân loại theo cơ chế thương tổn, hướng lực gây tổn thương chothấy có giá trị trong thực hành lâm sàng

- Độ 3 và 4: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm Dâychằng dọc sau rách, thương tổn thần kinh không phổ biến

- Độ 5: Tổn thương cả 3 trục, thân đốt sống di lệch ra sau.

1.3.2.2 Thương tổn dãn – gập cột sống

Đây là cơ chế hay gặp nhất, lực kéo dãn trên cột sống bị gập gây tổnthương dây chằng và xương Đốt trên của đoạn bị tổn thương di lệch ra trướctheo mức độ khác nhau tùy theo thương tổn của các cấu trúc trục sau:

- Độ 1: Bán trật khớp

- Độ 2: Trật khớp 1 bên

- Độ 3: Trật khớp 2 bên

- Độ 4; Di lệch toàn bộ thân đốt sống ra trước

Trong tất cả các mức độ trên đều có thể phối hợp với vỡ diện khớp

Hình 1.10.Thương tổn gập [3] Hình 1.11.Vỡ hình giọt nước mắt [3]

Vỡ hình giọt nước mắt là hình ảnh gián tiếp của thương tổn dây chằngrất nặng, thường gây thương tổn tủy hoàn toàn

- Độ 3: Thân đốt sống bị vỡ vụn và di lệch làm hẹp ống tủy Dây chằng trụcgiữa và trục sau bị tổn thương và gây thương tổn tủy Tổn thương mất vững.

Hình 1.12.Vỡ thân xương và gãy cung sau [3]

1.3.2.4 Thương tổn ép – ưỡn

Lực ép xảy ra khi cổ bị ưỡn làm tổn thương trục sau, tiếp theo là trụctrước Thương tổn xảy ra ở mọi vị trí của cột sống cổ, có thể kết hợp vớithương tổn C1 – C2

- Độ 1 và 2: làm rách các thành phần trục sau ở 1 hoặc nhiều tầng,nhưng không làm di lệch thân đốt sống

- Độ 3: Tổn thương mảnh sống 2 bên và rách dây chằng ở cả 3 trục.Thân đốt sống di lệch Thương tổn mất vững Cấu trúc thần kinh bị thươngtổn ở phía trước hoặc sau hoặc hoàn toàn

Ngày nay, nhờ những tiến bộ của các thăm dò cơ bản về tiến trình chấnthương qua các phương pháp thực nghiệm, người ta đã có các bước tiến vượtbậc trong hiểu biết về sinh bệnh học của chấn thương tủy Hầu hết các tác giảlàm thực nghiệm đều cho thấy tiến trình gây chấn thương tủy bao gồm các cơchế chấn thương tiên phát và thứ phát [3],[4],[24],[25].

Cơ chế phổ biến nhất gây thương tổn thủy tiên phát là sự phối hợp giữa

va đập và chèn ép Sự phối hợp của các lực cơ học này xảy ra trong nhiều cơchế chấn thương khác nhau: vỡ vụn thân đốt sống, gãy trật, vết thương xuyên,rách đĩa đệm Các chấn thương ban đầu này ở mức độ phân tử gây thiếu máu,thiếu oxy tế bào dẫn đến thoái hóa mô thứ phát Có thể xảy rat hay đổi vềhuyết động, các tiểu tĩnh mạch bên trong chất xám dãn ra có thể gây xuấthuyết, tưới máu mô tổn thương có thể giảm gây thiếu máu thứ phát Hiệntượng thoái hóa mô thứ phát sau chấn thương luôn có sự góp mặt của phù tủynhưng cũng không thể biết được phù tủy này là tiên phát hay thứ phát Cácnghiên cứu hiện nay đã chỉ ra vai trò của các sản phẩm chuyển hóa, các chấttrung gian tập trung quá mức, hay các dòng canxi bất thường trong tổn thươngthứ phát

Khi có tổn thương tủy, lâm sàng CTTS diễn tiến qua 2 giai đoạn:

Giai đoạn đầu liệt mềm: choáng tủy, ở giai đoạn này tất cả các cảm giác,

vận động và phản xạ đều mất dưới nơi tổn thương Giai đoạn này kéo dài vài giờđến vài ngày (48 giờ) Đoạn tủy sống phía dưới tổn thương được giải phóng khỏi

sự kiểm soát của thần kinh trung ương và trong tình trạng choáng

Giai đoạn sau tự động tủy (liệt cứng): trong giai đoạn này đoạn tủy

xa chỗ tổn thương sẽ hồi phục các hoạt động, đặc trưng xuất hiện các phản xạ

tự động tủy, sự phục hồi các hoạt động phản xạ đầu tiên ở vùng tủy sống ít

phụ thuộc sự kiểm soát của não nhất, đó là phản xạ quanh hậu môn như phản

xạ hành hang

Trong một số ít trường hợp, giai đoạn choáng tủy không qua giai đoạn

tự động tủy mà hồi phuc hoàn toàn, gọi là chấn động tủy

1.5 Triệu chứng lâm sàng

Khám lâm sàng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán chấn thương cộtsống cổ, nhất là cột sống cổ thấp Trên lâm sàng có thể quan sát được các hộichứng sau [1],[3],[4],[24],[25],[26],[27]:

Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn:

- Hội chứng tủy trung tâm: là dạng tổn thương hay gặp nhất, thường doưỡn quá mức Biểu hiện liệt không hoàn toàn, không đồng đều, ưu thế chitrên, có rối loạn cơ tròn Diễn biến phục hồi theo thứ tự từ hai chi dưới đếnbàng quang rồi hai chi trên

- Hội chứng tủy trước: liệt hoàn toàn vận động, rối loạn cảm giác nôngvẫn còn cảm giác sâu do cột tủy sau không tổn thương, thường do tổn thươngcột tủy trước hoặc động mạch tủy trước

- Hội chứng tủy bên (Hội chứng Brown-Sequard): liệt vận động cùng bêntổn thương, rối loạn giảm hoặc mất cảm giác nông bên đối diện, thường do tổnthương tủy một bên Đây là loại tổn thương có khả năng phục hồi tốt nhất

- Hội chứng tủy sau: loại tổn thương này hiếm gặp, biểu hiện lâm sàng

là mất cảm giác sâu, còn lại các chức năng khác của tủy đều bình thường

Hội chứng tổn thương tủy hoàn toàn(Hội chứng tủy cắt ngang):

Biểu hiện lâm sàng có liệt hoàn toàn cảm giác và vận động dưới mứcthương tổn, cương cứng dương vật Nếu chức năng vận động, cảm giác củaphần tủy dưới mức thương tổn bị mất mà phản xạ hành hang còn, coi như tổnthương tủy hoàn toàn Trong chấn thương cột sống cổ cao, các cơ dưới cổ liệt

hoàn toàn, chỉ còn cơ ức đòn chum và cơ thang, nếu cơ hô hấp bị liệt sẽ dẫntới ngừng thở gây tử vong nhanh chóng.

Sốc tủy:

Sốc tủy là tình trạng mất chức năng tạm thời của tủy, thường xảy ra sauchấn thương cột sống cổ do các sang chấn tác động đột ngột vào tủy gây liệthoàn toàn vận động và cảm giác, tụt huyết áp nhưng tự phục hồi nhanh Thờigian của sốc tủy thường kéo dài từ 24-48h, phản xạ hồi phục đầu tiên là phản

xạ hành hang

Phân loại gãy cột sống theo Frankel:

Loại A: mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới mức thương tổn.Loại B: còn cảm giác mất vận động

Loại C: còn cảm giác,cơ lực chi đạt đến 2/5

Loại D: còn cảm giác,cơ lực chi đạt 3-4/5

Loại E: vận động và cảm giác bình thường

- Chụp phim thẳng, nghiêng và chếch 3/4 để tìm thương tổn xương

- Phim chụp phải thấy được các đốt sống từ C1- D1

Các yếu tố cần nhận định là:

- Đường cong sinh lý và sự liên tục của cột sống

- Trạng thái nguyên vẹn của các đốt sống

- Khoảng cách giữa các đốt sống và các khớp

- Chiều dày phần mềm trước cột sống

3 trục cần phân tích kỹ khi đọc thương tổn để tránh bỏ xót Trục A:Phần mềm truớc cột sống và bờ truớc thân đốt sống; Trục B: Sự liên tục của

bờ sau thân đốt sống; Trục C: Các thành phần sau ống tủy(mảnh sống, cungsau, gai sau)

Hình 1.13 Các trục cơ bản khi đọc phim [3]

Chụp các tư thế thẳng, nghiêng, tư thế thẳng mồm há Mục đích để pháthiện thương tổn xương, rõ nhất là gãy mỏm nha và gãy eo C2 Thương tổn C1

và trật C1- C2 thường khó phát hiện bằng X.Quang qui ước

Hình 1.14 Tư thế mồm há phát hiện gãy mỏm nha [3]

Hình 1.16 Hình ảnh phim cộng hưởng từ (Dập tủy tương ứng với vị trí gãy

mỏm nha) [3]

1.7 Chấn thương cột sống cổ trong giám định y pháp.

CTCSC luôn có tỷ lệ % tổn thương cơ thể cao Theo thông tư 20/2014/TT-BYT về quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể sử dụng trong giám định pháp y[28]:

- Tổn thương tủy cổ toàn bộ kiểu khoanh đoạn tỷ lệ 99%

- Tổn thương nửa tủy toàn bộ (hội chứng Brown-Sequard, tủy cổ C4) tỷ

lệ 89%

- Tổn thương tủy gây giảm cảm giác (nông hoặc sâu) một bên từ ngựctrở xuống tỷ lệ 26-30%

- Tổn thương tủy gây mất hoàn toàn cảm giác (nông hoặc sâu) một bên

từ ngực trở xuống (dưới khoanh đoạn ngực T5) tỷ lệ 31-35

- Tổn thương tủy gây giảm cảm giác (nông hoặc sâu) nửa người tỷ lệ31-35%

- Tổn thương tủy gây mất hoàn toàn cảm giác (nông hoặc sâu) nửangười tỷ lệ 45%

- Tổn thương không hoàn toàn một trong các rễ: cổ C4, C5,C6,, C7, C8,,

rễ ngực T1 một bên tỷ lệ 11-15%

- Tổn thương hoàn toàn một trong các rễ: cổ C4, C5,C6,, C7, C8,, rễ ngực

T1 một bên tỷ lệ 21%

- Tổn thương không hoàn toàn đám rối thần kinh cổ tỷ lệ 11-15%

- Tổn thương hoàn toàn đám rối thần kinh cổ tỷ lệ 21-25%

Do khả năng liệt tứ chi cao, sự điều trị khó khăn nên việc chẩn đoán tổnthương cột sống cổ liên quan tới chấn thương có vai trò hết sức quan trọngtrong việc truy cứu hình sự, mức đền bù đối với nạn nhân, cũng như việc xácđịnh cơ chế gây chấn thương để giải thích các trường hợp CTCS cổ có phùhợp với tai nạn,hay vì một nguyên nhân nào khác diễn ra cùng thời điểm nạnnhân bị tai nạn

Việc một giám định viên khi giám định trường hợp CTCSC ở nạn nhân

đã chết hay trên một nạn nhân còn sống cần đặc biệt quan tâm đến vị trí nơigãy, lực tác động và nơi lực tác động có thể gây được CTCSC, mối liên quan

để giải thích được CTCSC có liên quan đến vụ việc không

Chính vì vậy việc hiểu biết các hình thái, mức độ chấn thương có ýnghĩa rất quan trọng trong giám định pháp y Hiện nay chuyên ngành pháp ychưa có một nghiên cứu nào về giám định CTCSC nên rất cần thiết tiến hànhnhững nghiên cứu về loại hình chấn thương này, qua đó giúp có thêm nhiềuhiểu biết phục vụ công tác giám định

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ được điều trị tại bệnh viện ViệtĐức và được trích sao bệnh án tại Bộ môn Y pháp trường đại học Y Hà Nội

và Khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức từ tháng 11/2016 - tháng 4/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn thương cột sống cổ

- Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng về vận động, cảm giác, đượclàm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh cần thiết CT scanner, MRI

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có đủ thông tin cho nghiên cứu

- Bệnh nhân có các bệnh lý cột sống cổ

- Bệnh nhân không phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu tất cả các hồ sơ được trích sao bệnh án Ypháp phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu Chúng tôi chọn được 49 trường hợp cóchấn thương cột sống cổ từ tháng 11/2016 - tháng 4/2017

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Theo phiếu nghiên cứu được thiết kế phù hợp với bệnh nhân bị chấnthương cột sống cổ

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

Nội dung liên quan đến các yếu tố dịch tễ:

- Độ tuổi

- Giới tính.

- Nguyên nhân chấn thương

Đặc điểm lâm sàng:

- Rối loạn vận động

- Rối loạn cảm giác

- Phân loại gãy cột sống theo Frankel

- Rối loạn cơ tròn

- Tổn thương phối hợp khác

Chẩn đoán hình ảnh:

- Các hình thái tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính

- Các hình thái tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ

2.2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Từ tháng 11/2016 đến tháng 4/2017

- Tại Bộ môn Y pháp trường Đại học Y Hà Nội và Khoa Giải phẫubệnh bệnh viện Việt Đức

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý trên EXCELL 2010 và Stata 12.0

2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu

Hồi cứu các trích sao bệnh án trong năm 2015 tại Bộ môn Y Pháptrường đại học Y Hà Nội và Khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức Thuthập thông tin theo phiếu nghiên cứu thiết kế trước

- Lựa chọn những hồ sơ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

- Nghiên cứu cẩn thận, tỉ mỉ ghi chép theo phiếu nghiên cứu thiết kế sẵn

- Thu thập thông tin liên quan đến dịch tễ

- Tổn thương ghi nhận từ bản trích sao bệnh án CTCS cổ.

2.3.2 Nhập thông tin vào phiếu nghiên cứu

+ Số liệu được thu thập và xử lý nghiêm túc, chính xác

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực

- Nghiên cứu nhằm nêu lên các đặc điểm dịch tễ và mô tả các tổnthương trên bệnh nhân bị chấn thương cột sống, không nhằm mục đích khác

- Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, chỉphục vụ cho mục đích nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Các yếu tố dịch tễ

3.1.1 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

3.1.2 Phân bố theo giới

Trong số 49 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được nghiên cứu có:

- 38 bệnh nhân nam chiếm 77,6%

- 11 bệnh nhân nữ chiếm 22,4%

22.4

NamNữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính của bệnh nhân 3.1.3 Nguyên nhân chấn thương

Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương

- TNGT chiếm nhiều nhất: 41 trường hợp chiếm 83,7%

- TNSH có 5 trường hợp chiếm 10,2% trong đó chủ yếu là ngã cao.-TNLĐ có 3 trường hợp chiếm 6,1% đều là ngã giàn giáo

Không xác định được Tổng

là 36,8%, mất vận động hoàn toàn là 42,1%

- Trong số 49 bệnh nhân nghiên cứu có 6 bệnh nhân hôn mê, điểmGlasgow thấp < 8 điểm nên không đánh giá được tình trạng rối loạn vận độngcủa bệnh nhân một cách chính xác.

3.3.2 Rối loạn cảm giác

Cảm giác vùng dưới tổn thương của bệnh nhân được đánh giá theo cácmức sau:

Bảng 3.5 Tình trạng rối loạn cảm giác

Vị trí

Bình

Mất hoàn toàn

Không xác định được

- Trong CTCSC thấp, tỷ lệ bệnh nhân có cảm giác bình thường chiếmcao nhất (34,2%), tỷ lệ bệnh nhân có giảm cảm giác (26,3%), tỷ lệ bệnh nhânmất cảm giác hoàn toàn (24,6%), có 3 bệnh nhân không khám được cảm giác

do bệnh nhân không tỉnh, điểm Glasgow của 3 bệnh nhân này là 7, 6, 6 điểm

- Các bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác đều là các bệnh nhân chấnthương cột sống cổ thấp gặp 12/12 trường hợp Bệnh nhân CTCS cổ thấp có

tỷ lệ rối loạn cảm giác cao hơn so với các bệnh nhân CTCS cổ cao

3.3.3 Rối loạn cơ tròn

Tình trạng rối loạn cơ tròn được đánh giá dựa vào rối loạn đại tiểu tiện

3.3.4 Phân loại chấn thương cột sống theo Frankel

Bảng 3.7 Phân loại chấn thương cột sống theo Frankel

- Gãy chi có 7 trường hợp chiếm 14,3%.

- Chấn thương ngực: Tràn máu, tràn khí màng phổi có 3 trường hợp (6,1%)

- Chấn thương bụng có 2 trường hợp chiếm 4,1%

Trong 49 bệnh nhân nghiên cứu có:

- 11 trường hợp chấn thương cột sống cổ cao và 38 trường hợp chấnthương cột sống cổ thấp

- Vị trí tổn thương cụ thể gặp nhiều nhất trong chấn thương cột sống cổthấp là C4-C5.

3.4.2 Chụp cắt lớp vi tính

Bảng 3.10 Tổn thương cột sống cổ cao trên phim chụp CLVT

(%)* là tỷ lệ phần trăm tính trên chấn thương cột sống cổ thấp

Nhận xét

- Trong CTCS cổ thấp, tổn thương hay gặp nhất là vỡ thân đốt sống vàtrật đốt sống đơn thuần tỷ lệ 20,7%, sau đó là vỡ trật đốt sống, tỷ lệ 17,2%

Một số hình ảnh tổn thương gặp trên phim chụp cắt lớp vi tính:

Hình 3.1 Vỡ C1 (bệnh nhân Trịnh Đức L, nam, 25 tuổi )