Đánh giá vai trò của thông số EE trên siêu âm tim gắng sức với dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

Ở Việt Nam siêu âm doppler mô đã được nghiên cứu trên bệnh nhân tăng huyết áp và nhồi máu cơ tim cho thấy rất có giá trị trong việc chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh.Với mong muốn góp p

Đặt vấn đề

Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính hoặc Suy vành.BTTMCB là tình trạng mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa hệ ĐMV làm hẹp lòng động mạch vành Biến chứng của bệnh nặng nề gồm suy tim, rối loạn nhịp tim, đột tử…[1][2][3][24]

Hiện nay,đây là loại bệnh khá thường gặp và có xu hướng ngày càng gia tăng rất mạnh ở những nước phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng Theo ước tính ở Mỹ có hơn 11 triệu người bị bệnh động mạch vành (ĐMV)

và hàng năm có thêm 350.000 người mới mắc Tại châu Âu tử vong do bệnh mạch vành hàng năm là 600.000 người.Ở Việt Nam,theo thống kê của Tổng hội y dược học năm 2001 cho thấy tỷ lệ tử vong do bệnh tim nói chung là 7,7% Đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam [2],[3],[12],[34]

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều phương pháp chẩn đoán không xâm nhập như nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ bằng thảm chạy,siêu âm tim stress,xạ hình tưới máu cơ tim… đã được sử dụng để chẩn đoán phát hiệh sớm BTTMCB.Tuy nhiên mỗi kĩ thuật này đều có những hạn chế nhất định.ĐTĐ gắng sức là phương pháp khá đơn giản được sử dụng rộng rãi nhưng có đé nhây và độ đặc hiêu không cao (60-70%) Ngược lại siêu âm stress và xạ hình

cơ tim đều có độ nhậy và độ đặc hiệu cao.Tuy nhiên siêu âm tim stress còn chưa được ứng dụng thường xuyên hàng ngày,đó là do kết quả của siêu âm tim stress dùa vào đánh giá vận động của từng vùng cơ tim.Vì vậy đòi hỏi người làm phải được đào tạo và có kinh nghiệm [8],[10]

.Gần đây với sự ra đời của kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim cho thÊy đây là phương pháp giúp đánh giá chức năng tim thông qua vận tốc siêu âm doppler mô tại vòng van hai lá mang lại cho các bác sỹ lâm sàng có thêm những lùa chọn đánh giá mức độ bệnh cũng như tiên lượng bệnh

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy các thông sè nh- vận tốc tâm thu tối đa Sm, và gần đây là chỉ số E/E’ sử dụng trong quá trình siêu âm tim stress

có giá trị khách quan và tin cậy trong chẩn đoán BTTMCB

Ở Việt Nam siêu âm doppler mô đã được nghiên cứu trên bệnh nhân tăng huyết áp và nhồi máu cơ tim cho thấy rất có giá trị trong việc chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh.Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán,phân tầng nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá vai trò của thông số E/E' trên siêu

âm tim gắng sức với Dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ" với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu sự thay đổi của thông số E/E' trong quá trình siêu âm tim gắng sức với Dobutamin ở các bệnh nhân nghi ngờ BTTMCB

2 Tìm hiểu vai trò của thông số E/E' trên siêu âm tim gắng sức với Dobutamin trong góp phần chẩn đoán BTTMCB

CHƯƠNG 1 Tổng quan

1.1 Dịch tễ học bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.1.1 Trên thế giới

Bệnh tim thiếu máu cục bộ là một bệnh rất trầm trọng và phổ biến, đặc biệt ở các nước phát triển.Đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phương tây [35,40]

Ở Anh hàng năm khoảng 52.000 ca đau thắt ngực mới ở nam và 43.000

ca đau ngực mới ở nữ

Tỷ lệ mới mắc tăng lên cùng với tuổi và ở nam giới

Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV mạn tính là khoảng 7,4% ở nam và 4,5% ở nữ Tỷ

lệ này còn cao hơn ở Scotland và Wales

Ở Mỹ ước tính có khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành, khoảng một nửa có cơn đau thắt ngực

Tỷ lệ mắc bệnh ở Nam Mỹ, Trung Mỹ là từ 7 - 13% [63]

1.1.2 Ở Việt Nam

Cùng với sự phát triển của kinh tế và điều kiện sống và các yếu tố nguy

cơ, tỷ lệ mắc BTTMCB còng gia tăng

Theo thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam,tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán BTTMCB vào nằm viện theo các năm là: [2,8,11]

Năm 1995 : 5,45%

Năm 1996 : 6,06%

Năm 2003 : 11,2%

Năm 2007 : 24%

Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi và giới Các tỷ lệ tăng rõ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi, tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn Do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng và sự nguy hiểm của bệnh, việc chẩn đoán và điều trị BTTMCB vẫn

là vấn đề quan trọng mà chúng ta luôn phải chú ý tới

1.2 Giải phẫu hệ ĐMV

Để đảm bảo chức năng co bóp tống máu theo yêu cầu của cơ thể, cơ tim được nuôi dưỡng qua một hệ thống mạch máu đặc biệt là tuần hoàn vành Hệ thống tuần hoàn vành bao gồm động mạch vành trái và động mạch vành phải đều xuất phát từ động mạch chủ [7,9]

nh¾c l¹i vÒ gi¶i phÉu vµ chøc n¨ng

RCA: §MV ph¶i RV: Nh¸nh thÊt ph¶i PD: Nh¸nh VLT sau

- Động mạch vành trái: xuất phát ở vị trí tương ứng với lá vành trái của van động mạch chủ có thân chung dài khoảng 1,5cm Sau đó chia làm hai nhánh

+ Động mạch liên thất trước (Left anterior descending artery) chạy dọc trong rãnh liên thất trước xuống mám tim, các nhánh nhỏ của động mạch này nối với động mạch vành phải ở rãnh liên thất sau Động mạch liên thất trước cung cấp máu cho vách liên thất, thành trước bên của thất trái và mám tim Một số nhánh nhỏ của động mạch này còn đảm bảo cung cấp máu cho một phần của thành trước thất phải

+ Động mạch mũ (Left circumflex artery) chạy dọc rãnh nhĩ thất và kết thúc bằng nhánh rìa đảm bảo nuôi dưỡng cho mặt bên và mặt sau của thất trái

và nhánh mũ của nhĩ trái cung cấp máu cho nhĩ trái

Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành trái

-Động mạch vành phải (Right coronary artery) xuất phát từ xoang vành tương ứng với lá vành phải của động mạch chủ và chia thành các nhánh nhỏ + Nhánh bờ phải (marginal branch of right coronary artery)

+ Nhánh động mạch nót xoang (Sinoatrial node)

+ Nhánh động mạch vành phải (Right superior coronary artery)

+ Nhánh động mạch liên thÊt sau (Right posterior descending)

Vào rãnh liên thất sau và nối với các nhánh của động mạch xuống trước trái gần mám tim

+ Ngoài ra động mạch vành phải còn tách ra một số nhánh nhá nh- nhánh nót nhĩ thất (atrio ventricular nodeartery) nhánh sau thất trái (postertor interventricular), nhánh nhĩ phải trước (anterior right atrial)

Động mạch vành phải cung cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất phải và một phần thất trái ở phía thành sau sát hoành, một phần cho thành sau bên và vách liên thất sau

Hình 1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành phải

1.3 Sinh lý của tuần hoàn vành [6], [7],[57]

Người bình thường lúc nghỉ ngơi lưu lượng máu của động mạch vành vào khoảng 225ml/phút tương ứng với 4 - 5% cung lượng tim Ở trạng thái

nghỉ, tim tiêu thụ khoảng 12% toàn bộ lượng oxy tức là khoảng 10ml/100g/phút Hiệu số sử dụng oxy của tuần hoàn vành là cao nhất so với các cơ quan khác của cơ thể Trong máu tĩnh mạch vành, lượng oxy còn lại chỉ 25 - 30% so với độ bão hoà oxy chung của hệ tĩnh mạch là 60- 70%

Mặt khác, chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí Do đó, khi nhu cầu oxy tăng lên tim không thể tăng hiệu số sử dụng oxy mà chỉ có thể giãn mạch

để tăng cung lượng vành

Sự điều hoà dòng máu của động mạch vành được thực hiện qua hai cơ chế thần kinh thực vật và các cơ chế chuyển hoá tại chỗ Ngày nay, vấn đề phức tạp này đã được nghiên cứu rộng rãi, tuy nhiên chưa hoàn toàn sáng tỏ Một số yếu tố được đánh giá là có vai trò rất quan trọng trong điều hoà cung lượng vành như nồng độ oxy máu như: adenosine, oxit nitric, prostaglandin,

CO2, ion H+ Các yếu tố này nhanh chóng làm giảm sức cản của động mạch vành, tăng cung lượng vành Ở người trẻ khoẻ mạnh, sức đàn hồi của thành mạch tốt cung lượng vành có thể tăng lên 2 lần khi gắng sức Nhưng ở trên những bệnh nhân xơ vữa động mạch, khả năng tăng lưu lượng máu do giãn mạch gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là những mạch vành ở dưới nội tâm mạc Qua các thí nghiệm trên động vật và trên người, các nhà khoa học chỉ ra rằng, khi gắng sức thời gian tâm trương càng ngắn tỷ lệ dòng chảy ở líp dưới nội tâm mạc trên dòng chảy líp thượng tâm mạc càng giảm và giữa chúng có mối liên quan khá chặt chẽ Mặt khác, do sù co bóp và áp lực trong buồng thất trái

và phải khác nhau nên việc cung cấp máu cho hai tâm thất cũng khác nhau Thất trái hầu như chỉ nhận máu trong thời kỳ tâm trương còn thất phải do có

áp lực nhỏ hơn thất trái nên trong thì tâm thu vÉn nhận được tưới máu đáng

kể tuy có Ýt hơn thời kỳ tâm trương

Chính vì vậy, trong các trường hợp gắng sức, khi thời gian tâm trương giảm, thất trái có nhiều nguy cơ bị thiếu máu hơn thất phải, nhất là ở những bệnh nhân có tăng huyết áp và phì đại thất trái

Một số yếu tố quan trọng góp phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của thiếu máu cơ tim là tuần hoàn bàng hệ Ở mét số loài động vật, hệ thống này phát triển mạnh nên thậm chí chúng ta có thể gây tắc một nhánh động mạch vành thì nhồi máu cơ tim vẫn không xuất hiện Ở người mới có thể có

hệ thống tuần hoàn bàng hệ không giống nhau, chính yếu tố này gây nên những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau

Khi gắng sức, do ảnh hưởng của hệ thần kinh giao cảm và các catecholamine lưu hành gây co mạch ngoại vi, tăng tần số tim, tăng sức co bóp cơ tim do đó làm tăng công cơ tim và tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim Tăng mức tiêu thụ về oxy tim không lấy thêm oxy từ máu được nữa mà phải bằng cách tăng cung lượng vành Cung lượng vành tăng song song với mức tiêu thụ oxy tuỳ theo mức gắng sức, có thể tăng gấp rưỡi hoặc gấp đôi Sau gắng sức, cung lượng vành trở về bình thường

Sự giảm lưu lượng vành gây thiếu máu cơ tim có nguyên nhân chủ yếu

là hẹp đường kính ĐMV do xơ vữa động mạch làm giảm lượng máu cung cấp cho tim, đặc biệt khi gắng sức Lưu lượng vành giảm còn có thể do co thắt, nghẽn ĐMV hoặc hẹp lỗ vào ĐMV do giang mai

Khi hẹp trên 70% đường kính lòng ĐMV, lượng máu cung cấp không đủ đáp ứng nhu cầu hoạt động bình thường và khi hẹp trên 50% đường kính lòng mạch vành, lượng máu cung cấp không đủ cho hoạt động gắng sức của cơ tim Vùng ĐMV bị xơ vữa là nguyên nhân của sự kết tập tiểu cầu trên nền những mảng xơ vữa gây huyết khối với hình ảnh nhồi máu cơ tim trên lâm sàng Mức độ hẹp của ĐMV ảnh hưởng đến chất lượng co bóp của cơ tim cũng như quyết định tính chất cấp tính của hình ảnh lâm sàng

L-u l-ợng vành

% hẹp ĐM vành

im lăng huyết động

im lặng LS

giữa hai đường cong.

Trờn đồ thị này cú 4 phần của đường cong

Vựng "im lặng" về huyết động: khi mức độ hẹp từ 0 - 50% đường kớnh lũng ĐMV khụng cú biểu hiện ảnh hưởng đến dự trữ vành trờn bất cứ phương phỏp thăm dũ nào

Vựng "im lặng" về mặt lõm sàng: khi mức độ hẹp ĐMV từ 50 - 70% làm giảm dự trữ vành sự giảm này đạt đến ngưỡng gõy thiếu mỏu cơ tim khi gắng sức

Vùng có nhiều khả năng gây thiếu máu cơ tim khi gắng sức nhưng không gây thiếu máu cơ tim lúc nghỉ khi mức độ hẹp ĐMV từ 70 - 90% Vùng gây thiếu máu cơ tim lúc nghỉ (khi hẹp khít ĐMV > 90%) giảm nặng dự trữ vành, giảm nặng lưu lượng vành lúc nghỉ

Phần gạch chéo của đồ thị diễn tả giá trị dự trữ vành giảm nặng khi đường kính lòng mạch vành hẹp > 70%, trong điều kiện tăng tiêu thụ oxy cơ tim, lưu lượng vành giảm, thiếu máu cơ tim ảnh hưởng đến co bóp cơ tim

Ảnh hưởng của lưu lượng vành với chuyển hoá của tế bào cơ tim

Khi cơ tim hoạt động trong tình trạng giảm lưu lượng vành, tế bào cơ tim phải chuyển hoá theo con đường yếm khí để lấy thêm năng lượng, gây ứ đọng

và tích lũy nhiều acid lactic, acid uric, làm toan hoá nội bào và là nguyên nhân gây ra:

- Ức chế các men chuyển hoá

- Tăng tính thấm, màng tế bào: gây thoát các men CK, GOT, GPT, LDH

và các chất điện giải vào máu

- Thay đổi nồng độ ion giữa trong và ngoài tế bào làm giảm sức co bóp

cơ tim

- Giải phóng nhiều kinin gây triệu chứng đau ngực trong cơn đau thắt ngực Hậu quả là gây rối loạn co bóp và rối loạn điện sinh lý cơ tim, rối loạn nhịp tim

Những biến đổi trên điện tim là sự biến đổi tái cực biểu hiện bằng sù thay đổi đoạn ST và sóng T

Khi thiếu máu kéo dài gây rối loạn co bóp từng vùng tương ứng và giảm chức năng tống máu của cơ tim

Khi tắc nghẽn hoàn toàn lòng động mạch vành gây nhồi máu cơ tim với các triệu chứng cấp tính trên lâm sàng

1.4 Bệnh tim thiếu máu cục bé [ 4,10], [25,40]

1.4.1 Các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ

- Cơn đau thắt ngực ổn định

- Cơn đau thắt ngực prinzmetal: Đau ngực khi nghỉ, lúc vận động thì hết,

có khi xảy ra vào ban đêm, cường độ đau dữ dội, hay tái phát Điện tâm đồ có hình ảnh thiếu máu dưới thượng tâm mạc: Sóng R cao, QRS giãn rộng, ST chênh lên cao so với đường đẳng điện Hình ảnh này sẽ hết ngay khi hết cơn đau Thể này có thể chuyển thành nhồi máu cơ tim hoặc đột tử Nguyên nhân thường do hẹp thân ĐMV và liên quan đến yếu tố co thắt

- Thiếu máu cơ tim thầm lặng: Bệnh nhân có hình ảnh điện tim điển hình của thiếu máu cơ tim nhưng không có cơn đau ngực

1.4.2 Yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bé [4], [35]

1.4.2.1 Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh

- Hót thuốc lá

Nhiều bằng chứng chỉ ra rằng hót thuốc lá làm tăng những biến cố tim mạch Mối liên quan giữa hót thuốc lá và nguy cơ tim mạch ở nam giới và phụ nữ có nguy cơ tương đối là 5,5 Hót thuốc lá cũng làm tăng ảnh hưởng của những yếu tố nguy cơ khác vì vậy tăng những biến cố tim mạch cấp tính Biến cố tim mạch liên quan tới hình thành huyết khối, sự bất ổn của mảng xơ vữa và rối loạn nhịp đều bị ảnh hưởng bởi hót thuốc lá [10], [29]

Hót thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ bệnh nhân bị bệnh động mạch vành

ổn định Những ảnh hưởng trái ngược khác của hót thuốc lá bao gồm tăng mức độ carboxyhemoglobin, giảm HDL - cholesterol và co thắt động mạch vành

- Rối loạn lipid máu

Nồng độ cholesterol có mối liên quan tới sự phát triển biến cố mạch vành với diễn biến liên tục và tăng theo mức độ Phần lớn nguy cơ này là do LDL cholesterol Những nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng khi tăng 1% LDL

- cholesterol thì làm tăng 2 - 3% biến cố mạch vành [29]

- Tăng huyết áp

THA làm tăng nguy cơ của bệnh động mạch vành lên 3 lần, khi phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnh ĐMV Việc điều trị tốt THA đã được chứng minh là làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch trong đó có bệnh ĐMV

- Đái tháo đường

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ mạnh nhất của bệnh lý ĐMV và thường liên quan đến tiên lượng bệnh tồi hơn Xơ vữa mạch là nguyên nhân của 80% tử vong do đái tháo đường nếu bệnh ĐMV đơn thuần thì chiếm 75% tổng số tử vong do xơ vữa mạch Ở những bệnh nhân bị đái tháo đường typ

1, tử vong do bệnh ĐMV tăng 3 - 10 lần, ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 nguy cơ tử vong cao hơn gấp 2 lần ở nam và 4 lần ở nữ

- Giới nam hoặc nữ sau mạn kinh

- Tiền sử gia đình có người thân trực hệ bị bệnh ĐMV trước 55

1.4.3 Thang điểm nguy cơ Framingham đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch[24][37][44]

Thang điểm Framingham tớch hợp các yếu tố như tuổi, giới, Cholesterol toàn phần, HDL – Cholesterol, huyết áp và hút thuốc lá để ước tính nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong vòng 10 năm Thang điểm này được sửa đổi và ứng dụng trong khuyến cáo của ATP III để sàng lọc

và điều trị rối loạn lipid máu bằng cách loại bỏ đái tháo đường ra khỏi công thức tính (do đái tháo đường có nguy cơ tương đương như mắc bệnh tim mạch), mở rộng các giới hạn về tuổi, tính đến việc điểu trị tăng huyết áp và cho thêm điểm tùy theo tỡnh trạng hút thuốc lá và cholesterol toàn phần

Khả năng dung nạp gắng sức, mức chờnh xuống của ST, khả năng đạt tần số tim theo lý thuyết, khả năng phục hồi nhịp tim…trong nghiệm pháp gắng sức thể lực cho phộp nâng cao giá trị dự báo của thang điểm nguy cơ theo Framingham

Hình 1.4 Thang điểm Framingham lượng giá nguy cơ 10 năm bị bệnh

ĐMV đối với cả nam và nữ

- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc động mạch, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hót thuốc lá Một số trường hợp cơn đau có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế hoặc có kèm cơn nhịp nhanh

- Tính chất cơn đau: cơn đau nghẹt, thắt, cảm giác bó chặt ngực Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi

- Thời gian cơn đau: cơn đau thường kéo dài vài phót, có thể ngắn hoặc dài hơn, nhưng thường không quá 20 phót Những cơn đau kéo dài dưới 1 phót kèm theo những nguyên nhân ngoài tim

Theo AHC/ACC cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố:

+ Đau ở vị trí sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

+ Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm

+ Đỡ đau khi nghỉ hoặc khi dùng nitrat

Cơn đau thắt ngực không điển hình: chủ yếu 2 yếu tố trên

Những biểu hiện đau ngực không điển hình thường gặp ở người lớn tuổi (thường có triệu chứng khó thở, vã mồ hôi khi gắng sức) và ở những bệnh nhân đái tháo đường (thường có đau ngực không điển hình và thiếu máu cơ tim thầm lặng)

Ở những đối tượng bệnh nhân này, ta luôn phải xem xét có bệnh ĐMV hay không Khi thăm khám bệnh nhân ta nên xem xét đến mức độ đau ngực Tuy nhiên, không có mối quan hệ trực tiếp nào vệc mức độ đau ngực và mức độ hẹp ĐMV trên chụp mạch

b Phân loại cơn đau thắt ngực

Theo hội tim mạch Canada (Canada Cardiovascular Society) được ứng dụng rộng rãi nhất và rất thực tế

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực (theo Hiệp hội tim mạch Canada - CCS)

I Những hoạt động thể lực bình

thường không gây ĐTN

ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực

bình thường

ĐTN xuất hiện khi leo >1 tầng gác hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà III Hạn chế đáng kể hoạt động thể

lực bình thường

ĐTN xuất hiện khi đi bộ dài 1 - 2 dãy nhà hoặc leo 1 tầng gác

IV Các hoạt động thể lực bình

thường đều gây ĐTN

ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, block nhánh, hội chứng tiền kích thích

Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sù thay đổi của ST và sóng T (ST chênh xuống, sóng T âm)

Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ bình thường cũng không loại trừ được chẩn đoán có BTTMCT

ĐTĐ GS giúp đánh giá những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành

Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành trên điện tâm đồ gắng sức

- Không đủ khả năng chạy 6 phót theo phác đồ Bruce

- Nghiệm pháp dương tính sớm (<3 phót)

- Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống  2mm)

- ST chênh xuống  3 phót sau khi đã ngừng gắng sức

- Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (<120 chu kỳ/ phót)

- Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

- Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim < 120 CK/phút

* Hạn chế của ĐTĐGS

- Ýt có có giá trị ở những bệnh nhân mà ĐTĐ cơ bản đã có những bất thường như dày thất trái, đang đặt máy tạo nhịp, block nhánh trái, rối loạn dẫn truyền

- Không đánh giá được mức độ hẹp ĐMV và không định vị được chính xác vùng thiếu máu

Đối với một số đối tượng đặc biệt như phụ nữ, phương pháp này có tỷ lệ dương tính giả cao hơn và đối với người già thì tỷ lệ âm tính giả nhiều

Bảng 1.2 Kết quả một số phân tích gộp về giá trị của ĐTĐ GS trong chẩn

đoán BTTMCB

1.4.4.4 Siêu âm tim

Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân BTTMCB:

- Bệnh nhân có tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh

cơ tim phì đại tắc nghẽn

- Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động, không vận động) Khi siêu âm có thể tiến hành khi đau ngực hoặc sau cơn đau ngực

Trong quá trình làm siêu âm tim ta có thể đánh giá chức năng tim, và các bệnh kèm theo (bệnh van tim, màng tim, cơ tim)

1.4.4.5 Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim [10], [23]

Nghiên cứu tưới máu cơ tim được thực hiện bằng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chất Thalliumzoi và Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT Vùng giảm tưới máu cơ tim đặc hiệu khi gắng sức bằng thể lực hoặc bằng thuốc có giá trị chẩn đoán và định khu động mạch vành bị tổn thương Độ nhậy và độ đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89% và 76%) Độ nhậy và độ đặc hiệu của phương pháp có thể bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh ĐMV, block nhánh trái, nữ giới

- Bình thường: hình ảnh thể hiện rõ sự phân bố chất xạ đồng đều ở cơ tim của thất trái cả hai pha nghỉ và gắng sức

- Thiếu máu cơ tim do giảm lưu lượng ĐMV: sự giảm bắt xạ khi gắng sức và trở lại bình thường hoặc có cải thiện ở giai đoạn hồi phục

- Sẹo sau nhồi máu cơ tim: thiếu hụt bắt xạ cả khi gắng sức và khi nghỉ Phương pháp này rất có giá trị trong chẩn đoán BTTMCB, có độ nhậy và

độ đặc hiệu cao hơn hẳn phương pháp ĐTĐ GS

1.4.4.6 Holter điện tim

Sử dụng máy Holter điện tim có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở bệnh nhân bị co thắt ĐMV (hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cô bé thầm lặng Trong cơ co thắt mạch có thể thấy đoạn ST chênh lên Ngoài ra có thể thấy được một số rối loạn nhịp tim khác Đây không phải là thăm dò thường qui trong bệnh mạch vành

1.4.4.7 Chụp ĐMV [7], [9]

Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định chỗ hẹp ĐMV hay không về vị trí còng nh- mức độ của nhánh ĐMV bị hẹp

Chụp ĐMV cản quang vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh ĐMV nhưng vẫn có khả năng bỏ sót những mảng xơ vữa ngoài lòng mạch liên quan tới tái cấu trúc mạch vành

* Chỉ định chụp ĐMV:

- Triệu chứng đau ngực không cải thiện khi điều trị nội khoa tối ưu

- Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc biết có rối loạn nhịp trầm trọng

- Bệnh nhân có nguy cơ cao trên phân tầng nguy cơ trên các thăm dò không chảy máu

- Bệnh nhân đau thắt ngực mà có biểu hiện của suy tim

- Bệnh nhân đang chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn

- Bệnh nhân đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy

cơ bất thường (phi công, diễn viên xiếc)

* Hạn chế của chụp ĐMV:

- Không đánh giá đúng mức độ hạn chế của dòng chảy về mặt sinh lý hoặc đánh giá huyết khối và bản chất của mảng xơ vữa

1.4.4.8 Siêu âm tim gắng sức (trình bày ở phần 1.5)

1.5 Siêu âm tim gắng sức [20 ], [31], [42,47]

1.5.1 Nguyên lý của siêu âm gắng sức

Các nghiệm pháp gắng sức thể lực (đạp xe, chạy trên thảm lăn) dùng thuốc (Dobutamin, Dipyridamol) hay kích thích nhĩ qua đường thực quản, trong buồng nhĩ gây stress với quả tim bắt tim tăng hoạt động, tăng co bóp, tăng tần số cơ thể tăng cả huyết áp làm nhu cầu oxy cơ tim tăng lên

Nếu có hẹp một hoặc nhiều nhánh ĐMV, khả năng tưới máu không thể đáp ứng với tình trạng stress đó và vùng cơ tim tương ứng bị thiếu máu

Khi cơ tim bị thiếu máu thì chỉ vài giây sẽ xảy ra rối loạn co bóp của vùng cơ tim tương ứng và các rối loạn vận động này có thể thấy ngay trên siêu âm Sau đó mới xuất hiện đến sự biến đổi trên điện tâm đồ và sau đó mới xuất hiện đến cơn đau thắt ngực

Như vậy, siêu âm tim stress phát hiện sự rối loạn co bóp thành tim trong tình trạng stress nhằm đánh giá chức năng của ĐMV Các rối loạn co bóp thành tim trong tình trạng stress được coi như là hình ảnh đặc hiệu của bệnh lý ĐMV

Hình 1.4 Ảnh hưởng của stress tới tưới máu cơ tim

1.5.2 Các dạng của siêu âm tim stress

1.5.3 Mục đích của siêu âm stress [48,53], [57]

Phát hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân có biểu hiện đau ngực trên lâm sàng, đặc biệt là những bệnh nhân có kết quả ĐTĐ không

rõ ràng như: có rối loạn tái cực, ST chênh xuống > 1mm (sau điểm J 0,08s) nhưng không có cơn đau thắt ngực đi kèm

Bệnh nhân THA có tăng gánh tâm thu

Bệnh nhân đang dùng thuốc trợ tim Digitalis

Bệnh nhân nữ hay tình trạng sau nong ĐMV

Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị sau NMCT, sau nong hoặc đặt stent ĐMV hoặc mổ cầu nối

Tiên lượng trước mổ (với các phẫu thuật lớn ngoài tim) về tai biến ĐMV

Phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu từ đó biết được ĐMV nào tương ứng

1.5.4 Chỉ định và chống chỉ định của siêu âm tim stress (theo khuyến cáo của Hội siêu âm Hoa Kỳ) [38], [47]

1.5.4.1 Chỉ định

* Bệnh mạch vành:

- Đau thắt ngực: nhằm chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ

- Thiếu máu cơ tim thầm lặng

- Kiểm tra những người có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành cao và do yêu cầu của nghề nghiệp (phi công), tập thể thao trước một ca mổ lớn nào đó

Sau nhồi máu cơ tim(trên 7 ngày) để xác định:

- Tình trạng cơ tim: sẹo nhồi máu, đờ cơ tim, đông miên

- Thiêú máu cơ tim, nguy cơ tái phát

- Rối loạn nhịp tim

Theo dõi bệnh nhân:

- Sau nong hoặc làm cầu nối ĐMV

- Hiệu quả của điều trị nội khoa

- Khả năng tái thích nghi lao động

* Bệnh cơ tim: đánh giá chức năng

* Bệnh van tim: đánh giá mức độ bệnh van tim, chức năng cơ tim để

- Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim cấp

- Loạn nhịp: NTT thất nhiều ổ hoặc chùm, nhịp nhanh nhĩ và thất, rung cuống nhĩ

- Block nhĩ thất cấp II và III

- Nhịp tim chậm < 45 chu kỳ/phút lúc nghỉ

- Suy tim NYHA 4

- Hẹp khít van ĐMC (có tiền sử xỉu ngất)

- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

- Tăng HA nặng khi nghỉ: HA tâm thu > 220mmHg và HA tâm trương > 110mmHg

- Bệnh nhân có tình trạng thể lực nặng: nhiễm khuẩn, thiếu máu, suy thận nặng, tiểu đường chưa khống chế được, bệnh ác tính, bệnh phổi tắc nghẽn, hạ kali máu

- Ngộ độc Digitalis

1.5.5 Siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin

1.5.5.1 Vài nét về thuốc Dobutamin

Dobutamin là Catecholamin tổng hợp có tác dụng chọn lọc trên tim, thuốc phân huỷ khi qua đường tiêu hoá và gan, vì vậy chỉ dùng dưới dạng tiêm, chuyển hoá thuốc chủ yếu ở gan, thải trừ qua thận và mật Thuốc bắt đầu có tác dụng sau 1 - 2 phót, thời gian bán huỷ ngắn khoảng 2 phót, nên phải dùng thuốc bằng truyền tĩnh mạch liên tục [14], [52]

Dobutamin có tác dụng làm tăng sức bóp của cơ tim mạnh hơn Dopamin, Adrenalin, Isoprenalin, gây tăng nhẹ tần số tim và chỉ tăng với liều

cao trên 10g/kg/phút, vì vậy thuốc làm tăng cung lượng tim, cung lượng thận, cũng như cung lượng vành

Thuốc Ýt gây rối loạn tần số tim so với các thuốc cùng nhóm, ngoài ra còn có tác dụng tăng dẫn truyền nhĩ thất

Bảng 1.3 Dược động học của thuốc Dobutamin [14]

Nhóm receptor

Cơ tim Tăng co bóp Tăng tần số

1.5.5.2 Sử dụng Dobutamin trong siêu âm tim stress

Tác dụng làm tăng tần số tim, tăng sức co bóp của cơ tim và tăng HA của Dobutamin đưa đến tăng công suÊt làm việc của tim là một cơ chế được xem tương tự như cơ chế trong quá trình gắng sức thể lực Ở những người không có bệnh mạch vành, Dobutamin làm tăng đồng đều vận động các thành

thất trái, còn ở những bệnh nhân bị BTTMCB sẽ xuất hiện rối loạn vận động thành ở vùng cơ tim tương ứng với ĐMV bị hẹp tắc [52] Ở hình sau đây ta thấy được sự thay đổi về nhu cầu oxy cơ tim trong trường hợp stress

Đáp ứng của tim với G.S

NghØ Dipiridamole Dobu KT nhÜ GS thể lực

Adenosine

100 200

Tăng mức tiêu thu oxy cơ tim ( 2-3 lần)

Hình 1.5 Những yếu tố chính quyết định mức độ tiêu thụ

Oxy cơ tim lóc nghỉ và dưới tác dụng của các hình thức gắng sức

Thực hiện SÂSD theo qui trình do Mayo Clinic đưa ra, Dobutamin được truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện với liều khởi đầu 5m/kg/phút, cứ mỗi

3 phót được tăng lên (10, 20, 30, 40g/kg/phút cho đến khi đạt tần số tim qui định theo tuổi hoặc có chỉ định ngừng gắng sức Khi tần số tim chưa đạt yêu cầu thì hoặc tăng liều dobutamin lên 50g/kg/phút hoặc bổ sung atropin tiêm tĩnh mạch 0,25 - 0,5mg (liều atropin tối đa 2mg)

Theo dõi điện tim và huyết áp trước và trong quá trình tiến hành kỹ thuật (đo vào cuối mỗi liều dobutamin được truyền vào)

Trong hình ảnh SA được tiến hành trên hệ thống siêu âm màu IE33 với đầu dò 3,5MHz ở các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh cực trái, hai buồng, bốn buồng nhìn từ mám tim Các hình ảnh siêu âm được ghi lại ở các thời điểm: trước gắng sức, các liều 5, 20, 30, 40g/kg/phút và giai đoạn phục hồi Các hình ảnh này được phần mÒm DMS xử lý và lưu lại trong đĩa quang từ (MO disk)

* Chỉ định ngừng nghiệm pháp: Đạt tần số tim dưới tối đa theo tuổi Đạt liều thuốc tối đa RLVĐ thành thất nặng Xuất hiện ST chênh lên >1mm hoặc chênh xuống  2mm Sau điểm J (0,08s) HA tăng > 220/110mmHg HA hạ > 30mmHg so với ban đầu Rối loạn nhịp hoặc dẫn truyền nặng Cơn đau thắt ngực Bệnh nhân không chịu đựng được

1.5.5.3 Đánh giá hình ảnh siêu âm tim trong siêu âm tim stress với Dobutamin

a Đánh giá rối loạn vận động vùng

Theo cách chia của hội siêu âm tim Hoa Kỳ, thành thất được chia làm 16 vùng, khi phân tích phải nhìn thấy tối thiểu từng vùng một trên mét mặt cắt Hình ảnh siêu âm được quan sát qua 4 mặt cắt: trục dài cạnh ức trái, bốn buồng tim nhìn từ mám, hai buồng tim nhìn từ mám

Hình 1.6 Hình ảnh sơ đồ phân vùng thành tim (16 vùng)

Cách đánh giá vận động thành tim trên siêu âm tim stress với Dobutamin[1,18]

1 Bình thường: Tăng vận động đồng đều của thành tim

Tăng độ dày của cơ tim trong thời kỳ tâm thu

Giảm thể tích của lòng thất trái ở cuôí thời kỳ tâm thu

2 Giảm vận động: Giảm di động vào trong và kém dầy lên trong thời

kỳ tâm thu (<5mm)

3 Không vận động: Trong thời kỳ tâm thu thành tim không di động vào

trong và không dày lên

4 Rối loạn vận động: Trong thời kỳ tâm thu: VLT mỏng đi

Di động ra ngoài

- Đáp ứng của một quả tim bình thường: Sự đáp ứng của thất trái đối với stress là tăng vận động đồng bộ và sự hồi phục sau 3 phót kết thúc stress

- Vùng cơ tim thiếu máu là vùng mới xuất hiện rối loạn vận động hoặc

sự xấu đi của rối loạn vận động đã có sẵn từ trước

- Sẹo nhồi máu cơ tim: Rối loạn vận động thành tim đã có sẵn từ trước khi stress, không thay đổi trong quá trình stress

- Với Dobutamin liều thấp (5 - 10g/kg/phút) siêu âm tim stress có khả năng xác định vùng cơ tim còn sống sau NMCT hoặc trong tình trạng suy vành mạn tính

+ Những rối loạn vận động ban đầu của cơ tim sẽ được cải thiện khi dùng Dobutamin liều thấp

* Tính chỉ số vận động thành tim

Trước hết ta đánh giá hoạt động từng vùng cơ tim và cho điểm:

âm, chúng ta xếp các hình ảnh đã lưu ở các mức độ stress lên màn hình chia bèn

- Mỗi màn hình chia bốn là hình ảnh động của quả tim được thăm dò ở cùng một thiết đồ nhưng có các mức độ stress (liều dobutamin) khác nhau Tuy trên thực tế mỗi mức độ stress, mỗi hình có một tần số tim khác nhau, nhưng vì đã được phần mềm của máy xử lý, nên cả 4 hình sẽ co bóp với một tần số đồng nhất, giúp ta so sánh phân tích các rối loạn vận động thành đồng thời ở 4 hình dễ dàng hơn [1]

Hình 1.7 Hình ảnh siêu âm trục dọc cạnh ức trái khi nghỉ (trái) và tại đỉnh

gắng sức (phải) ở bệnh nhân có hẹp động mạch liên thất trước

1.6 đại cương siêu âm doppler mô cơ tim

1.6.1.Nguyên lý của siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI)

Nguyên lý của siêu âm Doppler tim dùa vào việc phát hiện sự biến đổi tần số các tín hiệu siêu âm phát ra từ một vật thể đang chuyển động Với nguyên lý này, kỹ thuật siêu âm thông thường đánh igá vận tốc dòng máu bằng cách đo đạc các tín hiệu có biên độ thấp và có tần số cao phát ra từ các

tế bào máu nhỏ chuyển động nhanh trong dòng máu Trong siêu âm Doppler

mô cơ tim (TDI), nguyên lý này cũng được vận dụng để định lượng các tín hiệu có vận tốc thấp hơn và có biên độ cao hơn phát ra từ sự vận động của cơ tim

Siêu âm Doppler mô cơ tim bao gồm siêu âm Doppler mô xung và siêu

âm Doppler mô mầu Siêu âm Doppler mô xung dùng để đo vận tốc chuyển động tối đa của cơ tim và đặc biệt rất thích hợp để đo vận tốc chuyển động theo chiều dọc của cơ tâm thất bởi vì các sợi cơ tim hướng theo chiều dọc này song song với chùm tia siêu âm ở các mặt cắt từ mám tim Vì mám tim tương đối cố định suốt chu chuyển tim cho nên vận động của vòng van hai lá là số

đo đại diện tốt cho sù co theo chiều dọc và sự giãn theo chiều dọc của toàn bộ thất trái

Để đo vận tốc vận động của cơ tim theo chiều dọc, cửa sổ Doppler được đặt tại cơ tâm thất ngay gần vòng van hai lá Một chu chuyển tim được thể hiện bằng 3 sóng (hình 1): (1) Sa, vận tốc cơ tim tâm thu ở trên đường cơ sở

vì vòng van đi xuống về phía mám tim; (2) Ea, vận tốc giãn cơ tim đầu tâm trương ở dưới đường cơ sở vì vòng van đi lên rời xa mám tim; và (3) Aa, vận tốc cơ tim do nhĩ bóp Các ký hiệu a để chỉ vòng van, m để chỉ cơ tim và E' thường được dùng để phân biệt vận tốc siêu âm Doppler mô với siêu âm Doppler thông thường dòng chảy xuôi qua van hai lá Siêu âm Doppler mô

xung có độ phân giải theo thời gian cao nhưng không cho phép thăm dò đồng thời cùng một lúc nhiều vùng cơ tim

Với siêu âm Doppler mô mầu, các vùng cơ tim đã mã hoá mầu theo vận tốc di chuyển được thể hiện trên màn hình cùng với hình ảnh siêu âm 2D hoặc hình siêu âm TM để cho biết hướng và vận tốc chuyển động của cơ tim Siêu

âm Doppler mô mầu có lợi Ých là làm tăng độ phân giải theo không gian và

có khả năng đánh giá nhiều cấu trúc và nhiều vùng cơ tim trên cùng một mặt cắt

1.6.2 Ứng dụng lâm sàng của siêu âm Doppler mô cơ tim

1.6.2.1 Đánh giá chức năng tâm thu của thất trái

Vận tốc tâm thu của cơ tim (Sa) tại vòng van hai lá phía thành bên thất trái là số đo đánh giá chức năng tâm thu thất trái theo chiều dọc và tương đương với phân số tống máu thất trái và tương đương với peak dP/dt Giảm

Sa thấy ngay trong vòng 15 giây sau khi cơ tim bị thiếu máu cục bộ, và giảm

Sa khi có rối loạn vận động vùng Nên đo thêm các thông số siêu âm Doppler

mô cơ tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái khi tiến hành nghiệm pháp gắng sức để đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, khả năng sống còn của cơ tim và dự trữ co cơ tim, vì vận tốc đỉnh tâm thu Sa tăng lên bình thường khi truyền Dobutamin và khi gắng sức sẽ bị giảm đi khi có thiếu máu cục bộ Khó khăn về mặt kỹ thuật và cần thời gian để lấy được cả thông số về siêu âm Doppler mô và siêu âm 2D là hạn chế chính trong việc đưa nghiệm pháp trở thành thường qui trong lâm sàng

1.6.2.2 Đánh giá chức năng tâm trương của thất trái

Đánh giá chức năng tâm trương thất trái bằng siêu âm Doppler thông thường dùa vào hình dạng phổ Doppler của dòng chảy qua van hai lá Vì phản ánh chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái nên các vận tốc qua van hai lá tương

quan trực tiếp với áp lực nhĩ trái (tiền gánh) và có mối tương quan nghịch và độc lập với tình trạng thư giãn của thất trái Dạng dòng chảy qua van hai lá rất nhạy với tiền gánh và có thể biến đổi đột ngột khi tình trạng rối loạn chức năng tâm trương tiến triển, cho nên việc sử dụng dạng dòng chảy qua van hai

lá để đánh giá chức năng tâm trương vẫn còn hạn chế

Siêu âm Doppler mô đánh giá chức năng tâm trương Ýt bị phụ thuộc vào tiền gánh hơn so với các kỹ thuật siêu âm Doppler thông thường Ea phản ánh vận tốc giãn cơ tim ban đầu khi vòng van hai lá đi lên ở đầu thời kỳ đổ đầy nhanh Vận tốc đỉnh Ea có thể đo được ở bất kỳ điểm nào trên vòng van hai lá tại các mặt cắt từ mám tim, với vòng van hai lá bên thường hay được sử dụng nhất Vì có sự khác nhau trong bản thân hướng của sợi cơ tim nên vận tốc Ea

đo được ở vách thấp hơn một chút so với Ea đo ở thành bên

Vận tốc Ea đo ở thành bên  20cm/s ở trẻ em và người trẻ tuổi khoẻ mạnh, thông số này giảm theo tuổi Ở người trưởng thành trên 30 tuổi, Ea đo

ở thành bên > 12cm/s tương ứng với chức năng tâm trương thất trái bình thường Ea giảm  8cm/s ở người trung niên và ở người già cho biết có tình trạng suy giảm sự thư giãn của thất trái và có thể giúp phân biệt dạng bình thường với dạng giả bình thường của dòng chảy qua van hai lá Không giống với dạng dòng chảy qua van hai lá thông thường, Ea không bị biến đổi khi có thay đổi trong áp lực đổ đầy

1.6.2.3 Ước tính áp lực đổ đầy thất trái

Các nghiên cứu thông tim và siêu âm đồng thời cho thấy rằng áp lực đổ đầy thất trái có tương quan với tỷ số giữa vận tốc sóng E của dòng chảy qua van hai lá và vận tốc sóng Ea của siêu âm Doppler mô ghi tại vòng van hai lá (E/Ea) Có thể dùng E/Ea để ước tính áp lực đổ đầy thất trái như sau: E/Ea thành bên > 10 hoặc E/Ea vách > 15 tương ứng với áp lực cuối tâm trương

thất trái tăng, và E/Ea < 8 tương đương với áp l ực cuối tâm trương thất trái bình thường

1.6.2.4 Phân biệt về sinh lý học giữa hai tình trạng co thắt (constritive) và hạn chế (restritive)

Cả hai tình trạng bệnh lý viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế đều có đổ đầy thất trái bình thường Trong viêm màng ngoài tim co thắt, kháng lực tại màng ngoài tim cản trở đổ đầy bình thường Khi không có bệnh cơ tim, vận tốc Ea bình thường Ngược lại, điểm đặc trưng của bệnh lý nội tại tạicơ tim của bệnh cơ tim hạn chế làm cho suy giảm sự thư giãn của cơ tim và làm giảm vận tốc Ea

1.6.2.5 Chẩn đoán sớm bệnh cơ tim phì đại (một bệnh lý di truyền)

Mặc dù phì đại thất trái không có nguyên nhân là dấu hiệu điển hình cần

có để chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại (HCM), nhưng mức độ phì đại và tuổi khởi phát bệnh rất biến đổi Bất thường trong chức năng tâm trương thất trái được thể hiện bởi giảm vận tốc Ea xuất hiện ở những bệnh nhân có di truyền đột biến gen sarcomere trước khi có phì đại thất trái Tương tự như trong bệnh

cơ tim phì đại, giảm vận tốc Ea cũng thấy ở các bệnh nhân mắc bệnh Fabry ở gian đoạn đầu

1.6.2.6 Phân biệt tim vận độngvới bệnh cơ tim phì đại

Gần 2% số vận động viên điền kinh ưu tó có tình trạng phì đại thất trái ở mức độ bình thường Phân biệt tình trạng phì đại sinh lý do tăng cường luyện tập thể lực với phì đại bệnh lý là một khó khăn Độ đàn hồi của các tâm thất của các vận động viên điển hình rất cao thể hiện bởi vận tốc sóng Ea lên cao

và nhanh (brisk), ngược lại vận tốc sóng Ea giảm ở các bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại

1.6.2.7 Đánh giá mất đồng bộ co bóp cơ tim

Rất khó để nhận ra các bệnh nhân sẽ có lợi Ých nếu họ được điều trị tái đồng bé thất, đây là phương pháp điều trị có thể cải thiện biến chứng và tử vong cho các bệnh nhân suy tim nặng Siêu âm Doppler mô cơ tim được sử dụng để đánh giá sự trùng khớp tương đối về thời gian đạt đỉnh vận tốc co cơ tâm thu của nhiều vùng cơ tim Độ lệch chuẩn của thời gian đạt đỉnh vận tốc tâm thu là thông số đánh giá đồng bộ toàn tâm thất, thông số này giúp nhận biết được các bệnh nhân suy tim nặng sẽ đáp ứng tốt với điều trị tái đồng bộ thất

1.6.2.8 Đánh giá chức năng thất phải

Sự phức tạp trong tình trạng và giải phẫu của thất phải gây khó khăn trong việc đánh giá chức năng tâm thu của thất phải, chức năng tâm thu thất phải là một chỉ số tiên lượng quan trọng ở các bệnh nhân suy tim và ở các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim Giảm các vận tốc của vòng van ba lá trên đường cong siêu âm Doppler mô đo tại vòng van ba lá thấy trong nhồi máu cơ tim thành sau dưới, tăng áp động mạch phổi mạn tính, suy tim mạn tính

1.6.2.9 Ứng dông trong bệnh động mạch vành

Đối với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ứng dụng trong tim mạch thì siêu âm 2D có vai trò nổi bật trong bệnh động mạch vành Một rối loạn vận động vùng thành tim trong lúc nghỉ hay khi gắng sức là chỉ điểm nhạy bén cho tình trạng tổn thương cơ tim hoặc tình trạng hẹp có ý nghĩa động mạch vành Thành tim mất vận động được định nghĩa khi thành tim chỉ dầy lên dưới 10% và giảm vận động thành tim được định nghĩa khi thành tim dày lên dưới 30% Tuy nhiên, các phân tích vận động thành tim dùa trên siêu âm tim thông thường chỉ được tiến hành theo cách mô tả “bán định lượng” dùa trên quan sát bằng mắt thường Việc phân tích chính xác vận động vùng vẫn còn phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh và kinh nghiệm của người làm siêu

âm Trong khi tiến hành siêu âm tim gắng sức, kinh nghiệm của người làm siêu âm tim còn quan trọng hơn nữa và đánh giá chính xác vận động vùng trở nên khó khăn hơn ở thời điểm đạt đỉnh gắng sức

Các phương pháp siêu âm định lượng được mô tả trước đây nh- siêu âm cản âm hay động học mầu (color – kinesis) có nhiều nhược điểm và chưa được áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày Siêu âm Doppler mô là một kỹ thuật mới được dùng để định lượng chức năng tâm thu cũng như chức năng tâm trương của từng vùng cơ tim Tuy nhiên, do lệ thuộc vào góc quét

siêu âm nên việc sử dông siêu âm Doppler mô cơ tim trong đánh giá vận động vùng chỉ giới hạn ở một số vùng cơ tim Trong trường hợp thiếu máu cục bộ, các sợi cơ dọc dưới nội tâm mạc bị ảnh hưởng đầu tiên, vì vậy có thể phát hiện các biến đổi về vận tốc bằng các mặt cắt từ mám Trong tắc động mạch vành cấp thường thấy vận tốc đỉnh tâm thu giảm, đảo ngược vận tốc giãn đồng thể tích và giảm vận tốc đầu và cuối tâm trương Các thay đổi này có thể đảo ngược được trong quá trình tái tưới máu mạch vành So với những người khoẻ mạnh, ở các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim vận tốc đỉnh tâm thu giảm

đo được ở 4 vị trí trên vòng van hai lá, các vận tốc này tương quan có ý nghĩa với phân số tống máu Giá trị cut – off  7,5cm/s có độ nhạy 79% và độ đặc hiệu 88% trong dự báo chức năng thất trái tâm thu bảo tồn tương ứng với phân suất tống máu EF tương ứng  50% hoặc < 50% Thêm vào với vận tốc tâm thu, vận tốc tâm trương E’ (tại vòng van hai lá) – thời gian dốc xuống và

tỷ lệ E’/A’ còng có tương quan với rối loạn vận động vùng Tuy nhiên sự chồng chéo trong các phân đoạn cơ tim ở vùng mám làm giảm sự chính xác trong phân biệt các tình trạng bình thường – giảm – hoặc mất vận động tại vùng này Gorcsan và cộng sự thấy sự tương quan có ý nghĩa của nhiều thông

sè siêu âm Doppler mô như thời gian đạt dỉnh vận tốc tâm thu, thời gian tâm thu, tích phân vận tốc theo thời gian của sóng tâm thu với mức độ rối loạn vận động vùng

1.6.2.10 Ứng dông trong siêu âm gắng sức

Siêu âm tim gắng sức chiếm giữ tầm quan trọng ngày càng tăng như một phương tiện chẩn đoán không chảy máu có giá trị trong bệnh động mạch vành hoặc trong xác định sự sống còn của cơ tim Tuy nhiên sự lệ thuộc vào chất lượng hình ảnh và tính chủ quan của việc phân tích hình ảnh dùa vào quan sát

là hạn chế chủ yếu của phương pháp này Siêu âm Doppler mô giúp định

lượng các bất thường vận tốc vùng, do đó làm tăng tính khách quan và độ chính xác Katz và cs phát hiện vận tốc tâm thu thấp hơn có ý nghĩa tại thời điểm đạt đỉnh gắng sức tại vùng cơ tim bệnh lý so với vùng cơ tim bình thường (3,1  1,2cm/s so với 7,2  1,9cm/s) Tuy nhiên, không thể phân biệt được sự thay đổi vận tốc này khi cơ tim ở vùng mám bị bệnh lý so với vùng

cơ tim lành khác Một đáp ứng vận tốc khi đạt đỉnh gắng sức là  5,5cm/s giúp nhận ra vùng cơ tim bệnh lý (áp dụng cho tất cả các vùng thành tim trừ vùng mám tim) Wilkenshoff và cs làm siêu âm gắng sức có dùng siêu âm Doppler cho những người khoẻ mạnh tình nguyện và thấy rằng vận tốc tâm thu tăng có ý nghĩa ở hầu hết các vùng cơ tim tại mỗi mức tăng gắng sức Vận tốc tâm thu là thông số độc lập với sự dịch chuyển của cả quả tim, vận tốc này tăng lên ở các vùng cơ tim không bị thiếu máu trong khi làm nghiệm pháp gắng sức Dobutamin và giữ nguyên không thay đổi ở vùng cơ tim bị thiếu máu Pasquet phát hiện vận tốc đỉnh tâm thu thấp hơn ở cả hai vùng thiếu máu

và vùng sẹo hoá so với vùng cơ tim lành tại thời điểm nghỉ ngơi và trong khi tiến hành nghiệm pháp gắng sức bưàng thảm chạy Trong một nghiên cứu đa trung tâm đang được tiến hành, tính chính xác của siêu âm Doppler mô trong việc chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ sẽ được tăng cường nhờ vào mô hình điều chỉnh chứ không dùa vào giá trị cut - off nữa

Đánh giá sống còn bằng siêu âm gắng sức Dobutamin có kết hợp với siêu âm Doppler mô làm cải thiện độ chính xác và cho thấy là kết quả có thể

so sánh với chụp cắt líp phóng xạ với thalium - 201 Trong PET, vận tốc đỉnh tâm thu của vùng cơ tim không còn sống thấp hơn có ý nghĩa và giảm đáp ứng trong khi làm nghiệm pháp gắng sức Dobutamin so với vùng cơ tim còn sống được phát hiện bằng PET

1.6.2.11 Ứng dông trong loạn nhịp tim

Hiện nay cả siêu âm Doppler mô xung và siêu âm Doppler mô màu đều

có thể đạt được độ phân giải theo thời gian 5ms và tốc độ hình ảnh > 200 bằng cách giảm góc quét Cả ở người khoẻ mạnh thì vận tốc cơ tim đo tại các

vị trí khác nhau cũng có các biến đổi theo vùng Trong các nghiên cứu trước đây, ở các bệnh nhân bị hội chứng WPW, siêu âm Doppler mô với vận tốc hình ảnh 38/s có khả năng phát hiện vị trí cơ tim co bóp sớm Chẩn đoán siêu

âm Doppler mô vị trí đường dẫn truyền phụ bên trái có tương quan tốt với vị trí đường dẫn truyền phụ được phát hiện trong thăm dò điện sinh lý và triệt bỏ bằng sóng cao tần Với đường dẫn truyền phụ ở bên phải thì việc xác định vị trí khó hơn Với kiểu siêu âm Doppler mô tăng tốc, một dạng đặc biệt của siêu âm Doppler mô, người ta đạt được độ nhất quán đến 90% giữa siêu âm Doppler mô và thăm dò điện sinh lý học trong việc xác định vị trí đường dẫn truyền phụ ở bên trái đặc biệt là khi đường dẫn truyền phụ này ở tại thành trước, thành trước bên và thành dưới Rein và cs thông báo 1 trường hợp phân

ly nhĩ thất hoàn toàn có cơn tim nhanh thất được phát hiện bởi TDI dạng TM khi tiến hành sieu âm tim thai nhi Hơn nữa, khởi đầu và kiểu lan truyền của cơn nhịp nhanh có thể được xác định bằng TDI dạng 2D Tuy nhiên, độ chính xác phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh tốt với đường viền rõ nét của các bờ nội tâm mạc và thượng tâm mạc, phân tích hình ảnh dùa vào phân tích chủ quan và tốn nhiều thời gian Dù sao thì phương pháp này cũng giúp Ých cho các bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích như là 1 phương pháp sàng lọc không chảy máu cần phải được nghiên cứu thêm nữa

1.6.3 Đại cương về thông số E/E’

Thông sè E/E' gồm 2 thành phần E là vận tốc dòng chảy đầu tâm trương tại vị trí bê van hai lá qua siêu âm Doppler xung, E' là vận tốc mô cơ tim đo tại vị trí vòng van hai lá qua siêu âm Doppler mô cơ tim

1.6.3.1 Đặc điểm sóng đổ đầy thất nhanh đầu tâm trương

* Sinh lý dòng chảy qua van 2 lá đầu tâm trương

Hình 1.8 Chênh áp và dòng chảy qua van 2 lá

Dòng đổ đầy thất trái bắt đầu vào cuối giai đoạn giãn đồng thể tích của thất trái khi áp lực trong buồng thất trái trở nên thấp hơn áp lực trong buồng nhĩ trái Lúc này giữa hai buồng nhĩ thất xuất hiện, sự chênh áp lực qua van hai lá, mức độ chênh áp lực này càng lớn khi áp lực trong buồng thất trái giảm xuống càng nhanh về dòng chảy qua van hai lá vận tốc tối đa dòng đổ đầy nhanh phụ thuộc vào sự chênh áp nhĩ thất, đồng thời nó phụ thuộc vào áp lực nhĩ trái và độ giãn thất trái

Người bình thường nhịp xoang, tâm nhĩ co bóp gây ra sự chênh áp tiếp theo giữa nhĩ và thất thành dòng đổ đầy thất muộn tống tiếp phần máu ở nhĩ xuống thất Nh- vậy dòng chảy thời kỳ tâm trương qua van hai lá của một người bình thường có dạng chữ M bao gồm một sóng đầu tâm trương E, một sóng cuối tâm trương A