Luận văn tìm hiểu căn nguyên virut gây viêm phổi cấp tại miền bắc việt nam 2007 2009

ở Châu Phi và gây bệnh nhẹ đường hô háp trên [12] Vi nit hợp bảo đường hỗ hấp Respiratory Syncytial Virus-RSV la một trong, những cắn nguyên gây bệnh viêm đường hô hấp chủ yếu ở trẻ nhỏ

LỜI CẢM ƠN

Dé hoi thành luận văn này, tồi xin tran trong cam ơn:

© Ban Gidm hiện, Phòng Dào tạo San Dụi học, khoa Công nghệ Sinh hạc-Công nghệ Thực phẩm- Trường Đụi học Bách khoa Hà Nội

© Han Giám đắc, Ban Chữ nhiệm khoa L† rút, Viện VỆ sinh Dịch rễ Trung wong

Dã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin bày lò lòng biết ơn sâu sắc tới Thâ bưởng dẫn khoa hạc: T6.Lê Thị

Quỳnh Mai, Trưởng khoa VÌ rút, Viện Vệ sinh Dịch tỄ 1rung Ương, đã tận tình

guữp đỡ tôi từ những bước di đầu tiên vàa lĩnh vực vì rút học và truyền đạt những

kinh nghiệm quý báu, tạo mọi điều kiện cho tôi nâng cao và mỡ rộng kiến thức để

tôi hoàn thành huận vấn này

Tải xin trân trọng câm ơn các anh chị em, các bạn đồng nghiệp công tác tại Trung tam Củm Quậc Gia - Khoa vì rút đã nhiệt tình giúp dỡ, ủng hộ tôi trong

suốt quả trình thực hiện luận văn

Nhân dịp này tôi cũng xin bay 16 long tri an toi: Ong bà, BỖ Mẹ, — những

người có công sinh thành nuôi dưỡng, dạy đỗ, dã hết lòng vì tôi có dược thành quả hôm nay Cảm ơn các anh chị em tôi, toàn thể người thân trong gia đình và tit ca bạn bè đã guin đỡ, động viên tôi trong suối thời gian vữa qua

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Chồng tôi — người luôn bên tôi dộng viên,

chỉa sẽ những khó khăn và hạnh phúc trong cube sing hang ngày

tới lắm lòng chân thật và biết ơn mãi mãi!

Ha NGi,24 thang 10 nam 2010

Ngô Hương Giang

Ny

LOI CAM DOAN

Téi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những số liệu và kết quá trong luận

văn này

Tôi xin cam doan đây là công trình của riêng lôi, những số liệu, kết guả

ất luận trong luận án này là do tôi thực liện một

trong nghiên cứu, các nhận xế

cách nghiêm túc, khách quan dựụa trên những số liệu có thật được thu thập rại

Trưng tâm Cúm quốc sia, Viện VỆ sinh Dịch lễ {rung Ương và chưa từng được di

công bổ trong bắt kỳ công trình nàn khác

Hạc viên Ng6 Luong Giang

Centers for Disease Control and Prevention (Trung tdm Phong

ngừa và kiểm soái bệnh, A43)

amplification-RT-LAMP (Phan img khuéch dai ding nhiét

qua trung gian vòng phiên mã ngược) Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction (Phén ing

đi truyền phân tủ}

World Health Organization (TỔ chức Y tế thế giới)

Viêm đường ho hấp cấp

World Health Orgamzation (TỔ chức Y tế thế giớ)

Bảng 3.1: Bệnh phẩm VDHHC phiin b6 theo thang co

Bang 3.2: Bệnh phẩm VDHIIC phân bồ ca bệnh theo giới 49

Bảng 3.3: Bệnh phẩm LDHHC phân bó theo độ tuổi co seo ŠÖ

Bang 3.4: Tỷ lệ dương tịnh với căn nguyên vi rút gâu VDHHC sa

Bảng 3.5: Kết quá xét nghiệnumẫu bệnh phầm dương tình phân bố theo họ, 53

Bang 3.6: Túc nhân vi rút gây PĐHHC ( 1/2007 đản 3/2009) 55

Đảng 3.7: Kết quá xét nghiệm theo tHÁN neo, SỐ

Bảng 3.8: Sự căm nhiễm của ví núi cửơn theo nhôm tuổi: 37 Bang 3.9: Sie cém nhiém ctia vi nit RSV theo HROM MEE coves reese ee ence ee: SB

Bảng 3.10: Sự cảm nhiễm của vĩ rút picorna theo nhóm indi: 39

Đảng 3.11: Sổ mẫu dương tính do căn nguyên vi rút A8 lÔN] «e6

Bảng 3.12: SỐ bệnh phẩm llm thập và nhiễm vỉ rất cảm A/HSN] theo thời gian 61

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỎ

Tình 1.1 Mö hình cầu trúc virion cia vi nit ci

Hình 1.3A4ô hình cấu trúc virion của vị rút họ Paraniyxoviridne LỆ

J1ình 1.5 Sơ đề sinh tổng hợp protein của vi rút poll@ 21

1iình 2.2 Thu thập mẫu bệnh phậm địch mũi co

Tình 3.1 Kết quả điện di sẵn phẩm sàng lọc vĩ nit clon AB 4 Hình 3.2 Kết quả điện di sản phẩm phân típ vì rút cảm AH3N2, /VHINI, /UH5NI 47 Tình 3.3 Kắt quả điện li sẵn xác định vị nid RSV va WMPY 4

Điều đồ 3.1: Hiểu đồ về số mẫu thu thập theo thẳNg Ad

Biéu dé 3.2 Ty 18 cic trường hợp VOHHC theo giới lại các tình Miễn Bắc 2007-2009

33

tiểu đồ 3.6: 1ÿ lệ 96 các họ vị rúi gây ĐHHC eccoeee.54 Biểu đồ 3.7 TY lệ %4 các cần nguyên vì rút gây ƯĐHHC $5 Biểu dễ 3.8: Kẻ quả xét nghiệm theo thẳng co coi SỔ

Biễu đồ 3.9: Sự cảm nhiềm của vì rút cũm thaa nhóm tuỖi $8

Biéu dé 3.10: Sự cảm nhiễm của vì rhLHSV théo nhôm luổi ào ŠĐ

Biễu để 3.11: Sự câm nhiễm cia vi rit picorna theo nhóm tuổi 60 Biéu dé 3.12: 86 bénh phim thu thập và nhiềm vị nút aim AFHSN1 theo thei gian 62

MỤC L

Trang phụ bìa

Lời can doan

Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt

Tanh mục các bỗng

Danh mục các hinh và biểu đồ

Mue luc

1.2.1 Trên Thể giới sexy sexy sexy see Bd

1.6.2 Điều trị ¬— ¬— ¬— ——-

1.7.1 Phương pháp phát hiện kháng nguyên ¬— -e.30

CHƯƠNG 2: DOI TUONG VA PHUONG PHAP NGHIÊN CỨU 3ố

3.2 TINH HINH THU THAP MẪU BỆNH PHẨM, 2007-2009

3.3 XÁC ĐỊNH CĂN NGUYÊN án aireeeeoeoeue.lT

3.3.1 Tỷ lệ các căn nguyên vị rút được xác định trong các mẫu bénh pham thu

3.3.2 Kết quả xét nghiệm phân bẻ theo họ sexy

3.3.3 Kết quả xác định căn nguyên vi rút gây VĐHHC 1/2007 đến 5/2009

3.3.4 Phân tích sự hưu hành của các tác nhân vị rút theo tháng,

3.4 SỰ TIÊN QUAN GIỮA TÁC NHÂN LÂY NHTHM VA CAC TATA TUOT

3.4.1 Sự câm nhiễm của vị rút cúm theo nhỏm tuổi ¬—

3.4.2 Sự cảm nhiễm của vi rút RSV theo nhóm tuổi

3.4.3 Bự căm nhiễm của vị rứt picorna theo nhỏm kuôi

33 SỰTUU HÀNH CỦA VIRÚT CÚM A/HSNI TẠI MIỄN BAC VIET NAM

3.5.1 Sự lưu hanh ctia vi rut cam A/II5N]

3.5.2 Sự liên quan về thời gian giữa số bệnh phẩm thu thập và nhiễm vĩ rút

3.6HOAN THIEN QUY TRINH CHAN DOAN VPHHC

CHƯỜNG 4: BẦN LUẬN

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TẾ HỌC HỘI CHỨNG VĐHHC

4.1.1 Đặc điểm phân bố theo tháng trong năm sexy

4.1.2 Đặc điểm vẻ giới tinh

4.1.3 Đặc điểm về tuổi ¬— ¬— ¬—

4.2 CĂN NGUYÊN CÁC VI RÚT GẦY VPHHC TẠI MIEN BẢC VIỆT NAM, 2007-2009

4.2.1 Căn nguyên là vi rút cúm thuộc họ Orthomyroviridae

4.2.2 Căn nguyên là các vi rút đường hô hắp khác sexy

KÉT LUẬN

KIÊN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DAT VAN DE

TIội chúng viêm đường hô hập cáp (VDIIIIC) do căn nguyên là vị rút hoặc

vị khuẩn chủ yếu hay gặp tại các nước có kiểu hình khí hậu nóng âm, mưa nhiều Một sở tác nhân có thể gây nên các vụ dịch lẻ tế hoặc thánh dai dich (dich cum, vi rút hợp bảo hỗ hap — Respiratory Sycytial Virus ) [5, 28, 48] Tac nhan vi nit gây

bệnh thường gặp lã: vi rút thude ho Picornaviridae, Paramyxoviridae (RSV, vi rat cứm ), Orthomyxoviridae (vi rat com A,B ) [L, 12, 48] Trong đỏ, vi rút cúm

được xem là một trong những căn nguyên quan trạng nhất gây bệnh VĐHHC [47,

54, 70J Hiện nay có khoảng hơn 200 loại vi rúi có cầu trúc kháng nguyên khác nhau gây bệnh VDIITTC

Trên Thể giới hội chứng VĐHHC xuất hiện quanh năm ở các vùng ồn đói,

cập và căn nguyên vi rút chiêm 40% trong tổng số đó

Tại Việt Nam, bệnh VĐHHC xảy ra quanh năm cẻ tỷ lệ mắc đứng đầu

trong 10 bệnh truyền nhiễm cấp tính [11] Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cửu về

viêm phổi cắp do căn nguyên vi rút cũng như tác nhân nào lá chủ yếu và thường, gặp Đặc biệt các nghiên cứu vẻ vi rút hoc van cén nhiéu han ché va các phương, pháp chân đoán phỏng thí nghiệm về bệnh VĐHHC chưa dược phổ biển rộng rãi,

đỏ là lý do chúng tôi tiên hành nghiền cứu.

“Tim hiểu căn nguyên ví rút gêp viêm phôi cấp

tại Miễn Hắc Liệt Nam, 2007-2009”

'Với mục tiêu:

1 Xác định các tác nhân vi rit gây viêm phối cấp lưu hành tại Miễn Bắc

Việt Nam, 2007-2009 bằng phuong phap RT-PCR

3 Hoàn thiện các quy trình chấn đoán nhiềm vị rút đường hô hắp trên bệnh phẩm lâm sàng thu thập tại dường hà hấp trên

nhân chủ yếu trong nghiên cứu nảy của chủng tôi đỏ là:

Đăng 1.1 Cúc ví rút gây bệnh LOHHC

Vi nit human Metapneumoviridae (hMPV)

Vi nit 4 etm (vi nit Parainfluenza) phan tip 1, 23,4

Orthomyaoviridae là họ vì rút đa hình thái, có vỏ ngoài, genoine là ARN đơn,

âm, phân đoạn Trước day, cdc vi nit Orthamyxo va Paramyxo đều được xếp chưng,

vào một họ là Ä4wovridas do chúng cô cầu trùe và khả răng lây bệnh giống nhan,

nhưng vẻ sau dược tách thành 2 họ riêng là Orfhomyxoviridae và Paramyxoviridae

do phát hiện thấy chúng còn nhiều đặc điểm cơ bản không giống nhau [12, 48]

Vĩ túi Orthomyxoviridae gd

3 nhôm vi rút vị rúi cửu A, vì rủi cúm B, vì rút

cum €, vị rút Fhogoto và vị rút Isa [48] Trong đó vị rút cúm A lưu hánh phổ biển

trên gia cằm, người và các động vật khác như lợn, ngựa lả căn nguyên gây nên các đại dịch lớn trên toàn cầu Vi rút củm B thường gây bệnh nhẹ nhưng cũng cỏ thể bộc phát thành địch vào mùa đông, đặc biệt là ở trẻ em Vi rút cúm C chưa thấy biểu hiện gây bệnh nguy hiểm cho người

Hình 1.1 Mô hình cấu trúc virion cña vì rút cám [18]

Virion có vỏ đa hình thái, thường có hình câu với câu trúc xoắn, đường kinh 80-120nm nhưng đôi khi cũng thấy dạng sợi dải đến vài um Genome của vị rút cum A vả B duoc chia thành 8 phân đoạn, đơn âm với tổng khối lượng Sx10”

Trong virion có chứa enzyme ARN-polymerase phụ thuộc ARN, enzyme nay cần cho quá trình phiên mã vì genome là ARN chuỗi âm Protein capsid kết hợp với ARN tạo nueleocapsid đổi xứng xoắn Nueleocapsid được bao bọc bởi mảng protein nén M1 (M: Matrix) phía ngoài mảng lại được bao bọc bởi vỏ ngoải là lớp lipid kép

có nguồn gốc từ mảng sinh chất của tế bảo chủ Protein M2 đâm xuyên và nhô ra khỏi vỏ ngoài, tạo thành các kênh ion, lâm cho pH trong endosome thay đổi [12]

Để mặt vi rút có đính các gai bản chat la glycoprotein, đó là kháng nguyên hemagglutinin (LLA) va neuraminidase (NA) Protein ILA gay ngung kết hỏng cầu

và có vai trò gắn vi ri vao té bao val clr, protein NA gó vai bd phá vỡ hên kết giữa vi rút và tế bảo để giải phỏng vi rút

1.1.1.2 Cầu trúc phân tử

Vật liệu dĩ truyền của vi rúi cúm Á, B là 8 phân đoạn, có chiều đái khoảng 10

dén 15 kb Mỗi phân doan mã hoả cho 1 protem cấu trủc hoặc không cấu trúc: 7

retein cấu trúc: PBI, PB2, PA, HA, NA, NP và MI va 3 protein không câu trúc:

NS1, NS2 và M2 đối với vị rút cúm A và NB đổi với vì rút cúm B

Protein HA gồm 1.743-1.778 nuclcotid mũ hóa cho 362-566 axil unin, protein

HA cỏ khả năng gây ngưng kết hổng cầu, gắn với thụ thể chữa axit sialie trên bẻ mặt tế bào và giúp vi rút xâm nhập vào tế bảo Proteim IIA tổn tại dưới 2 đạng: dang

tiển thân không phân tách là HA” hoặc dạng phân tách thành HAI và HA2 liên kết

với nhau bởi cầu nói disulfua (8-8) Sự phân tách này là điều kiện quyết định để vĩ

rút có khả năng gây nhiễm và lây truyền của vi rút [64] Ngoài ra, vị trí axit amin

trên gen HA cd vai iro gan với thụ thể tế bào chủ cũng, đóng vai trò quan trợng long việc lây truyền vi rút củm Vị rút cum người gắn vào thụ cảm thể trên tế bảo chủ tại

céng 2.6 (SAa- 2,6 Gal} [42]

Protein NA cé 1413 nucleotid ma héa cho 453 axit amin Protein NA cé ban

chat la mat enyme déng var ir quan trong trong viée gidi phong vi rat tirté bao

nhiềm và lan trái vị rút trong dường hỗ hấp Các dột biến tại vị tri axit amin: 275,

295 & NA cita tip N1 hay 292 ở NA của tip N2 liên quan sự kháng hoặc giâm độ

nhạy của thuốc kháng vĩ rút (Osertamivir và Zarwmmvir) Sự đột biển này dược cho

là kết quá của quá trinh cạnh tranh sinh học [17, 33, 34, 41, 43]

1.1.1.3 Cơ chế nhân lên

Nay chéi

Sau dich ma t Dich ma

Dòng hợp, cởi vỏ

Hình 1.2 Chu trình nhân lên cña vì rút cim[48]

~ Đầu tiên, vi rút sẽ gắn vào các thụ thể đặc hiệu trên mang sinh chất nhờ gai

glycoprotein HA Vi rut xam nhập vào bên trong tế bảo theo cơ chế nhập bao Mang

tế bảo bao lấy vi nit, tao bong (endosome) nằm bên trong tế bảo chất Quá trình dung hợp với mảng endosome làm giải phỏng nucleocapsid vao tế bảo chất và được

vận chuyên vảo trong nhân tế bảo

~ Trong nhân sợi ARN (-) ban đâu được làm khuôn đề tổng hợp nên sợi ARN (+)

theo co ché bé sung cARN (+) nho enzyme ARN - polymerase phu thuée ARN cia vi rút Chính cac cARN (+) nay lai được dùng làm khuôn đề tổng hợp các sợi ARN (-)

mới lả nguyên vật liệu di truyền của vi rút Các sợi ARN (-) được tạo thánh nảy là một

sợi hoàn chỉnh về độ dài và một phần được phiên mã tạo ra các mARN (+) ngắn hơn Sau đó, quả trình dịch mã thành các protein chức năng xảy ra ở tế bảo chất

~ Các protein NS1, MI vả NP được vận chuyên vảo nhàn kết hợp với sợi ARN

() mới tổng hợp đề hình thành nên nueleocapsid, sau đó được vận chuyên ra tế bảo

chất Tại đây, nueleocapsid được bao bọc bởi các protein HA, NA, M2 thông qua sự

tương tác với bộ máy Golgi Hạt virion mới được tạo thành bằng cach nay choi từ

mảng sinh chất, axit sialic ở mảng sinh chất sẽ bị phân cất bởi cnzyme NA và giải phỏng vị rút ra khối tế bào chủ để bắt đầu một chu trình lây nhiễm mới

Như vậy, quả trình sao chép cửa vi rút củm xây ra trong nhân tế bảo

112 Vi

tit ho Paramyxoviridae Paramyxoviridae 1A ho vi rit c6 genome ARN (-), không phân đoạn Họ này gồm các vi rút quan trọng gây bệnh cho người và động vật như sối, quai bị, á cúm:

(parainfluenza), hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus-RSV), toi ga TNewcaslle, sốt chó (cardne distemper), sốt trâu bỏ (rindepesl) và một số bệnh đường,

hô hấp khác [12] Nhưng các vị rút thường gặp gây VĐHHC là vi rút hợp bao

đường hỏ hập (ESV), hMIPV và parainfluenza (4 củm phan tip 1, 2, 3, 4)

1.1.2.1 Hinh thai

Virien thuộc loại da hình thái, thường có hình cầu với đường kính 50-200nm,

chứa 5-7 polypeptid và một phân tử ARN dơn (), đái, khối lvong 5-7x10° Bao quanh nueleocapsid đổi xứng xoắn là màng MỸ có cầu tạo từ proteit M không được glycosyl hod Phia ngoai mang M là võ ngoài với các gai glycoprotein bẻ mặt dài

Phần võ bao của vị rút Paramyxo bao gồm hai cầu tric glycoprotein: LI-N vả

E Chúng tạo nên oác gai trên bể mặt của hạt ví rút Các glycoprotein lớn H, N có

vai trò của hemagglulimin vả neuuarnimidase là men ngưng kết hỗng cầu động val lãng vũ và giúp sự hấp phụ (adsorbtion) của vi rút trên tế bảo cảm thụ Câu trúc protein khac, ky hién F, ¢6 vai trô kết đính các thành phan của hạt vi rút trong tế bảo

và giúp vi rủi xâm nhập qua mang tế bào cảm thụ Hoại động xâm nhập của yêu tố + là nhờ sự hoạt hoá bởi phần giải protem (proteolytie) làm cho men sớm của tế bảo chủ tạo F thành Eo rồi cát thành FT và F2 F1, E2 hoạt động đề có sự hoà nhập của

vi mit vao mang té bao do dé ARN vi rút xâm nhập vào được tế bảo |11j

16

1.1.2.2 Cấu trúc phân tử

Bộ gen của cae Paramyxoviridae 1a phan ti ssRNA với 15k nu chứa bộ gen

nã hỏa 6 loại protein đặc trưng của vi rút [49] 6 gen đỏ có chức năng mã hóa

protein N gan ARN của nueleocapsid, phosphopretein P của nucleocapsid, các enzyme polymerase chỉnh của tiểu phần L„ proter màng M không gắn dường, glycoprotein gắn mảng G, T1 hay ITN va glycoprotein héa mang F Ngoài ra, các thành viên trong họ Pzamyxoviidae còn có thêm từ một đến năm loại gen điển hinh m4 hoa cae protein phi edu tae dé ting cường quá trình phát triển của vị rút

Do võ lipoprotcin của vị rút để vỡ nên thông thường bình ảnh của hạt vị rút trên kính hiển vi điện tử méo mó, vỡ và thành phin nucleoprotein thudng chay ra

ngoài hại vĩ rúi Các polypeplid cầu trúc của vỏ bao gém HN (hemagglutinin -

neuraminidase) va F (fusion) protein ti cac gai bé mit va M (matrix) protein 3

protein khác củng với RNA cầu thành nhàn nucleoprotein cua hat vi rut va qua tinh phiên mã có thể thực hiện với các vị rút có vật liệu di ruyền là RNA đơn âm

Protein F câu tạo bởi sự phân giải protein của tiên polypepid, có vai trỏ rất quan trọng trong quả trình hòa máng của tế bảo nhiễm và sau đỏ hình thành hợp bảo

(syneytial)

Lép v6 bao ngoai (envelope) la mang kép lipid, lớp mảng này thu nhận được

tir mang 1 bao chủ Lớp màng bao ngoài bao gồm ba loại glycoprotein bé mt

Protein gin mang G, protein hoa mang F va protein ky nude SH Ngoài ra còn có

protein M (matrix protein) 14 protein nim & trong cia lop v6 envelope

Các glycoprotein được hinh thanh tir virion - spikes, né cd kich thuée rit ngắn

khoảng 11 - 20mu, khoảng cách giữa cáo spikes là từ 6 - 1Omm Nueleocapsid có

cấu trúc đối xứng xoắn, đường kính xoắn ốc khoảng, 1#nm

Pneuuovius không cỏ enzyme neuraminidase Protein G khỏng có

hemagglutinin mà nó đâm nhiệm chúc năng năng thay cho hemagglutinin để gắn vào thụ thê của tê bảo

Hemagglutinin neuramidase (4 elim)

‘Protein gan mang (RSV, hMPV) G

Pista ming )

Protein key nước (SH) (RSV va hMPV)

Hinh 1.3 Mô hình cầu trúc virion của vi rút ho Paramyxoviridae [30]

1.1.2.2 Cơ chế nhân lên

Trong quá trình gây nhiềm trùng, vi rút Paramyxo xâm nhập vào tế bảo tạo tế

bảo không lỏ Khả năng xâm nhập tế bào này được sử dụng như một đặc điểm quan trong đề chân đoản bệnh

Co thé xâm nhiễm vảo nhiều loại tế bảo nuôi cây mô Xâm nhập nhờ dung hợp

giữa vỏ ngoài vi rút với mảng sinh chất của tế bảo chủ Quả trình phiên mã và nhân lên đều diễn ra trong tế bảo chất Virion trưởng thánh chui ra ngoài theo lỗi nãy

choi, Cac té bao nhiễm thường bị tan ra, nhưng cũng xảy ra sự dung hợp tế bảo với

nhau để tạo ra thé hop bao, thé vii

- Vi rút cardio chủ yêu nhiễm vào bọn gâm nhấm, mặc dù vật chủ tự nhiên

chính còn chưa rõ, chỉ có một serotyp, thuởng gây bệnh viêm não, viêm cơ tim (myocarditis) & bon gém nhắm

- Vi rut entero la nhém lớn, bao gồm các vi rút gây bệnh nghiêm trọng ở người

và động vật Thuộc chí này gồm cỏ vỉ rút polio (gây bệnh bại liệt), ooxsackie (gây

viễm rnàng não, viêm họng rộp ), cho (gây viêm mảng não không đặc hiệu, liên

quan đến nhiều bệnh dường hỏ hấp vả tiêu hoa)

- Vi rút hepato-nhóm vi rút viêm gan A

~ Vĩ rút he là nhóm vị rút lây nhiểm đường hồ hấp trêu của động vật có và

và gây cảm lạnh thường, ở người

Gan day phát hiện thay co mét 86 vi nit rhino nhìmg chưa được xếp vào các chỉ,

bao gồm vi rút rhino gay bénh cho ngus (tip 1, 2), vi nit chino gay bénh cho cén tring

nhy gay list 6 44, vi nit tip C 6 mudi gidm, vi mit gay liét 4 ong

1.1.3.1 Hình thai va cau tric phan tir

Picoma la vi ra, nS hink cau, dudrys kink trung binh 22-30nm Cac than viên cia Picornaviridae la vi rút không vỏ với một bộ gen sợi don (ssRNA), duong, Virion:

Capsid hình khếi đa diện 20 mắt tam giác déu, gôm 60 đưới đơn vị, mỗi đơn vị chứa

ml phan Ui gam 4 polypeplid chink ky higu VP1, VP2, VP3 và VP4 Ba polypeplid

đâu nằm trên hề mit virion cn polypeptid sau nằm ở trong Idi gn voi ARN Genome

là một phân tử ARN đơn, (1), dạng thẳng, đãi 2.5106, đầu 3° có gắn đuôi poly Á, còn dầu S` liên kết công hoá trị với một protcm do vị rút mã hoá, gọi là VPg

Swiss institute of Bioinformatics

Hình 1.4 Cấu trúc virion của Picornaviridae [40]

Ở ví rút cardio va aptho, gan dau 5° ctia ARN con có vùng polyC Đó là cau

trúc thử cấp mả chieu dai cé thé khac nhau tuy ching G vi nit Rhino va Entero

không cỏ vùng nảy

1.1.3.2 Quả trình nhân lên

Vi rút nhân lên trong tế bảo chất Đầu tiên vi rút gắn vào thu thé nằm trên

mảng sinh chất của tế bảo chủ, sau đỏ vảo tế bảo theo cơ chế nhập bảo và tiền hành

cởi vỏ trong endosome hoặc lysosome Sau khi được giải phóng khỏi capsid, ARN

lập tức bắt đầu dịch mã ở lại trí gần đầu 5° dé tao thanh mét polyprotein

Polyprotein này lúc đầu phân cắt thành 3 protein tiên chất là VP1, VP2 vả VP3 Mỗi protein lại tiên hành phân cắt tiếp:

~ VPI cắt ra thành VP1A, VP1B, VPIC vả VPID Đó là protein capsid

~ VP2 cắt thành VP2A, VP2B Đỏ là kháng nguyên của vật chủ và VP2C tham

gia vảo tông hop ARN

~ VP3 tiên hành tự cắt thành VP3A, VP3B (VPg), VP3C (protease ding phan cat hau hết các protein) và VP3D (ARN polymerase làm nhiệm vụ kéo dai chuỗi

ARN mới tổng hợp trên khuôn ARN) Sợi (-) được tông hợp trên khuôn sợi (+)

Đầu sợi (+) được uốn lại thành hình kẹp tóc để làm mỗi cho tổng hợp sợi (-) Kết

qua la tao ra mét phan ti “dip”, c6 chiéu dai gap d6i genome

Pé lip rap, tude hét cần phần cắt VP1 tạo thành một protorne (đơn phan géc)

358 chưa hoản thiện chứa VPO, VP1 và VP3 Các protome nảy sẽ bến kết với một

genome ARN dé tao thanh Gén virion Trong quá trình hoàn thiện, phần lớn hoặc tái

cả các phân tử VPO đều bị phân cất sẽ tạo thành VP2 và VP4 Sau lap rap, virion trưởng thánh ra khối tế bào nhờ tan bảo

12 SULUUHANH CUA VIRUT GAY BENH VIÊM ĐƯỜNG HO HAP CAP

1.2.1 Trên Thế giới

Các tác nhân gầy bệnh VDIIIC trên Thể giới vừa có tính lưu hành địa phương

vừa có thế gây thành địch, nhất là địch vi rút củm A đã lan rộng đến nhiền nước trên 'Thế giới và trở thành đại dịch Hội chứng này có thể xuất hiện quanh năm ở vùng ôn

đới nhưng tản số mắc cao vào mùa thu, mùa đông vả raủa xuân, nhất là vào thời gian

mã thời tiết lạnh và âm Bệnh VĐHHC phát triển mạnh ở nơi mật độ dân số cao Ở

ving nhiệt đới, bệnh VĐHHC xảy ra nhiều hơn vào lúc thời tiết âm ướt và lạnh

Trong cộng đảng đán cư rộng lớn, một số bệnh de vỉ rút đường hồ hập thường xảy ra

không có tính theo mủa vá có thể gây ra các vụ dịch lớn như vi rút adeno, vi rut hep

bảo Tý lệ mắc hàng năm cao, đặc biệt ở trẻ em và lửa tuổi thiểu niên [1, 10]

Trong thé ky XX đã ghỉ nhận nhiều đại dịch cứm với số mắc và sỐ lử vong cao

Đại dịch cúm Tây Ban Nha nãm 1918-1919 do vị rút cúm A phan tip HEN gay nén ước tính có khoảng 20 triệu người tử vong [5⁄4, 61, 66] Dịch cúm Châu Á năm 1957-

1958 có nguẫn gốc Singapore do vi nit cm A phan tip H2N2 gây niên với khoảng, 69.800 trường hợp tử vong, trong đó lửa tuổi tử %-19 tuổi chiếm hơn 50% [54, 57,

65] Dặc biệt, trong những năm gan day, năm 1997 xuất hiện cúm A phân tip II5N1

tại Hồng Kông lây tù gia cằm sang người và gây lử vong 6/18 trường hợp ruắc Hằng Kéng đã phải thiêu hửy hơn 2 triệu cơn ga, gay một tổn thất kinh tế lớn Cuối tháng,

12 năm 2003 và những tháng đâu năm 20011, dịch cúm gia cảm đã gây thiệt hại lớn về

kinh lế cho các nước Châu A, trong đó Việt Niăn và Thái Tan là 2 nước có củm gia

cẳm lây truyền sang người gây tử vong 26 trường hợp [37]

Vi rat 4 cam tip 1-4 gây bệnh dường hồ hắp trên, gặp ở mọi lửa tuổi, tuy nhiễn chủ yêu ở trẻ em Ví rút này xuất hiện nhiều nơi trên toàn thế giới, lan truyền qua

đường hô hấp và lan truyền ở tâp thé rat nhanh chóng Vì rút á cúm gây ra gần như 1/3 sé nhiễm khuẩn đường hô hấp và gần như 1⁄2 số nhiễm bệnh ở trẻ trước tuôi đi

học [49] Tip 1 và 2 thường liên quan đến viêm hầu hong-khi-phé quan (bệnh bạch

hấu thanh quản), bé trai dễ mắc bệnh hơn là bé gái Típ 3 thường gây nhiễm bệnh

đường hỗ hấp dưới như là viêm tiểu phế quản và viêm phi Típ 4 thường lưu hành

ở Châu Phi và gây bệnh nhẹ đường hô háp trên [12]

Vi nit hợp bảo đường hỗ hấp (Respiratory Syncytial Virus-RSV) la một trong,

những cắn nguyên gây bệnh viêm đường hô hấp chủ yếu ở trẻ nhỏ, Dịch thường xây

Ta vào mủa đông và mùa xuân RSV phân bề khắp nơi và có những yếu tố địch té

riêng, hàng năm có thế bùng phát thành dịch và kéo đài khoảng 5 tháng [2§, 29, 47]

6 Anh, ubiém RSV thường xây ra Lừ tháng giêng đến tháng ba và nó có thế thay đôi

từ năm này qua năm khác Ở Mỹ, RSV xuất hiện vào mùa đồng và kéo dài tới mùa

xuân [28] Ở Washington DŒ ô trẻ em nhập viện có triệu chứng giống RSV, viêm

dường hô háp duới cao hơn 2,7 lần Dịch lớn có thể dao động và thay đổi từng năm

22

Mặc đủ mùa mắc RSV có thể tiên đoán dược bàng năm nhưng tính khắc nghiệt của

vụ dịch lại thay đối

RSV gay bệnh ở các nước trên thế giới và có thể gây thánh dịch [lang nim, né

có thế bùng phát thanh dai dich RSV lay nhiễm khá cao, một nửa trẻ sơ sinh mắc các triệu chứng giống R8V trong vòng một năm dầu tiên và xét nghiệm thấy khoảng, 40% nhiễm vi rút này Trẻ em thường mắc vỉ rút này trong vòng 3 năm đầu của

cuộc đời Một nghiên cứu ö Houston, 69⁄4 trẻ sơ sinh bị nhiễm vi rút RSV trong xăm dẫu tiên, 83% nhiễm trong năm thứ hai Thậm chí năm thứ ba và thứ tu, một

phân ba đến một nửa số trẻ nhiễm bệnh đường hé hấp đưới De đó khả năng nhiễm

đi nhiễt lại của trẻ là có thế xây ra

1.2.2 Tại Việt Nam

Việt Nam là nước dang phát triển, với dân số trên 8Ö triệu người, phản lớn lại làm nông nghiệp, nên đời séng cỏn gặp nhiều khỏ khăn Với điều kiện khi hậu Việt

Trung có khí hậu nhiệt đới với bai mùa khô và mùa mưa trong năm Bệnh VDIHIC

thường phát triển vào mùa mưa lũ với thời tiết lạnh và ấm Có nhiều năm, vi rút cúm B, vi rúi á cửn, vị rút ađeno dã gây thành dịch ở nhiều dia phuong [9] Nhất

lả các đại dịch cúm A trên thể giới đã xâm nhập vào Việt Nam: và lan rộng ra hau

Tiết các tĩnh thuộc miễn Bắc Việt Nam trong những năm 1957-1958 với chẳng vi rút sứm A phân líp H2N2 và năm 1968-1969 với chẳng vì rút cúm A phân típ H3N2

2

Đặc biệt, dầu năm 2004 vị rút cum A/HSNIH lây từ gia cảm sang người với 22 trường hợp mắc, trong đĩ 15 rưởng hợp tử vong [37]

Trong những năm gần đây, đá gĩ nhiều cơng trình nghiên cứu về căn nguyên

gay VDHHC 6 các vũng miễn khác nhau trong cả nước Nghiên cứu của GS TS

13,9% là chủng vi rúi cúm A/H3N2, xuất hiện gắn như quanh năm và cao nhất vào

tháng 9 Ngồi ra, các vĩ rứt gây VDHIIC khác như vi rút hợp bảo đường hơ hấp (RSV), hMDV vả các vi rút đường ruột (Picorna) cũng là căn nguyên gây viêm

đường hệ hấp 6 Tây Nguyên (18,29) |4] Nhĩm nghiên cửu gần đây riiêt về vị rúi sảy bệnh VĐHHC ở trẻ em miễn Trung Việt Nam năm 2007 đã cho thấy căn

nguyén chinh 1a vi rat rhmo (28%), RSV (23%), vị rút cảm (1596), hMPV (4,594),

vị rút dedi (5% )|75]

Việt Nam đang trên bước đường hội nhập với quốc tế, ngân sách chỉ cho chăm sĩc sức khỏe ban đầu cịn rải hạn hẹp Vì vậy, cùng với tiêu chây và suy đính dưỡng, viêm dường hơ hấp cấp hiện dang cĩ tỷ lệ rậc và tử vong cao, đứng đầu trong các bệnh nhiễm trùng cấp tỉnh [60, 62]

1.3 DICH TE HOC BENH VPHHC DO VI RUT

1.3.1.0 chứa

Ư chứa trong tự nhiên lả người, bao gồm người bệnh và người nhiễm vị rút thể

ân Nguễn truyền nhiễm bệnh là bệnh nhân

1.3.2 Phương thức và thời

Bénh VDITIC lay truyén từ người sang người theo hai đường chính:

bệnh nhân VĐHHC trong

jan lay truyền

- Theo đường hỗ hấp: nước bọt và các dịch liết củ

quá trình nỏi, ho, khạc, hất hơi tạo ra các giọt khi (dropleQ) hay các sơn khí

(aerosol) chứa hạt vi rút và xâm nhập trực tiếp vào niêm mạc đường hơ hấp hoặc

triêm mạc mỗi của những người tiếp xúc

- Theo dường tiếp xúc: dịch tiết dường hô hấp và các chất thải khác có chứa ví

rủt của bệnh nhân làm ô nhiễm bể mặt phòng bệnh hay gia đình củng các vật dụng

có nhân, rối lừ đó qua lay của người tiếp xúc để xâm nhập vào niô

mac ming,

mũi và mắt của người tiếp xúc

Vi nit cam ATISNI lay truyén ti dong vat sang người qua đường tiếp xúc trục tiếp giữa gia cầm nhiễm bệnh và người hoặc qua đường tiêu hóa (ăn thịt gia câm đã

bị nhiễm bệnh)

Vi rút củm nhân lên ở cả đường hồ hập trên và đưới Khi nghiên cứu sự nhân lên của vi rút cúm A/HK/68 (H3N2) trên 6 người tình nguyện khỏe mạnh cho thầy

vi rút nhân lên mạnh nhất váo khoảng, 48h sau khi lây nhiễm và giám xuống chậm

đản từ ngày thử 6 đến ngày thứ § Người ta vẫn phát hiện được vật liệu di truyền

trong vòng 13 ngày sau dỏ [48

Ngoài hai đường lây truyền chỉnh trên, cũng có những, giá thuyết về khá năng, lây truyễn vi rúi qua dụng cụ y tế Hiện lượng lây truyền qua đường không khí

(airborne spreading) va đường mudc-thue phim (water-foodbome spreading) cing

được để cập đến

1.3.3 Tinh cam nhiễm và đáp ứng miễn dịch

Moi ca thé déu có thể nhiễm và mắc bệnh nhưng trẻ em thường bị mắc nhiều hơn Sau khi bị mắc sẽ được miễn dich bảo vệ nhưng kháng thể chỉ tôn tại trong thời gian ngắn G người lớn, khi bị nhiễm vi rút cứm có thế có biểu hiện lâm sang từ nhiém trủng không triệu chứng tới viêm phổi do vị rút tiến phát tiển triển nhanh dẫn

tái tư vong Ở trẻ nhỏ, nhiễm vi rút thường sốt caa và kèm theo co giật Hệnh đo vỉ

rút RSV, vị rút Rhino dé bị mắc lại nhưng bệnh có nhẹ hơn

Bệnh đo vi rút cúm A sau khi khối bệnh sẽ được miễn địch lâu đài Trong khi

chưa có phân típ cúm mới ra đời, rẻ em thường bị mắc nhiều hơn người lớn bởi vì

có thể người kớn đã mắc bệnh và duce nuiển địch trong thời kỳ lưu hành ủa các

phan tip cim A/HINI, A/H2N2, A/H3N2 Trước dây, tỷ lễ mắc bệnh theo lửa

tuổi trong các vụ dịch phản anh sự tên tại miễn dịch từ những lần trước với các

chẳng vi rút lên quan lới phân típ gây dịch lần này Bệnh cứm A thường có điển

biến nặng như viêm phổi vả dễ tứ vong,

Tối tượng có nguy cơ mắc bệnh cao là nguời giả trên 65 tuổi, trẻ em, phụ nữ

có thai, người đang mắc bệnh mạn tính như: bệnh tìm, bệnh phối, bệnh thận sẽ có

nguy cơ bị bệnh nặng và tử vong, nhất là bệnh do vi rút củm A

Nhiễm khuẩn đường hô hấp có liên quan tương hỗ giữa vật chủ và các lác nhân gây bệnh như vi rút, vi khuẩn và các yếu tổ môi trường xưng quanh Lý lệ mắc

bệnh, mức độ nặng nhẹ của nhiễm khuẩn cắp tính đường hã hấp liên can tới 4 yêu

ônh lý gêm:

- Sức dễ kháng của vật chủ chóng lại sự xâm nhập của vị rút gây bệnh

- Các phân ứng viêm đo tác nhân pay bệnh gây ra, mức độ tắc nghẽn đường hô tiếp dưới và tên thương tổ chức phối

- Tình trạng phục hỏi của các tổ chức bị tốn thương,

- Khả năng của vậi chủ để duy trì day đủ chức năng hô hấp

Khi sức đề kháng của vật chủ chồng vỉ rút gây bệnh bị giảm sút thì vi rút sẽ

lan truyền nhanh hơn và nhân lên nhiều hơn Nhiễm trùng gây ra bởi vị rút củm đầu tiên là viêm đường hô hấp trên Vi rút phát triển trên tế bảo biểu mẽ đường hồ hấp

và phá hủy nhưng mao, nơi được eoi là hàng rao bao vệ đầu tiên, quan trạng oủa cơ

thể trong hệ thông hỗ hấp Vĩ rút gãy nhiễm khuẩn hô hập sẽ làm phá vỡ lễ bào biểu

mô của đường hồ hấp Phản ứng viêm sẽ lâm tăng xuất huyết, sung huyết và co thắt

cơ trơn, do dé gay tắc nghẽn đường hô hấp, dẫn đến khó thổ, suy hô bap và có nguy

cơ lử vơng nếu không được diễu trị kịp thời

Đi cùng với sự nhân én eda vi rut, cae dap ứng miễn dich của cơ thể bắt dầu

được kich hoạt, một số cytokine nhu imerferon típ 1(IEN-1) được sản xuất từ tế bảo lưới (DC§) bát đầu tác đụng trực tiếp lên vì rất Các phân típ khác: TEN-TTT hoại động thông qua các phức hợp thụ cảm thể (TL-28Rơ, hoặc IL~10R|L ) cũng tác động

26

vào vi rút Tiếp theo hàng loạt các phan ứng của hệ miễn địch với tác nhân vi rút xuất hiện, kết quả của các phân ứng nảy là ví rút bị trung hòa, bị chết, hoặc bị ức chẻ Tuy nhiên riểu các phẩm ứng nay 6 al, khéng kiếm soát để dẫn đến táo đụng phụ cho

cơ thể cỏ khả năng làm suy giăm chức năng các cơ quan khác như gan, thận

Ngoài ra, đặc điểm sinh học, độc lực của vi rút cũng là một yếu tổ quan trọng liên quan đến các biếu hiện lâm sảng, tiễn triển của bệnh Vi rút cúm gia cầm AJH5N1 độc lực cao (HPAI) thường nhân lên trên tế bảo biểu mô đường hô hấp

đưới gây viêm phối nặng, tỷ lệ tử vong cao Hleặc ví rút hợp bảo đường hỗ hấp

(RSV) thường gây viêm tiểu phế quin tai be em

Tuy theo vi trí của hô hắp bị tốn thương má có các hội chứng lầm sảng khác nhau

- Hội chứng viêm đường hô hấp trên: có các biểu hiện sốt, ho, số mữu và đau

hong

- Hội chứng viêm đường hé hap gitta: Viém thanh quan, viém thanh khi-phé

quan: sit, ho khan, gieng khan, phéi c6 thé 66 ra ngdy tihe khi thin khduy Tim sang

- Hội chứng viêm nhiễm đường hỏ hấp dưới: viêm phổi, viêm các tiểu phế quản Biểu tiện lâm sảng: sốt, ho, khó thở Cận lâm sàng: XỔ có biểu hiện viêm phổi kẽ, viêm phế quân, viêm phỏi lan téa, bach cau giảm

16 DU PUONG VA DLEU TRE

Hiện nay, trong các bệnh đe vi rút hê hắp gây nên mới chỉ có vi rút cứm là có

vắc xin phòng bệnh,

1.6.1 Dự nhùng

1.6.1.1 Tì rút củ

a, VẮc xin cứn mùa (A/H3N2, A/HINI và B)

- Gây miễn dịch dược coi là biện pháp hữu hiệu để phòng cả vì rúi củm À và

T3 Tuy nhiền đo vi rút cũm thay đối liên tục và hiệu lực của vắc xin phụ thuộc vào

sụ tương đẳng giữa chủng sân xuất vẫu xin và chững vì rút cúm đang lưu hành

- Việc tiêm vắc xin được ưu tiên cho ba nhónn đối Lượng:

+ Nhẻm dói tượng có nguy cơ cao: người giả, người tàu tật, người mắc bệnh mãn tỉnh về từn, phối, thận

+ Nhóm tiếp xúc với các tác nhân gây nhiễm: nhân viên phòng thí nghiệm

+ Nhóm người lâm việc tại các địch vụ công cộng: cảnh sát

- Vắc xin cúm hiện tại có nhiều loại khác nhau bao gồm vac xin bất hoạt

(nactivated vaccine), vắc xin sống piãm độc lực (live attenuated influenza virus-

LATV) và vắc xim sống bãi hoại bằng công nghệ di truyền ngược (reassorlrnerd

vaccine)

- Hiện tại, vắc xui củn mùa đang dùng phỏ biến là vắc xin sống bất hoạt, đa

giả (hánh phần vắc xin bao gồm vị rút cúm A/HTNI, A/H3N2 và B) [19]

b, Vắc xin cúua A/II5SNI

Hiện nay, vắc xin phòng bệnh cúm A/H5N1 cho người vẫn đang dược một số nước trên thẻ giới và Việt Nam nghiên cửu, sển xuất thử ở quy mô phòng thí nghiệm và chưa được thử nghiêm lam sàng [13] Đây là vắc xin sống bất hoạt bằng dng ughé di truyền ngược

1.6.1.2 Vĩ rút á cúm:

Dự phòng ví nút á cúm là vắc xi vi rút chết có khâ năng hình thành khang thé trung hòa nhưng không bảo vệ được chống nhiễm bệnh, diểu nảy dễ giải thích vỉ

vắc xin á cúm đòi hỏi phải tạo được kháng thể lớp IzA, hiện nay chua thực hiện

được Do vậy, việc cách ly bệnh nhân và xử lý chất thải của bệnh nhân cần được

quan tam hon

1.6.1.3 Vi rút hợp bào đường hô hắp (RSL)

Dự phòng bệnh do RSV bằng vắc xin là rất cần thiết và có hiệu quả tốt hơn Tuy nhiên cho đến nay một số loại vắc xin đang được nghiên cứu và thử nghiệm

Vie xin dau tiên được sử đụng là vắc xin bắt hoạt bằng formalin, tuy nhiên vắc xin

nay đã không tạo ra được đáp ứng miễn dịch Sau đỏ một loại vắc xin khác được sản xuất bằng tách thành phần T/Œ glycoprotein của vi rút Vắc xin tải tô hợp adeno

- RSV dược sản xuất tạo ra dược kháng thể khang F/G glycoprotem và kháng thé

trung hỏa trên động vật thử nghiệm lá chó, có khả năng báo vệ chéng lai nhiễm

RSV ö đường hô hấp đưới Một loại vắc xin lái tổ hợp khác là Vacina - RSV cũng

dã thánh công trong việc báo vệ khói mắc bệnh Các loại vẫe xin trên cho dén nay

chua được thử nghiệm lâm sảng trên người

Do việc lây lan bệnh bởi RSV theo đường địch tiết hò hập nên tỷ lệ nhiễm ở

trẻ nhỏ trong thời gian có địch là rất cao Đề giảm thiểu việc lây nhiễm thi công tác

vệ sinh trong quân thể dân cư, dặc biệt là tại những nơi tập rung đông trẻ nhỏ như

bệnh viện, nhả trẻ lả hết sức quan trọng Với rhững người làm công tác chăm sóc

«_ Các thuốc khang vi rut com

Ngày nay đã có thuốc trị bệnh cứm do ví rút gây ra, được chia làm 2 nhóm

chilr ức chế sự xâm nhập vì núi Amantadine và Rimnantarine (Fiumadine) và ức chế

sự giải phéng vi nit Oseltamivir (Tamiflu) va Zanamivir (Relenza)

- Amantadine và Rimantadine: ngin cén su x4m nhập cửa vi rút bằng, cách ức

chế hoạt động của kênh ion M2, do đó ngần cân sự “cối áo” cửa vì rút [37]

- sollamivir và Z⁄arwmnivir: ngăn cân sự giải phóng vì rút khỏi tế bảo nhiềm nhờ

ức chế hơạt động cia enzyme neuraminidase (NA), là cơ chế hiệu quả nhất tác dộng, vào vỉ rút [65] Quá trình giải phóng của vi rút cửm phải có sự tham gia trục tiếp của

enzyme neuraminidase cé tac dung tach axit sialc từ màng glycoprotein của vi rút đa

đỏ vị rút được giải phóng ra khỏi tế bảo nhiềm Nếu khéng cé enzyme nay vì rút sẽ bị giữ lại bên trang tế bảo và không có cơ hội tân cổng sang oác tế bảo khác

2g

œ_ Các thuốc kháng vi rút hợp bào đường hỏ hập (RSV):

- Ribavirin là một chế phẩm tổng hợp tương tự guanosin được cấp phép sử

dụng năm 1972 tại Mỹ Cơ chế tác dụng của Ribavirm phức tạp và có thể tác động,

vào nhiều yêu tố: ức ché enzyme polymerasc trong quả trình sao chép mRNA, ức

chế masine-5” monophosphate dehydrogenase làm suy yếu các quá trình tổng hợp các nucleolid trong 1a bio [46]

« Vinita cum:

-_ Chưa có thuốc chữa đặc trị và chưa có vắc xin hữu hiệu Do vậy, biển pháp tắt nhất là nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng như dùng thuốc giảm sốt hay giâm đau (ví đụ: actaminophan) Nếu bị ho có thể đùng thuốc ho (đextromethophan)

1.7.1 Phương pháp phát hiện kháng nguyên

1.7.1.1 Thứ nghiệm chân đoán cúm nhanh (Quicktest)

- Dây là một thứ nghiệm miễn địch phát hiện kháng nguyên của vi rút cúm

bằng kháng thể đơn dòng có trong que thử kết hợp với kháng nguyên nueleoprotein hoặc neurarninidase của vị rút ctu

- Ưu diễm của thứ nghiệm này là nhanh (cho két qua trong vong 30 phút), dơn giản, là một thủ nghiệm khách quan có thể áp dụng cho bệnh phẩm lâm sảng hoặc

hễn dịch nuôi cây vi rút Tuy nhiên, nhược điểm của thứ nghiệm này đô nhạy và độ đặc liệu kém, một số bộ sinh phẩm không phâu biệt dược lip huyết tlưnh Á hoặc B, không xác định được phân típ (AIINI, A/I13N? ) và có giá thành cao, trong đó

độ nhạy trung bình 70 -75%, độ đặc hiệu trung bình 90- 99%, độ nhạy phát hiện vì rút củm À cao hơn vi rit cim B [19, 20]

Thử nghiệm nảy có hiệu quả trong sảng lọc tại vùng dịch nhưng không có giá

trị nhiều trong chin đoán phóng thị nghiệm

30

1.7.1.2 Phân lập vi rút

-_ Phân lập vi rút trên tế bảo: vi rút được gây nhiễm trên các dòng tế bảo cảm

thự MDCK (vi rút cứn), Hep-2 (RSV, á cứn), Heia (RSV), Vero F6 (RSV, 4 cim, hMEV), LL-MK2 (picorna, hMPV, Rhino) [56, 72] Các mẫu có sự húy hoại tế bào được giữ lại đẻ định loại vi rut

~ Phân lập vi rút được coi là ““tiên chuẩn vàng” trong giám sát cúm [19] Ching

vi rút phân lập trong vụ dịch được nghiên cứu về các đặc điểm sinh học, sự biến đối vật liệu di truyền và tính chất kháng nguyên dễ có thể dự bảo dược sự lạm truyền

của một chủng vi rút mới có độc hie cao trong giai đoạn tiếp theo và cho sự lựa

chọn thành phả xim cúm hãng rinn

~ Phân lập trên trứng: Theo TƠYTTG khuyến cáo là phân lập trên trừng gả đại

tiêu chuẩn 10-11 ngày tuổi Sau khi cây vị rút vào khoang niệu hoặc khoang ối, trứng được ú 33°G/18h Dịch niệu hoặc dịch ôi thu được sau khi gặt trứng được kiểm tra

triệu giá bằng thử nghiệm ngưng kết hồng câu gã 0,5% hoặc hồng cầu ngựa 19

- Dinh típ vi rút: vì rút sau khi phân lập được định típ (xác định đặc tính kháng

nguyên) bằng phán ủng ức chế ngưng, kết hồng cầu (HI)

1.7.1.8 Phương pháp miễn dịch huỳnh quang (Inumaunafiuorescent assay-lF/1)

- Phương pháp mảy cho phép phái hiện trực tiếp các kháng nguyên của vĩ rút

xâm nhiễm vào các tế bào biên mô đường hỏ hập Tẻ bảo được cổ định trên lam

kính, phái hiện bằng kháng thể nhuôm huynh quang (nhuộm trực tiếp) hoặc phát hiện bằng kháng thể đánh đâu huỳnh quang (nhuộm giản tiếp) Phần ứng dược quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang, tế bảo nhiễm vị rút sẽ được phân biệt bằng độ

đậm màu và hình thái các vùng bắt màu huỳnh chưng, Nhuộm miễn địch huỳnh

quang cho phép phát hiện nhanh khi số lượng tế bào biểu mỏ trong bệnh phẩm dủ

đã phát hiện Kết quả tương đối dao động vỡ việc đánh giá kết quả chủ quan, độ

chính xác thục phụ thuộc vào kinh nghiệm người thục hiện

Thương pháp này được áp đụng cho hầu hết tác nhân vi rút gây viêm đường hô hắp trên như: cúm, ä củm, hợp bào đường hỏ hấp, adeno

31

1.7.2 Phương pháp phát hiện vật liệu di tr

1.7.2.1 Phần ứng chuỗi polinerase phiên mã ngược (R72PCR)

Thân ứng sao chép ngược chuỗi polymerase RT-PCR (Reverse transcriptase

Polymerase chain reaciiơn) đã được áp đụng và phải triển cho phần lớn các vi rút có

vật liệu di truyền là ARN, Phương pháp nảy có khá nắng xác định nhanh sự nhiễm

vi rút thông qua xác định vật liệu di truyền của vi rút bằng khả năng phát hiện đoạn ARN đặc luệu của vị rút cứm trong mẫu bệnh phẩm lâm sảng Đây là phương pháp

nhanh, nhạy, có độ đặc hiệu cao và chính xác khi được kiểm soát tốt

Tuy nhiên, phản ứng nảy cũng có những hạn chế nhật định rong việc chân đoán

sớm các trường hợp mắc bệnh do việc lựa chọn loại mãu bệnh phẩm cũng như thời gian phủ hợp để lầy mẫu Phản ứng RT-PCR yêu câu trang thiết bị và sinh phẩm với giá thành tương đối cao, kh năng đễ bị tạp nhiễm bởi các tác nhân ngoại lai

Cho tới ray, RT-PCR vẫn dược cơi là phương pháp tôi ưu để phát hiện vì rút

cứm, là một trong hai tiêu chuẩn trong chẩn đoán phỏng thí nghiệm để khẳng định các trường lợp nửnễm cúm A/H5N1 theo quy định của TCYTTG

1.7.2.2 Phin ing real time RT-PCR

Phân ứng real time RT-PCR si dung cdp mỗi va chất hóa học phát luỳnh quang hoặc probe có đánh dâu huỳnh quang (SYI3R Green [, molecular beacon,

lybndivation probe va Tagan probe) eho phép phat hidn chinh xe 36 bin sao ADN của vị rút từ mẫu bệnh phẩm lâm sang theo thor gian that (real-time) [27]

Phản ứng Real tìme RT-PCR được ứng dụng để định lượng ADN, ARN, chân đoán

các vi rút gây bệnh như vị rút cúm, RSV 123, 24]

Thân ứng real time RT-PCR không cân điện đi sản phẩm như phương pháp

RT-PCR thông thường nên phương pháp Real time RT-PCR được mô tá như một hệ thống “đóng” Ưu điểm của phương pháp này là nhanh, nhạy, có độ chính xáo và

đặc hiểu cao, giảm thiểu nguy cơ lạp nhiềm [36] Tuy nhiên, phân ứng real time RT-PCR yêu câu trang thiết bị và sinh phẩm với giá thành tương đói cao

32

1.7.3.3 Phân ứng khuếch dai ding nhiệt qua trung gian vòng phiên mã ngược

(RY-LAMB)

Phân ứng khuếch dai ding nhiệt qua trung gian vòng phiên mã ngược RT-

LAMP (Reverse transcriptase-Loop-mediated isothermal amplification-RT-LAMP)

là một kỹ thuật mới để khuếch đại ADN trong điên kiện đẳng nhiệt, do đó loại bỏ được sự thay đổi các chu kỳ nhiệt trong phản ứng RT-PCR thông thưởng, Phin ứng

khuếch đại ADN thực hiện tại 63°C trong 60 phút và cố định sẵn phẩm tại 80°C

trong 2 phút trong hé théng may Loopamp-real time T.A-200 (Kyoto Nhat Ban) Vi

vậy, thời gian tiên hành sẽ dược rút ngắn [55, 58]

'Trong một phản ứng dã sử dụng 6 loại mỗi bao gồm 2 mỗi trong, 2 mỗi ngoài

và 2 mỗi đạng vòng da lam tăng độ nhạy của phản ứng, Phản ứng này có thé phát

Tiện vì rút cảm lrong giai đoạn sớm

lún bệnh [51 | Tuy nhiền, độ nhạy và độ đặc

hiệu của phản ứng nay cần được đánh giá thông qua một số lượng mẫu thu thập ở bệnh nhân nhiễm cúm TIiện nay, phan tng này cũng đang được phát triển đề chan doán nhanh một số bệnh truyền nhiém khác do vi rit cam SARS-CoV, vi nit viém

san lồ, vị rút viêm não Nhật Hắn [67]

1.7.3 Phuong pháp phát hiện kháng thể

Đây lá phương pháp phát hiện kháng thể kháng vì rất huyết thành bệnh nhân

Có 3 phương pháp cơ bản được sử dụng là phản ứng ức chế ngưng kết hỏng cầu (HD), thử nghiêm hap phu liên kết enzvme (ELISA) và phân ứng trung hỏa vỉ lượng

(MN) Kết quả được xác dịnh dựa vào việc phát hiện kháng thể kháng đặc hiệu vi

rit củm (BLISA, MN) hoặc sự biến động khang thể (tăng gấp 4 lẫn) giữa 2 mẫu tuyết thanh (HD) Chân đoán huyết thanh học chỉ có ý nghĩa hồi cửu và có lác dụng rất hạn chế đối với các trường hợp làm sang Tuy nhiên, nó cũng là sơ sở cho việc chan doan nếu như việc phát hiện kháng nguyên hoặc vật liệu dị truyền cúa vi rút kháng đạt kết quả do chất lượng bệnh phẩm heặc mét ly do nao khac

3

1.7.3.1 Phân ứng ức chế ngưng kết hồng cầu (Hemagglutination Inhibition

tes1H)

Phân ứng ức chế ngưng kết hồng cầu (I1) được Llirst GK phát hiện năm 1942

[38] Nguyên lý của phương pháp là phát hiện kháng thế kháng HA đặc hiệu vỉ rút cúm (antihemagglutinin) khi kết hợp với kháng nguyên chuẩn (A/HTNI, A/H3N2, AAISNI,

hoặc hàng cau ga 0,5% được sử đụng trong phân ứng HI để phát hiện khang thé

) có khả năng ức chế ngưng kết hồng câu lỏng cầu chuột lang 0,759

kháng vĩ rúi cm mùa, hồng cầu ngựa 1% được sử dụng dễ phát hiện kháng thé

kháng vi rút cúm A/ITSN1 [19, 20]

- Phản ứng HI tương đối đơn giản, kinh tế, có thể áp dụng để phát hiện sự lưu trành của kháng thể kháng đặc hiệu vị rủi cứm với một số lượng rnấu lớn Phản lớn kháng thể kháng HA déu duge phát hiện bằng phương pháp HỊ, vì vậy dây là phản ứng, đặc hiệu phần tip đổi với chân đoán huyết thanh học cúm Tuy nhiên, phản ung [1] chi

có giá trị trong chắn đoán cúm khi eỏ mẫu huyết thanh kép để xác định được sự biển

dộng kháng thể (tăng gấp 4 lần) giöa 2 mãu huyết thanh Mẫu huyết thanh don không,

có giá trị trong chân đoán Mặt khác, theo những nghiên cứu gần đây cho thấy phan

ng HI có độ nhạy thập hơn so với phân tp trung hỏa vị lượng [68]

1.7.3.2 Phân ứng trung hòa vi leong (Microneutralization test —MN)

Phần ứng trung hòa vi lượng-EILISA được Hormon va cs phat triển năm 1988 [32, 68] Nguyên lý của phản ứng là sử dụng kháng thể don dong đặc hiệu

nucloprotein (NP) để phát hiện sự có mặt của kháng nguyên NP trong lễ bảo nhiễm

vi nut cum Sir dung phuong phap Reed và Muench dé tinh gia tri liều gây nghiém

50% trên tê bào (TCID50)

Phan ứng tung hòa vì lượng là mội phân ứng nhạy và đặc hiệu, có khả năng

phat hiện khang thé khang dặc hiệu vi nit cum A/HSNI và kháng thẻ kháng các

phan tip vi rut cứn gia câm khác mà phản ứng ITI không có khả năng phát hiện duge [68] Phin ung này để

rút cúm A/H5N1, nên thí nghiệm phải tiểu hành trong phỏng thí nghiệm an toàn

sinh học cấp độ 3

1.7.3.3 Thử nghiệm hấp phụ miền dịch gin ensyme (Enzyme linked-

immusorbent assay-ELISA)

Thử nghiệm hap phụ miễn dich gn enzyme (ELISA) duoc Murphy va cs phat

triển năm 1980 đề đánh giá đáp ứng kháng thế của những người tỉnh mưuyện tiêm

vic xin cam A[S3] Đây là thử nghiệm được sử dụng đề phát hiện kháng thể [ạŒ va

IgM khang vi rút cảm Kháng thể có trong huyết thanh bệnh nhân sau khi gắn với

kháng nguyên đã gắn trên giả rắn sẽ được phát hiện bằng kháng thể khác Ở phương pháp trực tiếp, kháng thể phát hiện được cộng hợp trực tiếp với enzyme Còn trong

phương pháp gián tiếp, kháng thế không được đánh đâu mà được phát hiện bằng,

kháng thẻ kháng TgŒ và TgM đặc hiệu loài công hợp với enyrme

Tuy nhiên, chân doán huyết thanh học ít sử dụng trong chân đoán bệnh VĐHHC, thường được sử đụng để nghiên cửu hổi cửu hoặc giám sát huyết thanh học

35

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2 1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Định nghĩa ca bệnh

Tất câ các bệnh nhân viêm phối cấp nghỉ nhiễm vi rút có triệu chứng như sau:

~_ Sốt cao đột ngột trên 38°C (xác định bằng cách đo nhiệt độ hoặc qua khai

thác bệnh sử)

-_ Khó thở (dựa vao cam giác của bệnh nhân hoặc các dấu hiệu thở nhanh nông, thở gắng sức hoặc đo khí máu) và đó có chỉ định áp dụng hồ hập hỗ trợ (thở oxy qua xông, qua mask hoặc thở máy),

~_ Hình ảnh X-quang cỏ tên thương đặc hiệu do viêm phổi do vi rút

~_ Có kết quả hội chân chuyên khoa (ghi trong bệnh án) không hưởng đến các

loại căn nguyên khác ngoài vi rút, đặc biệt là viêm phối vị khuẩn, lao

2.1.2 Cỡ mẫu, thời gian và địa điểm thu thập

Mau bệnh phâm của bệnh nhân cỏ các triệu chứng như trên được thu thập từ

thang O1 năm 2007 đến tháng 5 năm 2009 tại Hà Nội và các tỉnh Miễn Bắc Việt

2.2 VAT LIEU

2.2.1 Mau bénh pham

Mẫu bệnh phâm được lây từ những bệnh nhân viêm đường hô hấp cấp nghỉ

nhiêm vi rút từ 1-5 ngày kế từ khi khỏi bệnh, bão quản 2-8°C trong khi vận chuyên tới phỏng thí nghiệm

Bệnh phẩm đẻ xác định vi rút: Dịch ngoáy họng, dịch mũi, dịch nội khí quản

được bảo quản trong môi trường vận chuyên vi rút

- Dich ngoay hong: Dua tam béng vao ving hau họng, để cho thấm ướt toàn

bộ đầu tăm bông, sau đó miết mạnh vả quay tròn tăm bông tại khu vực 2 amidan va

thành sau họng 3 đến 4 lần và rút ra theo chuyên động xoay tròn (đề lây được dịch,

tế bào vùng họng) Đưa ngay tăm bụng vào ồng nhựa đó cỏ sẵn 2-3 mÌ môi trường bảo quản vỉ rút

Miết vào 2 bên

amidan va thanh san

Hình 2.1 Thu thập mẫu bệnh phẩm dịch họng

37

- Dich mai: Dua tim bông dọc theo san tới khoang mũi hâu đẻ ở đó vài giây

và rút ra theo chuyên động xoay tròn Đưa ngay tăm bông vào ống nhựa đó có sẵn

2-3 mÌ môi trường bảo quản vi rút

Hình 2.2 Thu thập mẫu bệnh phẩm dịch mãi

~_ Dịch nội khí quản: Bênh nhân khi đang thở máy, đó được đặt nội khi quản

Dùng 1 ông hút địch, đặt theo đường nội khí quản và dùng bơm tiêm hút địch nội

khi quân theo đường óng đặt Cho địch nỗi khi quản vào ông nhựa chứa 2-3 mÌ môi

trường bảo quản vì rút,

38

FIuBR _ €GGTGC TCT TGA CCA AATTGG

TCA TTG ACTTGA GAT ATT GAT GC

"GAG CAA ATT GAA AAT CCC AGA CA 347

GCC CTG TTG TAT TTG GAA GAGT

“HIPV3 PIVi-forward ACT CCC AAA GIT GAT GAA AGAT 102

Ễ OL 68-1 GGT AAY TTC CAC CAC CAN CC

39

Nguồn gốc của các mỏi:

- Bộ sinh phẩm tách chiết vật liệu đi truyền của vi rút - ARN sử dụng bộ kít

QlAamp viral RNA Mini, 250 preps, Cat No 52904, Quiagen

- Bộ sinh phim dung cho phan img RT-PCR: QUIAGHN Onestep RT-PCR kit, Cat No 210212

~ RNase inhibitor (40U/u) —Invitrogen

40

Phòng thí nghiệm an toan cap do 3 Viên VSDTTƯ

Budng cay an toan sinh hoc (Biosafety Bioquell - Anh

Cabinet) — Class 2

‘Tu lanh: 4°C.-20°C va -80°C Sanyo — Nhat

2.4.4.2 Dung cu

* Dung cu lay mau:

~ Que ngoáy hong va ty hau

~ Ông chửa môi trường vận chuyền vi rút

* Trang bị phỏng hộ cả nhân: quản áo chống dịch mặc một lần, khẩu trang N95

* Dụng cụ thí nghiệm:

~ Pipet tự động vi lượng các loại: 0,5ul— 1000 pul

~ Đầu côn vô trủng các loại,cỏ phim lọc: 0,54 — 1000 nÌ

- Tip ly tâm: 1,5 ml - 2ml

41