đánh giá vai trò của siêu âm tim gắng sức bằng dobutamin có sử dụng doppler mô trong chẩn đoán bệnh

Nhưng ở trênnhững bệnh nhân xơ vữa động mạch, khả năng tăng lưu lượng máu do giãnmạch gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là những mạch vành ở dưới nội tâm mạc.Qua các thí nghiệm trên động vật

Đặt vấn đề

Bệnh mạch vành (BMV) là bệnh khá thường gặp và có xu hướng ngàycàng gia tăng ở những nước phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng Theoước tính ở Mỹ có hơn 11 triệu người bị bệnh động mạch vành (ĐMV) và hàngnăm có thêm 350.000 người mới mắc Tại châu Âu tử cong do bệnh mạchvành hàng năm là 600.000 người Đây là một trong những nguyên nhân gây

tử vong hàng đầu []

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) gặp hơn một nửa số bệnh nhân bịbệnh ĐMV nói chung và ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng cuộcsóng của bệnh nhân Bệnh tim thiếu máu cục bộ là tình trạng mất cân bằng giữacung cấp và nhu cầu oxy cơ tim nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa hệ ĐMV.Bệnh chứng của bệnh nặng nề gần suy tim, rối loạn nhịp tim, đột tử…

Do đó việc chẩn đoán chính xác bệnh để có hướng điều trị và dự phònghợp lý là rất quan trọng Bên cạnh những phương pháp kinh điển như lâmsàng, ĐTĐ lúc nghỉ, ĐTĐ gắng sức, xét nghiệm mentun, chụp xạ hình cơ tim(SPECT) thì sự ra đời của chụp ĐMV qua da (1959) là một bước tiến quantrọng giúp chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tổn thương

Tuy nhiên đây là một thủ thuật tốn kém, kỹ thuật phức tạp chỉ có thểthực hiện ở một số trung tâm tim mạch lớn nhất định, trong khi đó nhu cầuchẩn đoán BTTTMCB đang ngày một gia tăng

Siêu âm tim gắng sức ra đời từ những năm 70 của thế kỷ XX để chẩnđoán bệnh mạch vành cũng như phân tầng nguy cơ bệnh mạch vành ngàycàng hoàn thiện từ siêu âm, gắng sức bằng thám chay, hay xe đạp và siêu âmgắng sức bằng Dobetamin

Gần đây với sự ra đời của kỹ thuật siêu âm Doppler mê cơ tim mang lạicho các bác sỹ lâm sàng có thêm những lựa chọn đánh giá mức độ bệnh cũng

nh tiêm lượng bệnh

Thông sè E/E' đã được nhiều tác giả nh Can P., Bay len T., Case Cchứng minh là rất có giá trị trong chẩn đoán BTTMCB Đánh giá thông số E/E' qua siêu âm gắng sức bằng Dobutamin phối hợp với Doppler mê cơ tim làphương pháp đơn giản nhanh chóng có thể thực hiện ngay tại giường bệnh

Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Đánh giá vai trò của siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin có sử dụng Doppler mô trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ" với mục tiêu:

Nghiên cứu biến đổi thông số E/E' trên siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin có sử dụng Doppler mô ở bệnh nhân BTTMCB.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Dịch tễ học bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.1.1 Trên thế giới

Bệnh động mạch vành là một bệnh rất trầm tọng và phổ biến, đặc biệt ởcác nước phát triển Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ởcác nước phương tây []

Ở Anh hàng khoảng 52.000 ca đau thắt ngực mới ở nam và 43.000 cađau ngực mới ở nữ

Tỷ lệ mới mắc tăng lên cùng với tuổi và ở nam giới

Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV mạn tính là khoảng 7,4% ở nam và 4,5% ở nữ Tỷ

lệ này còn cao hơn ở Scotland và Wales

Ở Mỹ ước tính có khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành, khoảngmột nửa có cơn đau thắt ngực

Tỷ lệ mắc bệnh ở Nam Mỹ, Trung Mỹ là từ 7 - 13% []

1.1.2 Ở Việt Nam

Cùng với sự phát triển của kinh tế và điều kiện sống và các yếu tố nguy

cơ, tỷ lệ mắc BTTMCB còng gia tăng

Theo thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam []

Năm 1995 : 5,45%

Năm 1996 : 6,06%

Năm 2003 : 11,2%

Năm 2007 : 24%

Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi và giới Các tỷ lệ tăng rõ rệt theo tuổi và ởcùng một lứa tuổi, tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn Do tỷ lệ mắc bệnh ngày cànggia tăng và sự nguy hiểm của bệnh, việc chẩn đoán và điều trị BTTMCB vẫn

là vấn đề quan trọng mà chúng ta luôn phải chú ý tới

1.2 Giải phẫu hệ ĐMV

Để đảm bảo chức năng co bóp tống máu theo yêu cầu của cơ thể, cơ timđược nuôi dưỡng qua một hệ thống mạch máu đặc biệt là tuần hoàn vành Hệthống tuần hoàn vành bao gồm động mạch vành trái và động mạch vành phảiđều xuất phát từ động mạch chủ []

- Động mạch vành trái: xuất phát ở vị trí tương ứng với lá vành trái củavan động mạch chủ có thân chung dài khoảng 1,5cm Sau đó chia làm hainhánh

+ Động mạch liên thất trước (Leff anterior descending artery) chạy dọctrong rãnh liên thất trước xuống mỏm tim, các nhánh nhỏ của động mạch nàynối với động mạch vành phải ở rãnh liên thất sau Động mạch liên thất trướccung cấp máu cho vách liên thất, thành trước bên của thất trái và mỏn tim.Một số nhánh nhỏ của động mạch này còn đảm bảo cung cấp máu cho mộtphần của thành trước thất phải

+ Động mạch mũ (Leff circumflex arterg) chạy dọc rãnh nhĩ thất và kếtthúc bằng nhánh mà đảm bảo nuôi dưỡng cho mặt bên và mặt sau của thất trái

và nhánh mũ của nhĩ trái cung cấp máu cho nhĩ trái

??????

Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành trái

Động mạch vành phải (Right coronary artery) xuất phát từ xoang vànhtương ứng với lá vành phải của động mạch chủ và chia thành các nhánh nhỏ.+ Nhánh bờ phải (marginal branch of right coronary artery)

+ Nhánh động mạch nút xoang (Sinoatrial node)

+ Nhánh động mạch vành phải (Reght superior coronarg artery)

+ Nhánh động mạch liên thất sau (Right posterior descendung)

Vào rãnh liên thất sau và nối với các nhánh của động mạch xuống trướctrái gần mỏm tim

+ Ngoài ra động mạch vành phải còn tách ra một số nhánh nhỏ nh nhánhnút nhĩ thất (atrio ventria lar nodeartery) nhánh sau thất trái (pos tertorlnterventricular), nhánh nhĩ phải trước (anterior right atrial)

Động mạch vành phải cung cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thấtphải và một phần thất trái ở phía thành sau sát hoành, một phần cho thành saubên và vách liên thất sau

????????

Hình 1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành phải

1.3 Sinh lý của tuần hoàn vành [], []

Người bình thường lúc nghỉ ngơi lưu lượng máu của động mạch vànhvào khoảng 225ml/phút tương ứng với 4 - 5% cung lượng tim Ở trạng tháinghỉ, tim tiêu thụ khoảng 12% toàn bộ lượng oxy tức là khoảng10ml/100g/phút Hiệu số sử dụng oxy của tuần hoàn vành là cao nhất so vớicác cơ quan khác của cơ thể Trong máu tĩnh mạch vành, lượng oxy còn lạichỉ 25 - 30% so với độ bão hoà oxy chung của hệ tĩnh mạch là 60- 70%

Mặt khác, chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí Do đó, khi nhu cầuoxy tăng lên tim không thể tăng hiệu số sử dụng oxy mà chỉ có thể giãn mạch

để tăng cung lượng vành

Sự điều hoà dòng máu của động mạch vành được thực hiện qua hai cơchế thần kinh thực vật và các cơ chế chuyển hoá tại chỗ Ngày nay, vấn đềphức tạp này đã được nghiên cứu rộng rãi, tuy nhiên chưa hoàn toàn sáng tỏ.Một số yếu tố được đánh giá là có vai trò rất quan trọng trong điều hoà cunglượng vành như nồng độ oxy máu như: adenosine, oxit nitric, prostaglanden,

CO2, ion H+ Các yếu tố này nhanh chóng làm giảm sức cản của động mạchvành, tăng cung lượng vành Ở người trẻ khoẻ mạnh, sức đàn hồi của thànhmạch tốt cung lượng vành có thể tăng lên 2 lần khi gắng sức Nhưng ở trênnhững bệnh nhân xơ vữa động mạch, khả năng tăng lưu lượng máu do giãnmạch gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là những mạch vành ở dưới nội tâm mạc.Qua các thí nghiệm trên động vật và trên người, các nhà khoa học chỉ ra rằng,khi gắng sức thời gian tâm trương càng ngắn tỷ lệ dòng chảy ở lớp dưới nộitâm mạc trên dòng chảy lớp thượng tâm mạc càng giảm và giữa chúng có mốiliên quan khá chặt chẽ Mặt khác, do sù co bóp và áp lực trong buồng thất trái

và phải khác nhau nên việc cung cấp máu cho hai tâm thất cũng khác nhau.Thất trái hầu như chỉ nhận máu trong thời kỳ tâm trương còn thất phải do có

áp lực nhỏ hơn thất trái nên trong thì tâm thu vÉn nhận được tưới máu đáng

kể tuy có Ýt hơn thời kỳ tâm trương

Chính vì vậy, trong các trường hợp gắng sức, khi thời gian tâm trươnggiảm, thất trái có nhiều nguy cơ bị thiếu máu hơn thất phải, nhất là ở nhữngbệnh nhân có tăng huyết áp và phì đại thất trái

Một số yếu tố quan trọng góp phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinhcủa thiếu máu cơ tim là tuần hoàn bàng hệ Ở một số loài động vật, hệ thống

này phát triển mạnh nên thậm chí chúng ta có thể gây tắc một nhánh độngmạch vành thì nhồi máu cơ tim vẫn không xuất hiện Ở người mới có thể có

hệ thống tuần hoàn bàng hệ không giống nhau, chính yếu tố này gây nênnhững bệnh cảnh lâm sàng khác nhau

Khi gắng sức, do ảnh hưởng của hệ thần kinh giao cảm và cáccatecholamine lưu hành gây co mạch ngoại vi, tăng tần số tim, tăng sức cobóp cơ tim do đó làm tăng công cơ tim và tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim Tăngmức tiêu thụ về oxy tim không lấy thêm oxy từ máu được nữa mà phải bằngcách tăng cung lượng vành Cung lượng vành tăng song song với mức tiêu thụoxy tuỳ theo mức gắng sức, có thể tăng gấp rưỡi hoặc gấp đôi Sau gắng sức,cung lượng vành trở về bình thường

Sự giảm lưu lượng vành gây thiếu máu cơ tim có nguyên nhân chủ yếu

là hẹp đường kính ĐMV do xơ vữa động mạch làm giảm lượng máu cung cấpcho tim, đặc biệt khi gắng sức Lưu lượng vành giảm còn có thể do co thắt,nghẽn ĐMV hoặc hẹp lỗ vào ĐMV do giang mai

Khi hẹp trên 70% đường kính lòng ĐMV, lượng máu cung cấp không đủđáp ứng nhu cầu hoạt động bình thường và khi hẹp trên 50% đường kính lòngmạch vành, lượng máu cung cấp không đủ cho hoạt động gắng sức của cơtim Vùng ĐMV bị xơ vữa là nguyên nhân của sự kết tập tiểu cầu trên nềnnhững mảng xơ vữa gây huyết khối với hình ảnh nhồi máu cơ tim trên lâmsàng Mức độ hẹp của ĐMV ảnh hưởng đến chất lượng co bóp của cơ timcũng như quyết định tính chất cấp tính của hình ảnh lâm sàng

- Ảnh hưởng đến dự trữ vành

Dự trữ vành là khả năng của tuần hoàn vành có thể giãn ra khi tăng nhucầu chuyển hoá của tim

???????????????

Hình 1.3 Đồ thị về lưu lượng vành khi tăng các mức độ hẹp lòng ĐMV trên thực nghiệm tại lúc nghẽn (đường cong dưới) và khi mạch vành giãn tối đa (đường cong trên) Dự trữ vành được diễn tả là phần nằm giữa hai đường

cong.

Trên đồ thị này có 4 phần của đường cong

Vùng "im lặng" về huyết động: khi mức độ hẹp từ 0 - 50% đường kínhlòng ĐMV không có biểu hiện ảnh hưởng đến dự trữ vành trên bất cứ phươngpháp thăm dò nào

Vùng "im lặng" về mặt lâm sàng: khi mức độ hẹp ĐMV từ 50 - 70% làmgiảm dự trữ vành sự giảm này đạt đến ngưỡng gây thiếu máu cơ tim khi gắngsức

Vùng có nhiều khả năng gây thiếu máu cơ tim khi gắng sức nhưngkhông gây thiếu máu cơ tim lúc nghỉ khi mức độ hẹp ĐMV từ 70 - 90%.Vùng gây thiếu máu cơ tim lúc nghỉ (khi hẹp khít ĐMV > 90%) giảmnặng dự trữ vành, giảm nặng lưu lượng vành lúc nghỉ

Phần gạch chéo của đồ thị diễn tả giá trị dự trữ vành giảm nặng khiđường kính lòng mạch vành hẹp > 70%, trong điều kiện tăng tâm thu oxy cơtim, lưu lượng vành giảm, thiếu máu cơ tim ảnh hưởng đến co bóp cơ tim

Ảnh hưởng của lưu lượng vành với chuyển hoá của tế bào cơ tim

Khi cơ tim hoạt động trong tình trạng giảm lưu lượng vành, tế bào cơ timphải chuyển hoá theo con đường yếm khí để lấy thêm năng lượng, gây ứ đọng

và tích lũy nhiều acid lactic, acid uric, làm toan hoá nội bào và là nguyênnhân gây ra:

- Ức chế các men chuyển hoá

- Tăng tính thấm, màng tế bào: gây thoát các men CK, GOT, GPT, LDH

và các chất điện giải vào máu

- Thay đổi nồng độ con giữa trong và ngoài tế bào làm giảm sức co bóp

cơ tim

- Giải phóng nhiều kenin gây triệu chứng đau ngực trong cơn đau thắtngực Hậu quả là gây rối loạn co bóp và rối loạn điện sinh lý cơ tim, rối loạnnhịp tim

Những biến đổi trên điện tim là sự biến đổi tái cực biểu hiện bằng sùthay đổi đoạn ST và sóng T

Khi thiếu máu kéo dài gây rối loạn co bóp từng vùng tương ứng và giảmchức năng tống máu của cơ tim

Khi tắc nghẽn hoàn toàn lòng động mạch vành gây nhồi máu cơ tim vớicác triệu chứng cấp tính trên lâm sàng

1.4 Bệnh tim thiếu máu cục bộ [ ], []

1.4.1 Các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ

- Cơn đau thắt ngực ổn định

- Cơn đau thắt ngực prinzmetal: Đau ngực khi nghỉ, lúc vận động thì hết,

có khi xảy ra vào ban đêm, cường độ đau dữ dội, hay tái phát Điện tâm đồ cóhình ảnh thiếu máu dưới thượng tâm mạc: Sóng R cao, QRS giãn rộng, STchênh lên cao so với đường đẳng điện Hình ảnh này sẽ hết ngay khi hết cơnđau Thể này có thể chuyển thành nhồi máu cơ tim hoặc đột tử Nguyên nhânthường do hẹp thân ĐMV và liên quan đến yếu tố co thắt

- Thiếu máu cơ tim thầm lặng: Bệnh nhân có hình ảnh điện tim điển hìnhcủa thiếu máu cơ tim nhưng không có cơn đau ngực

1.4.2 Yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ [], []

1.4.2.1 Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh

- Hút thuốc lá

Nhiều bằng chứng chỉ ra rằng hút thuốc lá làm tăng những biến cố timmạch Mối liên quan giữa hút thuốc lá và nguy cơ tim mạch ở nam giới vàphụ nữ có nguy cơ tương đối là 5,5 Hót thuốc lá cũng làm tăng ảnh hưởngcủa những yếu tố nguy cơ khác vì vậy tăng những biến cố tim mạch cấp tính.Biến cố tim mạch liên quan tới hình thành huyết khối, sự bất ổn của mảng xơvữa và rối loạn nhịp đều bị ảnh hưởng bởi hút thuốc lá [], []

Hút thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ bệnh nhân bị bệnh động mạch vành

ổn định Những ảnh hưởng trái ngược khác của hút thuốc lá bao gồm tăngmức độ carbaxxyhemoglobin, giảm HDL - cholesterol và co thắt động mạchvành

- Rối loạn lipid máu

Nồng độ cholesterol có mối liên quan tới sự phát triển biến cố mạchvành với diễn biến liên tục và tăng theo mức độ Phần lớn nguy cơ này là doLDL cholesterol Những nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng khi tăng 1% LDL

- cholesterol thì làm tăng 2 - 3% biến cố mạch vành []

- Tăng huyết áp

THA làm tăng nguy cơ của bệnh động mạch vành lên 3 lần, khi phối hợpvới các yếu tố nguy cơ khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnhĐMV Việc điều trị tốt THA đã được chứng minh là làm giảm đáng kể cácbiến cố tim mạch trong đó có bệnh ĐMV

- Đái tháo đường

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ mạnh nhất của bệnh lý ĐMV vàthường liên quan đến tiên lượng bệnh tốt hơn Xơ vữa mạch là nguyên nhâncủa 80% tử vong do đái tháo đường nếu bệnh ĐMV đơn thuần thì chiếm 75%tổng số tử vong do xơ vữa mạch Ở những bệnh nhân bị đái tháo đường typ

1, tử vong do bệnh ĐMV tăng 3 - 10 lần, ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2nguy cơ tử vong cao hơn gấp 2 lần ở nam và 4 lần ở nữ

- Giới nam hoặc nữ sau mạn kinh

- Tiền sử gia đình có người thân trực hệ bị bệnh ĐMV trước 55

1.4.3 Các phương pháp chẩn đoán BTTMCB []

1.4.3.1 Lâm sàng

a Cơn đau ngực

- Vị trí: thường ở sau xương ức và là ruột vùng, đau có thể lan lên cổ,vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Hướng lan điển hình là lan lên vai trái, lanxuống mặt trong tay trái, có khi lan xuống tận ngón nhẫn và ngón út

- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc động mạch,gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp cơn đau cóthể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế hoặc có kèm cơn nhịp nhanh

- Tính chất cơn đau: cơn đau nghẹt, thắt, cảm giác bó chặt ngực Một sốbệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi

- Thời gian cơn đau: cơn đau thường kéo dài vài phút, có thể ngắn hoặcdài hơn, nhưng thường không quá 20 phút Những cơn đau kéo dài dưới 1phút kèm theo những nguyên nhân ngoài tim

Theo AHC/ACC cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố:

+ Đau ở vịt rí sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

+ Xuất hiện khi gắng sức hoặc súc cảm

+ Đỡ đau khi nghỉ hoặc khi dùng nitrat

Cơn đau thắt ngực không điển hình: chủ yếu 2 yếu tố trên

Những biểu hiện đau ngực không điển hình thường gặp ở người lớn tuổi(thường có triệu chứng khó thở, vã mồ hôi khi gắng sức) và ở những bệnhnhân đái tháo đường (thường có đau ngực không điển hình và thiếu máu cơtim thầm lặng)

Ở những đối tượng bệnh nhân này, ta luôn phải xem xét cóbệnh ĐMVhay không Khi thăm khám bệnh nhân ta nên xem xét đến mức độ đau ngực

Tuy nhiên, không có mối quan hệ trực tiếp nào vệc mức độ đau ngực vàmức độ hẹp ĐMV trên chụp mạch.

b Phân loại cơn đau thắt ngực

Theo hội tim mạch Canada (Canada Candovascular Society) được ứngdụng rộng rãi nhất và rất thực tế

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực (theo Hiệp hội tim mạch Canada - CCS)

I Những hoạt động thể lực bình

thường không gây ĐTN

ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt độngthể lực rất mạnh

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực

bình thường

ĐTN xuất hiện khi leo >1 tầnggác hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhàIII Hạn chế đáng kể hoạt động thể

lực bình thường

ĐTN xuất hiện khi đi bộ dài 1 - 2dãy nhà hoặc leo 1 tầng gác

IV Các hoạt động thể lực bình

thường đều gây ĐTN

ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắngsức nhẹ

số bệnh nhân có ST chênh xuống, cứng, thẳng đứng

ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, blocknhanh, hội chứng tiền kích thích

Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấp, sự thay đổi của ST và sóng T (STchênh xuống, sóng T âm)

Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ bình thường cũng không loại trừ được chẩnđoán có BTTMCT

ĐTĐ GS giúp đánh giá những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạchvành.

Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành trên điệntâm đồ gắng sức

- Không đủ khả năng chạy 6 phót theo phác đồ Bruce

- Nghiệm pháp dương tính sớm (<3 phót)

- Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống  2mm)

- ST chênh xuống  3 phót sau khi đã ngừng gắng sức

- Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (<120chu kỳ/ phút)

- Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

- Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim < 120 CK/phút

* Hạn chế của ĐTĐGS

- Ýt có có giá trị ở những bệnh nhân mà ĐTĐ cơ bản đã có những bấtthường như dày thất trái, đang đặt máy tạo nhịp, block nhánh trái, rối loạn dẫntruyền

- Không đánh giá được mức độ hẹp ĐMV và không định vị được chínhxác vùng thiếu máu.

Đối với một số đối tượng đặc biệt như phụ nữ, phương pháp này có tỷ lệdương tính giả cao hơn và đối với người già thì tỷ lệ âm tính giả nhiều

Bảng 1.2 Kết quả một số phân tích gộp về giá trị của ĐTĐ GS trong chẩn

đoán BTTMCB

?????????

1.4.3.4 Siêu âm tim

Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân BTTMCB:

- Bệnh nhân có tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh

cơ tim phì đại tắc nghẽn

- Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động, không vận động).Khi siêu âm có thể tiến hành khi đau ngực hoặc sau cơn đau ngực

Trong quá trình làm siêu âm tim ta có thể đánh giá chức năng tim, và cácbệnh kèm theo (bệnh van tim, màng tim, cơ tim)

1.4.3.5 Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim [], []

Nghiên cứu tưới máu cơ tim được thực hiện bằng chất phóng xạ đặc hiệu(thường dùng chất Thalliumzoi và Technecticem 99m) gắn với cơ tim để đođược mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT Vùng giảmtưới máu cơ tim đặc hiệu khi gắng sức bằng thể lực hoặc bằng thuốc có giá trịchẩn đoán và định khu động mạch vành bị tổn thương Độ nhậy và độ đặchiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89% và76%) Độ nhậy và độ đặc hiệu của phương pháp có thể bị giảm ở những bệnhnhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh ĐMV, block nhánh trái, ngữ giới

- Bình thường: hình ảnh thể hiện rõ sự phân bố chất xạ đồng đều ở cơtim của thất trái cả hai pha nghỉ và gắng sức.

- Thiếu máu cơ tim do giảm lưu lượng ĐMV: sự giảm bắt xạ khi gắngsức và trở lại bình thường hoặc có cải thiện ở giai đoạn hồi phục

- Seo sau nhồi máu cơ tim: thiếu hụt bắt xạ cả khi gắng sức và khi nghỉ.Phương pháp này rất có giá trị trong chẩn đoán BTTMCB, có độ nhậy và

độ đặc hiệu cao hơn hẳn phương pháp ĐTĐ GS

1.4.3.6 Holtenr điện tim

Sử dụng máy Holter điện tim có thể phát hiện những thời điểm xuất hiệnbệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở bệnh nhân bị co thắtĐMV (hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cô bé thầm lặng.Trong cơ co thắt mạch có thể thấy đoạn ST chênh lên Ngoài ra có thể thấyđược một số rối l oạn nhịp tim khác Đây không phải là thăm dò thường quitrong bệnh mạch vành

* Chỉ định chụp ĐMV:

- Triệu chứng đau ngực không cải thiện khi điều trị nội khoa tối ưu

- Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoànhoặc biết có rối loạn nhịp trầm trọng

- Bệnh nhân có nguy cơ cao trên phân tầng nguy cơ trên các thăm dòkhông chảy máu.

- Bệnh nhân đau thắt ngực mà có biểu hiện của suy tim

- Bệnh nhân đang chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn

- Bệnh nhân đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy

cơ bất thường (phi công, diễn viên xiếc)

* Hạn chế của chụp ĐMV:

- Không đánh giá đúng mức độ hạn chế của dòng chảy về mặt sinh lýhoặc đánh giá huyết khối và bản chất của mảng xơ vữa

1.4.3.8 Siêu âm tim gắng sức (trình bày ở phần 1.5)

1.5 Siêu âm tim gắng sức [ ], [], []

1.5.1 Nguyên lý của siêu âm gắng sức

Các nghiệm pháp gắng sức thể lực (đạp xe, chạy trên thảm lăn) dùngthuốc (Dobutamin, Dipyri damol) hay kích thích nhĩ qua đường thực quản,trong buồng nhĩ gây stress với quả tim bắt tim tăng hoạt động, tăng co bóp,tăng tần số cơ thể tăng cả huyết áp làm nhu cầu oxy cơ tim tăng lên

Nếu có hẹp một hoặc nhiều nhánh ĐMV, khả năng tưới máu không thểđáp ứng với tình trạng stress đó và vùng cơ tim tương ứng bị thiếu máu

Khi cơ tim bị thiếu máu thì chỉ vài giây sẽ xảy ra rối loạn co bóp củavùng cơ tim tương ứng và các rối loạn vận động này có thể thấy ngay trênsiêu âm Sau đó mới xuất hiện đến sự biến đổi trên điện tâm đồ và sau đó mớixuất hiện đến cơn đau thắt ngực

Như vậy, siêu âm tim stress phát hiện sự rối loạn co bóp thành tim trongtình trạng stress nhằm đánh giá chức năng của ĐMV Các rối loạn co bóp

thành tim trong tình trạng stress được coi như là hình ảnh đặc hiệu của bệnh

lý ĐMV

????????

Hình 1.4 Ảnh hưởng của stress tới tưới máu cơ tim

1.5.2 Các dạng của siêu âm tim stress

1.5.2.1 Gắng sức thể lực

- Đạp xe đạp:

+ Tư thế ngồi

+ Tư thế nằm

+ Tư thế nửa nằm nửa ngồi và nghiêng trái 30 - 450

- Chạy trên thảm lăn

Phát hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân có biểu hiệnđau ngực trên lâm sàng, đặc biệt là những bệnh nhân có kết quả ĐTĐ không

rõ ràng như: có rối loạn tái cực, ST chênh xuống > 1mm (sau điểm J 0,08s)nhưng không có cơn đau thắt ngực đi kèm

Bệnh nhân THA có tăng gánh tâm thu

Bệnh nhân đang dùng thuốc trợ tim Digitalis

Bệnh nhân nữ hay tình trạng sau nong ĐMV

Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị sau NMCT, sau nong hoặc đặt stentĐMV hoặc mổ cầu nối

Tiên lượng trước mổ (với các phẫu thuật lớn ngoài tim) về tai biếnĐMV

Phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu từ đó biết được ĐMV nào tương ứng

lỗ van, thay đổi áp lực động mạch phổi khi gắng sức

1.5.4 Chỉ định và chống chỉ định của siêu âm tim stress [], [].

1.5.4.1 Chỉ định

* Bệnh mạch vành:

- Đau thắt ngực: nhằm chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ

- Thiếu máu cơ tim thầm lặng

- Kiểm tra những người có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành cao và doyêu cầu của nghề nghiệp (phi công), tập thể thao trước một ca mổ lớn nàođó

Sau nhồi máu cơ tim(trên 7 ngày) để xác định:

- Tình trạng cơ tim: sẹo nhồi máu, đồ co tim, đông máu

- Thấm máu cơ tim, nguy cơ tái phát

- Rối loạn nhịp tim

Theo dõi bệnh nhân:

- Sau nong hoặc làm cầu nối ĐMV

- Hiệu quả của điều trị nội khoa

- Khả năng tái thích nghi lao động

* Bệnh cơ tim: đánh giá chức năng

* Bệnh van tim: đánh giá mức độ bệnh van tim, chức năng cơ tim để

định hướng điều trị

1.5.4.2 Chống chỉ định

- Đau thắt ngực trong vòng 24h qua

- Đau thắt ngực không ổn định

- Hẹp thân chung ĐMV trái

- Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim cấp

- Loạn nhịp: NTT thất nhiều ổ hoặc chùm, nhịp nhanh nhĩ và thất, rungcuống nhĩ

- Block nhĩ thất cấp II và III

- Nhịp tim chậm < 45 chu kỳ/phút lúc nghỉ

- Suy tim NYHA 4.

- Hẹp khít van ĐMC (có tiền sử xỉu ngất)

- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

- Tăng HA nặng khi nghỉ: HA tâm thu > 220mmHg và HA tâm trương ?110mmHg

- Bệnh nhân có tình trạng thể lực nặng: nhiễm khuẩn, thiếu máu, suy timthận nặng, tiểu đường chưa khống chế được, bệnh ác tính, bệnh phổi tắcnghẽn, hạ kali máu

- Ngộ độc Digitalis

1.5.5 Siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin

1.5.5.1 Vài nét về thuốc Dobutamin

Dobutamin là Catecholamin tổng hợp có tác dụng chọn lọc trên tim,thuốc phân huỷ khi qua đường tiêu hoá và gan, vì vậy chỉ dùng dưới dạngtiêm, chuyển hoá thuốc chủ yếu ở gan, thải trừ qua thận và mật Thuốc bắtđầu có tác dụng sau 1 - 2 phút, thời gian bán huỷ ngắn khoảng 2 phút, nênphải dùng thuốc bằng truyền tĩnh mạch liên tục [], []

Dobutamin có tác dụng làm tăng sức bóp của cơ tim mạch hơn Dopamin,Adrenalin, Isoprenalin, gây tăng nhẹ tần số tim và chỉ tăng với liều cao trên10g/kg/phút, vì vậy thuốc làm tăng cung lượng tim, cung lượng thận, cũngnhư cung lượng vành

Thuốc Ýt gây rối loạn tần số tim so với các thuốc cùng nhóm, ngoài racòn có tác dụng tăng dẫn truyền nhĩ thất

Bảng 1.3 Dược động học của thuốc Dobutamin []

Nhóm receptor