Nghiên cứu tỷ lệ và hình thái tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn tính ổn định có chỉ định phẫu thuật

Đề tài cao học về Nghiên cứu tỷ lệ và hình thái tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn tính ổn định có chỉ định phẫu thuật, Nghiên cứu tỷ lệ và hình thái tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn tính ổn định có chỉ định phẫu thuậtNghiên cứu tỷ lệ và hình thái tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn tính ổn định có chỉ định phẫu thuậtNghiên cứu tỷ lệ và hình thái tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn tính ổn định có chỉ định phẫu thuật

LÊ NHẤT OAI

NGHI£N CøU Tû LÖ Vµ H×NH TH¸I TæN

TH¦¥NG X¦¥NG CON TRONG VI£M TAI GI÷A M¹N TÝNH

Sau thời gian học tập tại Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại Học Y Hà Nội,được sự giúp đỡ tận tình của nhà trường và bệnh viện, đến nay tôi đã hoànthành luận văn tốt nghiệp và chương trình đào tạo Thạc Sỹ Y khoa.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:

 Đảng Ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi

hoàn thành tốt chương trình học tập

 Đảng Ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã tạo

mọi điều kiện thuận lơi cho tôi trong quá trình học tập tại trường, tạibệnh viện cũng như tại bộ môn

 Khoa Tai - Tai Thần Kinh, Khoa Phẫu thuật Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình

học tập và thực hiện đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm giúp đỡ của những người Thầy

đã cho những ý kiến đóng góp quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn:

PGS.TS Nguyễn Tấn Phong Nguyên Phó Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi

Họng Trường Đại Học Y Hà NộiPGS.TS Lương Hồng Châu Phó Giám Đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng

Trung ƯơngPGS.TS Phạm Trần Anh Bộ môn Tai mũi Họng Trường Đại Học Y Hà

NộiPGS.TS Lê Minh Kỳ Trưởng Khoa Ung Bướu Bệnh Viện Tai Mũi

từ những bước đầu tiên trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học,đồng thời đã tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Bố, Mẹ, các anh chị đi trước, bạn bè,đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượtqua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt đượcnhững kết quả ngày hôm nay

Hà Nội, Ngày tháng năm 2017

Lê Nhất Oai

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Đoàn Thị Hồng Hoa.

2 Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nào

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Người cam đoan

Lê Nhất Oai

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VTGMT : Viêm tai giữa mạn tính

VTGMTKNH : Viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm

NCOM : Non-cholesteatomatous otitis media - Viêm tai giữa

mạn tính không có Cholesteatoma

TP : Tympanic Perforation - Thủng nhĩ

TORP : Total ossicular reconstruction prosthesis - Tạo hình

xương con toàn phầnPORP : Partial ossicular reconstruction prosthesis - Tạo

hình xương con bán phần

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 3

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TRUYỀN ÂM CỦA TAI GIỮA 4

1.2.1 Giải phẫu tai giữa 4

1.2.2 Sinh lý truyền âm của tai giữa 12

1.2.3 Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng 13

1.2.4 Khoảng cách ứng dụng màng nhĩ – xương con 15

1.3 BỆNH SINH TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON 16

1.3.1 Nguyên nhân 17

1.3.2 Các hình thái tổn thương xương con 18

1.4 LÂM SÀNG VTGMT ỔN ĐỊNH 20

1.4.1 Triệu chứng cơ năng 20

1.4.2 Thực thể 21

1.4.3 Cận lâm sàng 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu 25

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 29

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 30

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 31

3.1.1 Giới và tuổi 31

3.1.2 Thời gian bị bệnh 32

3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VTGMT ỔN ĐỊNH 33

3.2.1 Tiền sử, triệu chứng cơ năng thường gặp 33

3.2.2 Triệu chứng thực thể 34

3.2.3 Thính lực đồ 36

3.3 ĐẶC ĐIỂM XƯƠNG CON VÀ HÒM NHĨ TRONG PHẪU THUẬT .39

3.3.1 Số lượng xương con tổn thương 39

3.3.2 Hình thái tổn thương của từng xương con 39

3.3.3 Hình thái tổn thương các khớp xương con 43

3.3.4 Hình thái tổn thương chung của cả xương con và khớp 44

3.3.5 Tình trạng xơ nhĩ 45

3.3.6 Tình trạng niêm mạc hòm nhĩ trong phẫu thuật 46

3.4 ĐỐI CHIẾU HÌNH THÁI XƯƠNG CON VỚI THÍNH LỰC ĐỒ .46

3.4.1 Thính lực đồ của nhóm không tổn thương xương con 46

3.4.2 Thính lực đồ của nhóm tổn thương gián đoạn xương con 47

3.4.3 Thính lực đồ của nhóm tổn thương xơ dính, cố định xương con và khớp 48

3.4.4 So sánh ABG của các nhóm hình thái xương con: 49

4.1.1 Tuổi và giới tính 50

4.1.2 Thời gian bị bệnh 51

4.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VTGMT ỔN ĐỊNH 51

4.2.1 Tiền sử, triệu chứng cơ năng thường gặp 51

4.2.2 Triệu chứng thực thể 52

4.2.3 Thính lực đồ 53

4.3 ĐẶC ĐIỂM XƯƠNG CON VÀ HÒM NHĨ TRONG PHẪU THUẬT 56

4.3.1 Số lượng xương con tổn thương 56

4.3.2 Hình thái tổn thương xương búa 57

4.3.3 Hình thái tổn thương xương đe 58

4.3.4 Hình thái tổn thương xương bàn đạp 59

4.3.5 Hình thái tổn thương các khớp xương con 59

4.3.6 Hình thái tổn thương chung của cả xương con và khớp 60

4.3.7 Tình trạng xơ nhĩ 62

4.3.8 Tình trạng niêm mạc trong phẫu thuật 63

4.4 ĐỐI CHIẾU HÌNH THÁI XƯƠNG CON VỚI THÍNH LỰC ĐỒ .63

4.4.1 Thính lực đồ của nhóm không có tổn thương xương con: 63

4.4.2 Thính lực đồ của nhóm tổn thương gián đoạn xương con 64

4.4.3 Thính lực đồ của nhóm tổn thương xơ dính, cố định xương con và khớp 65

4.4.4 So sánh ABG của các nhóm hình thái xương con 66

KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Thời gian bị bệnh 33

Bảng 3.2: Tiền sử,triệu chứng cơ năng thường gặp 33

Bảng 3.3: Triệu chứng nghe kém 34

Bảng 3.4: Số tai thủng màng nhĩ trên 1 bệnh nhân 34

Bảng 3.5 Vị trí lỗ thủng qua nội soi 35

Bảng 3.6: Kích thước và tính chất lỗ thủng 35

Bảng 3.7: Phân loại nghe kém 36

Bảng 3.8: Trung bình ngưỡng nghe 37

Bảng 3.9: Đối chiếu vị trí lỗ thủng với thính lực 37

Bảng 3.10: Đối chiếu kích thước lỗ thủng với thính lực 38

Bảng 3.11: Số lượng xương con tổn thương 39

Bảng 3.12: Hình thái tổn thương xương búa 39

Bảng 3.13: Hình thái tổn thương xương đe 40

Bảng 3.14: Hình thái tổn thương xương bàn đạp 42

Bảng 3.15: Hình thái tổn thương các khớp xương con theo vị trí 43

Bảng 3.16: Hình thái tổn thương chung của cả xương con và khớp 44

Bảng 3.17: Tình trạng xơ nhĩ 45

Bảng 3.18: Tình trạng niêm mạc hòm nhĩ trong phẫu thuật 46

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới 31

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về tuổi 32

Biểu đồ 3.3: Thính lực đồ của nhóm không có tổn thương xương con 46

Biểu đồ 3.4: Thính lực đồ của nhóm tổn thương gián đoạn xương con 47

Biểu đồ 3.5: Thính lực đồ của nhóm tổn thương xơ dính, cố định xương con và khớp 48

Biểu đồ 3.6: So sánh ABG của các nhóm hình thái xương con 49

Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang chéo qua tai giữa 4

Hình 1.2: Mặt ngoài màng nhĩ 5

Hình 1.3: Hệ thống xương con 7

Hình 1.4: Giải phẫu xương búa 8

Hình 1.5: Giải phẫu xương đe 9

Hình 1.6: Giải phẫu xương bàn đạp 9

Hình 1.7: Khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp đến cán búa 16

Hình 1.8: Hình ảnh của tổn thương xương búa 19

Hình 1.9: Hình ảnh tổn thương xương đe 19

Hình 1.10: Xương bàn đạp tổn thương chỉ còn đế 20

Hình 1.11: Lỗ thủng màng nhĩ 22

Hình 1.12: Hình ảnh CLVT của tổn thương xương con 23

Hình 2.1: Máy nội soi Tai Mũi Họng 27

Hình 2.2: Optic nội soi 00, 300 kích thước 2,7mm 27

Hình 3.1: A: Tiêu cán búa 40

Hình 3.2: B: Dính cán búa vào ụ nhô 40

Hình 3.3: Tiêu ngành xuống xương đe và cán búa, chỉ còn xương bàn đạp 41

Hình 3.4: Tiêu ngành xuống xương đe 41

Hình 3.5: Hà chỏm và 2 gọng xương bàn đạp 42

Hình 3.6: Cứng khớp bàn đạp - tiền đình 43

Hình 3.7 Xơ nhĩ màng nhĩ 45

Hình 3.8: Mảnh vôi hóa màng nhĩ 45

4,5,8,9,16,18,19,21,22,26,30,31,39-47,79

1-3,6,7,10-15,17,20,2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) được định nghĩa là một tình trạngviêm dai dẳng của hòm nhĩ và sào bào, kéo dài trên 3 tháng [1] [2] [3] Viêmtai giữa mạn tính rất thường gặp, và là vấn đề cơ bản về sức khỏe cộng đồngcủa nhiều quốc gia, theo thống kê ước tính gần đây trên thế giới tỷ lệ mắc mớiviêm tai giữa mạn tính hàng năm là 4,76‰ với tổng số hiện mắc là 65 đến

330 triệu dân Ở một số tỉnh miền núi phía Bắc của Việt Nam viêm tai giữamạn tính chiếm khoảng 2-5% dân số [4] [5] [6]

Các thuật ngữ sử dụng trong viêm tai giữa mạn tính thường không thốngnhất, các thể lâm sàng thì đa dạng Theo kinh điển, thể đặc trưng nhất củaviêm tai giữa mạn tính là viêm tai giữa mạn mủ với màng tai thủng, nhưngngày nay viêm tai giữa mạn tính có thể thủng màng nhĩ hoặc không thủngmàng nhĩ, và phân thành 2 loại chính là viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm (cócholesteatoma) và viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm [7] [8] [9] Tuynhiên nếu viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ không được theo dõi và điều trị,quá trình viêm sẽ tiến triển gây tổn thương xương con, dị sản biểu bì hoặc xơnhĩ dẫn đến chảy tai dai dẳng, hay nghe kém nặng đôi khi gây nghe kém tiếp

âm Đây là nguyên nhân hàng đầu giảm thính lực, được xếp vào những cănbệnh phổ biến thứ ba ở người trưởng thành, gây ảnh hưởng đến chất lượngcuộc sống, học tập, lao động và giao tiếp xã hội của người bệnh[10]

Theo thời gian hình thái lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính cũng thayđổi do điều trị nội khoa, đặc biệt là việc sử dụng quá nhiều kháng sinh Ở ViệtNam do điều kiện kinh tế xã hội và đặc biệt chưa có hệ thống thầy thuốc giađình, nên hiện nay số đông các bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tự điều trị,

họ chỉ đến viện khi chảy tai kéo dài hay nghe kém làm ảnh hưởng đến chấtlượng cuộc sống [11]

Tổn thương xương con thường gặp nhất trong viêm tai giữa mạn tính cócholesteatoma chiếm đến 82% các trường hợp [12], tuy nhiên có thể gặp cảtrong viêm tai giữa không có cholesteatoma với tỷ lệ từ 15-62% [13], đặc biệttrong các trường hợp viêm tai giữa ổn định và hiện tượng xơ hóa [14] [15][16] Ngày nay với sự phát triển của ngành nội soi, chụp cắt lớp vi tính xươngthái dương nên việc đánh giá tình trạng tổn thương xương con có hiệu quảhơn, đóng góp nhiều cho chỉ định và phẫu thuật [17] Trong Y văn cũng nhưtrong nước rất ít bài báo nghiên cứu về tình trạng tổn thương xương con trong

viêm tai giữa mạn tính, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ

và hình thái tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn tính ổn định

có chỉ định phẫu thuật” với các mục tiêu:

1 Mô tả hình thái lâm sàng và thính lực viêm tai giữa mạn tính ổn định

có chỉ định phẫu thuật.

2 Xác định tỷ lệ và phân tích hình thái tổn thương xương con trong loại viêm tai giữa này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ

1.1.1 Thế giới

- Từ lâu người ta đã phát hiện những tai có màng nhĩ thủng và tổn thươngcủa xương chũm trên các xác có độ tuổi 2000 năm ở Ai Cập, họ phát hiện ranhững lỗ khoan và sự phá hủy xương chũm Hippocrate đã mô tả "Tai đau dữ dội

và sốt kéo dài là rất đáng sợ, người bệnh có thể hôn mê mà chết” [18]

- Năm 1971 Austin đã đưa ra phân loại tổn thương xương con thành 4 loạidựa trên sự hiện diện hoặc vắng mặt của xương búa và xương bàn đạp [19]

- Năm 1974 J Sadé và Berco đã công bố một nghiên cứu mô học về pháhủy xương con trong viêm tai giữa mạn tính, đưa ra rằng viêm thường là nguyênnhân của sự phá hủy xương trong viêm tai giữa mạn tính, bất kể có hay không cóCholesteatoma [20]

- Năm 1979, Tos đã so sánh tổn thương xương con trong viêm tai giữa có

và không có Cholesteatoma [13]

1.1.2 Việt Nam

- Năm 2005, Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh họctạo trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xươngcon một thì đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có Cholesteatoma, thu được kếtquả khá tốt

- Năm 2008, Cao Minh Thành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viêmtai giữa mạn tổn thương xương con và đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hìnhxương con, cho thấy tỷ lệ phát hiện tổn thương gián đoạn xương con trướcphẫu thuật của nội soi là 82.2%, của cắt lớp vi tính là 74,5% PTA tăng trungbình sau phẫu thuật PORP là 18,91 dB, PORP có kết quả tăng sức nghe sauphẫu thuật tốt hơn là phẫu thuật TORP ABG ≤ 30dB sau phẫu thuật của loạiPORP chiếm tỷ lệ 84,8% cao hơn của loại TORP chỉ chiếm 53,9% [17]

- Năm 2009 Nguyễn Tấn Phong phẫu thuật nội soi tai điều trị bệnh xơnhĩ [14].

- Năm 2011, Cao Minh Thành đưa ra cách phân loại viêm tai giữa theotính chất và hướng xử trí [8]

- Năm 2013, Phan Thị Thanh Hoa có nghiên cứu đánh giá kết quả tái tạoxương con bằng trụ dẫn tự thân trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính ổn định cókết quả thấy rằng về phục hồi giải phẫu và chức năng nghe đạt kết quả tốt [21]

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TRUYỀN ÂM CỦA TAI GIỮA [7] [22] [23] [24] 1.2.1 Giải phẫu tai giữa

1.2.1.1 Hòm nhĩ

Hòm nhĩ là một khoang không đều dẹt theo hướng trong- ngoài nằmtrong phần đá xương thái dương, phía trước thông với thành bên họng- mũibởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi một cốngnhỏ gọi là sào đạo Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu kính 2 mặt chạychếch xuống dưới, ra ngoài và ra trước Bộ phận chủ yếu của hòm nhĩ làchuỗi xương con gồm xương búa, xương đe và xương bàn đạp

Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang chéo qua tai giữa (hòm nhĩ) [25]

có màu xám, sáng bóng, trong Có hai dạng cơ bản là hình tròn và bầu dục,lõm ở giữa Có kích thước trên dưới 9 -10 mm (8.65 ± 0.85mm ở người ViệtNam), đường kính trước sau 8-9mm (7.72 ± 0.52mm) [7].

Lớp ngoài cùng: gồm có 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tếbào biểu mô vảy của ống tai ngoài.

Lớp giữa: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, có tổ chức sợi có tính chun giãn,mạch máu và thần kinh, không có lớp sợi như của màng căng

Lớp trong cùng: là lớp tế bào vảy không sừng hoá

+ Màng căng: nằm ở phía dưới hai dây chằng nhĩ búa, căng giữa rãnhnhĩ và cán xương búa, cấu tạo bởi ba lớp, dày 131µm

Lớp ngoài là lớp biểu mô liên tiếp với biểu bì da ống tai ngoài: đây làlớp được bóc tách trong phẫu thuật vá nhĩ, dày 30µm

Lớp giữa là lớp sợi, có cán xương búa dính vào Lớp sợi có cấu trúcphức tạp gồm 4 loại sợi: sợi bán nguyệt, sợi parabol, sợi tia và sợi vòng.Những lớp sợi này đảm bảo cho màng nhĩ có độ căng và độ co giãn cần thiết,dày 100µm

Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc củahòm nhĩ, dày 1µm

Thành trong: Có ụ nhô, cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, lồi ống thần kinhmặt, lồi ống bán khuyên ngoài liên quan đến tai trong

Thành sau: có lỗ sào đạo, mỏm tháp, lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ, tườngdây VII ngăn cách hòm nhĩ với sào bào, hợp với thành trong hòm nhĩ tạothành ngách nhĩ, hợp với khung nhĩ tạo thành ngách thần kinh mặt

Thành dưới: có ngách hạ nhĩ, liên quan với tĩnh mạch cảnh trong

Thành trước: có lỗ nhĩ của vòi nhĩ ở phía dưới và ống cơ búa ở phía trên

Thành trên: là vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với hố sọ giữa

- Phần sụn: ở 2/3 trước trong, nằm trong rãnh vòi tai ở nền xương bướm.Phần sụn tận cùng ở lỗ hầu vòi của vòi nhĩ sau xương xoăn dưới.

Vòi nhĩ được lót bằng một lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của mũihầu và hòm tai Bình thường vòi nhĩ đóng kín, nó chỉ mở ra khi nuốt hoặcngáp nhờ tác động của cơ căng màn hầu và cơ nâng màn hầu

Vòi nhĩ có tác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía của màng nhĩ đảmbảo cho sự hoạt động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời cũng nhờvòi nhĩ mà các chất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng

1.2.1.3 Xương chũm

Gồm các thông bào có chứa khí, thông với hòm tai qua sào đạo Dựa vàomức độ thông bào hóa xương chũm mà người ta chia xương chũm thành 3thể: thể thông bào, thể xốp, thể đặc ngà Các thông bào xương chũm có chứcnăng là khoảng không khí đệm của tai giữa, góp phần đảm bảo cân bằng áplực trong hòm tai

1.2.1.4 Hệ thống xương con

Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp

Hình 1.3: Hệ thống xương con [7]

Xương búa:

Hình 1.4: Giải phẫu xương búa [7]

+ Đầu xương búa nằm ở thượng nhĩ, phía sau có diện khớp để tiếp khớpvới xương đe tạo nên khớp búa đe

+ Cổ xương búa là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, ởđây có 2 mỏm xương ngắn đó là mỏm trước và mỏm bên (mấu ngắn)

+ Cán búa chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ.Cán búa gắn vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón nàykhông thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động Chính tính chất này củahình nón làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong

- Kích thước và khối lượng xương búa ở người Việt Nam:

+ Kích thước : độ dài 7.76± 0.35mm; dài chỏm 4.1±0.26mm; dài cán4.62-0.26mm; đường kính trước sau 0.65±0.06mm; đường kính trong ngoài1.07±0.13mm; kích thước cổ xương búa 1.3-2.45mm

+ Khối lượng :23.62 ± 2.73mg

Xương đe: hình dáng giống cái răng hàm có 2 chân gồm thân, ngành

ngang, ngành xuống

Hình 1.5: Giải phẫu xương đe [25]

+ Thân xương đe nằm ở thượng nhĩ, có diện khớp với chỏm xương búa

ở phía trước tạo nên khớp búa đe

+ Ngành ngang: nằm trong hố đe của thượng nhĩ, ở phía sau thân xương đe.+ Ngành xuống: ở phía dưới thân, phần sát thân thì to phần dưới thì thonnhỏ lại, ở phía tận cùng có một mỏm đậu tiếp khớp với xương bàn đạp

- Kích thước và khối lượng xương đe ở người Việt Nam:

+ Kích thước: chiều dài 6.21±0.41mm, chiều rộng 4.94±0.35mm; mỏmđậu chiều dài 0.6-0.7mm, đường kính 0.6-0.7mm

+ Khối lượng : 26.68±3.02mg

Xương bàn đạp: gồm chỏm, gọng, đế xương bàn đạp, chỏm và 2 gọngnối với nhau bởi cổ xương bàn đạp

Hình 1.6: Giải phẫu xương bàn đạp [25]

+ Chỏm tiếp khớp với xương đe ở mỏm đậu, hình dạng chỏm chialàm 2 loại: chỏm tròn và chỏm bầu dục

+ Gọng có 2 gọng: gọng trước thẳng và nhỏ hơn gọng sau; gọng nốigiữa chỏm và đế xương bàn đạp.

+ Đế: gắn vào cửa sổ bầu dục chiều cong lồi về phía tiền đình, chiềucong lõm về phía ốc tai tạo nên khớp bàn đạp tiền đình

+ Kích thước và khối lượng (ở người Việt nam):

Chiều cao: 3.33±0.21mm

Chỏm xương bàn đạp: đường kính dọc 1.02±0.12mm; đường kínhngang 0.76±0.07mm; chiều cao chỏm 0.82±0.16mm

Đế xương bàn đạp: chiều dày 2.95±0.29mm; chiều ngang 1.46±0.11mm;

độ dày đế giữa 0.26±0.04mm, phần trước 0.41±0.07mm, phần sau 0.52±0.05mm

+ Khối lượng : 3.42 ± 0.8mg

1.2.1.5 Cơ và dây chằng của hệ thống xương con.

- Dây chằng xương búa: gồm dây chằng trên, ngoài, trước, nhĩ búatrước, nhĩ búa sau

- Dây chằng xương đe: cố định xương đe vào hố đe gồm dây chằng sau(mỏm ngành sau xương đe vào mỏm sau hố đe), trên (từ thân xương đe tớitrần thượng nhĩ), bên (gắn xương đe vào chỏm xương búa)

- Cơ búa (cơ căng màng nhĩ): khi cơ co chỏm búa quay ra ngoài, cán búakéo vào trong nên căng màng nhĩ Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búaquay ra ngoài lôi cả thân xương đe ra ngoài, ngành xuống xương đe ấn vàotrong và ấn vào xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng nộidịch tai trong

- Cơ bàn đạp: khi cơ này co nó kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vàotrong, làm cho ngành xuống xương đe bị đẩy ra ngoài, làm cho màng nhĩ đỡcăng, áp lực nội dịch và ngoại dịch giảm đi Cơ bàn đạp là cơ nghe tiếng trầm

và âm thanh nhỏ

Tác dụng chủ yếu của cơ búa và cơ bàn đạp là làm thay đổi độ căngcủa màng nhĩ và áp lực của tai trong, tuỳ theo tiếng động to hay nhỏ Do vậy

tai có thể nghe tiếng động rất nhỏ hoặc âm rất lớn, đó chính là chức năng bảo

vệ của hai cơ này

1.2.1.6 Hệ thống mạch máu cho tai giữa và xương con.

Các động mạch cấp máu cho tai giữa là những nhánh thuộc các độngmạch cảnh trong, cảnh ngoài và động mạch nền

Động mạch hòm nhĩ trước: tách ra từ động mạch (ĐM) hàm dưới của

ĐM hàm trong thuộc ĐM cảnh ngoài Sau khi vào hòm nhĩ chia làm 3 nhánh:

ĐM trên, ĐM sau, ĐM xương con

- ĐM trên cấp máu cho chỏm xương búa, niêm mạc và xương thànhtrước, thành bên và phần trước của trần thượng nhĩ

- ĐM sau cấp máu cho xương và niêm mạc thành bên và phần sau trầnthượng nhĩ, ngoài ra còn cấp máu cho ngành xuống xương đe, mỏm đậu, khớp

đe đạp, chỏm xương bàn đạp, màng nhĩ

- ĐM xương con cho các nhánh:

+ Nhánh xương búa: cấp máu cho phần trước và bên cổ xương búa, mỏmbên xương búa, và nối với động mạch xương đe tạo nên đám rối mạch xương đe.+ Nhánh xương đe: cấp máu cho mặt bên thân, ngành xuống xương đe

và cho các nhánh nối với nhánh mạch xương búa tạo thành đám rối mạchxương đe

ĐM hòm nhĩ trên: tách ra từ ĐM màng não giữa ngay trên hố gai, cấpmáu cho cơ căng màng nhĩ, phần giữa của trần thượng nhĩ, phần sau xươngbàn đạp, ụ nhô, phần trước xương bàn đạp

- Màng nhĩ được cấp máu chủ yếu từ: nhánh sau của ĐM tai sâu, nhánhtrước của động mạch này cấp máu cho 1 phần nhỏ phía trước và dưới củamàng nhĩ

1.2.1.7 Những cấu tạo đặc trưng của hệ thống xương con [23] [7]

- Khi sinh ra đã có hình dáng, kích thước như người trưởng thành

- Quá trình cốt hoá xương diễn ra liên tục và không bao giờ kết thúc.

- Lớp ngoài cùng của xương là lớp tế bào sụn, giữa lớp tế bào sụn sâu và

tế bào xương không có ranh giới rõ ràng

- Cấu tạo xương không tạo thành ống Have như các xương khác

- Các khớp của hệ thống xương con là loại khớp không chịu lực(NonWeight Articulation)

- Ngành xuống của xương đe là nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng nhất

1.2.2 Sinh lý truyền âm của tai giữa [24] [7] [23]

- Xương bàn đạp di động theo 2 hướng khác nhau: cường độ nhỏ di độngnhư một cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục Với cường độ lớn diđộng theo trục nằm: trước sau

- Như vậy sóng âm vào đến cửa sổ bầu dục thì biên độ giảm đi mà cường

độ tăng lên Có 2 yếu tố làm tăng cường độ đó là tỷ số thủy lực (17/1), tỷ lệ đònbẩy của chuỗi xương con (1,3) Tác dụng của 2 yếu tố này là: 17 x 1,3 = 22

- Nếu tính bằng cường độ thính lực thì thấy rằng hệ thống màng nhĩ tiểucốt giúp cho tai phục hồi được 28dB trong số 30dB bị mất do rung động đi từkhông khí vào chất dịch của tai trong (ngoại và nội dịch).

Vai trò của các cửa sổ:

- Chức năng chung của 2 cửa sổ là có tính chất hợp lực tính Chính nănglượng sóng âm đến 2 cửa sổ khác nhau cho nên 2 cửa sổ luôn hoạt độngngược pha nhau làm cho năng lượng sóng âm được dẫn truyền trong nội dịch

và ngoại dịch của tai trong

Tóm lại, chức năng sinh lý của tai giữa là dẫn truyền và khuếch đại cácrung động âm vào tai trong mà trong đó hòm nhĩ đóng vai trò quan trọng với

4 điều kiện sau:

1.2.3 Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng [26]

- Đây là phương pháp đo thính lực chủ quan dựa trên trả lời của bệnhnhân đối với kích thích âm

- Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe của âm đơn ởtừng tần số, theo đường khí và đường xương qua đó lập được thính lực đồ củatừng tai

- Bình thường đồ thị đường khí và đường xương dao động trong khoảng-10dB đến 15dB Khi thính lực suy giảm thì đồ thị đường khí và đường xươngđều xuống thấp.

- Khoảng cách giữa ngưỡng nghe đường khí với đường xương ở từng tần

số gọi là khoảng Rinne Nối các ngưỡng nghe ở các tần số lại với nhau ta cóhình dạng thính lực đồ

Các hình dạng thính lực đồ:

- Nghe kém dẫn truyền: Ngưỡng nghe đường xương bình thường trongkhoảng -10dB đến 10dB, đường khí cao hơn 15dB nhưng không bao giờ vượtquá mức 60-70dB

- Nghe kém tiếp âm: Đồ thị đường xương và đường khí đều xuống thấpdưới 15dB, và luôn song hành, có thể trùng nhau hoặc khoảng cách nhaukhông quá 10dB

- Nghe kém hỗn hợp: Đồ thị đường xương và đường khí đều xuống thấpdưới 15dB nhưng không bao giờ song hành hay trùng nhau Ngưỡng ngheđường khí và đường xương đều cao nhưng không bằng nhau, ngưỡng ngheđường khí luôn cao hơn đường xương từ 10 đến 60dB

+ Nghe kém hỗn hợp thiên về dẫn truyền: nếu đồ thị đường khí xuốngthấp, cách xa đường xương về phía trái rồi đi chếch lên và gần với đườngxương ở phía phải

+ Nghe kém hỗn hợp thiên về tiếp nhận: nếu đồ thị đường khí và đườngxương đều chếch xuống ở phía phải

Ngưỡng nghe trung bình ở 4 tần số 500, 1000, 2000, 4000 Hz (PTA :Pure Tone Average)

Có thể tính mức độ suy giảm sức nghe theo bảng tính sẵn của Sabin, hoặc theo ISO (2000) Tuy nhiên hiện nay đa số tác giả phân loại giảmsức nghe theo ngưỡng nghe trung bình, mức độ nghe kém theo phân loại củaClark JG (1981 - ASHA) được chia thành các loại sau [27] [28] [17] :

+ Không nghe được hay điếc đặc: > 90 dB

 Chỉ số ABG (Air - Bone Gap)

Khoảng cách giữa đường khí và đường xương ở cùng một tần số, trêncùng một biều đồ ở cùng một lần đo, ABG trung bình được tính ở các tần sốchính là 500, 1000, 2000, 4000Hz

1.2.4 Khoảng cách ứng dụng màng nhĩ – xương con [17]

- Màng nhĩ: Diện tích màng nhĩ khoảng 0.9-1cm2, diện tích tối đa củamảnh ghép vào khoảng 1.5 cm2

- Khoảng cách màng nhĩ và thành trong hòm nhĩ: Khoảng cách hẹp nhấtgiữa cán búa và ụ nhô là vị trí cán búa ở rốn nhĩ 1,5-2mm; khoảng cách rộngnhất giữa màng nhĩ và thành trong hòm tai là 5-6mm

- Một số khoảng cách xương con màng nhĩ:

Hình 1.7: Khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp đến cán búa [29]

+ Trụ dẫn để thay thế xương búa – đe có chiều dài 2.4-3.2mm

- Khoảng cách từ đế xương bàn đạp đến cán búa

+ Khoảng cách từ đế xương bàn đạp đến màng nhĩ là 6,15±0,55mm.+ Khoảng cách từ đế xương bàn đạp đến cán búa là 5,3±0,48mm

+ Như vậy chiều dài của trụ dẫn thay thế xương con toàn phần là 5-7mm

1.3 BỆNH SINH TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON

Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) được định nghĩa là một tình trạngviêm dai dẳng của hòm nhĩ và sào bào, kéo dài trên 3 tháng Có thể kèm hoặckhông kèm với Cholesteatoma.[1] [2] [30] [31] [8] [3]

Viêm tai giữa mạn tính được chia thành viêm tai giữa mạn tính không nguyhiểm (VTGMTKNH) và viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm (có Cholesteatoma),trong đó VTGMTKNH là loại viêm tai không gây biến chứng, chỉ để lại dichứng là thủng màng nhĩ đơn thuần, xơ nhĩ hoặc có kèm theo tổn thươngxương con [8] Nghiên cứu này chúng tôi chỉ nghiên cứu nhóm bệnh nhânviêm tai giữa mạn tính ổn định không có cholesteatoma.

1.3.1 Nguyên nhân

1.3.1.1 Nhiễm khuẩn.

Loại vi khuẩn được đặc biệt liên quan đến tổn thương xương và niêm

mạc của tai giữa là: Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus aureus , các

vi khuẩn này tiết ra enzym hoặc độc tố gây tiêu hủy xương con [2]

- Pseudomonas aeruginosa: là vi khuẩn thường gặp nhất chiếm 48-98%,

vi khuẩn này sản xuất ra 2 loại enzym là Protease và Elastase làm tổn thươngniêm mạc đồng thời cũng gây phá hủy xương con [32]

- Staphylococcus aureus: là vi khuẩn thường gặp thứ 2 chiếm 15-30%

các trường hợp [33]

1.3.1.2 Thiểu dưỡng

Ngành xuống xương đe là nơi được ít mạch cấp máu nhất và ít nối vớicác mạch khác Do đó khi VTGMT các lớp dưới niêm mạc bị dày lên do tếbào viêm và tổ chức xơ tăng sinh mạnh Hệ thống mạch cấp máu cho xươngcon lại nằm ở trong lớp niêm mạc Khi lớp dưới niêm mạc tăng chiều dày do

tổ chức xơ và tế bào viêm phát triển, làm lòng mạch bị chít hẹp lại, lượng máucấp cho xương con giảm Hiện tượng loạn dưỡng cục bộ xảy ra, lớp tế bàosụn là lớp ngoài cùng của xương con sẽ bị phá huỷ, không hình thành các tạocốt bào do đó xương con sẽ bị teo dần và cuối cùng là gián đoạn [34] [35]

1.3.1.3 Xơ nhĩ [14] [36] [37]

Xơ nhĩ được coi là một di chứng của viêm tai giữa, xảy ra ở giai đoạncuối của quá trình viêm, đó là sự thoái hóa collagen, hyalin hóa, và cuối cùng

là sự lắng đọng canxi thành mảng Một giả thuyết khác của xơ nhĩ là do mộtquá trình tự miễn dịch xảy ra trong hòm tai Có thể nói xơ nhĩ là xu hướngtiến tới ổn định trong hòm tai sau viêm tai giữa mạn tính Xơ nhĩ có thể chỉ ởmàng nhĩ hoặc vào cả vị trí khác của tai giữa như xương con, hiếm hơn làxương chũm Xơ nhĩ gồm 2 loại là xơ nhĩ màng (Myringosclerosis) chỉ gâynghe kém nhẹ) và xơ nhĩ dính chuỗi xương con (Tympanosclerosis) làm dínhhoặc gián đoạn xương con gây nghe kém nặng.

1.3.2 Các hình thái tổn thương xương con

Có rất nhiều cách phân loại tổn thương xương con đã được đưa ra nhưphân loại của Austin (1971) chia thành 4 Type dựa trên sự có mặt hoặc vắngmặt của cán búa và chỏm xương bàn đạp, gồm [19]:

+ Type A: (M+,S+) Xương búa và xương bàn đạp nguyên vẹn

+ Type B: (M+,S-) Xương búa nguyên vẹn, xương bàn đạp tổn thương.+ Type C: (M-,S+) Xương búa tổn thương, xương bàn đạp nguyên vẹn.+ Type D: (M-, S-) Xương búa và xương bàn đạp đều bị tổn thương Tuy nhiên hiện nay, để phân tích chi tiết hơn về tổn thương của xươngcon, đa số các tác giả chia thành [38] [39]

 Tổn thương từng xương con: có thể gặp 1 xương, 2 xương hoặc cả 3 xương:

- Xương búa:

+ Cán dính vào ụ nhô

+ Mất cán búa (hay gặp nhất): mất một phần hay toàn bộ cán búa

+ Mất đầu xương búa, cán còn nguyên vẹn

+ Mất toàn bộ xương búa (hiếm gặp trong tổn thương đơn độc xương búa)

A: Cụt cán búa B: cán búa dính vào ụ nhô Hình 1.8: Hình ảnh của tổn thương xương búa [17] [40]

- Xương đe:

+ Tổn thương ngành xuống xương đe: thường gặp nhất là mỏm đậu.+ Tổn thương ngành ngang, thân xương đe

+ Mất toàn bộ xương đe ít gặp hơn

A: Tiêu ngành xuống xương đe B: Mất toàn bộ xương đe

Hình 1.9: Hình ảnh tổn thương xương đe [40] [17]

- Xương bàn đạp:

+ Mất chỏm xương bàn đạp

+ Tiêu huỷ một hay hai gọng xương bàn đạp

1.4 LÂM SÀNG VTGMT ỔN ĐỊNH

1.4.1 Triệu chứng cơ năng

- Tiền sử chảy mủ tai: là triệu chứng quan trọng, có thể khiến bệnh nhânphải đi khám và điều trị nhiều lần

+ Thời gian chảy mủ: từ vài tuần đến vài tháng hoặc nhiều năm

+ Tần số: chảy mủ từng đợt, hoặc chảy liên tục, có thể nhiều hoặc ít.+ Mùi: Không mùi, mùi tanh hôi, ít khi có mùi thối

+ Tính chất mủ: loãng, nhầy, trong.

+ Màu sắc: màu vàng, xanh, hay nâu bẩn, có khi lẫn máu

+ Có thể chảy mủ 1 tai hoặc cả 2 tai

- Ù tai: Ù tai thường không liên tục, ù tai tiếng trầm, tăng về đêm

- Nghe kém: là triệu chứng thường xuyên có

+ Nghe kém tăng dần, có thể ảnh hưởng nhiều đến giao tiếp

+ Nghe kém có thể 1 tai hoặc cả 2 tai

- Đau tai: ít gặp, thường chỉ có trong đợt viêm cấp

A : Thủng rộng màng căng B: Thủng vừa góc trước dưới, và

vôi hóa màng nhĩ Hình 1.11: Lỗ thủng màng nhĩ [17]

- Niêm mạc hòm nhĩ: niêm mạc dày, nhẵn; viêm nề, thoái hóa hạt; có thể

có Polyp

- Nội soi Optic 00,300 (2.7mm):

+ Thăm dò qua lỗ thủng màng nhĩ có thể thấy được các hình thái tổnthương xương con

1.4.3 Cận lâm sàng

- Thính lực đồ:

+ Nghe kém dẫn truyền đơn thuần, biểu hiện là nghe kém dẫn truyềnnặng nếu có tổn thương xương con với ABG ≥40dB [42]

+ Nghe kém hỗn hợp thiên về dẫn truyền

- Phim CLVT: Hình ảnh tăng tỷ trọng ở hòm tai, sào bào, sào đạo, thôngbào xương chũm Các hình ảnh tổn thương xương con thường gặp:

C D

Hình 1.12: Hình ảnh CLVT của tổn thương xương con [43] [44]

A: Gián đoạn khớp đe - đạp hình chữ L B: Mất chỏm xương bàn đạp và ngành xuống C: Cứng khớp bàn đạp - tiền đình D: Cứng khớp búa - đe

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Khoa Tai - Tai thần kinh - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

- Thời gian: từ tháng 3/2017 đến 08/2017

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đoán VTGMT ổn định không cóCholesteatoma được điều trị phẫu thuật chỉnh hình tai giữa tại khoa, khôngphân biệt giới, tuổi, nghề nghiệp, nơi cư trú và trình độ văn hóa

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân VTGMT ổn định bao gồm:

+ Phần hành chính đầy đủ theo bệnh án mẫu

+ Tiền sử viêm tai giữa, hiện tai khô trên 3 tháng

+ Khám: màng nhĩ có lỗ thủng, không có biểu bì xâm lấn hòm nhĩ

- Thính lực đồ là nghe kém dẫn truyền hoặc nghe kém hỗn hợp thiên vềdẫn truyền

- Có biên bản phẫu thuật ghi đầy đủ chi tiết

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân VTGMT nguy hiểm có cholesteatoma

- Bệnh nhân mổ lại

- Thủng nhĩ hay VTGMT thủng nhĩ do chấn thương

- VTGMT ở bệnh nhân có dị dạng tai

- VTGMT có thính lực đồ là nghe kém tiếp nhận

- Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu thống kê mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu N = 311

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu

2.2.3.1 Trước phẫu thuật

Triệu chứng cơ năng:

+ Chảy dịch tai, nghe kém, ù tai, đau tai, chóng mặt

+ Tính chất và thời gian chảy mủ tai

Triệu chứng thực thể:

- Lỗ thủng màng nhĩ qua nội soi:

+ Vị trí: Trước trên, trước dưới, sau trên, sau dưới, trung tâm, toàn bộmàng căng

+ Kích thước:

 Lỗ thủng nhỏ: có diện tích ≤1/4 diện tích màng nhĩ

 Lỗ thủng vừa: có diện tích >1/4 màng nhĩ và ≤1/2 diện tích màng nhĩ

 Lỗ thủng rộng: có diện tích >1/2 diện tích màng nhĩ

+ Bờ lỗ thủng: Sát xương hoặc không

- Tình trạng xơ nhĩ: xơ nhĩ màng, xơ nhĩ dính chuỗi xương con

- Niêm mạc hòm nhĩ: niêm mạc dày, nhẵn; viêm nề, thoái hóa hạt; có thể

có Polyp

- Nội soi Optic 00, 300 (2,7mm):

+ Quan sát qua lỗ thủng màng nhĩ vừa hoặc rộng có thể thấy được cáchình thái tổn thương xương con

- Thính lực đồ:

+ Loại nghe kém: dẫn truyền, hỗn hợp thiên về dẫn truyền

+ Tính PTA ở 4 tần số 500, 1000, 2000, 4000Hz và phân độ nghe kém.+ Tính ABG trung bình ở 4 tần số: 500, 1000, 2000, 4000Hz.

2.2.3.2 Trong phẫu thuật

- Đánh giá bệnh tích niêm mạc hòm tai: dày, nhẵn; phù nề, thoái hóa hạt;

có polyp

- Đánh giá xương con:

+ Nguyên vẹn và di động

+ Tổn thương từng xương con:

Xương búa: Dính cán búa vào ụ nhô, mất cán, mất chỏm, mất toàn bộ

Xương đe: mất ngành xuống, mất ngành ngang, hà mỏm đậu, thân,mất toàn bộ

Xương bàn đạp: Mất chỏm xương bàn đạp, tiêu huỷ một hay hai gọng,mất toàn bộ xương bàn đạp

+ Tổn thương khớp xương con:

+ Cứng khớp: cứng khớp búa - đe, cứng khớp đe - đạp, cứng khớp bànđạp - tiền đình

+ Gián đoạn khớp: Khớp búa - đe, khớp đe - đạp, khớp bàn đạp - tiền đình

- Tình trạng xơ nhĩ: xơ nhĩ màng, xơ nhĩ dính chuỗi xương con

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Máy nội soi Tai Mũi Họng có Optic 300 , 00 (2,7mm)

Hình 2.1: Máy nội soi Tai Mũi Họng

Hình 2.2: Optic nội soi 0 0 , 30 0 kích thước 2,7mm

- Máy đo thính lực đơn âm

- Kính hiển vi phẫu thuật

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tai

- Khoan điện

- Bệnh án mẫu

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Bước 1: Hỏi và khai thác các thông tin theo bệnh án mẫu

- Bước 2: Khám nội soi TMH, có sử dụng Optic 0, 300 (2,7mm) để đánhgiá tình trạng xương con, niêm mạc qua lỗ thủng nếu có thể, loại bỏ cáctrường hợp có biểu bì xâm lấn vào tai giữa.

- Bước 3: Đo thính lực và có thể chụp CLVT xương thái dương

- Bước 4: Đánh giá tổn thương của tai giữa trong phẫu thuật (tham gia

mổ hoặc qua mô tả tường trình phẫu thuật)

- Bước 5: Xác định tỷ lệ và đối chiếu hình thái xương con với lâm sàng,

và thính lực đồ

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính