siêu âm tim gắng sức bs đỗ thị kim chi

 Động mạch vành trái : xuất phát từ phần trên của xoang Valsalva vành trái và chia thành : * Động mạch liên thất trái trước : -> rãnh liên thất trước nhánh xiên • nhánh vách * Động mạ

BS Đỗ Thị Kim ChiViện Tim TP HCM

MỤC TIÊU

 Nguyên lý siêu âm tim gắng sức

 Chỉ định và chống chỉ định

 Ý nghĩa lâm sàng

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN Giải phẫu học ĐMV

Có 2 kiểu tuần hoàn MV :

a Loại ưu thế phải (80%

trường hợp) : Nhánh xuống sau xuất phát từ ĐMV phải

b Loại ưu thế trái (20% trường hợp) : Nhánh xuống sau

xuất phát từ ĐM mũ

 Động mạch vành trái : xuất phát từ phần trên của xoang Valsalva vành trái và chia thành :

* Động mạch liên thất trái trước : -> rãnh liên thất trước nhánh xiên

• nhánh vách

* Động mạch mũ : chạy trong rãnh nhĩ thất trái

đến phần sau của tim, cho các nhánh bờ

 Động mạch vành phải : xuất phát từ phần trên của xoang Valsalva vành phải -> rãnh nhĩ thất phải -> đi đến phần dưới

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN Giải phẫu học ĐMV

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN

Các vùng cơ tim

Theo Hội Siêu âm Hoa Kỳ thất trái được chia thành 16 vùng

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN Mối tương quan giữa tổn thương ĐMV

và rối loạn vận động vùng

* Các nhánh xiên có thể phân bố cho

thành bên (thành bên được nuôi bởi

các nhánh bờ và nhánh xiên)

* Có thể ở vùng dưới mỏm và bên mỏm

(nếu ĐM đi vòng ra sau mỏm tim)

* Thành sau (ưu thế trái)

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN

Các mặt cắt

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN

Các mặt cắt

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN

Các mặt cắt

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN

Các mặt cắt

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN Chuỗi các sự kiện xảy ra khi cơ tim bị TMCB

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN Đánh giá các mức độ RLVĐV

 Dựa vào 2 dấu hiệu sau để nhận diện RLVĐV :

• * Sự dầy lên của thành tim vào thời kỳ tâm thu

• * Sự chuyển động của nội mạc vô bên trong buồøng tim

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

Nội mạc là lớp bị ảnh

huởng đầu tiên khi TMCB

cơ tim xảy ra

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN Đánh giá các mức độ RLVĐV

Dòng máu dưới nội mạc Dòng máu dưới ngoại mạc

 3 cấp độ RLVĐV

* giảm động : giảm chuyển động nội mạc + giảm dầy lên của thành tim vào kỳ tâm thu

* vô động : mất hẳn 2 yếu tố trên

* loạn động : chuyển động nghịch thường của nội mạc & thường có kèm mỏng thành tim.

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN Đánh giá các mức độ RLVĐV

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

CHỌN LỰA HÌNH THỨC SATGS

Các hình thức SAT GS

+ Thảm lăn + Xe đạp ( nằm ngữa, nằm nghiêng ) + Xe đạp (ngồi)

 SATGS bằng thuốc :

+ Kích hoạt giao cảm ( tăng nhu cầu Oxy cơ tim )

Dobutamine Arbutamine

Isuprel

Epinephrine

+ Dãn mạch :

DypiridamoleAdenosine

CHỌN LỰA HÌNH THỨC SATGS

Các hình thức SAT GS

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

+ Thực quản (nhĩ) + Đối với máy tạo nhịp vĩnh viễn :

* khởi đầu 100 nhịp/phút

* tăng 10 nhịp mỗi 3 phút

chặt bàn tay

CHỌN LỰA HÌNH THỨC SATGS

Các hình thức SAT GS

CƠ CHẾ CÁC THUỐC DÙNG TRONG SATGS

DÃN MẠCH CATECHOLAMINE

Thụ thể A2 adenosine  1, 1, 2, những thụ thể của

tuyến thượng thận

Huyết động Giảm cung cấp Tăng nhu cầu

Sinh lý Tiểu động mạch vành Cơ tim

Tế bào Tế bào cơ trơn

(Smooth muscle cells)

Tế bào cơ (Myocytes)

Chất đối kháng Aminophylline Ức chế 

Dược chất Dipyridamole, Adenosine Dobutamine, Arbutamine

Chống chỉ định Bệnh suyễn Loạn nhịp nhanh

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

CƠ CHẾ DẪN ĐẾN TMCBCT CỦA DIPYRIDAMOLE

CHỌN LỰA DẠNG KHÁM NGHIỆM SATGS

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

+

Nghi ngờ thiểu năng ĐMV

Dương

tính

Nghi ngờ

Âm tính + ytnc

Âm tính

- ytnc

Hình ảnh SAT tốt

Hình ảnh SAT xấu

Dobutamine Arbutamine Dipyridamole Adenosine

SAT với TEE + kích thích nhĩ

Thông tim trái/ chụp hình ĐMV

+ +

Những thuận lợi và không thuận lợi của các phương pháp

LOẠI GẮNG SỨC THUẬN LỢI KHÔNG THUẬN LỢI Thảm lăn Dùng rộng rãi

Độ gắng sức cao

Chỉ có hình ảnh sau gắng sức

Xe đạp ngồi

Hình ảnh trong lúc gắng

+ Độ gắng sức thấp + Khó khăn về kỹ thuật

Xe đạp nằm ngữa sức + Gắng sức thấp

+ Nằm ngữa ảnh hưởng đến sinh lý gắng sức

Dobutamine

+ Có hình ảnh liên tục

+ Tác dụng phụ của Dobu

+ Mức gắng sức cần đạt

Dypiridamole + Không cần vận động + Tác dụng phụ của

Dypiridamole + Cơ chế : cướp máu Động mạch vành

CHỈ ĐỊNH

Gắng sức Dãn mạch Dobutamine

1 Phân tầng nguy cơ sau NMCT cấp I I I

2 Phần chẩn đoán TBCB cơ tim ở I I I

những bệnh nhân có triệu chứng, khi

ĐTĐ thường quy không chẩn đoán đươc

3 Đánh giá tầm quan trọng của những I I I

tổn thương ĐMV đã được biết về mặt

chức năng để lên kế hoạch tái tưới máu

mạch vành

4 Xác định cơ tim còn sống để lên kế III IIb I

hoạch tái tưới máu

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

6 Phân tầng nguy cơ thường quy ở III III III

những BN có ĐTĐ gắng sức tối đa

âm tính

7 Khảo sát ở những BN không triệu III III III

chứng (đánh giá khả năng có bệnh thấp)

8 Đánh giá thường quy ở BN không triệu III III III

chứng sau tái tưới máu

9 Đánh giá định kỳ thường quy ở những III III III

BN ổn định (không thay đổi với điều trị

thích hợp)

10 Đánh giá thường quy ở BN có ĐTĐGS III III III

tối đa âm tính

CHỈ ĐỊNH

CHỈ ĐỊNH

 Trên lâm sàng có nghi ngờ bịnh ĐMV trung bình hay nhiều mà ĐTĐGS không chẩn đoán được hoặc không thực hiện được ĐTĐGS

 Đánh giá ở BN không triệu chứng nhưng có ĐTĐGS dương tính

 Đánh giá chức năng của toàn bộ thất trái khi gắng sức

 Đánh giá sự tái hẹp sau tái tưới máu ở BN có những triệu chứng tái phát điển hình hoặc không điển hình

 Có ích trong đánh giá vùng cơ tim còn sống sau nhồi máu

cơ tim

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

Với bất kỳ phương pháp nào của

SATGS

Cửa sổ SA kém

SATGS bằng vận động Không khả năng hay CCĐ với vận động SATGS bằng Dobutamine - THA nặng

- Rối loạn nhịp nhanh thất hay nhĩ nặng

- Bệnh van tim nặng

- Bệnh cơ tim phì đại

SATGS bằng Dipyridamole - Bệnh suyễn nặng (Điều trị :

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Dobutamine

 Hẹp van động mạch chủ nặng

 Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

 Nhồi máu cơ tim cấp

 Đau thắt ngực không ổn định

 Tổn thương nặng thân chung ĐMV trái

 CHA chưa được kiểm soát

 Bệnh nội ngoại khoa nặng ( nhiễm trùng, cường giáp, thiếu máu nặng…)

 Tiền căn bị rung nhĩ kịch phát, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhanh thất kéo dài, rung thất.

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

Những yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm

TĂNG ĐỘ

NHẠY CẢM

GIẢM ĐỘ NHẠY CẢM

trái trước

Nhánh mũ ĐMV phải

Cường độ gắng sức Tối đa Chưa đạt

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

Gắng sức Thực thể Dypiridamole Dobutamine

Ức chế bêta - -

Ức chế kênh canci - - - =

Nitrates - - - =

Ức chế men chuyển = = = (?)

Aminophylline - = = (?)

Những yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm

- : giảm nhạy cảm ; : giảm đáng kể độ nhạy cảm ; = : không hiệu quả

trên dộ nhạy cảm ; = (?) hiệu quả trên độ nhạy cảm chưa rõ ; - = : giảm độ

nhạy cảm ít

NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ ĐẶC HIỆU

TĂNG ĐỘ ĐẶC HIỆU

GIẢM ĐỘ ĐẶC HIỆU Bất thường cử động thành lúc

nghỉ

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

RLVĐV không do bệnh mạch vành

 Tăng áp lực thất trái thì tâm thu

 Thay đổi nhịp tim

 Bloc nhánh trái, hội chứng WPW, đặt máy tạo

nhịp

 Tăng gánh thất phải

 Phẫu thuật tim

 Bịnh cơ tim hay viêm cơ tim : hư hại giải phẫu

vùng của thành tim ( cả vận động và độ dày đều giảm)

Chẩn đoán bệnh mạch vành

 Hẹp > 50% : độ nhạy cảm : 74-97%

độ đặc hiệu : 64-100%

 Độ nhạy cảm : > 90% : tổn thương nhiều ĐMV

60-80% : tổn thương 1 ĐMV

 Độ nhạy cảm :

* 1 ĐMV bị tổn thương dùng dãn mạch < gắng sức thực tế hay dùng Dobutamine

* Tổn thương nhiều ĐMV : giống nhau

 Có thể ước đoán ĐMV nào và bao nhiêu ĐMV bị tổn thương

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

ĐTĐGS DƯỢC CHẤT

SÂTGS XẠ KÝ TIM

Mức độ Thay đổi ST ởnhiều chuyển đạo Nhiều vùng cơ tim Nhiều vùng cơ tim

Độ nặng Dương tính rõ RL VĐV mới Mất tưới máu vùng

Giảm huyết áp Dãn thất trái Dãn thất trái

Rối loạn nhịp Rối loạn nhịp nặng

có thể xảy ra

Hồi phục Thời gian hồi phục

chậm (> 8 phút)

Kháng lại chất đối kháng

Kháng lại chất đối kháng

SATGS BẰNG DOBUTAMINE

Các bước thực hiện

 BN không ăn gì ( có thể uống thuốc ) 3 giờ trước đó

 Đặt 1 đường truyền tĩnh mạch

 Pha thuốc Dobu với muối đẳng trương hay Glucose 5% và tính toán để liều bắt đầu : 5mcg /kg/phút

 Mỗi 3’, tốc độ truyền tăng : 10, 20, 30, 40 mcg/kg/phút Nếu có tiêu chuẩn ngừng nghiệm pháp , sẽ kết thúc nghiệm pháp trước khi đạt liều tối đa

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

10 mcg/kg/phút ) , góc dưới trái ( liều cao), góc dưới phải

( lúc hồi phục)

 Chất đối kháng với Dobu (Antidote): Esmolol 0,5 mg/kg hoặc Propranolol 0,1 mg/kg

SATGS BẰNG DOBUTAMINE

Các bước thực hiện

SATGS BẰNG DOBUTAMINE

Các bước thực hiện

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

 Xuất hiện vận động bất thường mới hay vùng vận động bất thường cũ tiến triển xấu hơn.

 ST chênh lên trên điện tâm đồ

 Nhịp tim cần đạt [ 85% x ( 220 – T), 70%: sau NMCT ]

 Đạt tốc độ truyền thuốc tối đa.

 Rối loạn nhịp thất nguy hiểm

 Tác dụng phụ không chịu được : buồn ói , nhức đầu , đau ngực tăng dần, …

 HA tâm thu > 200 mmHg hoặc < 100 mmHg

HA tâm trương > 120 mmHg

SATGS BẰNG DOBUTAMINE Tiêu chuẩn dừng nghiệm pháp

- Hạ HA ( > 30mmHg) : do tính chất cường 2 của Dobu chứ không có ý nghĩa bịnh mạch vành nặng như trong ĐTĐ GS

- Đau ngực Xử trí : ngưng Dobu , ngậm hoặc xịt dẫn xuất Nitrate

- Rối loạn nhịp thất nguy hiểm ( NTTT thường xuyên đa dạng , bộ 2 ,bộ 3 , nhịp nhanh thất thoáng qua) Nhịp nhanh trên thất (cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất , rung nhĩ)

Xử trí : ngưng Dobu, nếu vẫn còn triệu chứng : dùng chẹn 

SATGS BẰNG DOBUTAMINE Tác dụng phụ - Tai biến

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

- Lo lắng, run rẩy - Nóng bừng mặt

- Choáng váng - Nhức đầu

- Khó thở - Buồn ói

- Hồi hộp - Dị cảm

SATGS BẰNG DOBUTAMINE Tác dụng phụ - Tai biến

SATGS BẰNG DOBUTAMINE Những dạng đáp ứng co bóp khác nhau

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

SATGS BẰNG DOBUTAMINE Những dạng đáp ứng co bóp khác nhau

 Nhịn đói tối thiểu 3 giờ trước đó

 Tránh dùng trà, cà phê, uống coca cola, những

chất có chứa Xanthines, nitrates 24 giờ trước

 Liều : 0,56 mg/ kg/ 4p Ngưng thuốc trong 4p, nếu kết quả âm tính -> dùng thêm 0,28 mg/ kg/ 2p

 Nhịp tim, ĐTĐ, HA được theo dõi liên tục

SATGS BẰNG DIPYRIDAMOLE

Các bước thực hiện

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

SATGS BẰNG DIPYRIDAMOLE

Các bước thực hiện

 TDP : Đau ngực

Nhức đầu Chóng mặt Khó thở Buồn nôn Nóng bừng mặt Hạ HA

 Tai biến : Vô tâm thu

Bloc NT II NMCT tử vong hay không tử vong Nhịp nhanh thất kéo dài

SATGS BẰNG DIPYRIDAMOLE Tác dụng phụ - Tai biến

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

Một số điểm cần lưu ý

 Vận động vùng bình thường ghi nhận ngoài cơn đau ngực không có nghĩa loại trừ cơn đau thắt ngực không ổn định

 Quan sát vận động vùng cả trong thời kỳ ngưng thuốc RLVĐV chậm trở về bình thường cho phép nghĩ tới tổn thương ĐMV nặng

 Nếu lưu thành 4 màn hình để so sánh vận động vùng : góc trên trái ( lúc nghỉ ), góc trên phải (liều thấp) , góc dưới trái (liều cao), góc dưới phải( hồi phục )

ƯU - KHUYẾT ĐIỂM

Ưu điểm

 Thực hiện được ở BN không thể làm ĐTĐ GS

 Cho phép xác định vị trí của các vùng cơ tim

 Hạn chế về mặt chất lượng hình ảnh nội mạc

 Đối với BN bị suy chức năng tâm thu toàn bộ thất trái lúc nghỉ (có thể do bệnh TMCB giai đoạn cuối, bệnh cơ tim hoặc bệnh van tim), SATGS kém

đặc hiệu trong việc chẩn đoán bệnh mạch vành

 Khi có 1 vùng bị RLVĐ sẽ khó đánh giá vận động của vùng kế bên

ƯU - KHUYẾT ĐIỂM

Khuyết điểm

 Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bịnh mạch vành hiện nay vẫn là chụp mạch vành

 SA trong lòng ĐMV : có nhiều hứa hẹn Được ghi nhận là có độ chính xác cao hơn chụp mạch vành

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC