SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH – PHẦN 1 ppsx

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH – PHẦN 1 Bệnh động mạch vành ĐMV là bệnh lý được gây ra chủ yếu do hệ thống ĐMV bị vữa xơ làm hẹp lòng ĐMV, làm

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC TRONG CHẨN ĐOÁN

VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH –

PHẦN 1

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là bệnh lý được gây ra chủ yếu do hệ thống ĐMV bị vữa xơ làm hẹp lòng ĐMV, làm giảm tưới máu cơ tim, gây mất cân bằng cung và cầu oxy cơ tim Bệnh ĐMV nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây nhiều biến chứng nặng nề dẫn đến tử vong và tàn phế cho những người đang còn tuổi lao động Ở nước ta bệnh đang có xu hướng tăng lên đặc biệt trong những năm gần đây Ngày nay có nhiều phương pháp được áp dụng để chẩn đoán bệnh như điện tim khi nghỉ, điện tim gắng sức, đồng vị phóng xạ, chụp ĐMV Siêu âm tim gắng sức (Stress Echocardiography - SAGS) là phương pháp thăm dò không chảy máu dùng để khảo sát hoạt động co bóp cuả cơ tim trong khi nghỉ và trong các giai đoạn gắng sức qua đó đánh giá tình trạng thiếu máu của cơ tim SAGS được Feigenbaum công bố vào những năm cuối của thập niên 70, nhưng trong thời gian đầu phương pháp này không được hưởng ứng rộng rãi do những khó khăn trong lưu giữ và phân tích kết quả Giữa những năm 80 siêu âm

được gắn các thiết bị điện toán, đặc biệt là kỹ thuật ghi hình số hoá (Digital) đã

giúp cho việc ghi nhận và lưu trữ và phân tích hình ảnh siêu âm tim trở nên dễ

dàng và chính xác hơn, do đó SAGS phát triển hết sức mạnh mẽ Trong bài viết

này chúng tôi muốn giới thiệu nguyên lý và những ứng dụng của siêu âm tim gắng

sức, đặc biệt là SAGS bằng Dobutamin (SAGSD) trong chẩn đoán và tiên lượng

bệnh ĐMV

I NGUYÊN LÝ CỦA SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC:

1 Diễn biến của hẹp ĐMV và các phương pháp chẩn đoán:

STRESS – ECHO Holter - ECG Lâm sàng

Điện tim

Swan-Ganz gắng sức

Catheter

Chụp buồng thất

bằng đồng vị phóng xạ Đau Ngực

Cộng hưởng từ hạt nhân Biến đổi của

Thăm dò về điện tim

chuyển hoá PADA

PET Rối loạn CN

Thallium Rối loạn CN tâm thu

SPECT Rối loạn tâm trương

Cản trở tưới chuyển hoá

máu cơ tim

Hình 1 : Phản ứng của tim trong tiến trình thiếu máu cơ tim

Bình thường lưu lượng máu qua động mạch vành là 60-80 ml/phút/100g

cơ tim, chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn toàn cơ thể Tuần hoàn vành có cung lượng thấp nhưng lại cung cấp nhiều 0xy nhất Dự trữ 0xy của cơ tim hầu như không có, chủ yếu là chuyển hoá ái khí nên khi có tăng nhu cầu thì phải đáp ứng bằng tăng cung lượng vành Cung lượng vành phụ thuộc vào áp lực đưa máu vào động mạch vành và sức cản của tuần hoàn vành Sự giảm lưu lượng vành gây thiếu máu cơ tim có nguyên nhân chủ yếu là hẹp đường kính động mạch do vữa xơ động mạch vành, gây nên giảm lượng máu cung cấp cho cơ tim đặc biệt là khi gắng sức Mức độ hẹp của động mạch sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cơ tim trong tình trạng thiếu máu cũng như quyết định tính chất cấp tính của hình ảnh lâm sàng Khi cơ

tim hoạt động trong tình trạng thiếu máu, tế bào cơ tim phải chuyển hoá theo con đường yếm khí gây những rối loạn về chuyển hoá, chức năng và điện học trong tế bào cơ tim Qua những thí nghiệm trên động vật và quan sát hoạt động của cơ tim trong tình trạng hẹp ĐMV cho thấy sau khi làm tắc nghẽn một động mạch vành một vài giây sẽ sảy ra tình trạng rối loạn co bóp vùng cơ tim mà ĐMV tưới máu Theo trình tự phản ứng của cơ tim trong tiến trình thiếu máu cơ tim cấp thì sự rối loạn chức năng co bóp của cơ tim trong thời kỳ tâm thu ở vùng cơ tim thiếu máu xảy ra rất sớm, sau đó mới đến sự thay đổi trên điện tâm đồ và tiếp sau đó nữa mới xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như cơn đau thắt ngực SAGS chủ yếu phát hiện sự xuất hiện của các rối loạn vận động thành thất trong tình trạng gắng sức, nhằm đánh giá chức năng động mạch vành Sự xuất hiện của rối loạn vận động thành thất trong tình trạng gắng sức được xem là hình ảnh tương đối đặc hiệu của bệnh ĐMV

2 Nguyên lý của siêu âm tim gắng sức:

Đáp ứng bình thường của tim khi gắng sức là tăng tần số tim và tăng co bóp của thành thất để đua máu đi nuôi cơ thể Do đó tăng công và tăng mức tiêu thụ 0xy của cơ tim Tăng mức tiêu thụ 0xy được giải quyết không phải bằng tăng hiệu động tĩnh- mạch về 0xy nghĩa là không lấy thêm 0xy trong máu được nữa mà bằng cách tăng cung lượng vành nghĩa là tăng lượng máu qua tim Cung lượng vành tăng song song với mức tiêu thụ 0xy, tuỳ theo mức gắng sức có thể tăng gấp rưỡi hoặc gấp đôi Sau gắng sức cung lượng vành trở về bình thường Khi ĐMV bị

hẹp, cung lượng vành giảm gây ra thiếu máu cơ tim dẫn đến mất cân bằng về cung – cầu 0xy của cơ tim Tế bào cơ tim ở vùng mà ĐMV cung cấp máu bị tổn thương sẽ giảm hoặc mất chức năng co bóp Rối loạn chức năng co bóp của cơ tim

sẽ được phát hiện trên siêu âm là những vùng giảm vận động, mất vận động hoặc đảo nghịch vận động Tổn thương này xuất hiện sớm và tồn tại kéo dài hơn là những biến đổi của điện tâm đồ Như vậy, rối loạn vận động thành thất khi gắng sức là một dấu hiệu sớm và khá nhậy của thiếu máu cơ tim Vì lý do này, siêu âm được coi là một phương pháp có giá trị để phát hiện và đánh giá bệnh ĐMV

3 Các loại hình siêu âm tim gắng sức:

3.1 Gắng sức bằng thể lực: Là phương pháp phổ biến trong chẩn đoán

bệnh ĐMV, đã được thực hiện từ lâu trong điện tim gắng sức Những trường hợp siêu âm gắng sức đầu tiên cũng sử dụng phương pháp này Trong gắng sức thể lực tần số tim và huyết áp tâm thu tăng đồng thời với công của cơ tim, đáp ứng của tim sinh lý hơn các phương pháp gắng sức khác Trong SAGS sinh lý người ta thấy rằng rối loạn vận động thành thất hết rất nhanh ngay sau khi ngừng gắng sức,

do đó phương pháp đòi hỏi phải được theo dõi vận động thành thất liên tục hoặc ít nhất là ngay sau khi ngừng gắng sức trong vòng 1 - 2 phút Có những kiểu gắng sức thể lực sau: gắng sức bằng xe đạp lực kế (Bicycle ergometry) được sử dụng nhiều ở các nước châu Âu và gắng sức trên thảm lăn (Treadmill) được ưa chuộng

ở Hoa kỳ và các nước Bắc Mỹ, gắng sức bằng nhảy bục Qui trình gắng sức được tiến hành giống như trong điện tim gắng sức (thông thường theo qui trình Bruce),

siêu âm khảo sát vận động của thành thất ở pha nghỉ và ngay sau gắng sức tối đa Nhược điểm của phương pháp là không theo dõi được vận động của thành thất trong cả quá trình gắng sức, để khắc phục nhược điểm này gần đây người ta đã cải tiến xe đạp lực kế để bệnh nhân có thể đạp xe trong tư thế nằm nghiêng trái, do đó

có tiến hành siêu âm trong suốt quá trình gắng sức Các nghiên cứu cho thấy theo dõi siêu âm liên tục bằng xe đạp ở tư thế nằm nghiêng đã nâng độ nhạy của phương pháp thêm 10 – 30% so với chỉ quan sát siêu âm ngay sau gắng sức Cơ chế của gắng sức bằng xe đạp lực kế và gắng sức bằng thảm lăn không có sự khác biệt, tuy nhiên có những điểm khác nhau trong quá trình siêu âm gắng sức

Gắng sức bằng thể lực:

- Đạp xe đạp :

Tư thế ngồi

Tư thế nằm

Tư thế nửa nằm nửa ngồi và nghiêng trái 30-45 độ

- Chạy trên thảm lăn

- Nhảy bục

Gắng sức bằng thuốc:

- Dobutamine

- Dipyridamole

- Arbutamine

- Isoproterenol

- Adenosine

Các phương pháp khác

- Kích thích tim

+ Qua đường thực quản

+ Qua đường tĩnh mạch

- Bóp tay bằng lực kế lò so

- Nghiệm pháp lạnh

Bảng 1 Các dạng siêu âm tim gắng sức

- Gắng sức bằng xe đạp lực kế:

+ Ưu điểm: Có thể theo dõi siêu âm trong suốt quá trình gắng sức

+ Nhược điểm: Bệnh nhân khó giữ được tư thế nằm yên trong khi đạp xe nên chất lượng hình ảnh trong một số trường hợp không được tốt Một số bệnh nhân không quen đạp xe nhất là bệnh nhân ở các nước Bắc Mỹ Trong một số tường hợp khi có biến chứng bệnh nhân có thể bị ngã gây thương tích

- Gắng sức bằng thảm lăn:

+ Ưu điểm: Bệnh nhân chịu được gắng sức lâu hơn do đố rối loạn vận động thành thất kéo dài hơn sau gắng sức Thích hợp với bệnh nhân của các nước Bắc Mỹ

+ Nhược điểm: Không theo dõi được siêu âm trong quá trình gắng sức, do đó có thể bỏ sót tổn thương thưởng qua trong lúc gắng sức Độ nhạy để phát hiện hẹp 1 ĐMV thấp hơn khi theo dõi siêu âm liên tục bằng xe đạp nghiêng Bệnh nhân có thể xỉu ngã gây thương tích Đòi hỏi sự thành thạo của người làm siêu âm vì thời gian cho phép đánh giá siêu âm là 1 – 2 phút ngay sau gắng sức

- Gắng sức bằng nhảy bục: Là phương pháp rất ít được sử dụng Giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV thấp hơn các phương pháp khác

3.2 Gắng sức bằng thuốc: Có khá nhiều dược chất được sử dụng trong

siêu âm gắng sức, bao gồm Dobutamine, Dipyridamole, Adenosine, Arbutamine

và một số thuốc khác Nguyên tắc lựa chọn dược chất trong siêu âm gắng sức là những loại thuốc có tác dụng nhanh, thời gian bán huỷ ngắn, có chất hoá giải khi

có phản ứng quá mức

+ Dobutamine: Là loại dược chất được sử dụng nhiều nhất trong SAGS

Dobutamin là một cathecholamin được tổng hợp có tác dụng làm tăng sức co bóp

cơ tim và làm tăng nhịp tim làm tăng nhu cầu Oxy của cơ tim tương tự như quá trình gắng sức sinh lý Nếu ĐMV bị hẹp, cung - cầu Oxy của cơ tim bị tổn thương dẫn đến rối loạn chức năng co bóp của cơ tim mà ta quan sát được trên siêu âm SAGSD được áp dụng để phát hiện hẹp ĐMV bắt đầu từ giữa những năm 80 Liều Dobutamin trong SAGSD được Berthe đề xuất 1986 Hiện nay đa số nghiên cứu

về SAGSD đều khởi đầu bằng liều 5 /kg/phút, tăng dần 10, 20, 30, 40

g/kg/phút, thời gian mỗi liều là 3 phút Nếu chưa đạt tần số tim theo dự tính [(220 – tuổi) x 0,85], thì tăng liều lên 50 g/kg/phút hoặc bổ xung Atropin để đạt được tần số tim dự tính Trong trường hợp có biến chứng xảy ra, có thể dùng các thuốc ức chế õ như Esmolol (Brevibloc) để hoá giải nhưng tỷ lệ cần phải dùng thuốc này rất ít gặp Ưu điểm của Dobutamine là tác dụng chủ yếu lên co bóp cơ tim nên thích hợp nhất với siêu âm gắng sức, với liều thấp (5 – 10 g/kg/phút) có thể đánh giá tình trạng cơ tim còn sống (Viable myocardium), thời gian bán huỷ ngắn (khoảng 2 phút), thải trừ nhanh nên ít tác dụng phụ

+ Arbutamine: Là một dạng cathecholamin tổng hợp gần giống

Dobutamine, nhưng có tác dụng mạnh hơn trên thụ cảm thể õ nên gây tăng tần số tim và sức cơ bóp cơ tim nhiều hơn Dobutamine Arbutamine mới được sử dụng trong SAGS trong vài năm gần đây, có hiệu quả tương tự như Dobutamine

+ Dipyridamole và Adenosine: Dipyridamole tác dụng qua ức chế enzyme

Adenosindesaminase tạo nên sự ứ đọng của Adenosine trong những tế bào cơ trơn động mạch, qua đó làm giãn những động mạch nhỏ và làm lưu lượng ĐMV tăng lên Các thước này cũng có tác dụng làm tăng tần số tim, làm tăng tiêu thụ Oxy cơ tim Dưới tác dụng của Dipyridamole hoặc của Adenosine những ĐMV bình thường sẽ giãn ra, ngược lại những ĐMV bị hẹp không giãn ra được sẽ gây ra giảm lưu lượng ở những ĐMV bị hẹp (hiện tượng lấy cắp máu) dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim thuộc vùng chi phối của ĐMV bị hẹp Với đặc điểm tác dụng này Dipyridamole và Adenosine tỏ ra thích hợp hơn với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá tưới máu ĐMV như đánh giá tưới máu cơ tim bằng đồng vị phóng xạ, tuy nhiên hai dược chất này vẫn được sử dụng nhiều trong SAGS Liều lượng Dipyridamole thường được dùng là 0,56 mg/Kg trọng lượng cơ thể, truyền tĩnh mạch trong 4 phút, sau đó nghỉ 4 phút và cho liều thứ 2 0,28 mg/Kg trong 2 phút Theo dõi điện tâm đồ và siêu âm tim liên tục cho đến phút thứ 5 sau khi kết thúc liều thuốc thứ 2 và phải theo dõi lâm sang khoảng 15 phút Với Adenosine, liều lượng thuốc khởi đầu là 50 g/kg/phút, tăng dần 75, 100 và 140 g/kg/phút, thời gian mỗi liều là 1 phút, ở liều 140 g/kg/phút thì truyền liên tục trong 4 phút Theo dõi điện tâm đồ, siêu âm và lâm sàng như nghiệm pháp với Dipyridamole Dipyridamole có thuốc hoá giải là Aminophyline với liều 100 – 240 mg Khi làm SAGS bằng Dipyridamole và Adenosine bệnh nhân không được dùng các chất có chứa Caffeine như cà phê, cacao trong 24 giờ

3.3 Các phương pháp khác:

SAGS bằng siêu âm tim qua thực quản và kích thích tâm nhĩ cũng có độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh ĐMV Nhược điểm của phương pháp này là gây khó chịu cho bệnh nhân, việc xuất hiện điểm nghẽn nhĩ – thất trong kích thích tâm nhĩ (điểm Wenckeback) làm hạn chế việc tăng tần số tim đạt đến tối đa, vì vậy làm giảm độ chính xác của phương pháp Gần đây người ta đã sử dụng Atropine kết hợp với kích thích tâm nhĩ để loại trừ nhược điểm này Bóp tay bằng lực kế lò

so ít được sử dụng riêng rẽ mà thường kết hợp với một phương pháp khác như với dược chất để tăng độ chính xác của SAGS

4 Phương pháp tiến hành và phân tích kết quả:

Nhìn chung, dù tiến hành làm SAGS bằng bất kỳ dạng gắng sức nào thì qui trình của SAGS cũng có những điểm chung trong kỹ thuật ghi hình siêu âm, trong khi sắp xếp lại hình ảnh siêu âm và trong phân tích kết quả SAGS

4.1 Phương pháp tiến hành:

Bệnh nhân được gây gắng sức bằng các phương pháp khác nhau tuỳ theo từng trung tâm và kinh nghiệm của thầy thuốc Theo dõi điện tâm đồ, siêu âm và các thông số chức năng sống của cơ thể như HA, tần số tim… và lâm sàng trong suốt quá trình gắng sức Mặc dù siêu âm gắng sức tương đối an toàn, nhưng vẫn yêu cầu phải có đủ các phương tiện cấp cứu hồi sinh, các thuốc hoá giải (antidot) ở

nơi làm gắng sức Bệnh nhân phải được ngừng các thuốc ức chế õ và ức chế Canxi trước ít nhất 24 giờ và phải nhịn ăn ít nhất 3 giờ trước khi làm SAGS Kỹ thuất ghi hình siêu âm đã được hầu hết các trung tâm thống nhất thức hiện trên 4 mặt cắt chuẩn trong tất cả các pha của quá trình gắng sức: Mặt cắt trục dài cạnh ức trái, mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt bốn buồng tim nhìn từ mỏm, mặt cắt hai buồng tim nhìn từ mỏm Yêu cầu mỗi mặt cắt được ghi hình phải tương đương nhau trong toàn bộ các pha của gắng sức Đối với gắng sức bằng thảm lăn hoặc bằng xe đạp lực kế thông thường, hình ảnh siêu âm được ghi ở pha trước gắng sức

và pha ngay sau gắng sức (dưới 2 phút sau khi ngừng gắng sức) Nếu gắng sức bằng xe đạp lực kế có bàn nghiêng thì ghi hình siêu âm trong 3 thời điểm: trước gắng sức, khi gắng sức đạt mức tối đa và pha hồi phục sau gắng sức Đối với gắng sức bằng dược chất, ghi hình siêu âm thực hiện trước gắng sức, ở cuối mỗi liều thuốc và trong pha hồi phục sau gắng sức Hình ảnh siêu âm đã ghi được trong từng pha gắng sức sẽ được lưu lại trong đĩa quang từ (MOD) để phân tích sau

4.2 Phân tích kết quả:

Sau khi thực hiện SAGS, người ta tiến hành sắp xếp lại hình ảnh siêu âm đã ghi được nhờ sự hỗ trợ của một phần mềm máy tính chuyên dụng Hình ảnh siêu

âm của cùng một mặt cắt trong các pha khác nhau của quá trình gắng sức được sắp xếp bên cạnh nhau, do đó chúng ta dễ dàng phân tích vận động của thành thất Để đánh giá chính xác những thay đổi co bóp cơ tim người ta chia thành thất ra thành nhiều vùng nhỏ Có nhiều cách phân chia vùng thành thất trái, theo Edwards 1981