Hai thai nhi có bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc cóthể có các nối thông tuần hoàn trong nhu mô rau, đây là loại song thai cần phải chú ý vì có rất nhiều biến ch
Trang 1DUY THỊ THẢO
NGHI£N CøU Xö TRÝ §Î SONG THAI
T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG
TRONG HAI GIAI §O¹N N¡M 2012 Vµ N¡M 2017
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Trang 2DUY THỊ THẢO
NGHI£N CøU Xö TRÝ §Î SONG THAI
T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG
TRONG HAI GIAI §O¹N N¡M 2012 Vµ N¡M 2017
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK 62721303
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Ngô Văn Tài
HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Trang 3tận tình của các thầy cô, bạn bè, người thân cùng các cơ quan Nhân dịp hoànthành luận văn tốt nghiệp cho tôi được bày tỏ lòng biết ơn tới:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ sản TrườngĐại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình họctập và hoàn thành các nhiệm vụ của khóa học
Ban Giám đốc, Phòng nghiên cứu khoa học, Phòng Kế hoạch tổng hợp
và các khoa phòng Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ, tạođiều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập sốliệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn
Đảng ủy, Ban giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện đa khoa Hoài Đức
đã tạo điều kiện thuận lợi nhất có thể cho tôi trong suốt quá trình học tập,nghiên cứu
Với lòng kính trọng tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáotrong Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đãđóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi thực hiện đầy đủcác mục tiêu đã đề ra
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Ngô Văn Tài,người thầy, nhà khoa học đã tận tình chỉ bảo và cung cấp cho tôi những kiếnthức quý báu về phương pháp nghiên cứu cũng như trong lĩnh vực chuyênngành sản phụ khoa
Để hoàn thành luận văn này một phần không nhỏ là sự động viên khích
lệ, giúp đỡ chia sẻ và tạo điều kiện của những người thân trong gia đình, bạn
bè, đồng nghiệp Cho tôi gửi những lời cảm ơn chân thành nhất!
Hà Nội, 12 tháng 10 năm 2018
Duy Thị Thảo
LỜI CAM ĐOAN
Trang 41 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Ngô Văn Tài
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2018
Tác giả
Duy Thị Thảo
Trang 5ÂĐ : Âm đạo
BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương
ĐMHV : Động mạch hạ vị
ĐMTC : Động mạch tử cung
GTLN : Giá trị lớn nhất
GTNN : Giá trị nhỏ nhất
HCTM : Hội chứng truyền máu
IUI : (Intrauterine insemination)
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung IVF : (In vitro fertilization) Thụ tinh trong ống nghiệm
KSTC : Kiểm soát tử cung
TSG : Tiền sản giật
TSSK : Tiền sử sản khoa
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Định nghĩa song thai 3
1.2 Phân loại song thai 3
Trang 61.3 Tỷ lệ song thai 6
1.4 Nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến song thai 7
1.4.1 Nguyên nhân 7
1.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng 7
1.5 Sinh lý chuyển dạ 9
1.6 Triệu chứng và chẩn đoán song thai 11
1.6.1 Chẩn đoán khi có thai 11
1.6.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 12
1.6.3 Chẩn đoán phân biệt 14
1.7 Tiên lượng và biến chứng của song thai 14
1.7.1 Về phía mẹ 14
1.7.2 Về phía con 16
1.7.3 Về phía phần phụ 20
1.8 Tử vong sơ sinh 20
1.9 Thái độ xử trí khi chuyển dạ đẻ 21
1.9.1 Ở Việt Nam 21
1.9.2 Trên thế giới 24
1.9.3 Các biến chứng trong cuộc đẻ đối với mẹ và cách xử trí 25
1.9.4 Các biến chứng trong cuộc đẻ đối với sơ sinh 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 27
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 27
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 27
2.1.3 Thời gian nghiên cứu 27
2.2 Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu 27
Trang 72.2.3 Công cụ thu thập sô liệu 28
2.2.4 Các bước nghiên cứu 28
2.3 Các biến số và tiêu chuẩn của các biến số nghiên cứu 28
2.3.1 Tỷ lệ đẻ song thai và đặc điểm chung của mẫu 28
2.3.2 Phương pháp xử trí song thai 29
2.3.3 Tình trạng trẻ sơ sinh 30
2.3.4 Các biến chứng trong đẻ, mổ song thai 30
2.4 Xử lý số liệu 31
2.5 Đạo đức nghiên cứu 31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1 So sánh các cách xử trí song thai với tuổi thai ≥ 28 tuần chuyển dạ đẻ trong giai đoạn năm 2012 và năm 2017 tại BVPSTW 32
3.1.1 So sánh tỉ lệ đẻ song thai với tuổi thai ≥ 28 tuần và một số đặc điểm chung trong 2 giai đoạn trên 32
3.1.2 So sánh các phương pháp xử trí song thai trong 2 giai đoạn năm 2012 và năm 2017 40
3.2 Mô tả các cách xử trí biến chứng của đẻ song thai trong 2 giai đoạn năm 2012 và năm 2017 54
Chương 4: BÀN LUẬN 60
4.1 So sánh tỉ lệ đẻ song thai và các cách xử trí song thai trong 2 giai đoạn năm 2012 và năm 2017 tại BVPSTW 60
4.1.1 Một số đặc điểm chung 60
4.1.2 Tỉ lệ đẻ song thai 65
4.1.3 So sánh các cách xử trí song thai trong hai giai đoạn năm 2012 và năm 2017 66
Trang 84.2.1 Xử trí biến chứng chảy máu trong MLT cho những thai phụ đẻ song thai 824.2.2 Xử trí chảy máu sau đẻ song thai đường âm đạo ở 2 giai đoạn năm
2012 và năm 2017 824.2.3 Điểm số Apgar sau phút thứ nhất của sơ sinh trong mổ lấy thai ở 2 giai đoạn năm 2012 và năm 2017 834.2.4 Tuổi thai và tử vong sơ sinh của 2 giai đoạn năm 2012 và năm 2017 84
KẾT LUẬN 86 KHUYẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 9Bảng 1.1: Tỷ lệ song thai theo nghiên cứu của một số tác giả 6
Bảng 1.2 Tỷ lệ mổ lấy thai của các tác giả qua các giai đoạn 24
Bảng 3.1 Tỉ lệ đẻ song thai với tuổi thai ≥ 28 tuần của hai giai đoạn năm 2012 và năm 2017 32
Bảng 3.2 Phân bố tuổi của thai phụ 33
Bảng 3.3 Phân bố số lần đẻ của thai phụ 35
Bảng 3.4 Cách thức có thai của sản phụ 36
Bảng 3.5 Tỉ lệ thai phụ có dấu hiệu chuyển dạ khi nhập viện 37
Bảng 3.6 Phân bố tuổi thai 37
Bảng 3.7 Phân bố loại ngôi trong song thai 38
Bảng 3.8 Phân bố tình trạng ối khi nhập viện 38
Bảng 3.9 Phân bố trọng lượng thai 39
Bảng 3.10 Các phương pháp xử trí song thai của hai năm 40
Bảng 3.11 Tỉ lệ các phương pháp xử trí song thai 42
Bảng 3.12 Liên quan giữa nghề nghiệp với phương pháp đẻ 44
Bảng 3.13 Liên quan giữa số lần đẻ với phương pháp đẻ 45
Bảng 3.14 Liên quan cách thức có thai của thai phụ với phương pháp đẻ 46
Bảng 3.15 Liên quan giữa tuổi thai với phương pháp đẻ 47
Bảng 3.16 Liên quan giữa ngôi thai với phương pháp đẻ 48
Bảng 3.17 Liên quan giữa tình trạng ối với phương pháp đẻ 49
Bảng 3.18 Liên quan giữa trọng lượng thai 1 với phương pháp đẻ 50
Bảng 3.19 Liên quan giữa trọng lượng thai 2 với phương pháp đẻ 51
Bảng 3.20 Tỷ lệ mổ lấy thai do nguyên nhân mẹ 52
Bảng 3.21 Tỷ lệ mổ lấy thai do nguyên nhân của thai 52
Trang 10Bảng 3.24 Các biến chứng trong mổ lấy thai của song thai trong hai giai
đoạn năm 2012 và năm 2017 54
Bảng 3.25 Xử trí biến chứng chảy máu trong mổ lấy thai 55
Bảng 3.26 Các biến chứng trong đẻ đường âm đạo của song thai trong hai giai đoạn năm 2012 và năm 2017 56
Bảng 3.27 Xử trí chảy máu sau đẻ đường âm đạo trong song thai 56
Bảng 3.28 Phân bố điểm số Apgar sau phút thứ nhất của trẻ được mổ lấy thai 57
Bảng 3.29 Phân bố điểm số Apgar sau phút thứ nhất của trẻ được đẻ đường ÂĐ 58
Bảng 3.30 Tuổi thai và tử vong sơ sinh giữa hai năm 58
Bảng 4.1 So sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác 64
Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ đẻ song thai giữa các nghiên cứu 66
Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ MLT và đẻ đường âm đạo trong song thai với các tác giả khác 67
Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ MLT trong các loại ngôi so với các tác giả khác 80
Trang 11Biểu đồ 3.1 Phân bố nghề nghiệp của thai phụ 34Biểu đồ 3.2 Phân bố nơi ở của thai phụ 35Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ 36Biểu đồ 3.4 Mô phỏng tỉ lệ cách đẻ song thai trong hai giai đoạn năm 2012
và năm 2017 43
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai 4Hình 1.2 Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T 13Hình 1.3 Dấu hiệu Lambda hay “twin peak sign” 13
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Song thai là thai nghén có nguy cơ cao, có thể gây hậu quả bất lợi đếnsức khoẻ của mẹ, quá trình mang thai và sức khoẻ của trẻ Tỷ lệ song thai đãtăng lên trong thời gian qua trên toàn thế giới Điều này chủ yếu do việc sửdụng rộng rãi các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Mặc dù có những cải tiến trongchăm sóc trẻ sơ sinh và chăm sóc sản khoa nhưng tỷ lệ mang thai sinh đôi vẫn
có rủi ro cao cho cả thai phụ lẫn trẻ sơ sinh Việc xử trí đẻ song thai vẫn cònnhiều quan điểm khác nhau [1]
Thời gian chuyển dạ trong song thai thường kéo dài hơn bình thường
và hay có nhiều biến cố đối với trẻ đặc biệt là với thai thứ hai, những biến cốxảy ra bất ngờ không có triệu chứng báo trước khi đẻ thai thứ hai như: ngôibất thường, sa dây rốn, cơn co tử cung rối loạn… [2], [3] Sau sổ rau hay gặpchảy máu do đờ tử cung, sót rau do diện rau bám rộng Tỷ lệ mắc bệnh, chếtchu sinh ở trẻ đẻ song thai còn cao do đẻ non, nhẹ cân, thai chậm phát triểntrong tử cung [4], [5]
Để đảm bảo an toàn tính mạng cho cả mẹ và thai nhi, nhằm giảm thiểucác biến cố xảy ra trước, trong và sau khi sinh, đòi hỏi người thầy thuốc phảicân nhắc kỹ để lựa chọn phương pháp đỡ đẻ an toàn Nếu cuộc đẻ song thaiđược tiên lượng và xử trí đúng sẽ mang lại kết quả tốt cho cả mẹ và con,ngược lại nếu tiên lượng và xử trí không đúng sẽ để lại hậu quả nặng nề, đặcbiệt đối với thai nhi
Thái độ xử trí đẻ song thai ngày nay có nhiều thay đổi Tỷ lệ mổ lấythai trong cuộc đẻ song thai ngày càng tăng không những vì lý do sản khoa
mà còn vì nhiều lý do mang tính xã hội
Trang 13Để góp phần đánh giá những thay đổi về thái độ xử trí đẻ song thai
trong thời gian qua chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xử trí
đẻ song thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai giai đoạn năm
2012 và năm 2017” với 02 mục tiêu như sau:
1 So sánh các cách xử trí song thai với tuổi thai ≥ 28 tuần chuyển dạ
đẻ trong hai giai đoạn năm 2012 và năm 2017 tại BVPSTW.
2 Mô tả cách xử trí các biến chứng của đẻ song thai trong 2 năm trên.
Trang 14Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Định nghĩa song thai
Song thai là sự phát triển đồng thời hai thai trong buồng tử cung, là mộtbất thường về số lượng thai nhưng không phải là bệnh lý [6], [7], [8]
1.2 Phân loại song thai
Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai [9], [10]
- Song thai hai noãn
- Song thai một noãn
1.2.1 Song thai hai noãn (song thai thật)
Chiếm 70% các trường hợp song thai
Sinh bệnh học: Hai thai nhi là kết quả của hai sự thụ tinh khác nhau bởihai noãn với hai tinh trùng khác nhau Hai noãn có thể phóng ra từ một buồngtrứng hoặc từ hai buồng trứng Hai tinh trùng có thể từ cùng một người đànông hoặc từ hai người đàn ông khác nhau Hai sự thụ tinh có thể xảy ra trongmột lần giao hợp, hoặc hai lần giao hợp khác nhau nhưng trong cùng một chu
kỳ kinh nguyệt gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ [7]
Giải phẫu học: Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau vàmàng ối riêng nên có vách ngăn hai buống ối gồm bốn lớp: hai màng ối (nộisản mạc), hai màng rau (trung sản mạc)
Mỗi thai nhi có riêng một bánh rau với hai hệ tuần hoàn thai nhi riêngbiệt Hai bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu hai vị trí làm
tổ của trứng cách xa nhau hoặc nằm sát thành một khối, nếu hai vị trí làm tổcủa trứng gần nhau Tuy nhiên trong trường hợp hai trứng làm tổ gần nhau,giữa hai bánh rau không có sự nối thông tuần hoàn và quan sát mặt rau vềphía mẹ ta thấy có một đường phân cách giữa hai bánh rau [8]
Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và khác nhau về cácđặc tính di truyền học [10]
Trang 151.2.2 Song thai một noãn (song thai giả)
Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai
Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng.Trong quá trình phân chia và biệt hoá tế bào, hợp tử đột nhiên phát triển phânđôi thành hai thai nhi Tuỳ theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà ta cócác loại song thai khác nhau [7]
Hình 1.1 Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai [11]
+ Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối:
Chiếm 24 - 27% số song thai một noãn
8 -13 ngày
Song thai dính nhau Song thai một bánh rau, một buồng ối Song thai một bánh rau, hai buồng ối Song thai hai bánh rau, hai buồng ối
Sau 13 ngày
4 - 8 ngày
1 - 3 ngày
Trang 16Sự phân chia xảy ra rất sớm, khoảng 1 - 3 ngày sau khi thụ thai, trướckhi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hoáthành rau thai Loại song thai này có thể tiến triển như song thai hai noãn.+ Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối:
Chiếm khoảng 70% song thai một noãn
Sự phân chia vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ thai, haikhối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào ngoài đã biệt hoá nhưng túi ốichưa xuất hiện Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng nhưng giữa haibuồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản mạc)
Hai thai nhi có bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc cóthể có các nối thông tuần hoàn trong nhu mô rau, đây là loại song thai cần phải chú
ý vì có rất nhiều biến chứng của thai nghén (đối với mẹ và con) xảy ra vào loại này.+ Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối:
Chiếm khoảng 2% trong song thai một noãn
Sự phân chia xảy ra muộn, khoảng ngày 8 - 13 sau thụ thai, lúc túi ốibắt đầu xuất hiện Hai thai nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nàongăn cách giữa hai thai nhi Hai dây rốn cùng đi vào một bánh rau chung Hai
hệ tuần hoàn thai nhi thông thương nhau [9]
+ Song thai dính nhau:
Nếu sự phân chia không hoàn toàn do xảy ra muộn (sau ngày thứ 13).Hai thai bị dính nhau ở một phần thân thể hoặc có chung một cơ quan nào đónên có rất nhiều dạng song thai dính nhau
Trường hợp có thông thương tuần hoàn, có thể là thông nối động mạch
- động mạch hay thông nối tĩnh mạch - tĩnh mạch (thường nằm nông, quan sátthấy ở mặt rau về phía thai nhi, tức là sát bên dưới của màng nội sản mạc) haythông nối động mạch - tĩnh mạch (thường nằm sâu trong múi rau)
Khi có hiện tượng thông nối động mạch - tĩnh mạnh sẽ xảy ra hiện tượngtruyền máu thai nhi Máu dồn nhiều về một thai nhi, làm thai này phát triển to
Trang 17hơn đôi khi phù nề, tăng hồng cầu, trong khi thai còn lại bị suy dinh dưỡng,chậm phát triển, thiếu máu, thậm chí teo đét, chết đi [7].
Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặctính di truyền [12]
1.3 Tỷ lệ song thai
Ở Việt Nam: Đẻ song thai chiếm tỷ lệ khoảng 1% - 2% trong tổng số đẻ [1]Trên thế giới tỷ lệ đẻ song thai phụ thuộc vào chủng tộc:
- Phụ nữ da trắng tỷ lệ song thai khoảng 1%
- Phụ nữ da đen tỷ lệ song thai khoảng 1,3%
- Ở Châu Phi tỷ lệ đẻ song thai là 1/20
- Ở Châu Á tỷ lệ đẻ song thai là 1/55
Song thai còn thay đổi theo tuổi mẹ và số lần đẻ Song thai hay gặp ởphụ nữ trẻ, tuổi trung bình dưới 28, gặp ở người đẻ con rạ (1/60) nhiều hơn ởngười đẻ con so khoảng 1%
Bảng 1.1: Tỷ lệ song thai theo nghiên cứu của một số tác giả
Trang 18Kouam.L, Kamdom - Moyo.J (Pháp) [18] 1,8%
1998 Wawrzycka, Haratym - Maij Orzelski (Balan) [19] 2,01%
Trang 191.4 Nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến song thai [6], [20], [10], [21]
1.4.1 Nguyên nhân
- Song thai hai noãn có thể do yếu tố di truyền, yếu tố gia đình, số lần sinh
- Song thai hai noãn còn có thể do dùng thuốc kích thích phóng noãntrong điều trị vô sinh Song thai một noãn không có liên quan đến yếu tố ditruyền chủng tộc, tuổi mẹ và số lần đẻ mà thường do đột biến trong quá trìnhphát triển của hợp tử
- Song thai hai noãn gặp cao hơn song thai một noãn từ 3 - 4 lần
1.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng
1.4.2.1 Tuổi thai
Những năm gần đây do sự tiến bộ của quản lý và chăm sóc thai nghénđặc biệt là vai trò của siêu âm hình ảnh đã giúp phát hiện và xử trí sớm nhữngnguy cơ của song thai giúp cho tuổi thai trung bình của song thai tăng lên
Theo Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) tỉ lệ đẻ song thai đủ tháng là:48% [16] Theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) đẻ song thai đủ thángchiếm 49,4% [5] Theo Buscher, Horstkamb, Wessel tỉ lệ đẻ song thai đủtháng là 50% [22]
1.4.2.2 Ngôi thai
Các ngôi thường gặp trong song thai nhiều nhất là hai ngôi đầu chiếm49,6% sau đó đến ngôi đầu - mông chiếm 37%, ngôi mông - mông chiếm8,7% hiếm gặp nhất là hai ngôi vai chiếm 0,6% [6]
Theo Nguyễn Thị Bích Vân (1997 - 1998) [14]
- Ngôi đầu - đầu chiếm 47,9%
- Ngôi mông - mông 3,3%
- Ngôi đầu - mông 30,1%
Trang 20- Ngôi đầu - vai 10,4%
Theo Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) [16]
- Ngôi đầu - đầu chiếm 38,5%
- Ngôi mông - mông chiếm 0,9%
- Ngôi đầu - mông chiếm 25,4%
- Ngôi đầu - vai chiếm 12,7%
Theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [5]
- Ngôi đầu - đầu chiếm 41,7%
- Ngôi mông - mông chiếm 9,0%
- Ngôi đầu - mông chiếm 29,4%
- Ngôi đầu - vai chiếm 11,4%
Theo Yalcin, Zorlu, Lembet (1993 - 1994) [23] nghiên cứu trên 357trường hợp song thai có:
- Ngôi đầu - đầu chiếm 38,3%
- Ngôi đầu - ngôi thứ hai không phải ngôi đầu chiếm 36%
- Thai thứ nhất không phải ngôi đầu chiếm 25,7%
Theo Wawrzycka và cộng sự (1998) [19] nghiên cứu tại Khoa sản củaBệnh viện quận Lublin (Ba Lan) cho biết các ngôi thường gặp trong song thai là:
- Ngôi đầu - đầu chiếm 48.7%
- Ngôi đầu - ngôi thứ hai không phải ngôi đầu chiếm 25.6%
- Thai thứ nhất không phải là ngôi đầu chiếm 15.4%
1.4.2.3 Trọng lượng thai
Các trẻ đẻ trong song thai phần lớn là nhẹ cân, trong lượng lúc sinhthường dưới 2500g Theo Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) tỷ lệnày tại VBV BMVTSS là 40% trong tổng số đẻ song thai [15]
Trang 21Theo Nguyễn Việt Hùng - Phan Thu Hằng (2004) tại BV Phụ sản Hà Nội
tỷ lệ này trong nhóm tuổi thai trên 37 tuần là 50% [24]
Theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) tại BV PSTW tỉ lệ trẻ có trọnglượng thai dưới 2500g chiếm 66.2% trong số đẻ song thai [5] Theo Yalcin,Zorlu (1993 - 1994) nghiên cứu tại Bệnh viện ZEKAI TAHIR, Thổ Nhĩ Kỳ, tỷ lệtrẻ có trọng lượng dưới 2500g chiếm 69% trong tổng số nghiên cứu [23]
1.4.2.4 Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai [21], [25], [24]
Có hai loại:
- Song thai một noãn:
+ Một bánh rau chung cho cả hai thai
+ Hệ thống tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc chung với nhau
+ Có thể có một buồng ối hoặc hai buồng ối
- Song thai hai noãn:
+ Hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với nhau
+ Hệ tuần hoàn riêng biệt
+ Luôn tồn tại hai buồng ối, vách giữa hai buồng ối gồm bốn lớp (2nội sản mạc, 2 trung sản mạc)
1.5 Sinh lý chuyển dạ
* Định nghĩa: Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần
phụ của thai được đưa ra khỏi cơ quan sinh dục của người mẹ [26]
Một cuộc chuyển dạ đẻ thường xảy ra từ đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày)đến cuối tuần lễ thứ 42 (293 ngày) trung bình là 40 tuần (280 ngày) gọi là đẻ
đủ tháng Khi đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập bênngoài tử cung [27]
Trang 22Cơn co tử cung gây đau và xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốncủa sản phụ
Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và đều đặn
Cơn co tử cung tăng dần về cường độ, tần số và thời gian co bóp trongquá trình chuyển dạ
Cơn co tử cung có tính chất giảm dần từ đáy tử cung đến cổ tử cung vềcường độ, tần số và thời gian co bóp
Cơn co tử cung lan truyền theo hướng từ trên xuống dưới
+ Xóa, mở cổ tử cung:
Xóa là hiện tượng đường kính lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra trong khi
lỗ ngoài chưa thay đổi
Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra, từ 1 cm đến khi mở hết.+ Thành lập đầu ối: Do cơn co tử cung làm cho màng rau ở cực dướichỗ cổ tử cung mở bị bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối
+ Tầng sinh môn giãn rộng
+ Ngôi thai cũng từ từ tụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới làm cho ngôithai sát với cổ tử cung
* Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ đẻ [26]
- Giai đoạn 1: xoá mở cổ tử cung, từ khi bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạđến khi cổ tử cung mở hết, chia thành 2 giai đoạn:
1a từ khi cổ tử cung xóa đến khi cổ tử cung mở 3 cm
1b từ khi cổ tử cung mở 3 cm đến khi cổ tử cung mở hết
- Giai đoạn 2: sổ thai, từ khi cổ tử cung mở hết đến khi đẻ thai
- Giai đoạn 3: sổ rau, từ sau khi thai sổ hoàn toàn đến khi rau sổ ra ngoài
* Đặc điểm của chuyển dạ song thai [26]
Chuyển dạ song thai có 1 số đặc điểm riêng như sau:
Trang 23- Chuyển dạ kéo dài: Do tử cung quá to nên cơn co tử cung yếu làm cổ
tử cung mở chậm và chuyển dạ kéo dài dẫn đến sản phụ mệt mỏi làm tăngnguy cơ cho thai và cho mẹ
- Ngôi thai bất thường: Do nước ối nhiều tử cung lại to hơn bìnhthường, thai thường nhỏ nên hay gặp ngôi thai bất thường như ngôi mông,ngôi vai hoặc hai ngôi đầu chèn nhau
- Sổ thai thứ hai khó khăn: Sau khi sổ thai thứ nhất, buồng tử cung trởnên rộng rãi và làm cho thai thứ hai quay, thay đổi tư thế dễ dẫn đến tạo thànhngôi bất thường, đặc biệt hay gặp là ngôi vai, sa chi và sa dây rau
- Sau khi sổ thai thứ nhất tử cung co nhỏ lại và dẫn đến bong rau và nếu
là song thai 1 bánh rau thì nguy cơ bong rau làm cho thai thứ hai có nguy cơ
bị suy
- Trọng lượng thai của song thai thường nhẹ hơn đẻ một thai và phầnlớn là non tháng cho nên chăm sóc sơ sinh trong song thai phải được làmngay tại phòng đẻ và hết sức khẩn trương tránh bị hạ nhiệt độ do thai nhỏ
1.6 Triệu chứng và chẩn đoán song thai
1.6.1 Chẩn đoán khi có thai
1.6.1.1 Triệu chứng cơ năng: Không đặc hiệu [20], [6]
Trang 24Có thể sờ thấy 4 cực: hai cực đầu, hai cực mông, hoặc 3 cực: hai cựcđầu, một cực mông
Hai ổ tim thai cách xa nhau trên 10 cm, tần số hai ổ tim thai chênh lệchnhau trên 10 nhịp trong một phút
Trang 251.6.2 Chẩn đoán cận lâm sàng
Siêu âm là quan trọng nhất
- Siêu âm: [20], [6]
Giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân loại song thai
Chẩn đoán phân loại song thai tốt nhất được làm ở quý I của thai kỳ,chính xác nhất là vào tuổi thai 7 - 12 tuần, tối đa là 14 tuần
* Siêu âm chẩn đoán song thai ở quý I [28]
+ Nghiên cứu hình thái học sớm
+ Đo khoảng sáng sau gáy của thai nhi
- Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 - 12 tuần có thể chẩn đoán phân loạisong thai chính xác 100%
+ Nếu hình ảnh siêu âm thấy hai túi thai riêng biệt với đầy đủ cácthành phần nằm riêng biệt trong buồng tử cung thì chẩn đoán là song thai haibánh rau, hai buồng ối
+ Nếu thấy hình ảnh một túi thai có hai phôi thì cần quan sát váchngăn trong túi thai [9], [29]
Vách ngăn trong túi thai mỏng: gặp trong trường hợp song thai mộtbánh rau, hai buồng ối vì chỉ gồm hai lớp màng ối (2 nội sản mạc) Quan sát ở
vị trí phân chia hai buồng ối có thể thấy màng mỏng này, đây chính là dấuhiệu chữ T
Trang 26Hình 1.2 Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T [11]
Vách ngăn trong túi thai dày: gặp trong trường hợp song thai hai bánhrau, hai buồng ối vì gồm 4 lớp (2 nội sản mạc, 2 trung sản mạc) Quan sát ở vịtrí phân chia hai buồng ối có thể thấy màng dày này, đây chính là dấu hiệuLambda () hay “twin peak sign”
Hình 1.3 Dấu hiệu Lambda hay “twin peak sign” [11]
+ Nếu không có vách ngăn thì đó là song thai một bánh rau, một buồng ối
Trang 27* Siêu âm chẩn đoán song thai quý II và quý III [12]
- Xác định:
+ Dấu hiệu hai thai cử động trong buồng ối
+ Vách ngăn giữa hai buồng ối và bề dày của nó
+ Số lượng bánh rau và vị trí rau bám
+ Xác định giới tính của hai thai
+ Số lượng ối
+ Đánh giá trọng lượng hai thai
- Ở tuổi thai này, chẩn đoán phân loại song thai rất khó khăn
- Định lượng β hCG huyết thanh: Không đặc hiệu, thường cao hơn thainghén thường
- Xquang bụng: Có thể phát hiện song thai giai đoạn muộn nhưng hiện
nay không áp dụng
1.6.3 Chẩn đoán phân biệt [10]
- Thai to
- Một thai và đa ối
- Một thai và u nang buồng trứng
- Một thai và u xơ tử cung
- Chửa trứng
1.7 Tiên lượng và biến chứng của song thai
Diễn biến của song thai thường ít khi tới đủ tháng vì nhiều biến chứngcho mẹ và cho con [30], [31], [32]
1.7.1 Về phía mẹ
- Thiếu máu: Thiếu sắt và hồng cầu non khổng lồ do nhu cầu của thai
- Sảy thai:Thường rất sớm, khó đánh giá được nếu không xem xét kỹphần tổ chức được tống xuất ra
- Tiền sản giật và sản giật không rõ nguyên nhân
Trang 28- Cơn co thưa, yếu khi chuyển dạ
- Bánh rau bị kẹt lại trong tử cung
- Có thể phải mổ để lấy thai thứ hai khi thai thứ nhất đã đẻ đường âm đạo
mà không đủ điều kiện để nội xoay thai hoặc Forceps khi thai thứ 2 suy nặng
- Chảy máu sau đẻ do đờ tử cung
- Có thể phải thắt động mạch tử cung hoặc cắt tử cung vì chảy máu nhiềuTheo tác giả Trần Ngọc Can tỷ lệ tử vong thường tăng gấp 3 lần so vớichửa một thai [20] Nếu phát hiện xử trí kịp thời các biến chứng trong khichuyển dạ thì tiên lượng sẽ tốt hơn
- Các biến chứng thường gặp theo nghiên cứu của một số tác giả:
Theo tác giả Trần Thị Phúc (1978 - 1979) [13]
- Tiền sản giật gặp 23,4% trong song thai
- Chảy máu sau đẻ 11%
Theo tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) [4]
- Tỷ lệ tiền sản giật là 10,5%
- Tỷ lệ kiểm soát tử cung là 45% trong số đẻ song thai
- Tỷ lệ thắt động mạch tử cung trong mổ lấy thai là 1,6%
- Tỷ lệ cắt tử cung bán phần là 0,6%
Theo tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [5]
- Tỷ lệ tiền sản giật là 10,8% cao gấp 2,67 lần so với nhóm chửa 1 thai
- Tỷ lệ kiểm soát tử cung là 52,5%
- Tỷ lệ thắt động mạch tử cung trong mổ lấy thai là 2,2%
- Tỷ lệ cắt tử cung bán phần là 1,1%
Năm 2000, nghiên cứu của Leszczyaska – Gurzelak và cộng sự chothấy nguy cơ tăng huyết áp tiền sản giật ở thai phụ chửa song thai cao gấp
2 - 4 lần chửa một thai [33]
Trang 29Trong một nghiên cứu đa quốc gia năm 1994 tại Pháp, Đức, Bỉ, ĐanMạch, Phần Lan, Bồ Đào Nha, Hungary, Tây Ban Nha, các tác giả Blicsktein
và Senat đã cho biết rằng tỷ lệ tử vong mẹ trong chửa song thai cao gấp 3 lần
so với chửa một thai [34]
1.7.2 Về phía con
1.7.2.1 Đẻ non
Đẻ non vẫn là một trong những yếu tố nguy cơ chủ yếu của song thai,
tỷ lệ đẻ non cao hơn đẻ một thai [35], [30], [10]
Biến chứng của đẻ non trong song thai cao gấp 5 lần so với một thai [23]
* Theo nghiên cứu của một số tác giả:
+ Theo nghiên cứu của Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996)
[15] thì tỷ lệ đẻ non trong song thai chiếm 44,2%
+ Theo tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [5] cho thấy tỷ lệ
đẻ non trong song thai chiếm 51,6%
+ Nghiên cứu của Blondel B và cộng sự (1998) cho thấy tỷ lệ đẻ nontrong song thai là 50% [36]
+ Theo tác giả Joseph và cộng sự (2001) thì tỷ lệ đẻ non trong song thai
là 48,8% [37]
1.7.2.2 Hội chứng truyền máu
Hội chứng truyền máu gặp trong 1% tổng số song thai và là nguyên nhâncủa 12% tử vong chu sinh và 17% bệnh lý trong thời kỳ chu sinh của songthai Đây là một bệnh lý đặc biệt chỉ xảy ra ở song thai 1 noãn: 1 bánh rau, 2buồng ối với tỷ lệ 5 - 24%, không xảy ra ở song thai 2 bánh rau, 2 buồng ối.Còn song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối người ta không thấy có hội chứng truyềnmáu mặc dù chúng có sự nối nhau của tuần hoàn [53], [26]
Nguyên nhân của hội chứng truyền máu là do có sự tiếp nối của tuần hoàngiữa 2 thai ở bánh rau, mức độ nặng nhẹ của hội chứng này tuỳ thuộc vào bản
Trang 30chất của sự tiếp nối của tuần hoàn, có 3 dạng: nối giữa động mạch - động mạch,nối giữa động mạch - tĩnh mạch và nối giữa tĩnh mạch - tĩnh mạch.
Sự tiếp nối tuần hoàn ở bánh rau xảy ra ở 100% số song thai 1 bánh rau 2buồng ối và 87-91% ở số song thai 1 bánh rau 1 buồng ối và không bao giờ có ởsong thai 2 bánh rau 2 buồng ối Thời gian xảy ra sự truyền máu: sớm là trước 20tuần và muộn nhất là sau 30 tuần Còn thông thường xảy ra vào khoảng 24-27tuần Hội chứng truyền máu xảy ra càng sớm tiên lượng càng xấu
+ 2 thai phát triển không cân đối
+ Thấy 1 thai teo nhỏ và một thai phù, nếu gặp như vậy thì tiên lượng rất xấu+ Doppler động mạch rốn: ở thai nhi ít nước ối, chỉ số RI = 1 Ngược lại
ở thai kia thì bình thường
Chẩn đoán phân biệt
+ Không phải là hội chứng truyền máu khi chỉ: thấy có sự chênh lệchnhau về kích thước của thai
+ Khi 1 thai đa ối và 1 thai thiểu ối đơn thuần
+ Khi mà thấy 1 thai chết teo nhỏ bị thu vào một góc còn 1 thai bình thường
Hậu quả cuối cùng của hội chứng truyền máu
+ Đẻ non do đa ối
+ 1 thai chết (đó là thai cho máu), 1 thai phù đó là thai nhận máu và tiênlượng 2 thai đều xấu (xảy ra ở 40% trường hợp có hội chứng truyền máu)+ Tiến triển rất xấu nếu hội chứng truyền máu xuất hiện trước 28 tuần.100% trường hợp là không giữ được thai
Trang 31Điều trị hội chứng truyền máu
Cho đến nay chưa có điều trị đặc hiệu mà chỉ có một số phương phápđiều trị tạm thời được mô tả:
+ Chọc phá vách ngăn để làm thông thương giữa 2 buồng ối
+ Đốt laser đối với các mạch máu nối nhau ở phần nông của bánh rau+ Giảm thiểu thai bằng cách làm chết thai nhi có tình trạng nặng
+ Chọc dẫn lưu nước ối định kỳ
Theo dõi hội chứng truyền máu cần phải sử dụng siêu âm và tiên lượngkhá hơn nếu như hội chứng truyền máu xảy ra muộn và có thể lấy thai ra nếunhư tuổi thai tiên lượng có thể sống được thông thường là sau 36 tuần → cóthể theo dõi siêu âm hàng tuần
Tiên lượng chung: Hội chứng truyền máu đã xảy ra thì tiên lượng cho cả
2 thai đều là không tốt
1.7.2.3 Song thai 1 thai chết lưu
Song thai 1 thai chết lưu xảy ra ở 7% số song thai và xảy ra nhiều ở songthai 1 noãn (1 bánh rau, 1 buồng ối hoặc 1 bánh rau, 2 buồng ối) với tỉ lệ6,8% ở song thai 1 noãn và 2,8% ở song thai 2 noãn [53], [26], [45]
+ Các nguyên nhân về phía thai: thai dị dạng, thai chậm phát triển trong
tử cung
Hậu quả của thai chết lưu
Trang 32+ Về phía mẹ: như ở chửa một thai, nó có nguy cơ gây chảy máu dogiảm sinh sợi huyết hoặc hội chứng đông máu rải rác nội mạch(CIVD).
+ Về phía con: hậu quả về phía con sẽ rất khác nhau tuỳ vào loại songthai: đối với song thai 2 bánh rau không có sự tiếp nối tuần hoàn hậu quả đốivới thai sống nói chung không có gì đặc biệt Ngược lại nếu có sự tiếp nốituần hoàn trong song thai 1 bánh rau (1 buồng ối hoặc 2 buồng ối) thì hậu quảđối với thai sống khá nặng nề bao gồm: Các chất phân huỷ của thai chết qua
hệ thống tuần hoàn chung song thai sống gây ra các rối loạn đặc biệt quá trìnhđông máu; Thai sống phải bơm máu sang thai chết qua hệ thống tuần hoànchung làm cho nó bị thiếu hụt khối lượng tuần hoàn một cách trầm trọng dẫnđến thiếu máu nuôi dưỡng và cuối cùng là chết lưu gặp ở 27-30% trường hợp.Thiếu máu dẫn đến thiếu oxy và gây tổn thương của một số cơ quan và để lại
di chứng ở các cơ quan này gặp ở 45% trường hợp trong đó: 75% tổn thươngnão, 28% tổn thương cơ quan tiêu hoá, 24% tổn thương thận và 8% tổnthương phổi [53]
Thái độ xử trí
- Đối với song thai 2 bánh rau - 2 buồng ối không có sự tiếp nối tuầnhoàn: về lý thuyết sẽ không nguy hiểm cho thai sống nhưng cần phải theodõi thai sống bằng ghi nhịp tim thai, theo dõi Doppler thai sống và lấy thaikhi đã có thể nuôi được (> 37 tuần) hoặc lấy thai nếu nguyên nhân thai chết
là do các nguyên nhân toàn thân của người mẹ Khi mà nguyên nhân thaichết không rõ ràng cần phải theo dõi sát nhịp tim thai, doppler và lấy thaikhi thai đã > 37 tuần
- Đối với song thai 1 bánh rau (2 buồng ối hoặc 1 buồng ối) có sự tiếpnối tuần hoàn thì tiên lượng thai sống sót là không tốt và nguy cơ tổn thương
Trang 33các cơ quan để lại các di chứng nguy hiểm luôn xảy ra cho nên theo dõi thaisống sót phải rất sát sao.
+ Thông tin cho gia đình về nguy cơ của thai sống
+ Người ta thấy rằng các tổn thương của các cơ quan xảy ra 2 tuần saukhi thai thứ nhất chết cho nên người ta có thể chờ đợi tối đa là 2 tuần để quyếtđịnh lấy thai thứ 2 nếu như tuổi thai cho phép
+ Đình chỉ thai nghén nếu tuổi thai quá nhỏ vì nguy cơ có di chứngnặng nề đối với thai sống
- Thai chết lưu: thai bị chết trước và trong chuyển dạ (do sa dây rốn, dâyrau quấn cổ, hội chứng truyền máu, rau bong non sau khi sinh thai thứ nhất)
- Thai chậm phát triển trong tử cung
- Chênh lệch trọng lượng thai
- Tăng nguy cơ bệnh lý thai do hội chứng truyền máu
1.7.3 Về phía phần phụ
- Đa ối: chiếm khoảng 12% các trường hợp song thai Đa ối cấp thườngxảy ra ở song thai một noãn hơn song thai hai noãn, trong khi đa ối mạn gầnngang nhau ở cả hai loại
- Rau tiền đạo do diện bám của rau rộng
- Rau bong non
- Hội chứng truyền máu trong song thai một bánh rau hai buồng ối
1.8 Tử vong sơ sinh
Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh trong đẻ song thai chiếm 11% trong tổng
số tử vong sơ sinh và 10% tử vong chu sinh do đa thai [10] nguyên nhânchính của tử vong sơ sinh trong đẻ song thai là do đẻ non [38]
Theo Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) thì tỷ lệ tử vong sơ sinh là 6,3% [4]
Tỷ lệ này của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) là 15,5% [5]
Của tác giả Gabilan là 8,3% [39]
Trang 34Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong đẻ song thai cao gấp 4 - 6 lần so với đẻ mộtthai [40], [41], [42], [43], [44].
1.9 Thái độ xử trí khi chuyển dạ đẻ
1.9.1 Ở Việt Nam
1.9.1.1 Đỡ đẻ song thai theo đường âm đạo
Tổ chức tốt kíp đỡ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh Trong quá trình theo dõichuyển dạ đẻ phải luôn theo dõi sát sao tình trạng thai phụ và thai nhi để pháthiện sớm các biến cố và có thái độ xử trí kịp thời [10], [20]
Trong song thai cuộc chuyển dạ thường kéo dài vì cơn co thưa yếu vìvậy nên chuẩn bị sẵn một đường truyền tĩnh mạch bằng dung dịch glucoza5% 500ml + 5 đơn vị Oxytocin để tăng cơn co nếu cơn co giảm và để tránh
đờ tử cung sau đẻ [12], [31]
Đỡ đẻ thai thứ nhất:
Nếu thai thứ nhất là ngôi chỏm hoặc ngôi mông thì xử trí giống nhưtrường hợp đỡ ngôi chỏm và ngôi mông trong đẻ một thai Sau khi thai sổphải dùng kẹp cặp dây rốn cả hai phía (người mẹ và thai thứ nhất) để đềphòng thai thứ hai có chung tuần hoàn với thai thứ nhất [10]
Đỡ đẻ thai thứ hai:
- Trì hoãn cho thai thứ hai sổ gây ra nguy cơ làm cho thai tử vong, vìdiện bám của bánh rau bị co rúm lại cùng với hiện tượng sổ thai thứ nhất, kíchthước tử cung giảm đi cũng làm biến đổi hệ thống mạch máu của tử cung [30]
vì vậy sau khi thai thứ nhất sổ xong, phải kiểm tra lại ngay ngôi thế, kiểu thế
và tim thai của thai thứ hai
- Nếu là ngôi vai: Bấm ối nội xoay rồi đại kéo thai ra ngay [6], [25], [10]
- Nếu là ngôi chỏm hay ngôi mông có hai thái độ xử trí:
Trang 35+ Tôn trọng giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý chờ sau 10 - 15 phút thì cơn co
tử cung xuất hiện trở lại lúc đó sẽ bấm ối để cố định ngôi thứ hai sau đó cuộc
đẻ sẽ tiến triển như bình thường
+ Bấm ối ngay không chờ cơn co tử cung xuất hiện để cố định ngôi thứhai tránh tình trạng cổ tử cung thu lại và suy thai [8], [21]
+ Sau đó để thai sổ tự nhiên hoặc tiến hành đỡ mông, dùng Forceps hoặcgiác hút sản khoa nếu là ngôi đầu, có thể khắc phục được tình trạng chậm sổ [31]
Sổ rau: Sau khi đẻ xong thai thứ hai có một thời gian nghỉ ngơi sinh lýngắn, rau sẽ sổ ra cùng một lúc, hoặc hai bánh rau sẽ sổ ra liên tiếp Tiến hành
đỡ rau và kiểm tra bánh rau ngay vì diện rau bám rộng dễ gây sót rau, chảy
máu sau đẻ [31], [10] Do tử cung bị căng giãn quá mức cơ tử cung yếu nên
dễ bị đờ tử cung sau đẻ do đó cho thuốc tăng co Oxytocin và Ecgometrin saukhi kiểm tra rau để đề phòng đờ tử cung
Hiện nay việc sử dụng Prostaglandin để đề phòng chảy máu sau đẻ do
đờ tử cung rất có hiệu quả Có thể dùng Misoprostol đặt trực tràng sau khi sổrau để đề phòng chảy máu do đờ tử cung
Kiểm tra bánh rau [10], [6]:
Sau khi sổ rau cần kiểm tra kỹ bánh rau và màng rau để xác định làsong thai một noãn hay hai noãn (tỷ lệ tử vong chu sinh của hai loại song thainày khác nhau), phát hiện các dị dạng của bánh rau có thể liên quan đếnnhững dị tật thai nhi để xử trí sớm
* Xử trí đẻ song thai đường âm đạo theo nghiên cứu của một số tác giả qua các giai đoạn:
Trang 36- Tác giả Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) [15]: tỷ lệ đẻ
thường là 66,5%, đẻ can thiệp 18,6%
- Tác giả Nguyễn Thị Bích Vân (1998 - 1999) [14]
+ Đối với thai thứ nhất: Tỷ lệ đẻ thường là 50,9%, Forceps và giác hút
- Tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [5]: Đẻ thường 39,1%,
Đẻ can thiệp thủ thuật là 13,9%, Nội xoay thai 12,7%
1.9.1.2 Xử trí mổ lấy thai [10], [45]
Chỉ định mổ lấy thai trong song thai là hãn hữu vì thai thường nhỏ và
có khả năng đẻ qua đường âm đạo được
Chỉ định mổ lấy thai thường được thấy trong các trường hợp sau:
- Hai cực đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc chèn nhau làmcho cuộc chuyển dạ bị ngừng lại
- Thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi chỏm (hai thai có thểmắc nhau)
- Thai thứ nhất là ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt …
- Suy thai khi hồi sức tim thai không có kết quả
- Sa dây rau không đẩy lên được
- Hai thai dính nhau
- Một số bệnh lý của mẹ: tiền sản giật, suy tim …
- Rau tiền đạo, tử cung có sẹo mổ cũ, con hiếm, lý do xã hội …
Trang 37* Xử trí mổ lấy thai của một số tác giả qua các giai đoạn:
Theo Tác giả Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) [15]: tỷ lệ
mổ lấy thai là 14,9% Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Vân(1998 - 1999) [14], Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) [16], Nguyễn Thị Hạnh(2003 - 2004) [4], Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [5] lần lượt là35,2%; 47,2%; 47,3%; 47,0%
Chỉ định mổ đối với thai thứ hai sau khi thai thứ nhất đã đẻ đường âmđạo theo nghiên cứu của một số tác giả là do ngôi vai sa tay, ngôi mặt cằmsau, ngôi trán, thai to, thai suy cấp [5], [13]
- Tác giả Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) nghiên cứu trên 361 trườnghợp đẻ song thai, có hai trường hợp phải mổ lấy thai thứ hai sau khi thai thứnhất đẻ đường âm đạo nguyên nhân do ngôi trán và thai to [16]
- Tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) nghiên cứu trên 313trường hợp đẻ song thai có hai trường hợp phải mổ lấy thai thứ hai sau khithai thứ nhất đẻ đường âm đạo nguyên nhân do ngôi vai sa tay và suy thaicấp [4]
Bảng 1.2 Tỷ lệ mổ lấy thai của các tác giả qua các giai đoạn
Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) [15] 14,9%
Tỷ lệ mổ lấy thai trong song thai ngày càng cao
- Tác giả Tsenov, Dacheva đã nghiên cứu trên 174 trường hợp song thai
đã đẻ tại BV Machine Dome (Tại Sophia) trong thời gian từ năm 1995 đến
1998 đã cho biết tỷ lệ mổ lấy thai là 48,6%, giác hút là 0,7%, forceps là 0,3%
Trang 38Các chỉ định mổ thường gặp là ngôi thứ nhất không phải là ngôi đầu,
mổ đẻ cũ, suy thai cấp, sa dây rốn, rau tiền đạo, thai phụ trên 35 tuổi, thai phụmuốn triệt sản [46]
Tác giả Suchońka, Bobrowska và cộng sự đã nghiên cứu trên 124 sảnphụ đẻ song thai tại khoa phụ sản Trường Đại học Y Vacsava trong thời gian từ
1994 - 2001 cho biết tỷ lệ các tai biến sản khoa tăng lên và chỉ số Apgar thấphơn trong những trường hợp đẻ theo đường âm đạo và cho thấy rằng mổ lấythai dường như làm giảm các tai biến sản khoa và làm tăng tỷ lệ sống của trẻ sơsinh [47]
Năm 2003, Juhás, Krasznai và cộng sự cho biết tỷ lệ mổ đẻ trong songthai ở Khoa phụ sản Trường đại học Dedrcen (Hungary) từ tháng 01/2002 đến12/2003 là 68,6% [48]
Tác giả Nassar, Maarou và cộng sự đã nghiên cứu trên 517 trường hợp
đẻ song thai và đã khuyến nghị rằng song thai khi ngôi thứ nhất không phải làngôi đầu thì mổ lấy thai vẫn là con đường an toàn hơn [49]
Năm 2007, nghiên cứu của Cruikshank tại khoa phụ sản của Trường đạihọc Wisconsin (Mỹ) cho rằng đối với các trường hợp đẻ song thai ngôi đầu -đầu, ngôi đầu – ngôi thứ 2 không phải ngôi đầu thì đẻ đường âm đạo là thíchhợp [50]
Một nhóm tác giả lại cho rằng tỷ lệ phải mổ lấy thai đối với thai thứ haisau khi thai thứ nhất đẻ đường âm đạo hay gặp nhiều ở nhóm ngôi đầu vàngôi thứ hai không phải ngôi đầu, sau đó là nhóm ngôi đầu - đầu (tỷ lệ mổ đẻ
là 10%) [40]
Nguyên nhân chính phải chỉ định mổ đối với thai thứ hai là ngôi vai, ngôimông cao và sa dây rốn vì vậy việc chẩn đoán ngôi trong song thai có thể dựđoán trước có khả năng sẽ phải mổ lấy thai đối với thai thứ hai [51], [52]
1.9.3 Các biến chứng trong cuộc đẻ đối với mẹ và cách xử trí [21], [2], [3]
Trang 39- Hai thai mắc nhau: người ta xử trí bằng mổ lấy thai
- Ngôi thứ nhất đẻ xong, ngôi thứ hai xoay thành ngôi vai: Trong trườnghợp này tiến hành nội xoay thai thứ hai khi đủ điều kiện, đó là:
+ Lượng nước ối còn nhiều, cổ tử cung chưa bị thu nhỏ, đủ để cho tayvào buồng tử cung để nội xoay thai
+ Thai thứ hai không quá to để có thể đại kéo thai sau khi nội xoay biếnngôi vai thành ngôi mông
- Đờ tử cung gây chảy máu: xử trí bằng KSTC, thuốc tăng co (Oxytocin,Methyl ergometrin, Misoprostol, Duratocin, …) Nếu đờ tử cung không hồi phụcthì phải mở bụng để thắt ĐMTC, ĐMHV, Khâu mũi B- Lynch, cắt tử cung
- Nguy cơ vỡ tử cung khi nội xoay thai thứ hai không đủ điều kiện vàkhông đúng kỹ thuật, lúc này phải mổ, tùy theo từng trường hợp mà có thể bảotồn bằng cách khâu chỗ vỡ hoặc cắt tử cung nếu đã đủ con và vỡ phức tạp kèmtheo tổn thương các tạng khác như bàng quang, tụ máu lan tới thành chậu hông
- Mổ cắt tử cung do chảy máu (do đờ tử cung hoặc do vỡ tử cung)
1.9.4 Các biến chứng trong cuộc đẻ đối với sơ sinh
- Chỉ số Apgar thấp do sơ sinh non tháng
- Suy thai do nội xoay thai không đúng kỹ thuật
- Gãy chi thai khi đỡ đẻ đường âm đạo hoặc mổ lấy thai
- Song thai là thai nghén nguy cơ cao cho cả mẹ và nguy cơ cao cho cảthai Tỷ suất tử vong chu sinh cao hơn so với một thai Tỷ suất tử vong chusinh của song thai khoảng 54/1000 số sinh sống cao hơn so với 10,4/1000 sốsinh sống cho một thai (Spellacy, 1990) Tỷ suất tử vong của thai 2 là 64/1000
số sinh sống so với thai 1 là 49/1000 số sinh sống [53]
Trang 40Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả hồ sơ bệnh án của các trường hợp đẻ song thai tại Bệnh viện Phụsản Trung ương trong hai giai đoạn năm 2012 và năm 2017
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
- Hồ sơ bệnh án của các thai phụ đẻ song thai, thai sống với tuổi thai
≥ 28 tuần được theo dõi chuyển dạ và đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ươngtrong thời gian từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 và 01/01/2017 đến 31/12/2017
- 2 thai nhi sống trước khi đẻ
Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
- Không đáp ứng các tiêu chuẩn trên
- Hồ sơ bệnh án không rõ ràng, không nằm trong thời gian nghiên cứu
- Hai thai nhi đã chết; hoặc một thai nhi sống, một thai nhi đã chết trongbuồng tử cung
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
2.1.3 Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 08/2017 đến tháng 06/2018
2.2 Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu là hồi cứu mô tả có so sánh hai giai đoạnnghiên cứu Nghiên cứu dựa vào xem xét hồ sơ của đối tượng nghiên cứu từkhi bắt đầu chuyển dạ vào phòng đẻ đến khi ra viện