nghiên cứu đối chiếu phương pháp siêu âm tim stress bằng dobutamin

Nghiên cứu đối chiếu ph ơng pháp Ương pháp siêu âm tim stress bằng Dobutamin với chụp Động mạch vành trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ Ngườiưhướngưdẫnưkhoaưhọc: PGS.TS..  Đã có

Nghiên cứu đối chiếu ph ơng pháp Ương pháp siêu âm tim stress bằng Dobutamin với chụp Động mạch vành trong

chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

Ngườiưhướngưdẫnưkhoaưhọc:

PGS.TS Nguyễn Lân Việt Nguyễn Thị Thu Hoài

 Đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán BTTMCB :

 Lâm sàng, ĐTĐ 12 chuyển đạo, ĐTĐGS, Holter ĐTĐ,

y học hạt nhân, SÂ tim stress, chụp ĐMV

 Chụp ĐMV : Tiêu chuẩn vàng.

( Thăm dò chảy máu, phức tạp, đắt tiền, không phải cơ sở nào cũng tiến hành đ ợc )

Siêu âm tim stress

 Harvey Feigenbaum, cuối thập niên 70.

 Dùng siêu âm để khảo sát vận động thành thất trong các thời

kỳ nghỉ và stress, qua đó đánh giá chức năng t ới máu của ĐMV

 Kỹ thuật ghi hình số hoá ( Digital ).

 Chẩn đoán BTTMCB, chẩn đoán cơ tim sống (viable myocardium ).

 ở Việt nam:

Siêu âm tim stress mới chỉ đ ợc thực hiện ở một vài BV lớn.

P.N.Sơn và cs (1999) : 23 b/n, 7 bn chụp ĐMV.

Mục đích nghiên cứu

1- Khảoưsátưnhữngưbiếnưđổiưchủưyếuưvềưtầnưsốưtimưvàư huyếtư ápư trongư quáư trìnhư siêuư âmư timư stressư bằngư DobutaminưởưcácưbệnhưnhânưnghiưngờưBTTMCB.

2- ư Tìmưhiểuưvaiưtròưchẩnưđoánưcủaưphươngưphápưsiêuư

âmư timư stressư bằngư Dobutaminư trongư chẩnư đoánư BTTMCBư (cóư đốiư chiếuư vớiư phươngư phápư chụpư

ĐMV).

Tæng quan

§Æc ®iÓm gi¶i phÉu - chøc n¨ng §MV

 Khi một nhánh ĐMV bị hẹp hoặc tắc hẳn => l ợng máu tới nuôi vùng cơ tim t ơng ứng bị giảm hoặc mất.

= > Vùng cơ phụ thuộc tổn th ơng tim đó vào

không Th/gian phục hồi tổn th ơng

mối liên quan giữa giảm l u l ợng vành

và hoạt động của cơ tim

 Cơ tim choáng váng (đờ cơ tim) :

 Cơ tim còn sống, ch a bị hoại tử, nh ng “đờ đẫn”, “choáng váng” mặc dù đã đ ợc tái t ới máu: nhiều giờ, ngày, tuần

 SÂ: Cơ tim giảm vận động lúc nghỉ và tăng dần khi truyền Dobutamin với liều tăng dần

 Cơ tim đông miên :

 L u l ợng máu tới nuôi cơ tim ít => Cơ tim không hoại tử nh ng bị giảm

co bóp (cơ tim còn sống)

 S. : H/ả giảm hoặc không vận động vùng thành tim khu trú

Liều thấp Dobutamin ( 5-10 g/kg/ph) : Tăng vận động

Liều cao Dobutamin: Giảm vận động

 Cơ tim hoại tử :

 Tắc ĐMV kéo dài

 Không có tuần hoàn bàng hệ

mục đích của siêu âm tim stress

trong bệnh lý mạch vành

Quyết định thái độ điều trị hợp lý

siªu ©m tim stress b»ng dobutamin

Một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt nam:

 Trên thế giới :

Siêu âm tim stress với Dobutamin:

Marcovitz, Marwick, Patricia, Hennesy, Elhendy

Độ nhậy: 84 - 96%, độ đặc hiệu: 73 - 95%

 Nghiên cứu trong n ớc :

12/1999 - P.N.Sơn và cs.: 23 bn - chụp ĐMV 7 bn.

Đối t ợng và ph ơng pháp nghiên cứu

 Đối t ợng nghiên cứu:

42 bn nghi ngờ BTTMCB, không có tiền sử NMCT, ch a đ ợc phát hiện bệnh ĐMV từ tr ớc bằng ph ơng pháp chụp ĐMV

 Tiêu chuẩn loại bn:

- Đau thắt ngực không ổn định

- Đau thắt ngực trong vòng 24 giờ

- THA không kiểm soát đ ợc (HATT>220mmHg, HATTr > 110mmHg)

- Suy tim NYHA IV

- RL nhịp tim nặng: NTT/T chùm, NNT/T đa ổ, cơn NNT, NNTT, RN, cuồng nhĩ

- Hẹp đ ờng ra thất trái.

- Hẹp van ĐMC nặng ( TS xỉu, ngất )

- Các bệnh nội khoa nặng

- Chất l ợng hình ảnh siêu âm kém

C¸c b íc tiÕn hµnh nghiªn cøu

Dobutamin

Chôp §MV chän läc

( MÉu bÖnh ¸n)

siêu âm tim stress bằng Dobutamin

 Thiết bị:

 Máy siêu âm CFM800, hãng Vingmed, đầu dò 1.8MHz, kỹ thuật second-harmonic, phần mềm xử lý chuyên dụng, màn hình chia 4, đĩa quang từ.

3.3MHz- Máy ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo, máy theo dõi nhịp tim, HA,

ĐTĐ, SaO2, bơm tiêm điện, kim luồn, các thiết bị cấp cứu tim phổi.

 Thuốc :

 Dobutamin, Atropin, dịch đẳng tr ơng, Nitroglycerin, thuốc chẹn bêta, thuốc chẹn dòng canxi, ATP, các thuốc cấp cứu tim mạch thiết yếu.

Quy tr×nh lµm siªu ©m tim stress

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña S¢ tim stress víi Dobutamin

cách đánh giá vận động thành tim trên siêu âm

c¸c d¹ng §¸p øng cña V§ thµnh tim víi Dobutamin

Sơ đồ phân vùng t ới máu của các nhánh ĐMV chính

cạnh ức

Bốn buồng tim từ mỏm Hai buồng tim từ mỏm

ĐM LTTr

ĐMLTTr

đoạn gần

Chụp động mạch vành

 Chụp ĐMV chọn lọc ở các t thế chuẩn, theo ph ơng pháp Seldinger, 2 đ ờng vào ( ĐM đùi và ĐM quay ).

- Vị trí ĐMV bị tổn th ơng.

- Số l ợng ĐMV tổn th ơng.

- Mức độ hẹp ĐMV.

ph ¬ng ph¸p Xö lý sè liÖu

phÇn mÒm SPSS 10.0

Biến đổi của tần số tim trong quá trình SÂSD

Liều Dobutamin (microgam/kg/ph)

 Tần số tim ở đỉnh stress: đạt 85,6% tần số tim lý thuyết tối đa

 TS tim max tăng 57,4 ck/ph so với tr ớc khi truyền Dobutamin

(Phù hợp với tác giả n ớc ngoài: Marwick 1993)

C¸c møc liÒu

Dobutamin

(g/kg/ph)

HATTnhãm THA(mmHg)

HATTnhãm kh«ngTHA (mmHg)

HATTrnhãm THA(mmHg)

HATTrnhãm kh«ngTHA (mmHg)

Gi¸ trÞ cña S¢SD trong chÈn ®o¸n BTTMCB

 Đối chiếu giá trị của SÂSD trong nghiên cứu

của chúng tôi với một số tác giả trong và ngoài n ớc

Tác giả Năm n Độ nhậy (%) Độ đặc hiệu (%)

Sawada 1991 55 89 85

Cohen 1991 70 86 95

Marcovitz 1992 141 96 66

Marwick 1993 97 85 82

Beleslin 1994 136 82 76

Ho 1995 54 93 73

Pingitore 1996 110 84 89

Wu 1996 104 94 92

P.N.Sơn 1999 7 100 75

Chúng tôi 2002 42 91 89

ĐMV

D ơng tính thật (số bn)

D ơng tính giả

(số bn)

Âm tính thật (số bn)

Âm tính giả

(số bn)

Độ nhậy (%)

Độ đặc hiệu (%)

Giá trị

dự đoán

d ơng tính (%)

Giá trị

dự đoán

âm tính (%)

Kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn sè l îng

§MV bÞ hÑp  50% cña S¢SD

88 74

Giá trị dự báo mức độ tổn th ơng ĐMV của SÂSD

p<0,05 p<0,05

So s¸nh gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cña S¢SD trong tæn th ¬ng

®o¹n gÇn - ®o¹n gi÷a - ®o¹n xa §MV

§é nhËy cña S¢SD ë nhãm cã tæn th ¬ng ®o¹n gÇn cao h¬n nhiÒu

so víi nhãm cã tæn th ¬ng ®o¹n gi÷a hoÆc ®o¹n xa

T ¬ng tù t¸c gi¶ n íc ngoµi: Ho Y.L (1997), n=233 bn

100 66.7

100 33.3

100 21.1

Sự khác biệt về biến đổi của VĐ vùng trong

hẹp ĐMV đoạn gần, đoạn giữa hoặc đoạn xa

tại đỉnh stress so với lúc nghỉ

ĐMLTTr 5,12  0,42 1,26  0,89 < 0,01 ĐM mũ 5,74  0,89 2,3  0,22 > 0,05 ĐMVP 6,0  0,16 1,74  1,4

Hiệu số điểm VĐ thành

lúc đỉnh stress và lúc nghỉ

Độ nhậy (%) Độ đặc hiệu (%) Giá trị dự đoán

Giá trị chẩn đoán của triệu chứng ĐTN và của

dấu hiệu ST chênh trong quá trình SÂSD

Độ nhậy (%) Độ đặc hiệu (%) Giá trị dự đoán

d ơng tính (%)

Giá trị dự đoán

âm tính (%) Các

Kết hợp cả dấu hiệu ST chênh và triệu chứng ĐTN

khi đánh giá kết quả SÂSD

D ơng tính giả và âm tính giả

 2 bn (+) giả:

Bach (1994), Picano (1997): những vùng này hay gặp (+) giả

Vai trò của xơ hóa cơ tim không đồng đều

 2 bn (-) giả:

Không đau ngực, không có biến đổi ĐTĐ, đáp ứng về nhịp tim kém

 Tác giả Hoffmann, n=283, 51 bn (-) giả: So với (+) thật, (-) hay kèm theo:

- Đáp ứng nhịp tim kém (OR=1,19; 95%CI: 0,66 - 2,14; p= 0,028)

- Không có đau ngực (OR=0,26; 95%CI: 0,19 - 1,25; p= 0,014)

- Không có biến đổi ĐTĐ (OR=0,49; 95%CI: 0,19 - 1,25; p= 0,015)

Các t/g khác: Okin, Lauer

 Cần l u ý những loại bn này

§T§GS

S¢SD

So s¸nh gi¸ trÞ cña S¢SD vµ §T§GS trong chÈn ®o¸n BTTMCB b»ng ® êng cong ROC

Các dạng đáp ứng của vận động thành

trong quá trình SÂSD

45.2% 35.7%

Thiếu máu cơ tim

Đông miên cơ tim

Đờ cơ tim Tổn th ơng cơ tim không hồi phục

Đông miên cơ tim + tổn th ơng không hồi phục

Thiếu máu cơ tim + tổn th ơng không hồi phục

%

 T/g n ớc ngoài: Brunken (2000), Beller (2000), Meluzin (1998)

Kh«ng cã bn tö vong, NMCT, rung thÊt

( T ¬ng tù t/g n íc ngoµi: Mertes, Karaman, Yeo, Khanal, Marcovitz )

KÕt luËn

huyÕt ¸p trong qu¸ tr×nh S¢SD:

Kết luận

với hẹp đoạn giữa hoặc đoạn xa trong chẩn đoán

bệnh lý từng nhánh ĐMV.

đau ngực, RLVĐV sẽ làm tăng độ đặc hiệu của SÂSD.

trình SÂSD sẽ có số nhánh ĐMV bị tổn th ơng nhiều hơn

so với những bn có RLVĐ nhẹ ( 2,23 so với 1,75)

-Xin ch©n thµnh c¶m ¬n