SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH – PHẦN 2 ppsx

Chỉ định của siêu âm gắng sức: - Bệnh nhân bị nghi ngờ bệnh ĐMV nhưng điện tim gắng sức cho kết quả không rõ ràng như: + ST chênh xuống 1 mm nhưng không có cơn đau thắt ngực ở bệnh nhâ

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC TRONG CHẨN ĐOÁN

VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH –

PHẦN 2

II CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA SIÊU ÂM GẮNG SỨC

1 Chỉ định của siêu âm gắng sức:

- Bệnh nhân bị nghi ngờ bệnh ĐMV nhưng điện tim gắng sức cho kết quả không

rõ ràng như:

+ ST chênh xuống 1 mm nhưng không có cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân:

* THA có dấu hiẹu dày thất trái

* Bệnh nhân đang dùng Digitalis

* Bệnh nhân nữ

* Đánh giá sau nong động mạch vành

+ Không đánh giá được trên điện tâm đồ gắng sức:

* Bệnh nhân có block nhánh

* Hội chứng WPW

* Bệnh nhân mang máy tạo nhịp

- Đánh giá chức năng ĐMV sau NMCT

- Đánh giá mức độ tổn thương cơ tim sau nong ĐMV hoặc làm cầu nối chủ - vành để theo dõi kết quả điều trị

- Xác định vùng cơ tim còn sống trong thiểu năng vành mạn tính hay sau NMCT cấp

- Đánh giá mức độ nguy cơ tai biến ĐMV ở những bệnh nhân mổ lớn

2 Chống chỉ định của siêu âm gắng sức:

2.1 Chống chỉ định của siêu âm gắng sức bằng thể lực và bằng Dobutamine:

- Nhồi máu cơ tim mới < 3 ngày

- Cơn đau thắt ngực không ổn định

- Suy tim cấp độ III - IV theo NYHA

- Rối loạn nhịp và dẫn truyền nặng

- Tình trạng tăng huyết áp nặng > 220/120 mm Hg

- Hẹp động mạch chủ nặng, hẹp đường ra thất trái

2.2 Chống chỉ định của siêu âm gắng sức bằng Dipyridamole và Adenosine:

Ngoài những chống chỉ định chung như SAGS bằng thể lực và bằng Dobutamine, còn một số chống chỉ định cho Dipyridamole và Adenosine:

- Tình trạng huyết áp thấp

- Block nhĩ - thất nặng

- Hội chứng yếu nút xoang

- Hội chứng WPW

- Hen phế quả hay bệnh suy hô hấp mạn tính

2.3 Chỉ định ngừng nghiệm pháp siêu âm gắng sức:

- Khi đạt tần số tim dự định [(220 – tuổi) x 0,85]

- Khi bệnh nhân không chịu đựng được và yêu cầu ngừng nghiệm pháp

- Khi có dấu hiệu co thắt mạch (vã mồ hôi, da nhợt nhạt, chân tay lạnh…)

- Xuất hiện đau thắt ngực rõ

- HA tăng >220/110 mmHg

- Có dấu hiệu tụt huyết áp

- Xuất hiện loạn nhịp và dẫn truyền nặng: NTT thất dày, nhịp nhanh trên thất hoặc thất, cơn rung nhĩ, rung thất, nghẽn đường dẫn truyền…

- Đoạn ST chênh xuống > 2 mm

- Xuất hiện rối loạn vận động thầnh thất mới

III GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM GẮNG SỨC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐMV:

3.1 Giá trị của siêu âm gắng sức trong chẩn đoán bệnh ĐMV:

Chẩn đoán bệnh động mạch vành có nhiều phương pháp trong đó bao gồm lâm sàng, điện tim lúc nghỉ, ĐTGS, SAGS, đánh giá tưới máu cơ tim bằng đồng vị phóng xạ và chụp động mạch vành trong đó chụp ĐMV được coi là tiêu chuẩn vàng Mức độ chính xác của của SAGS được phản ánh bằng độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp so với chụp ĐMV, thông thường chẩn đoán hẹp ĐMV khi ĐMV bị hẹp >50% khẩu kính động mạch, tuy nhiên cũng có tác giả coi hẹp ĐMV khi có hẹp trên 70% đường kính động mạch Mức độ chính xác của SAGS thay đổi trong các nghiên cứu khác nhau, đó là do có sự khác nhau của nhóm bệnh

nhân nghiên cứu, tiêu chuẩn ĐMV được coi là hẹp, mức độ tổn thương một mạch hoặc đa mạch của nhóm bệnh nhân, số bệnh nhân đạt được tần số tim dự tính khi gắng sức, chất lượng hình ảnh siêu âm và kinh nghiệm của người làm siêu âm Ngoài độ nhạy và độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và âm tính cũng phản ánh

độ chính xác của phương pháp Trong SAGS, một số yếu tố ảnh hưởng đến giá trị

dự báo dương tính và âm tính đã được các nghiên cứu nêu lên

Giá trị dự báo âm tính Giá trị dự báo dương tính

- Gắng sức chưa đến mức tối đa

- Đang điều trị thuốc giãn ĐMV

- Hẹp nhẹ ĐMV

- Hẹp động mạch mũ

- Chất lượng hình ảnh siêu âm kém

- Ghi hình siêu âm ở pha hồi phục

chậm

- Chẩn đoán quá mức, cảm tính

- Rối loạn vận động ở nền thành sau

- Vận động bất thường của vách liên thất (nghẽn nhánh trái, sau phẫu thuật cầu nối chủ – vành)

- Bệnh cơ tim

- Phản ứng THA đối với gắng sức

Bảng 3 Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị dự báo dương tính và âm tính

3.1.1 Siêu âm gắng sức bằng thể lực:

Giá trị của SAGS bằng gắng sức thể lực trong chẩn đoán bệnh ĐMV đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến Nh pháp là 100% nhưng độ đặc hiệu chỉ có 75% với tiêu chuẩn hẹp ĐMV >75% khẩu

kính Tuy nhiên trên thực tế có nhiều bệnh nhân hẹp ĐMV từ 50% - 75% vẫn có

triệu chứng thiếu máu cơ tim Lấy tiêu chuẩn hẹp >50% độ nhạy và độ đặc hiệu

của nhóm bệnh nhân của Sheikh là 81% và 92% và độ nhạy, độ đặc hiệu trong

nghiên cứu của Dominguez là 98% và 67%, cao hơn hẳn ĐTGS (35% và 67%)

Khả năng chẩn đoán của SAGS thể lực còn phụ thuộc vào tổn thương của bệnh

nhân là đa mạch hay một mạch, nghiên cứu của Marwick cho thấy độ nhạy ở bệnh

nhân hẹp đa mạch cao hơn hẹp 1 mạch (96% và 79%), cũng như vậy độ đặc hiệu

của hẹp đa mạch và 1 mạch trong nghiên cứu của Hecht là 90 và 78% Theo các

tác giả những yếu tố ảnh hưởng đến âm tính giả trong SAGS thể lực là gắng sức

không đạt mức tối đa, hẹp 1 hay nhiều mạch, mức độ hẹp của ĐMV Loại hình

gắng sức cũng có ảnh hưởng quan trọng đến độ chính xác của phương pháp Độ

chính xác của SAGS bằng thảm lăn có thể giảm đi nếu thời gian từ khi gắng sức

tối đa đến khi ghi được hình ảnh siêu âm bị chậm chễ Điều này thường xảy ra khi

bệnh nhân bị hẹp nhẹ ĐMV và hẹp một mạch Hình ảnh siêu âm ghi ở pha gắng

sức tối đa của SAGS bằng xe đạp lực kế ở tư thế nằm hay ngồi có độ nhạy cao hơn

khi ghi hình ở pha sau gắng sức Tuy vậy, có hai yếu tố ảnh hưởng đến độ chính

xác của gắng sức bằng xe đạp lực kế là mức độ gắng sức thấp hơn gắng sức bằng

thảm lăn và chất lượng hình ảnh siêu âm có khi không tốt do bệnh nhân cử động nhiều trong khi gắng sức gây nhiễu

Tác giả Loại gắng sức

(n)

Độ nhạy SAGS

Độ đặc hiệu

SAGS

Độ nhạy ĐTGS

Độ đặc hiệu

ĐTGS

Armstrong,

1987

Thảm lăn (123) 88 86

Ryan, 1988 Thảm lăn (64) 78 100 60 50

Crouse, 1991 Thảm lăn (228) 97 64 51 62

Marwick, 1992 Thảm lăn (150) 84 86 63 74

Pozzoli, 1991 Đạp xe (75) 71 96 55 81

Galanti, 1992 Đạp xe (53) 92 96 78 66

Mertes, 1991 Đạp xe (150) 87 80 58

Rayan, 1993 Đạp xe (309) 91 78 40 89

Bảng 4 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của SAGS thể lực và ĐTGS

3.1.2 Siêu âm gắng sức bằng Dobutamine:

(%)

Độ đặc hiệu (%)

Độ chính xác (%)

Marcovitz 1992 141 96 66 89

Martin 1992 40 76 60 70

Leonard

Warren

P N Sơn và cs 1999 10 100 75 90

Bảng 5 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của SAGSD của các nghiên cứu

Các nghiên cứu cho thấy SAGSD là một phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ chính xác cao hơn hẳn điện tim gắng sức, tương đương với chẩn đoán bằng đồng vị phóng xạ Việc bổ xung Atropin trong những trường hợp không đạt được tần số tim dự tính đã làm tăng thêm độ chính xác của phương pháp Tổng kết 1000 trường hợp SAGSD tại Mayo Clinic, Patricia A nhận xét SAGSD có độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 65%, nếu tính riêng từng nhánh động mạch vành chính thì độ nhạy và độ đặc hiệu của động mạch liên thất trước là 88% và 73%; động mạch vành phải - 96%, 51%; động mạch mũ - 69%, 87% Sawada thống kê trên 103 bệnh nhân được làm SAGSD thấy độ nhạy và độ đặc hiệu là

89% và 85%, độ nhạy cho hẹp 1 mạch là 81%, cho hẹp đa mạch là 100% Nói chung qua các thống kê cho thấy độ nhạy chung của phương pháp từ 70 - 85%, độ đặc hiệu 80 - 100%, các tác giả cũng thấy rằng để tăng thêm độ chính xác cần phải tăng tỷ lệ đạt tần số dự tính bằng cách bổ xung thêm Atropin

Trong nghiên cứu của chúng tôi (1999), tỷ lệ SAGSD dương tính 40,9% (9/22),

âm tính 59,1%, độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 75% và độ chính xác 90% Khả năng chẩn đoán của SAGSD còn phụ thuộc vào mức độ hẹp, số lượng nhánh ĐMV và

vị trí các nhánh ĐMV bị hẹp Đối với từng nhánh chính của ĐMV thì thấy độ nhạy của động mạch vành phải cao nhất (72,2%), của động mạch mũ thấp nhất (40%), độ đặc hiệu của cả 3 mạch đều trên 70% Ho YL và Geleijnse ML thấy rằng độ nhạy của động mạch mũ 64% và 55% thấp hơn so với động mạch vành phải (81%, 76%) và động mạch liên thất trước (89%, 72%) Segar lại thấy rằng độ nhạy đối với động mạch liên thất trước, động mạch vành phải và động mạch mũ là gần tương đương (79%, 77%, 70%) Những nghiên cứu trên đều sử dụng tiêu chuẩn hẹp ĐMV khi hẹp >50% Ngược lại, với tiêu chuẩn hẹp ĐMV khi hẹp

>70%, thì độ nhạy trong nghiên cứu của các tác giả Philippine đối với ĐMV phải, động mạch liên thất trước, động mạch mũ chỉ đạt 67%, 100%, 80% và độ đặc hiệu lần lượt là 43%, 44% và 73% Nguyên nhân của độ nhạy đối với động mạch mũ thấp có thể là do vùng chi phối của động mạch này theo phân chia của Hội Siêu

âm Mỹ chỉ có 2 vùng, trong khi động mạch vành phải có 4 vùng và động mạch

liên thất trước có tới 10 vùng, vì vậy việc đánh giá tổn thương động mạch mũ khó khăn hơn

3.1.3 Siêu âm gắng sức với Dipyridamole và Adenosine:

Dobutamine Dipyridamol

e

Dobutamine Dipyridamole

Bảng 6 So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của SAGS Dipyridamole và Dobutamine

Dipyridamole và Adenosine được sử dụng nhiều trong SAGS ở các nước châu Âu, nhìn chung Dipyridamole thấp hơn so với phương pháp sử dụng Dobutamine, nhưng nếu với

mục đích tiên lượng bệnh thì cả hai phương pháp tỏ ra có giá trị tương đương

Người ta thấy rằng với liều dược chất thấp (0,56 mg/Kg với Dipyridamole) thì độ

chính xác của nghiệm pháp cũng thấp Gần đây nhiều nghiên cứu sử dụng

Dipyridamole và Adenosine liều cao cho thấy mức độ chính xác của phương pháp

cũng tăng lên Một nghiên cứu sử dụng SAGS bằng Dipyridamole với liều 0,84

mg/Kg cho 1295 bệnh nhân tại Italia thấy độ nhạy là 85%, độ đặc hiệu là 93% và

độ chính xác 89%, phương pháp tỏ ra an toàn như khi sử dụng liều thấp Việc lựa

chọn dược chất cho SAGS tuỳ thuộc vào từng trung tâm, sự thành thạo của thày

thuốc, giá thành và tác dụng phụ của nghiệm pháp

3.2 Giá trị của siêu âm gắng sức trong đánh giá tiên lượng:

3.2.1 SAGS trong tiên lượng bệnh ĐMV:

Bên cạnh việc chẩn đoán bệnh ĐMV như những phương pháp khác, SAGS

còn cho phép đánh giá tiên lượng bệnh, tiên đoán những biến cố tim mạch và nguy

cơ tử vong cho bệnh nhân, nhất là những bệnh nhân sau NMCT, sau nong hoặc

làm cầu nối ĐMV Nghiên cứu của Syed MA sử dụng SAGS thể lực cho 1020

bệnh nhân trong đó 54,3% đau ngực, 10,5% đã nong vành, 13,2% đã làm cầu nối,

sau 12 tháng thấy 17% bệnh nhân ở nhóm SAGS (+) có ít nhất 1 sự cố tim mạch

và 2,5% ở nhóm SAGS (-) (NMCT 2,6% so với 0,4%, nong vành 7% so với 1%,

cầu nối ĐMV 9% so với 1%) Ryan so sánh SAGS và ĐTGS ở những bệnh nhân

sau NMCT thấy rằng 80% bệnh nhân bị sự cố tim mạch có SAGS (+) ngược lại

chỉ có 55% số bệnh nhân có ĐTGS (+) Mazeika theo dõi những bệnh nhân bị

bệnh ĐMV mạn tính được làm làm SAGSD, sau 24 tháng NMCT xảy ra ở 32%

bệnh nhân có SAGS (+) và 8% ở bệnh nhân SAGS (-) Nghiên cứu của Senior

Roxy trên 121 bệnh nhân đã được chụp ĐMV và làm SAGSD, sau 15  9 tháng

theo dõi, có 41 sự cố tim mạch xảy ra trong đó tử vong 5, NMCT 2, đau thắt ngực

không ổn định 29 và suy tim 5 Những bệnh nhân có sự cố thì chỉ số vận động

thành khi nghỉ cũng như ở gắng sức tối đa đều thấp hơn nhóm bệnh nhân không có

sự cố, việc xuất hiện rối loạn vận động thành và chỉ số vận động thành là yếu tố

tiên lượng độc lập cho các sự cố tim mạch Nghiên cứu trên 3156 được làm

SAGSD, theo dõi 9 năm thấy nhóm SAGSD (+) có 23% tử vong (trong đó 8% tử

vong do tim mạch, ngược lại chỉ có 8% bệnh nhân SAGSD (-) bị tử vong (1% do

nguyên nhân tim mạch) Như vậy SAGS (+), chỉ số vận động thành là yếu tố

nguy cơ độc lập của bệnh ĐMVvà tử vong ở bệnh nhân ĐMV

3.2.2 SAGS trong đánh giá tình trạng cơ tim còn sống (Viable Myocardium):

Đánh giá tình trạng cơ tim còn sống (cơ tim choáng váng và cơ tim ngủ đông) ở bệnh nhân bị bệnh ĐMV, đặc biệt l máu cơ tim là hai phương pháp có khả năng chẩn đoán được tình trạng này SAGS

bằng Dobutamine với liều thấp đã được thực hiện với mục đích xác định vùng cơ

tim còn sống trong bệnh ĐMV Nghiên cứu của Sklenar trên 21 bệnh nhân

NMCT thành trước thấy có tình trạng cải thiện co bóp với Dobutamine liều thấp,

những bệnh nhân này kiểm tra lại siêu âm sau khi được nong ĐMV một thời gian thấy có sự hồi phục về co bóp Cigarroa theo dõi 49 bệnh nhân bị hẹp nhiều nhánh ĐMV và giảm chức năng thất trái, khi dùng liều thấp Dobutamine thấy có sự tăng cường co bóp, 25 trong số những bệnh nhân sau nong ĐMV đã có hồi phục chức năng thất trái Nhìn chung độ nhạy của SAGSD đối với việc phát hiện vùng cơ tim còn sống đạt khoảng 81 – 87% và độ đặc hiệu từ 82 – 86%

3.2.3 SAGS trong tiên lượng các cuộc mổ lớn:

Trong các phẫu thuật lớn đặc biệt là các phẫu thuật van ĐMC, mạch máu, phẫu thuật ở người lớn tuổi, nguy cơ bệnh nhân có bệnh ĐMV là rất lớn, có thể xảy ra các bến chứng nặng nề Ước tính có khoảng 5% bệnh nhân bị tử vong và NMCT sau các phẫu thuật mạch máu Nguy cơ tăng lên khi bệnh nhân có các yếu

tố sau: trên 70 tuổi, tiền sử đái tháo đường, có đau ngực, có tiền sử bệnh ĐMV hay NMCT SAGS bằng Dobutamine hay Dipyridamole được sử dụng để xác định nguy cơ có biến chứng tim mạch trong quá trình phẫu thuật Tổng kết biến chứng sau phẫu thuật tại trung tâm phẫu thuật lòng ngực – tim mạch Rotterdam cho thấy trong 136 bệnh nhân phẫu thuật mạch máu được làm SAGSD, sau mổ 5 bệnh nhân

tử vong, 10 có biến cố tim mạch và tất cả những bệnh nhân có biến cố này đều có SAGSD (+), ngược lại những bệnh nhân có SAGS (-) không có tai biến nào Người

ta thấy rằng khoảng 20 – 30% bệnh nhân có SAGS (+) có biến cố tim mạch sau

mổ Nếu bệnh nhân được sử trí bệnh ĐMV trước thì phẫu thuật trở nên an toàn, Roman D thấy rằng 13/23 bệnh nhân có SAGS (+) được làm cầu nối trước thì khi

phẫu thuật không xảy ra tai biến tim mạch, còn 10 bệnh nhân không sử trí gì trước

mổ thì khi mổ có 4 bị tai biến về tim Lalka nhận thấy bệnh nhân phẫu thuật van

ĐMC có SAGS (+) thì tỷ lệ tai biến tim mạch cao (29%) so với bệnh nhân có

SAGS (-) SAGS (+) và tuổi bệnh nhân >70 là những yếu tố tiên đoán có giá trị

cho các biến chứng tim mạch sau các phẫu thuật lớn, nhất là các phẫu thuật mạch

máu

3.3 So sánh siêu âm gắng sức với xạ tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh

ĐMV:

Những nghiên cứu gần đây cho thấy độ nhạy của xạ tưới máu cơ tim cao hơn SAGS (90%) nhưng đ gây rối loạn co bóp Độ đặc hiệu của xạ tưới máu cơ tim thấp hơn SAGS có thể do

những dương tính giả ở bệnh nhân phì đại thất trái, nghẽn nhánh, hoặc bệnh nhân

nữ… So sánh toàn diện hai phương pháp được thể hiện trong bảng trên cho thấy

SAGS dễ áp dụng hơn, rẻ tiền hơn, có hiệu quả đối với bệnh nhân nữ, phì đại thất

trái, bệnh van tim, bệnh nhân có nghẽn nhánh trái… so với xạ tưới máu cơ tim

cơ tim

Lựa chọn