MÔ tả các đặc điểm CHẤN THƯƠNG GAN ở NHỮNG nạn NHÂN tử VONG QUA GIÁM ĐỊNH y PHÁP tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn từ năm 2013 đến 062017

Nghiên cứu về đặc điểm chấn thương gan qua giám định Y phápkhông chỉ tác động giáo dục trong cộng đồng mà còn giúp cơ quan chức năng cóbiện pháp đồng bộ đề phòng một cách tích cực và hiệ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯƠNG ANH QUÂN

MÔ TẢ CÁC ĐẶC ĐIỂM CHẤN THƯƠNG GAN Ở NHỮNG NẠN NHÂN TỬ VONG QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN

TỪ NĂM 2013 ĐẾN 06/2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2012 - 2018

HÀ NỘI - 2018

LƯƠNG ANH QUÂN

MÔ TẢ CÁC ĐẶC ĐIỂM CHẤN THƯƠNG GAN Ở NHỮNG NẠN NHÂN TỬ VONG QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN

Đại học Y Hà Nội, Ban chủ nhiệm cùng các giảng viên Bộ môn Y pháp đã tạo mọiđiều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để tôi có thểhoàn thành khóa luận này.

Tôi xin chân thành cảm ơn sự hợp tác, tạo điều kiện của Ban lãnh đạo, tậpthể cán bộ Khoa Giải phẫu bệnh- Pháp Y Bệnh Viện Hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡtôi rất nhiều trong quá trình thực hiện khóa luận

Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò, tôi xin bày tỏlòng biết ơn tới TS.BS Nguyễn Hồng Long – Giảng Viên Bộ Môn Y Pháp– TrườngĐại học Y Hà Nội đã dạy dỗ, tận tình chỉ bảo, định hướng và tạo điều kiện tốt nhấtcho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận

Và cuối cùng, tôi xin dành những lời yêu thương nhất đến với gia đình, cácanh chị em, bạn bè, những người đã luôn bên cạnh dành cho em mọi sự động viên,khích lệ, ủng hộ và tôi những điều tốt đẹp nhất để tôi vượt qua mọi khó khăn trongsuốt chặng đường này

Hà nội, ngày 25 tháng 5 năm 2018

Sinh viên

Lương Anh Quân

 Phòng Quản lý Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội

 Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, cách xử

lý, phân tích số liệu là hoàn toàn trung thực và khách quan Các kết quả nghiên cứunày chưa được công bố ở trong bất kỳ tài liệu nào

Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày 25tháng 5 năm 2018

Sinh viên

Lương Anh Quân

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC CỦA GAN 3

1.1.1 Giải phẫu của gan 3

1.1.2 Phân chia thùy gan 5

1.1.3 Các yếu tố giải phẫu đặc biệt liên quan đến thương tổn gan 8

1.2 CHẤN THƯƠNG GAN TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP 9

1.2.1 Cơ chế chấn thương gan 9

1.2.2 Tổn thương giải phẫu trong chấn thương gan 10

1.3 PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN 11

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ CHẤN THƯƠNG GAN 12

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới 12

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 13

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 15

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và thu thập số liệu 15

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 16

2.2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 16

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 17

2.4 SAI SỐ VÀ CÁC KHỐNG CHẾ 17

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 17

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

3.1 CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ 18

3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GAN 24

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 32

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA CHẤN THƯƠNG GAN 32

4.1.1 Tuổi và giới 32

4.1.2 Các nhóm nguyên nhân gây chấn thương gan 33

4.1.3 Thời gian xảy ra tai nạn 34

4.1.4 Thời gian tử vong khi xảy ra tai nạn 35

4.1.5 Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu 36

4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI, MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG GAN VÀ TẠNG 36

4.2.1 Phân độ chấn thương gan theo AAST 36

4.2.2 Vị trí tổn thương gan theo thùy gan và theo mặt gan 38

4.3 TỔN THƯƠNG GAN KẾT HỢP VỚI THƯƠNG TÍCH KHÁC KÈM THEO 39

4.3.1 Chấn thương gan với tổn thương thành bụng bên ngoài 39

4.3.3 Chấn thương gan kết hợp với các tạng trong ổ bụng 40

4.3.4 Chấn thương gan kết hợp với chấn thương các cơ quan khác ngoài ổ bụng 41

4.4 NGUYÊN NHÂN TỬ VONG 42

4.5 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GAN TRONG HAI TRƯỜNG HỢP NẠN NHÂN TỬ VONG DO TNLĐ VÀ TNSH 42

KẾT LUẬN 44

KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CTSN : Chấn thương sọ não CTC : Chấn thương chi

ĐCT : Đa chấn thương

T : Tuổi

Bảng 1.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 8

Bảng 1.2 Phân độ chấn thương gan theo AAST 11

Bảng 3.1 Tỷ lệ các các nhóm tuổi theo giới bị chấn thương gan 18

Bảng 3.2 Tỷ lệ nạn nhân có cồn trong máu và đặc điểm nồng độ cồn của nạn nhân có cồn trong máu 23

Bảng 3.3 Phân loại tổn thương gan theo giám định Y pháp 28

Bảng 3.4 Vị trí tổn thương theo thùy gan và theo mặt gan 28

Bảng 3.5 Tổn thương gan và tổn thương thành bụng bên ngoài 29

Bảng 3.6 Chấn thương gan kết hợp với các tạng trong ổ bụng và xương chậu 30 Bảng 3.7 Chấn thương kết hợp ở bụng với các vùng khác trên cơ thể 31

Bảng 3.8 Nguyên nhân tử vong 31

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các nhóm nguyên nhân gây chấn thương gan 19

Biểu đồ 3.2 Phân bố các phương tiện tham gia giao thông của các nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông 20

Biểu đồ 3.3 Phân bố thời điểm xảy ra tai nạn của các nạn nhân 21

Biểu đồ 3.4 Thời gian tử vong sau tai nạn của các nhóm nguyên nhân 22

Biểu đồ 3.5 Chấn thương gan theo phân độ AAST 24

Hình 1.1 Giải phẫu mặt dưới gan và cuống gan .5 Hình 1.2 Phân chia thùy gan theo Healey và Schroy 6 Hình 1.3 Phân chia thùy gan theo Couinaud 7 Hình 4.1 Chấn thương gan độ I: Rách nhu mô hạ phân thùy III dài <1cm 25 Hình 4.2 Chấn thương gan độ II: Rách nhu mô gan sâu 2cm, dài 3cm 25 Hình 4.3 Chấn thương gan độ III: Rách nhu mô gan hạ phân thùy VIII sâu

4cm, dài 12cm 26 Hình 4.4 Chấn thương gan độ IV: Vỡ hạ phân thùy VI, VII gan phải 26 Hình 4.5 Chấn thương gan độ V: Vỡ gan phân thùy V, VI, VII, VIII gan phải,

đường vỡ đi sâu vào nhu mô gan 27 Hình 4.6 Chấn thương gan độ VI: Vỡ nát gan phải, đường vỡ đi sâu làm đứt

cuống gan 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương gan là một dạng của tổn thương gan do các tác nhân từ bênngoài tác động liên quan đến vùng gan Chấn thương gan chiếm tỷ lệ lớn trong chấnthương bụng nói chung, đứng thứ hai sau chấn thương lách, nhưng lại là nguyênnhân phổ biến nhất gây tử vong trong các tổn thương vùng bụng [1] Ngày nay,chấn thương bụng trên thế giới cũng như ở Việt Nam có xu hướng gia tăng do tốc

độ đô thị hóa cùng sự phát triển của các phương tiện giao thông cũng như tình hìnhgiao thông phức tạp, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt ngày càng nhiều [2]

Ở Việt Nam, chấn thương bụng nói chung và chấn thương gan nói riêng cónhiều nguyên nhân, trong đó đặc biệt tai nạn giao thông là nguyên nhân thường gặpchiếm 75-80%, còn lại là các nguyên nhân tai nạn sinh hoạt, ngã cao, án mạng, đạnbắn [2] Tác nhân gây chấn thương gan bao gồm tác nhân trực tiếp (do vật tàyhoặc vật sắc) và gián tiếp Mặc dù chấn thương gan do vật tày chỉ chiếm khoảng 15– 20% tổn thương ổ bụng nhưng có tới 50% các nạn nhân này bị tử vong [3]

Ở bệnh nhân có chấn thương bụng, gan là cơ quan dễ bị tổn thương nhất domột số đặc tính đặc biệt của gan như kích thước lớn, vị trí cố định tương đối vào cộtsống, cấu tạo mô gan dễ vỡ, bao gan mỏng Gan cũng có thể bị rách do đầu xươngsườn bị gãy đã chọc xuyên qua cơ hoành vào gan [4] Gan càng dễ bị tổn thươngtrong một số trường hợp bệnh lý gan to Chấn thương gan trong tai nạn thường nằmtrong bệnh cảnh đa chấn thương với tỉ lệ tổn thương phối hợp gặp ở hơn 70% cáctrường hợp [5] Vỡ gan thường gây cái chết ngay lập tức do sốc và mất máu cấp,đặc biệt nếu tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch cửa bị tổn thương [6] Ngoài ra chấnthương gan có mối liên quan nhất định với những tổn thương khác, đặc biệt là cáctạng trong ổ bụng và tổn thương thành bụng Bởi vậy, việc nghiên cứu làm rõ đặcđiểm tổn thương gan và mối liên quan với các tổn thương phối hợp đóng vai tròquan trọng hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong chẩn đoán không bỏ sót thương tổn, nângcao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong

Việc giám định pháp y ở các nạn nhân bị chấn thương gan không chỉ nhằmhiểu biết thấu đáo nguyên nhân, hoàn cảnh, nhận định cơ chế gây chấn thương gandẫn đến tử vong cũng như đánh giá tổn thương kể cả tổn thương tạng phối hợp màcòn cung cấp thông tin nghiên cứu giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị đạt hiệuquả cao hơn Nghiên cứu về đặc điểm chấn thương gan qua giám định Y phápkhông chỉ tác động giáo dục trong cộng đồng mà còn giúp cơ quan chức năng cóbiện pháp đồng bộ đề phòng một cách tích cực và hiệu quả nhất đối với chấnthương gan cũng như hoàn thiện các biện pháp bảo hộ để giảm thiểu tối đa các tổnthương nặng, di chứng và tử vong Song, vấn đề này còn ít được đề cập trong cácnghiên cứu lâm sàng cũng như trong các kết quả nghiên cứu Giải phẫu bệnh - Ypháp.

Với những lý do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Mô tả các đặc điểm chấn thương

gan ở những nạn nhân tử vong qua giám định y pháp tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn từ 01/2013 đến 06/2017” với mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ ở nạn nhân tử vong có chấn thương gan

2 Mô tả hình thái, mức độ tổn thương của các dạng tổn thương gan cơ bản vàtổn thương kết hợp các tạng trong chấn thương gan qua giám định pháp y

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC CỦA GAN

1.1.1. Giải phẫu của gan [7], [8]

Gan là tạng lớn nhất cơ thể, chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể người trưởngthành và 5% ở trẻ mới sinh Gan là cơ quan thiết yếu cho đời sống vì nó thực hiệnrất nhiều hoạt động chuyển hóa cần thiết cho sự ổn định nội môi, dinh dưỡng và đềkháng

1.1.1.1. Vị trí – kích thước và đối chiếu

Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, nằm trong phần trên phải ổbụng, chiếm hầu hết vùng hạ sườn phải và vùng thượng vị và còn lấn sang vùng hạsườn trái Gan nặng 1400-1800 g ở nam và 1200-1400 g ở nữ Mặc dù chắc và đànhồi nhưng gan dễ vỡ Gan giống như nửa quả dưa hấu cắt chếch hay một hình nêm,

và có màu đỏ nâu khi còn tươi

Hình chiếu của gan lên bề mặt cơ thể như sau: giới hạn trên của nó tươngứng từ khớp ức- mỏm mũi kiếm chạy lên trên và sang phải tới điểm dưới núm vúphải (khoang liên sườn IV) và về bên trái tới điểm nằm dưới-trong núm vú trái; bờphải là đường cong lồi về bên phải, đi từ đầu phải bờ trên tới điểm 1cm dưới bờsườn phải ở đầu sun sườn X; giới hạ dưới là đường kẻ hoàn thiện tam giác này, bắtchéo đường giữa tại mặt phẳng ngang qua môn vị

- Phần trên: có ấn tim tương ứng với vị trí của tim trên cơ hoành

- Phần sau: có một vùng hình tam giác không được phúc mạc phủ màdính với cơ hoành bằng mô liên kết gọi là vùng trần.

- Phần phải: được vòm hoành phải ngăn cách với phổi và màng phổiphải và các xương sườn VII-IX Dây chằng liềm chia mặt hoành thành haithùy phải và trái

 Mặt tạng: hướng xuống dưới, ra sau và sang trái, mang vết ấn của nhiều tạngbụng liền kề, được phúc mạc phủ, trừ ở cửa gan, khe dây chằng tròn và hố túimật:

- Khe dây chằng tròn: từ khuyết dây chằng tròn chạy về phía sau-trêntới đầu trái cửa gan và đầu dưới của khe dây chằng tĩnh mạch Sàn khe chứadây chằng tròn, di tích của tĩnh mạch rốn trái

- Hố túi mật: từ bờ dưới gan tới đầu phải cửa gan

- Cửa gan: khe ngang sâu nối đầu sau trên của hố túi mật và khe dâychằng tròn, nơi các thành phần của cuống gan đi vào hoặc đi ra khỏi gan

- Cửa gan, hố túi mật, khe dâu chằng tròn cùng với khe dây chằng tĩnhmạch và rãnh tĩnh mạch chủ dưới ngăn cách bốn thùy ở mặt dưới: phải, trái,vuông, đuôi

 Bờ gan

- Bờ dưới gan là một bờ sắc ngăn cách phần trước và phần phải của mặthoành với mặt tạng Từ phải sang trái, lúc đầu nó chạy dọc theo bờ sườnphải, tới bờ trái của đáy túi mật thì chạy ít chếch hơn so với bờ sườn và điqua góc dưới ức để bắt chéo bờ sườn trái tại đầu gần của sụn sườn VIII Mộtkhuyết ở bờ dưới do dây chằng tròn tạo nên gọi là khuyết dây chằng tròn

 Cuống gan

- Cuống gan đi từ cửa gan tới phần trên tá tràng và là nơi chứa hầu hếtcác thành phần đi vào và đi ra khỏi gan Các thành phần của cuống gan nằmtương đối tập trung giữa hai lá của dây chằng gan-tá tràng và bao gồm:đường dẫn mật chính, động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa, các mạch bạchhuyết và thần kinh

- Trong cuống gan, các thành phần sắp xếp như sau: tĩnh mạch cửa ởsau, ống gan và ống mật chủ nằm trước - phải tĩnh mạch cửa, động mạch ganriêng nằm trước - trái tĩnh mạch cửa.

Hình 1.1 Giải phẫu mặt dưới gan và cuống gan [8].

1.1.2 Phân chia thùy gan

Sự phân chia phân thùy gan có nhiều tác giả nghiên cứu, cơ sở để phân chiatên gọi và các đơn vị phân chia gan cũng khác nhau giữa các tác giả và các quốc giakhác nhau

1.1.2.1. Theo các tác giả Anh Mỹ

 Năm 1948, C.H Hjortsjo dựa theo đường mật để chia phân thùy gan thành 2phần: phần phải gồm 3 phân thùy (PT lưng đuôi, PT trung gian và PT bụng đầu)

và phần trái gồm 2 địa hạt (địa hạt giữa và địa hạt bên)

 Năm 1953, Healey và Schroy qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn mòn đường mậttrong gan đã chia gan thành 2 thùy bao gồm thùy phải và thùy trái ngăn cáchnhau bởi khe gian thùy Thùy phải lại được chia thành 2 phân thùy trước và sau,ngăn cách bởi khe phân thùy phải Thùy trái được chia thành 2 phân thùy giữa

và bên ngăn cách nhau bởi khe phân thùy trái Thùy đuôi được gọi là phân thùylưng Mỗi phân thùy lại được chia thành 2 phần nhỏ hơn: trên và dưới Phânthùy lưng được chia làm 3 phần: phải, trái và mẩu đuôi [9].

Hình 1.2 Phân chia thùy gan theo Healey và Schroy [9].

1.1.2.2. Theo các tác giả Pháp

Couinaud, năm 1957, nghiên cứu trên 103 tiêu bản ăn mòn lại phân thùy gandựa trên hệ tĩnh mạch cửa Theo Couinaud gan được chia thành 2 nửa: gan phải vàgan trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa Gan phải được chia thành

2 phân khu: bên phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhau bởi khe cửa phải Gan tráicũng được chia thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và bên trái ngăn cách nhau bởi khecắt ngang thùy trái cổ điển Riêng thùy đuôi tạo thành phân khu lưng

Các phân khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ I-VIII theochiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan Phân thùy IV của Couinaud tương ứng vớitoàn bộ phân thùy giữa của tác giả Anh- Mỹ, còn phân khu cạnh giữa trái của

Couinaud (III và IV) bao gồm cả phân thùy giữa và ½ phân thùy bên của các tác giảAnh-Mỹ vì Couinaud coi khe cắt ngang thùy trái mới là khe phân khu chính, kherốn chỉ là thứ yếu ngăn cách các phân thùy III và IV thuộc phân khu cạnh giữa trái.Như vậy, theo quan điểm của Couinaud gan được chia thành 2 nửa phải và trái, 5phân khu, 8 phân thùy So với các tác giả Anh- Mỹ sự khác biệt không chỉ ở tên gọi

mà còn ở nội dung, cách phân chia nửa gan trái [10]

Hình 1.3 Phân chia thùy gan theo Couinaud [10].

1.1.2.3. Trường phái Việt Nam

Năm 1963, Tôn Thất Tùng đã phối hợp 2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp vớikinh nghiệm Việt Nam để đưa ra một quan điểm phân thùy gan thống nhất riêng củaViệt Nam dựa theo sự phân bố đường mật trong gan như sau [12]:

 Thùy gan

Chỉ nên dùng để gọi các thùy cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thùy phải

và thùy trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn Còn lại gan đượcphân chia theo sự phân bố của đường mật

 Nửa gan

Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửagan phải được chia thành 2 phân thùy trước và sau ngăn cách nhau bởi khe phải(khe bên phải); nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và bên ngăn cách

nhau bởi khe dây chằng tròn( khe rốn hay khe bên phải Riêng thùy đuôi được gọi làphân thùy lưng, là một đơn vị gan độc lập vì cuống cửa của nó bắt nguồn từ cả haicuống bên phải và trái, đồng thời nó có một hệ tĩnh mạch gan riêng biệt.

Các phân thùy lại được chia thành các hạ phân thùy đánh số giống các phânthùy của Couinaud từ I-VIII Như vậy về nội dung phân chia 2 nửa gan, 8 hạ phânthùy là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thùy thì theo các tác giả Anh-Mỹ Đề nghịmới của Tôn Thất Tùng chủ yếu là về danh pháp hệ thống hóa lại các đơn vị phânchia theo sắp xếp riêng của Việt Nam Cách gọi tên và hệ thống hóa như vậy rấtthuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng

Tóm lại, hiện nay cách phân chia thùy gan của Tôn Thất Tùng được sử dụngnhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật cắt gan

Bảng 1.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng.

Hạ phân thùy VIIPhân thùy trước Hạ phân thùy V

Hạ phân thùy

Phân thùy bên Hạ phân thùy II và IIIPhân thùy lưng

1.1.3 Các yếu tố giải phẫu đặc biệt liên quan đến thương tổn gan

Gan phải chiếm 70% nhu mô gan do đó thương tổn chủ yếu gặp ở vị trí nàykhi gan chịu tác động của ngoại lực Mặt khác, thùy gan phải không được hỗ trợ tốt

về mặt giải phẫu như kích thước lớn hơn, gần thành bụng hơn [8]

Phần lớn chảy máu có xu hướng từ diện sau trên và vùng đổ vào tĩnh mạchchủ dưới của các tĩnh mạch gan Bất kỳ một sự giảm tưới máu nào từ động mạchgan sẽ có sự bù trừ nhờ tăng lấy oxy từ tĩnh mạch cửa và mở các nhánh bên trongvòng 4-24h đầu tiên Có từ 20-26 đôi tuần hoàn phụ được phát hiện, trong đó nhánhdưới hoành là lớn nhất Những chảy máu nặng trong chấn thương gan thường là dothương tổn các tĩnh mạch gan gần các mạch máu lớn ở trung tâm Có rất nhiều

mạch máu nhỏ đổ trực tiếp từ tĩnh mạch chủ dưới vào gan ở mặt sau, khi nhữngmạch này bị rách chúng thường chảy máu rất nhiều [12].

Gan có hai bao là phúc mạc gan và bao Glisson Phúc mạc gan là lá tạngphúc mạc bọc gan, tạo nên các dây chằng và mạc nối Bao Glisson là bao xơ riêngbiệt của gan, dày, chắc và dính chặt vào phúc mạc gan, bao này chui cùng vớiđường mật và mạch máu đi sâu vào trong nhu mô gan đến tận các khoang gian tiểuthùy Kiernan Khi gan bị tổn thương, đồng thời với cơ chế co mạch của các tiểu tĩnhmạch gan, sự nguyên vẹn của bao gan sẽ giúp gan cầm máu rất tốt [13]

1.2 CHẤN THƯƠNG GAN TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

1.2.1 Cơ chế chấn thương gan

Do những hiểu biết về cơ chế chấn thương, về giải phẫu gan và sự khác nhau

về tính đàn hồi của các mô, đã giải thích được một số hình thái thương tổn gan dochấn thương Lực tác động thường là lực ép trực tiếp hay lực xé, những mô có tínhđàn hồi tốt như động mạch ít bị xé rách hơn các cấu trúc khác của gan: Tĩnh mạch

và đường mật có tính đàn hồi trung bình; nhu mô gan ít đàn hồi hơn cả vì thế vỡnhu mô gan có xu hướng xé rách dọc theo các rãnh liên thùy hoặc lan sâu vào nhu

mô gan Đây là nguyên nhân gây xé các nhánh bên của các tĩnh mạch và tĩnh mạchcửa Chấn thương gan có ba cơ chế chính sau [14]:

 Cơ chế lực tác động trực tiếp theo phương trước-sau hoặc bên, thường làm

vỡ vòm gan ở hạ phân thùy VI và hạ phân thùy VII, đường vỡ theo mặtphẳng các dây chằng treo gan gây thương tổn kèm theo tĩnh mạch trên gangiữa hoặc thùy đuôi do bị kẹp giữa cột sống và lực ép trước-sau

 Cơ chế lực tác động do giảm gia tốc đột ngột theo chiều trước-sau hoặc bênlàm căng các dây chằng treo gan, nhu mô bị xé rách dọc theo rãnh dây chằngliềm, làm thương tổn tĩnh mạch trên gan trái hoặc gây một đường rách giữa

hạ phân thùy VI và VII, có thể xé rách tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch chủdưới gây chảy máu dữ dội

 Cơ chế lực giảm gia tốc theo chiều thẳng đứng (do ngã từ trên cao) thườngthấy gan vỡ đôi do rách dọc khe giữa và rách tĩnh mạch trên gan giữa gâychảy máu dữ dội.

1.2.2 Tổn thương giải phẫu trong chấn thương gan

Trong giám định y pháp, các hình thái tổn thương giải phẫu gan thường gặpbao gồm:

 Tụ máu dưới bao gan: gan được bọc kín bên ngoài bằng một màng xơ rất daiđược gọi là bao Glisson Khi nhu mô gan bị vỡ mà bao Glisson còn nguyênvẹn, máu sẽ tiếp tục chảy dưới bao này, lách dần và lan tỏa đến các vùngkhác tùy thuộc mức độ tổn thương nhu mô và các thành phần bên trong Tụmáu dưới bao gan tiến triển có thể dẫn đến vỡ gan thì hai cũng như suy gancấp do khối máu tụ chèn ép vào nhu mô gan lành hoặc chảy máu đường mậtsau chấn thương [13]

 Rách bao gan: Vị trí rách thường ở xung quanh các vị trí bám các mạc treo,dây chằng hoặc đường vỡ [14]

 Đường vỡ: do cơ chế tổn thương, do mạch máu và đường mật có độ đàn hồihơn nhu mô nên đường vỡ gan trong chấn thương thường có xu hướng theocác mặt phẳng phân chia gan như đường vỡ gan qua khe bên phải (đường vỡrời phân thùy sau) hoặc qua khe giữa (đường vỡ chia đôi gan phải-trái), tuynhiên do đường vỡ qua các vùng khe cửa nghèo mạch máu nên có thể khônggây chảy máu lớn Nếu đường vỡ vào sâu thì tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan

dễ bị xé rách nhất [15]

 Đụng dập nhu mô, tụ máu: nếu bao Glisson không rách, phần nhu mô bị vỡ,đụng dập, chảy máu nằm sâu trong gan nên không chảy tự do vào ổ bụng.Các thành phần có thể tổn thương bao gồm: nhu mô, động mạch, tĩnh mạchcửa, tĩnh mạch gan, đường mật Nếu là các nhánh nhỏ thì tổn thương tự cầm,

ổ đụng dập sẽ tổ chức hóa, dịch hóa hoặc bị apxe hóa; nếu các nhánh tổnthương lớn, ổ đụng dập, tụ máu, tụ mật to dần, chèn ép nhu mô lành gây vỡlàm chảy máu, chảy mật hoặc apxe hóa [13]

 Tổn thương mạch máu: Gan không những là tạng giàu mạch máu mà cònliên quan chặt chẽ với nhiều mạch máu lớn xung quanh: tĩnh mạch chủ dưới,tĩnh mạch cửa Khi gan bị tổn thương, đặc biệt là theo cơ chế gián tiếp thìcác mạch máu dễ bị tổn thương: Tĩnh mạch chủ dưới có thể bị xé rách ởnhững chỗ gan bám vào (tĩnh mạch gan, thùy đuôi); đứt các nhánh độngmạch gan, tĩnh mạch cửa gây thiếu máu một vùng gan mà nhánh mạch đó chiphối [13].

1.3 PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN

Trước đây đã có những hệ thống phân loại tổn thương khác nhau được đưa

ra, phân độ chấn thương gan chủ yếu dựa vào cắt lớp vi tính và những tổn thươngtrong phẫu thuật Năm 1994, Moore và Hội Phẫu Thuật Chấn Thương Mỹ(American Association for the Surgery of Trauma – AAST) đã chia tổn thương ganthành sáu độ như sau:

Bảng 1.2 Phân độ chấn thương gan theo AAST.

Độ I - Tụ máu dưới bao < 10% diện tích bề mặt gan

- Rách nhu mô gan sâu < 1cm

Độ II - Tụ máu dưới bao 10-50% điện tích bề mặt gan hoặc tụ

máu trong nhu mô <10cm

- Rách nhu mô gan sâu 1-3cm, dài dưới 10cm

Độ III - Tụ máu dưới bao >50% diện tích bề mặt gan hoặc đang

tăng lên Vỡ tụ máu trong nhu mô hoặc dưới bao

- Tụ máu trong nhu mô >10cm hoặc đang tăng lên

- Rách nhu mô sâu >3cm

Độ IV - Rách nhu mô gan liên quan đến 25-75% 1 thùy gan, hoặc

1-3 hạ phân thùy ở 1 thùy gan

Độ V - Rách nhu mô gan liên quan >75% 1 thùy gan, hoặc >3 hạ

phân thùy ở 1 bên gan

- Tổn thương rách tĩnh mạch gan

Độ VI - Đứt rời cuống gan

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ CHẤN

THƯƠNG GAN

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

- Năm 1988, Everard F.Cox, L Flancbaum, H Dauterive và L.Paulson nghiêncứu về chấn thương gan trên 323 bệnh nhân điều trị tại khoa chấn thương Bệnhviện Maryland Các trường hợp đó bao gồm 211 bệnh nhân nam (65%) và 112bệnh nhân nữ (35%), chiếm 3,48% trong tổng số 9271 bệnh nhân nhập viện vàogiai đoạn này Độ tuổi trung bình là 29 năm Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệtai nạn ô tô chiếm 79%, mô tô chiếm 10% và đi bộ chiếm 8% tổng số các vụ tainạn Còn lại 3% là do tai nạn lao động công nghiệp, làm nông hoặc tai nạn sinhhoạt 30% tổng số bệnh nhân có tăng bất thường nồng độ cồn trong máu lúc nhậpviện [17].

- Năm 1991, Timothy C Fabian nghiên cứu hồi cứu 482 bệnh nhân chấnthương gan tại đại học y khoa Tennessee, Memphis, Mỹ trong giai đoạn 1985-1990: 27 trường hợp tử vong, trong đó tử vong do chấn thương gan kín là 74%(20 bệnh nhân) và do vết thương gan là 26% (7 bệnh nhân) 14 trường hợp tửvong do nguyên nhân trực tiếp từ gan bao gồm: 5 trường hợp chấn thương gan độIII, 4 trường hợp chấn thương gan độ IV, 3 trường hợp chấn thương gan độ V và

2 trường hợp chấn thương gan độ VI [18]

- Năm 2007, tại đại học Keck ở nam California, Los Angeles, Mỹ tác giả J A.Asenio nghiên cứu hồi cứu trong 55 tháng trên 75 bệnh nhân chấn thương gan độ

IV và V, trong đó vết thương gan là 47 bệnh nhân (63%) và chấn thương gan dochấn thương bụng kín là 28 bệnh nhân (37%) Tác giả nhận xét tỷ lệ tử vongchung của cả hai độ chấn thương gan là 41% trong đó tỷ lệ tử vong của độ IV là19%, của độ V là 57% [19]

- Các tác giả N Subedi, B.N Yadav, Shivendra Jha, Sharmila Gurung, vàAmshu Pradhan đã tiến hành 479 khám nghiệm tử thi tại một Bệnh viện miềnĐông Nepal Trong số đó, 122 do tai nạn giao thông đường bộ và 49 do nguyênnhân chấn thương cơ học khác Có 46 trường hợp tổn thương gan với tỷ lệnam/nữ là 3,6/1, độ tuổi trung bình của nạn nhân là 33,87 năm với độ lệch chuẩn

là 15, trong đó phổ biến nhất là 16-30 tuổi có 23 trường hợp (50%), tiếp đến lànhóm tuổi ≥45 tuổi có 12 trường hợp (26%) và 31-45 tuổi có 9 trường hợp

(19,6%) trong khi đó nhóm tuổi từ 0-15 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 2 trườnghợp (4,3%) Những trường hợp chấn thương do vật tù chiếm phần lớn với 44trường hợp (89,1%), phổ biến nhất là do tai nạn giao thông đường bộ có 37trường hợp (80,4%) và các nguyên nhân khác gây chấn thương gan như rơi từcao xuống chiếm 3 (7.31%) ca, và có một ca tổn thương từ cuộc tập kích sử dụng

vũ khí đầu tù Vết thương xuyên thấu chiếm 5 (10,9%) ca, trong đó vết thương

do đâm và do súng là nguyên nhân của hai ca và trong một ca, một thanh sắt lồi

ra đã gây ra tổn thương khi ngã cao xuống Ống phải gan bị tổn trương trong 30

ca (74%) Tổn thương đơn độc ở gan trong các cơ quan ở bụng-khung chậu tìmthấy trong 14 ca (30,4%) Trong 40 ca có 87% tổn thương gan liên quan đếnnhững tổn thương khu vực khác [20]

- P Talving, M Beckman, T Haggmark, L.Iselius (2003) điều tra dịch tễ họctổn thương gan trong 1,75 triệu dân trong năm 1996 và năm 1997 là 2,95/100000hàng năm Trong số 77 trường hợp khám nghiệm tử thi bị tổn thương gan chobiết tổn thương độ I có 6 trường hợp (8%), độ II có 10 trường hợp (13%), độ III

có 21 trường hợp (27%) , độ IV có 15 trường hợp (19%), độ V có 16 trường hợp(21%), độ VI có 9 trường hợp (12%) [21]

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

- Năm 1997, tác giả Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu 26 bệnh nhân tử vong sau mổchấn thương gan chỉ có 3 trường hợp chấn thương gan đơn thuần (2 độ IV và 1

độ V), còn lại 23 trường hợp (88,46%) có chấn thương gan kèm theo tổn thươngphối hợp, trong đó 9/23 trường hợp 1 tạng (39,13%), 9/23 trường hợp 2 tạng(39,13%), 4/23 trường hợp 3 tạng (17,39%) và 1/23 trường hợp 4 tạng (4,34%),tác giả cũng nhận xét không thấy có mối tương quan giữa mức độ chấn thươnggan và số tạng tổn thương phối hợp [22]

- Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Nguyễn Ngọc Hùng, Dương TrọngHiền, Trần Ngọc Dũng, Lê Nhật Huy (2006) đã tiến hành nghiên cứu trên 142trường hợp chấn thương gan trong chấn thương bụng kín được chẩn đoán và điềutrị tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/1/2014 đến 31/12/2015 Kết quả cho thấy độ tuổi

trung bình của bệnh nhân là 28,6, tỷ lệ nam/nữ là 2,3, hầu hết nằm trong nhómtuổi lao động Trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm 107 trườnghợp, 52 chấn thương ngoài bụng (chấn thương ngực 26, sọ não 14, gãy xương lớn12), 23 trường hợp tổn thương phối hợp trong ổ bụng [23].

- Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hồng Long năm 2014, kết quả cho thấynhóm tuổi thường gặp nhất chấn thương gan là 16-30 tuổi (50%), trong đó, tỷ lệnam:nữ là 3,6:1 Chấn thương gan do vật tày là nguyên nhân thường gặp trong tainạn giao thông với 82 trường hợp, chiếm 89,1% Về vị trí tổn thương thùy ganphải là nơi thường gặp chấn thương nhất (73,9%), mặt trên gan cũng là vị trí dễ

bị tổn thương, chiếm tỷ lệ 58,7% Thường gặp chấn thương gan ở độ III (30,4%)

và độ V (23,9%), trong khi độ I, độ II và độ IV ít gặp hơn Chấn thương ganthường phối hợp với chấn thương các tạng khác thuộc vùng ổ bụng – khungchậu, phổ biến với tổn thương mạc treo (28,0%), cơ hoành (18,5%) và lách(21,7%) Trong các hình thái tổn thương gan thì rách, vỡ gan là tổn thươngthường gặp nhất (73,9%), tiếp theo là tụ máu trong gan (17,4%) Tổn thươngthùy gan phải gặp nhiều nhất (73,9%); tổn thương cả hai thùy gan chiếm tỷ lệ15,2% Bề mặt lồi của gan là vị trí thường bị tổn thương nhất (58,7%) Tổnthương mặt sau gan liên quan cơ hoành là 15,2% Trong các bệnh nhân tử vong

do chấn thương gan, 59,8% chấn thương gan liên quan với các tạng lân cận và86,9% trường hợp liên quan tới chấn thương các vùng đầu, ngực, chi [24]

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm những nạn nhân tử vong có chấn thương gan qua giám định Y pháptại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01/2013 đến tháng 06/2017

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Nạn nhân tử vong có chấn thương gan (bao gồm cả TNGT, TNSH,TNLĐ…)

+ Hồ sơ giám định y pháp đã được hoàn thiện và cung cấp đủ thông tin cầnthu thập theo mẫu thu thập số liệu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Nạn nhân tử vong nhưng không có chấn thương gan

+ Hồ sơ giám định Y pháp không đầy đủ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu, chọn mẫu có chủ đích 52

trường hợp nạn nhân tử vong có chấn thương gan được giám định Y pháp

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và thu thập số liệu

- Tất cả những nạn nhân tử vong có chấn thương gan nằm trong tiêu chuẩn lựachọn tại Khoa Giải phẫu bệnh – Pháp Y Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2013đến 06/2017

- Hồi cứu: Nghiên cứu 52 hồ sơ nạn nhân tử vong có chấn thương gan

Tham khảo các hồ sơ khám nghiệm tử thi nạn nhân tử vong, các hồ sơ nạn nhânđược khám đầy đủ, chụp ảnh tử thi, chọn các nạn nhân có chấn thương gan vàghi lại các thông số của biến số nghiên cứu

- Lưa chọn nạn nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

- Nhập thông tin vào phiếu nghiên cứu và lập phần mềm nhập các số liệu

- Phân tích kết quả nghiên cứu

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Các chỉ số liên quan yếu tố dịch tễ, nguyên nhân chấn thương:

- Tuổi: Phân chia thành các nhóm tuổi theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế

giới

- Giới tính: Nam - Nữ.

- Thời gian tử vong: xếp thời gian tử vong thành 6 nhóm: <30 phút, 30 phút –

3h, 3h-6h, 6h-12h, 12-24h và >24h

- Nguyên nhân chấn thương : chia thành 4 nhóm nguyên nhân chính gồm: tai

nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt và nhóm các nguyên nhânkhác (đạn bắn, bị đâm, không xác định)

2.2.3.2 Các chỉ số liên quan đến tổn thương gan:

- Vị trí tổn thương: Theo mặt gan (mặt trên, mặt dưới, mặt sau)

Theo thùy gan (thùy trái, thùy phải, cả 2 thùy)

- Hình thái tổn thương: Tụ máu dưới bao gan, đụng dập nhu mô, vỡ phức tạp,tổn thương cuống gan

Mức độ tổn thương: Theo phân độ của Hội Phẫu Thuật Chấn Thương Mỹ AAST 1994

-2.2.3.3 Chấn thương gan kết hợp với chấn thương các tạng trong ổ bụng:

- Tổn thương phối hợp bên ngoài thành bụng: Xây sát da thành bụng, rách da

thành bụng, vết vân lốp, biến dạng, không dấu vết

- Tổn thương các tạng trong ổ bụng và khung chậu đi kèm: Các tạng đặc như

lách, thận, tụy và các tạng rỗng như dạ dày, ruột non, đại tràng

2.2.3.4 Các chỉ số liên quan tới các thương tích khác đi kèm:

- Vị trí cơ quan tổn thương : CTN, CTSN, CTC

- Nguyên nhân tử vong : Sốc do mất máu, sốc đa chấn thương, suy hô hấp, suy

- Số liệu được xử lý sau khi thu thập nhờ phương pháp thống kê sử dụng trong

Y học bằng phần mềm Microsoft Excel 2003

2.4 SAI SỐ VÀ CÁC KHỐNG CHẾ

- Lựa chọn đối tượng theo đúng tiêu chuẩn.

- Sai số trong quá trình thu thập số liệu được khống chế bằng cách:

+ Phiếu nghiên cứu được thiết kế đầy đủ và thử nghiệm trước

+ Lấy mẫu đảm bảo chính xác, tỉ mỉ những thông tin được lưu lại trong hồ sơgiám định đúng theo yêu cầu nghiên cứu của đề tài

+ Thu thập và xử lý số liệu nghiêm túc, chính xác

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được thực hiện nghiêm túc, trung thực, nhằm mô tả đặc điểm

dịch tễ và mô tả các chấn thương gan ở nạn nhân tử vong, không nhằm bất kỳmục đích nào khác

- Tất cả mọi thông tin nghiên cứu đều được giữ bí mật, chỉ phục vụ duy nhất

cho mục đích nghiên cứu

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

- Độ tuổi thường gặp nhất từ 15-29 tuổi, chiếm 36,54% (19 trường hợp), độ

tuổi 45-59 chiếm 30,77% (16 trường hợp), trong khi độ tuổi từ 30 – 44 chỉchiếm 23.08% (13trường hợp) Độ tuổi <14 và >60 là ít gặp nhất chiếm lầnlượt 5,77% và 3,85% Độ tuổi trung bình là 36,44

1.92 1.92 5.77

Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Không xác định

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các nhóm nguyên nhân gây chấn thương gan.

Nhận xét:

- Nguyên nhân phổ biến nhất gây chấn thương gan là do tai nạn giao thông,

chiếm 90,38% tổng số nạn nhân(47 trường hợp)

- Các nhóm nguyên nhân còn lại bao gồm tai nạn lao động ngã cao, tai nạn

sinh hoạt chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ 3,84% (2 trường hợp)

- Còn lại có 3 trường hợp không xác định được nguyên nhân bao gồm 1 trường

hợp bị dao đâm và 2 trường hợp bị chấn thương do vật tày

Xe máy Ô tô Xe đạp Đi bộ 0

Biểu đồ 3.2 Phân bố các phương tiện tham gia giao thông của các nạn nhân tử

vong do tai nạn giao thông.

Nhận xét:

- Đa số nạn nhân chấn thương gan do điều khiển hoặc ngồi trên xe máy, chiếm

tỷ lệ cao nhất với 34 trường hợp (72,34%) Số nạn nhân trên các phương tiệnkhác lần lượt là đi bộ có 6 trường hợp (12,77%) và xe đạp có 4 trường hợp(8,15%)

- Tỷ lệ thấp nhất là tai nạn ô tô gặp ở 3 trường hợp(6,38%).

h

2h-4

h 4h-6h 6h-8h 8h-10h

13.46

Biểu đồ 3.3 Phân bố thời điểm xảy ra tai nạn của các nạn nhân.

Nhận xét:

- Các vụ tai nạn thường xảy ra vào thời điểm 22-24h với tỷ lệ 13,46% và thời

điểm 0h-2h chiếm tỷ lệ tương đối cao 11,54%

- Thời gian trong ngày hay gặp tai nạn với tỷ lệ trung bình 32,7% là thời điểm

18h-24h

- Tỷ lệ tai nạn thấp nhất vào thời điểm 6-8h chiếm 1,92%.

<30 phút 30 phút- 3h 3-6h 6-12h 12-24h > 1 ngày 0

- Đa số nạn nhân tử vong ngay tại chỗ hoặc trên đường đi cấp cứu trong vòng

30 phút chiếm tỷ lệ 49,94% (23 trường hợp) Tỷ lệ tử vong trong khoảng từ

30 phút đến 3h và từ 3h-6h lần lượt là 26,53% (13 trường hợp) và 10,2% (5trường hợp)

- Từ khoảng sau 6h-24h tỷ lệ tử vong giảm xuống với tỷ lệ thấp 8,16% (4

trường hợp).Sau 1 ngày, tỷ lệ tử vong còn 8,16% (4 trường hợp)

- Thời gian tử vong là <30 phút với nạn nhân TNLĐ và > 1 ngày với TNSH.