SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC (STRESS ECHOCARDIOGRAPHY )

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC STRESS ECHOCARDIOGRAPHY Bs Mai Phạm Trung Hiếu Khoa Cấp cứu-Hồi sức tích cực-Chống độc I/ TỔNG QUAN : Bệnh tim thiếu máu cục bộ là các tổn thương cơ tim do giảm c

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC (STRESS ECHOCARDIOGRAPHY )

Bs Mai Phạm Trung Hiếu Khoa Cấp cứu-Hồi sức tích cực-Chống độc I/ TỔNG QUAN :

Bệnh tim thiếu máu cục bộ là các tổn thương cơ tim do giảm cung cấp máu từ động mạch vành Nguyên nhân chủ yếu là do vữa xơ động mạch, ngoài ra còn có thể do co thắt, tổn thương động mạch vành do giang mai, và một số nguyên nhân ít gặp hơn như: dị dạng động mạch vành, chấn thương, hoặc tắc mạch do cục máu đông từ nơi khác đến

Những năm 1930 Tennant và Wiggers [3][11] khảo sát mối liên hệ co tâm thu và cung cấp máu thất trái bị thiếu máu, phình lên ( hoặc vô động) Khảo sát này cho thấy liên quan giữa thiếu máu cơ tim (TMCT) và mất năng lượng vùng cơ tim, được ghi lại hình ảnh vận động cơ tim bất thường sau gắng sức

Siêu âm tim gắng sức (SATGS) được Harvey Feigenbaum [3] đưa ra và dựa vào mối liên quan TMCT và vận động bất thường thành thất trái Siêu âm được dùng trong mục đích này được báo cáo đầu tiên vào năm 1979 và được phát triển nhiều vào những năm 80 thế kỷ trước, do

sự phát triển của hình ảnh, lưu trữ và chuyển dữ liệu

Đối với mạch vành bình thường khi gắng sức làm tăng nhịp tim, co bóp cơ tim được đảm bảo do mạch vành vẫn được cung cấp máu, thông qua sự tăng lưu lượng máu cơ tim

Khi mạch vành bị hẹp, làm giảm cung cấp máu cho cơ tim Khi gắng sức nhu cầu tiêu thụ oxy tăng lên Nếu cung cấp oxy không đủ thì sự TMCT càng tăng, chẳng bao lâu sau vận động bất thường cơ tim sẽ xảy ra Mức độ nghiêm trọng thay đổi vận động thành phụ thuộc vào sự thay đổi lưu lượng máu, tuần hoàn bàng hệ, áp lực và sức căng thành thất trái Khi ngưng gắng sức, sự tiêu thụ oxy giảm, TMCT được giảm Bình thường các thành cơ tim phục hồi hoàn toàn chức năng sau 1-2 phút, phần lớn tùy thuộc mức độ nghiêm trọng và thời gian thiếu máu cục bộ Tuỳ theo mức độ hẹp, cơ tim có thể giảm động, loạn động, vô động

Cơ tim thiếu máu mất dần chức năng nhưng vẫn còn sống sót được chia thành hai nhóm :

cơ tim ngủ đông và cơ tim choáng váng

• Vùng cơ tim choáng váng (stunned myocardium) là vùng bị tổn thương do thiếu máu một giai đoạn ngắn dẫn đến mất chức năng co bóp, nhưng sức co bóp sẽ hồi phục theo thời gian

• Vùng cơ tim ngủ đông (hibernating myocardium) là hậu quả của thiếu máu mãn tính, nguồn tưới máu giảm sút chỉ đủ để duy trì cơ tim sống sót, nhưng không đủ cho quá trình chuyển hóa mô một cách đầy đủ, do đó sẽ có sự tự điều chỉnh giảm chuyển hóa tế bào cơ tim Hoặc đôi khi cơ tim ngủ đông là do cơ tim bị choáng váng lập đi lập lại Vùng cơ tim ngủ đông

sẽ hồi phục sau khi được tái tưới máu đầy đủ, nếu không nó sẽ có nguy cơ bị thoái hóa tế bào (xơ hóa lan rộng hơn), mất sức co bóp hoặc nhồi máu, hoại tử

Việc xác định có vùng cơ tim bị choáng váng và đang ngủ đông để quyết định bệnh nhân nào cần tái thông mạch vành Vì thế để đánh giá những vùng trên cần phải làm test gắng sức: Điện tâm đồ gắng sức, hoặc siêu âm tim gắng sức, xạ hình cơ tim gắng sức…

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh trong quá trình gắng sức, nếu một nhánh động mạch vành nào đó không cung cấp đủ máu cho vùng cơ tim mà nó nuôi dỡng do nhu cầu tiêu thụ oxy tăng lên sẽ làm cho sự vận động của những vùng đó bị ảnh hưởng Quá trình đó xảy ra rất sớm, thậm chí trước cả những thay đổi trên điện tâm đồ Chính vì vậy nghiệm pháp siêu âm gắng sức

có giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu

Siêu âm tim gắng sức : là siêu âm tim qua thành ngực kèm với khả năng gắng sức của bệnh nhân, để đạt được tần số tim đích theo tuổi Trong quá trình gắng sức Bác sỹ làm siêu âm sẽ ghi nhận lại hình ảnh rối loạn vận động bất thường và so sánh với vận động thành cơ tim lúc nghỉ Báng 1[3][10] nêu ra nguyên nhân rối loạn bất thường lúc nghỉ và lúc gắng sức

Nguyên nhân vận động thành bất thường Khi nghỉ

Nhồi máu cơ tim

Bệnh cơ tim

Viêm cơ tim

Bloc nhánh trái

Tăng huyết áp hậu tải ( hypertension/ afterload mismatch)

Cơ tim choáng váng

Cơ tim ngủ đông

Ngộ độc, Vd rượu

Sau hậu phẫu

Máy tạo nhịp

Quá tải thể tích/ áp lực thất phải

Khi gắng sức

TMCT

Tim bị xô lệch

Bệnh cơ tim

Bảng 1: Nguyên nhân vận động thành bất thường

Độ nhạy và độ đặc hiệu (hình 1) : Một phân dữ liệu về độ nhạy và độ đặc hiệu SATGS theo Garber và Solomon [9], so sánh với ECG gắng sức cho thấy SATGS có độ nhạy và độ chuyên biệt cao hơn điện tâm độ gắng sức [14]

Hình 1: Độ nhạy và độ đặc hiệu SATGS

Giá thành

Hình 2 : So sánh các cận lâm sàng chẩn đoán bệnh mạch vành, SAT có giá thành thấp nhất [12][13]

II/ CÁC KIỂU SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC :

Có 3 cách tiến hành siêu âm gắng sức:

- Gắng sức bằng thể lực như đạp xe ( tư thế nằm, ngồi, nửa nằm nửa ngồi ) hay chạy trên thảm lăn Phương pháp này có ưu điểm là hoạt động gắng sức gần với sinh lý bình thường, không phải

sử dụng thuốc nên không bị tác dụng phụ của thuốc, vì thế khá an toàn Tuy nhiên nó có khó khăn cho việc đánh giá vì thường không theo dõi siêu âm được liên tục, mà chỉ thực hiện được ở giai đoạn đầu, đỉnh của gắng sức và giai đoạn hồi phục Ở tư thế nửa nằm kiểm tra siêu âm dễ dàng hơn, Nhưng bệnh nhân lại khó khăn trong việc đạp xe do không quen, vì thế khó đạt được tần số tim tối đa

- Gắng sức bằng thuốc như Dobutamin, Dipyridamole, Adenosine Đây là phương pháp hay được dùng nhất vì thuận tiện cho ghi hình siêu âm và người thầy thuốc có thể chủ động trong quá trình kiểm tra Có 2 loại thuốc hiện nay hay được sử dụng là Dobutamin và Dipyridamole, chúng đều khá an toàn, hiệu quả cao, tuy cũng có một số tác dụng phụ nhất định

- Kích thích nhĩ qua thực quản, hoặc tạo nhịp Phương pháp này hiện nay ít được dùng trong lâm sàng

Nếu ở trạng thái gắng sức cơ tim vẫn không bị thiếu máu, chứng tỏ hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng cơ tim vẫn đảm bảo, khi nghiệm pháp dương tính thể hiện một cách gián tiếp tuần hoàn vành bị tổn thương, không cung cấp đủ nhu cầu ôxy cho cơ tim khi gắng sức

III/ DƯỢC ĐỘNG HỌC MỘT SỐ THUỐC THƯỜNG DÙNG TRONG SATGS [3][6][11] :

* Dobutamin là một loại cathecholamin tổng hợp, có tác dụng chọn lọc trên hệ tim mạch, thường được dùng trong lâm sàng để cải thiện huyết động trong các tình trạng cần thiết Dobutamin có thời gian bán huỷ ngắn, chỉ 2 phút nên dùng khá an toàn, vì chỉ cần ngừng thuốc là đa số các tr-ường hợp các tác dụng ngoài ý muốn có thể tự mất đi Thuốc được chuyển hoá ở gan và thải trừ qua mật, thận nên chỉ dùng đường tiêm tĩnh mạch

Dobutamin với liều thấp ( dới 10 µg/ kg/phút ) không có tác dụng tăng tần số tim, mà có tác dụng dãn mạch nên làm tăng cung lượng tim, cung lượng vành và thận, với liều cao hơn làm tăng nhịp tim Dobutamin ít gây rối loạn nhịp tim so với các thuốc cùng nhóm, nó cũng có tác dụng tăng huyết áp, tăng khả năng co bóp của cơ tim, nên tăng nhu cầu tiêu thụ oxy như trong gắng sức thể lực, nên nếu động mạch vành không đảm bảo cung cấp máu trong điều kiện gắng sức

thiếu máu cơ tim sẽ xuất hiện và nghiệm pháp dương tính Tác dụng phụ Hạ áp và loạn nhịp Trong nghiên cứu ở 1118 Bn, 35% có 01 hoặc nhiều tác dụng phụ sau (5):

NMCT không tử vong 0.1%

Hồi hộp 35% ( Nhịp nhanh)

Lo lắng 6%

Đau ngực 19%

Khó thở 5%

Nhức đầu 4%

Hạ áp 3%

Nôn 8%

Thay đổi ST 9% ( co thắt mạch vành với ST chênh lên có thể xảy ra)

Trong 5517 Bn loạn nhịp ở 4 nghiên cứu có : Rung thất 0.05%, nhịp nhanh thất ổn định 4%, nhịp nhanh thất không ổn định 0.2%, nhịp nhanh trên thất 3%

Thuốc đối kháng với Dobutamine: Do thời gian tác dụng ngắn (2 phút), khi có tác dụng phụ thì ngưng truyền Tuy nhiên TMCT do gắng sức hoặc loạn nhịp có thể xảy ra Ức chế bêta như Esmolol, metoprolol, atenolol chích tĩnh mạch có thể được dùng

* Dypiridamole ( tên thương mại Persantine) là thuốc tan trong mỡ, thuộc nhóm chống kết tập tiểu cầu, và gây dãn mạch, tăng nhịp tim khi được dùng ở liều cao trong một thời gian ngắn Cơ chế dãn mạch thông qua ức chế phosphodiesterase, giúp tăng lưu lượng máu gấp 3 lần đối với mạch vành bình thường, nhưng giảm cung cấp máu đến mô ở những mạch vành bị hẹp Vì thế có

sự rối loạn vận động vùng ở những vùng mạch vành bị hẹp Về cơ bản phương pháp gắng sức với Dipyridamole cũng giống như với Dobutamin, tuy nhiên về chỉ định những trường hợp sau nhồi máu cơ tim người ta thường sử dụng Dipyridamole hơn Trong 01 nghiên cứu 3911 bệnh nhân ở liều 0.56mg/kg/phút, 47 % có 01 hoặc nhiều tác dụng phụ như sau

Tử vong do NMCT 0.0001%

NMCT không tử vong 0.05%

Co thắt khí phế quản 0.15%

Đau ngực 20%

Chóng mặt 3%

Nổi mẩn 3%

Nôn 5%

Nhức đầu 12%

Hạ huyết áp 5%

Hồi hộp 3%

ST thay đổi 8%

Thuốc đối kháng (antidote) với Dipyridamole là Aminophylline cạnh tranh với

phosphodiesterase, dùng liều tiêm tĩnh mạch 25 – 250mg

Chống chỉ định với Dipyridamole :

NMCT cấp trong vòng 48h

ĐTNKÔĐ còn đau ngực lúc nghỉ trong 48h qua

Bệnh phổi nặng hoặc suyển

Suy chức năng tâm thu thất trái nặng

Bloc AV độ II hoặc III không có tạo nhịp

Hạ huyết áp lúc nghỉ

Có tác dụng phụ Dipyridamole trước đó

IV/ CHỈ ĐỊNH [1][2][4][5][7] :

1 Nghi ngờ bệnh động mạch vành

2 Không thực hiện được nghiệm pháp gắng sức bằng thảm lăn, đạp xe đạp

3 Biết bệnh động mạch vành để xác định vùng thiếu máu trước và sau can thiệp hoặc phẫu thuật bắt cầu nối

4 Biết bệnh động mạch vành để đánh giá vùng thiếu máu

5 Phân tầng nguy cơ : trước cuộc mổ lớn, sau NMCT

6 Thăm dò khả năng sống còn của cơ tim (viability)

Bảng 2 : Chỉ định SATGS bằng thuốc

Chỉ định cụ thể theo hướng dẫn hội tim mạch Mỹ 2002[4] :

Nhóm I:

1/ Siêu âm tim gắng sức ở những bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành trung bình kèm với bất thường ECG như sau :

a/ Hội chứng Wolff – Parkinson – White ( LOE : B)

b/ ST chênh xuống hơn 1mm lúc nghĩ LOE : B)

2/ Bệnh nhân có tái tưới máu trước đó ( PCI hoặc CABG) (LOE : B)

3/ Adenosin hoặc Dipyridamole được thực hiện ở những bệnh nhân bệnh mạch vành có nguy cơ trung bình kèm với ECG bất thường sau:

a/ Tạo nhịp (LOE C)

b/ Bloc nhánh trái (LOE : B)

Nhóm IIb

1/ Siêu âm tim gắng sức ở những bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành thấp hoặc cao kèm với bất thường ECG như sau :

a/ Hội chứng Wolff – Parkinson – White ( LOE : B)

b/ ST chênh xuống hơn 1mm lúc nghĩ (LOE: B)

2/ Adenosin hoặc Dipyridamole được thực hiện ở những bệnh nhân bệnh mạch vành có nguy cơ thấp hoặc cao kèm với ECG bất thường sau:

a/ Tạo nhịp (LOE C)

b/ Bloc nhánh trái (LOE : B)

3/ Bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành trung bình kèm với :

a/ Dùng Digoxin và ST chênh xuống ít hơn 1mm so với đườngđẳng điện(LOE: B)

b/ Phì đại thất trái và ST xuống ít hơn 1mm so với đườngđẳng điện (LOE : B)

4/ SAT GS bằng Dobutamine có Bloc nhánh trái (LOE : C)

V / CHỐNG CHỈ ĐỊNH [1][5][7] :

1 CCĐ TUYỆT ĐỐI KHI LÀM VỚI MỌI TEST GẮNG SỨC:

- Nhồi máu cơ tim cấp chưa ổn định, Troponin còn dương tính

- Cơn đau thắt ngực không ổn định

- Hẹp thân chung có ý nghĩa

- Không kiểm soát được tình trạng rối loạn nhịp tim

- Hẹp van động mạch chủ vừa và nặng

- HA > 220/120 mmHg

- Thuyên tắc động mạch phổi cấp

- Đang bị viêm hoặc thuyên tắc tĩnh mạch sâu

- Hạ Kali máu ( SATGS với Dobutamine)

- Viêm nội tâm mạc, màng ngoài tim, cơ tim cấp

- Tách thành động mạch chủ cấp

- Phụ nữ có thai

2 CCĐ TUYỆT ĐỐI VỚI SATGS BẰNG THUỐC DÃN MẠCH:

- Nghi ngờ hoặc biết co thắt khí phế quản nặng

- Bloc nhĩ thất độ II hoặc III mà không có máy tạo nhịp

- Hội chứng suy nút xoang mà không có máy tạo nhịp

- Uống Xanthines hoặc Dipyridamole trong vòng 24h

3 CCĐ TƯƠNG ĐỐI VỚI SATGS BẰNG THUỐC DÃN MẠCH:

- Nhịp chậm < 40 l/p

- Hẹp nhẹ thân chung

- Nhồi máu não gần đây

VI/ CÁCH TIẾN HÀNH [3][5] :

1 Ghi nhận phần hành chánh bệnh nhân : Tên, tuổi, địa chỉ

 Đo nhãn áp : MP : MT:

 Thuốc đang dùng :

 Tiền căn :

- Cao HA:

- Cholesterol : Triglyceride : HDL: LDL:

- Đái tháo đường:

- Thuốc lá :

- Thuốc ngừa thai :

 Các triệu chứng hiện tại:

 Chỉ định SATGS Dobu :

 Điện tâm đồ gắng sức :

Với điều trị cơn đau thắt ngực : Có  Không Với điều trị DIGITALIS Có  Không  Không thực hiện được, vì lý do :

Mức gắng sức tới :…… Watts trong……phút Tần số tim :………/phút: Huyết áp tối đa :………mmHg Cơn đau thắt ngực : Có  Không  Nghi ngờ 

ST chênh xuống ở chuyển đạo : Rối loạn nhịp tim:

 Xét nghiệm khác :

2/ Thực hiện SATGS với Dobutamine :

DOBUTAMINE

(Truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện với :

75 mg/6ml + 14 ml H2O, 1ml = 3750 microgram

Hay 50 mg/4ml + 16 ml H2O, 1ml = 2500 microgram )

Tần số tim cần đạt = ( 220 – tuổi ) * 0.85

Khởi đầu bằng 5 microgram/Kg/phút Chỉnh liêu mỗi 3 phút

Thời điểm Huyết áp (mmHg) Tần số tim (lần/phút)

Trước nghiệm pháp

5 microgram/Kg/phút(= ml/giờ)

10 microgram/Kg/phút(= ml/giờ)

20 microgram/Kg/phút(= ml/giờ)

30 microgram/Kg/phút(= ml/giờ)

40 microgram/Kg/phút(= ml/giờ)

Cho thêm mg ATROPINE

……… phút sau khi ngưng nghiệm pháp

3/ Thực hiện SATGS với Dipyridamole :

DIPYRIDAMOLE - ATROPINE

(Truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện với :

70 mg Dipyridamole/ 14 ml + 6 ml H2O, 1ml = 3.5 mg)

Tần số tim cần đạt :

(mmHg)

Tần số tim (lần/phút)

Tác dụng phụ

Trước nghiệm pháp

Truyền dipyridamole

0.56 mg/kg/4 phút (= ml/giờ)

- Phút thứ 2 của nghiệm pháp

- Phút thứ 4 của nghiệm pháp

Theo dõi sau khi truyền liều đầu:

- Phút thứ 6 của nghiệm pháp

Truyền dipyridamole

0.28 mg/kg/2 phút (= ml/giờ)

- Phút thứ 8 của nghiệm pháp

Theo dõi sau khi truyền liều thứ 2

- Phút thứ 10 của nghiệm pháp

Cho thêm Atropine :

- 0.25 mg ( phút thứ 12 của nghiệm pháp)

- 0.25 mg ( phút thứ 13 của nghiệm pháp)

- 0.25 mg ( phút thứ 14 của nghiệm pháp)

- 0.25 mg ( phút thứ 15 của nghiệm pháp)

Theo dõi sau khi thêm Atropine

- Phút thứ 16 của nghiệm pháp

Cho thêm Aminophyline

1 mg/kg/3 phút (= ml/ giờ)

phút sau khi ngưng nghiệm pháp

VII/ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

* Theo Hội Siêu âm tim của Mĩ [15], thông thường thất trái được chia ra 16 vùng (Bảng 3 ), một

số tác giả đề nghị thêm vùng 17 đó là mỏm tim Bình thường khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức các vùng của thất trái sẽ tăng cường co bóp một cách đồng đều, thể hiện tăng độ dày thành thất trong kỳ tâm thu, giảm đường kính và thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu, tăng tần số tim, tăng cung lượng tim Thông thường sau khi ngừng nghiệm pháp 3 phút sức co bóp của tim trở về bình thường, tuy tần số tim có thể bình thường hoặc vẫn còn hơi nhanh

Vùng

nền

tim

1

2

3

4

5

6

Trước Trước bên Dưới bên Dưới Dưới vách Trước vách

Liên thất trước Liên thất trước

Mũ Liên thất trước Vành phải Vành phải Vùng

giữa

tim

7

8

9

10

11

12

Trước Trước bên Dưới bên Dưới Dưới vách Trước vách

Liên thất trước Liên thất trước

Mũ Vành phải Vành phải Liên thất trước Mỏm

tim

13

14

15

16

Trước Bên Dưới Vách

Liên thất trước Liên thất trước Liên thất trước Liên thất trước

Bảng 3 : Phân vùng cơ tim

Hình ảnh siêu âm

Chú thích: PSGAx : Mặt cắt cạnh ức trục dọc,

PSPAx : Cạnh ức trục ngang cột cơ, 4C : 4 buồng

từ mõm, 2C : 2 buồng từ mỏm

* Tiêu chuẩn để đánh giá mức độ rối loạn vận động trên siêu âm:

- Một vùng cơ tim được coi là giảm vận động khi nó kém di động vào trong và ít dày lên trong

kỳ tâm thu (có tác giả lấy mức < 5mm, hoặc mức độ tăng lên dưới 30%) Tuy nhiên điều này cũng còn phụ thuộc khá nhiều vào nhận định chủ quan của thầy thuốc

- Không vận động khi không thay đổi độ dày, không di động trong kỳ tâm thu so với tâm trương (có tác giả cho rằng mức độ di động < 10% cũng được coi như không vận động) Thường gặp trong các sẹo nhồi máu cũ

- Vận động nghịch thường khi trong kỳ tâm thu vùng đó lại vận động ra ngoài (ngược lại với các vùng lành) và thành thất lại mỏng đi so với kỳ tâm trương

* Điểm số từng vùng :

1 = Bình thường

2 = Giảm vận động ( < 30% độ dầy tâm thu)

3 = Không vận động hay vận động tối thiểu ( < 10%)

4 = Vận động nghịch thường (thành tim di động ra ngoài trong thì tâm thu)

5 = Phình thành tim (mỏng và phình trong cả thì tâm thu và tâm trương)

* Đánh giá vận động vùng thành tim

Bình thường

Bình thường

Bình thường

Tăng vận động Không thay đổi Giảm vận động

Bình thường Bất thường Thiếu máu Giảm vận động

Giảm vận động

Tăng vận động Không thay đổi

Bình thường Nhồi máu

Giảm vận động Không vận động Nhồi máu ± Thiếu máu

Không vận động

Không vận động

Tăng cường Xấu hơn

Đờ cơ tim hay cơ tim ngủ đông Nhồi máu

* Nghiệm pháp được coi là dương tính khi có những vùng cơ tim bị rối loạn vận động, biểu hiện

là xuất hiện những vùng giảm vận động mà trước khi gắng sức vẫn vận động bình thường, hoặc làm xấu đi những vùng mà trước đó đã có rối loạn vận động Đồng thời người ta cũng tiến hành cho điểm vận động thành (WMS) và chỉ số vận động thành (WMSI) theo tiêu chuẩn của hội siêu

âm Mĩ trước khi làm nghiệm pháp và tại các thời điểm ngừng nghiệm pháp, đỉnh gắng sức và trong pha phục hồi

* Các dấu hiệu SAT gắng sức gợi ý TMCB bao gồm:

1 Giảm vận động thành > 1 vùng

2 Giảm dầy thành tim > 1 vùng

3 Tăng động bù trừ ở vùng cơ tim không TMCB

* Các yếu tố ảnh hưởng dương tính giả :

Kết quả âm tính giả Kết quả dương tính giả

- Bệnh một nhánh ĐMV

- Stress không phù hợp

- Hồi phục nhanh

- Chất lượng hình ảnh kém

- Bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ

- Block nhánh trái

- Vận động vách liên thất sau phẫu thuật

- Tăng hậu gánh

- Sai chệch về phân tích kết quả

- Chất lượng hình ảnh kém

VIII/ Ngừng nghiệm pháp

*Khi nghiệm pháp dương tính