Điện tâm đồ gắng sức hay siêu âm tim gắng sức cho bệnh nhân nghi ngờ... Vai trò của nghiệm pháp gắng sức – Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật tim – Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật ng
Trang 1Điện tâm đồ gắng sức
hay siêu âm tim gắng sức
cho bệnh nhân nghi ngờ
Trang 2Nghiệm pháp gắng sức
Trang 3Vai trò của nghiệm pháp gắng sức
– Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật tim
– Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật ngoài tim
– Đánh giá chung khả năng gắng sức của người bệnh
Gibbsons Circulation 2003; 107:149
Trang 5Khuyến cáo về nghiệm pháp gắng sức
• BN có triệu chứng gợi ý bệnh mạch vành, nguy cơ
bệnh mạch vành cao
• BN đau ngực trái cấp
• BN mới bị hội chứng vành cấp: phân tầng nguy cơ
• BN tiền sử bệnh mạch vành, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng mới
• BN sau tái tưới máu ĐMV, đánh giá khả năng gắng
sức
• Không có chỉ định cho BN đau ngực không điển hình, nguy cơ bệnh mạch vành thấp
Gibbsons Circulation 2003; 107:149
Trang 6Phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân
• Bệnh nhân không có triệu chứng: không có chỉ định, trừ khi muốn đánh giá khả năng gắng sức
• Nguy cơ thấp: có < 2 yếu tố nguy cơ, kèm theo đau ngực không điển hình: không có chỉ định
• Nguy cơ trung bình: có 2 yếu tố nguy cơ (ĐTĐ, THA, RLMM, thuốc lá, TS gia đình, vôi hoá mạch vành, CRP cao), kèm
theo đau ngực không điển hình
• Nguy cơ cao: có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, đau ngực điển hình,
hoặc tiền sử bệnh mạch vành
• Nguy cơ rất cao (đau thắt ngực không ổn định)
Marwick TH Stress echocardiography Heart 2003;89:113-18
Trang 7Các loại nghiệm pháp gắng sức
• Điện tâm đồ gắng sức
• Siêu âm tim gắng sức
• Chụp xạ hình tưới máu cơ tim
• MRI tim gắng sức
Trang 8• Giá trị chẩn đoán đã được
chứng minh trong nhiều thử
nghiệm lâm sàng cỡ mẫu
lớn
ESC guideline on the management
of stable angina 2006
Trang 9Chi phí của các thăm dò không xâm nhập
ESC guideline on the management
of stable angina 2006
Trang 10Giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ gắng sức
Giảnossi R Circulation 1989; 80(1):87
Trang 11Tính an toàn của điện tâm đồ gắng sức
ESC guideline on the management
Trang 12Hạn chế của điện tâm đồ gắng sức
• BN không gắng sức thể lực được (đau
cách hồi, viêm khớp, suy tim…)
• BN không đạt 85% tần số tim tối đa:
không đủ cơ sở để loại trừ bệnh mạch
vành
• Giá trị chẩn đoán định khu thấp
• Điện tâm đồ khi nghỉ ảnh hưởng chẩn
Trang 13Bạn có sẵn sàng chạy trên máy chạy bộ?
Trang 14Siêu âm tim gắng sức
• Phương pháp:
– Gắng sức thể lực (xe đạp lực kế)
– Gắng sức bằng thuốc (dobutamine,
adenosine, dipyridamole)
• Đánh giá rối loạn vận động vùng
tương tự siêu âm 2D khi nghỉ
• Giá trị chẩn đoán đã được chứng
minh trong nhiều thử nghiệm lâm
sàng
Trang 15Siêu âm tim gắng sức
Trang 16Ưu điểm của siêu âm tim gắng sức
• Có thể tiến hành ở BN không có khả năng gắng sức thể lực
• Có thể tiến hành ở BN điện tâm đồ khi nghỉ bất thường (bloc
nhánh, WPW)
• Đánh giá được EF
• Có thể đánh giá rối loạn vận động vùng mới ở BN tiền sử NMCT (độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 44%, so với BN không NMCT: 82% và 84%)
• Phối hợp với siêu âm tim cản âm đánh giá tình trạng tưới máu cơ tim
• Có thể phối hợp siêu âm Doppler mô (đánh giá E/E’ trong các
trường hợp suy tim EF bảo tồn)
• Thân thiện với người bệnh (gắng sức bằng thuốc)
Marwick TH Stress echocardiography Heart 2003;89:113-18
Trang 17Giá trị chẩn đoán của siêu âm tim gắng sức
Kim et al,N Engl J Med 2000;343:1445–53
Trang 18Giá trị chẩn đoán của siêu âm tim gắng sức
Kim et al,N Engl J Med 2000;343:1445–53
ExE: gắng sức thể lực DbE: gắng sức bằng Dobutamine DpyE: gắng sức bằng Dipyridamole
Trang 19Nhược điểm của siêu âm tim gắng sức
• Chủ quan, phụ thuộc kinh nghiệm
của người làm
• Giá trị chẩn đoán phụ thuộc chất
lượng hình ảnh số hoá (so sánh hai
hình ảnh siêu âm khi nghỉ và khi
gắng sức)
• Khó lấy được cửa sổ siêu âm
thuận lợi
• Hạn chế nếu BN có rối loạn vận
động vùng rộng ở siêu âm tim khi
Trang 20Nhược điểm của siêu âm tim gắng sức
• Chống chỉ định thuốc giãn mạch (co thắt phế quản, HA thấp) hoặc dobutamine (nguy cơ rối loạn nhịp thất, hẹp đường ra thất trái,…)
• Bị ảnh hưởng bởi thuốc BN đang điều trị (chẹn beta)
• Chi phí cao
• Gắng sức “thể lực” khi làm siêu âm tim với xe đạp lực
kế không phải là hoạt động gắng sức thường ngày của người bệnh (đi lại, leo dốc, làm việc nặng,…
Marwick TH Stress echocardiography Heart 2003;89:113-18
Trang 22Các trường hợp sai số của siêu âm tim gắng sức
Âm tính giả Dương tính giả
Đang điều trị thuốc chống đau
Hình ảnh siêu âm không rõ nét BN đáp ứng quá mức với gắng
sức
Heart 2003; 89(1): 113-118
Trang 24Phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân
• Bệnh nhân không có triệu chứng: không có chỉ định, trừ khi muốn đánh giá khả năng gắng sức
• Nguy cơ thấp: có < 2 yếu tố nguy cơ, kèm theo đau ngực không điển hình: không có chỉ định
• Nguy cơ trung bình: có 2 yếu tố nguy cơ (ĐTĐ, THA, RLMM, thuốc lá, TS gia đình, vôi hoá mạch vành, CRP cao), kèm
• Nguy cơ cao: có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, đau ngực điển hình,
mạch vành
Marwick TH Stress echocardiography Heart 2003;89:113-18
Trang 25Bệnh nhân có khả năng gắng sức thể lực không?
BN có điện tâm đồ khi nghỉ bất thường:
LBBB, WPW, máy tạo nhịp?
SPECT, PET Siêu âm tim gắng
KHÔNG
Trang 26Xin trân trọng cám ơn!
