Đại học Y Dược TPHCM BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH I HÀNH CHÍNH Họ tên Triệu Văn D Nam Tuổi 50 Tay thuận Tay phải Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Thợ sửa điện thoại di động Địa chỉ Phường 1, Mỹ Tho Nhập viện 21h ngà[.]
Trang 1Đại học Y Dược TPHCM
BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH
I HÀNH CHÍNH
Họ tên: Triệu Văn D Nam
Tuổi 50
Tay thuận: Tay phải
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Thợ sửa điện thoại di động
Địa chỉ: Phường 1, Mỹ Tho
Nhập viện:21h ngày 2/11/2014 khoa Nội Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy
II LÝ DO NHẬP VIỆN liệt nửa người trái
III BỆNH SỬ
Theo lời khai của bệnh nhân Bệnh nhân tỉnh, nhận biết được mọi chuyện trong quá trình bệnh Bệnh nhân được chuyển đến khoa cấp cứu Vĩnh Kim trước, sau đó chuyển đến bệnh viện Mỹ Tho và cuối cùng là bệnh viện Chợ Rẫy
Cách nhập cấp cứu 15 phút, bệnh nhân đang ngồi nói chuyện với bạn thì đột ngột thấy đồ vật xung quanh mờ
đi, bệnh nhân định đứng lên nhưng không đứng được do chân trái đột ngột không có lực tựa, phải ngồi sụp
Trang 2xuống đất (không chấn thương va chạm trong lúc té xuống do được bạn đỡ), muốn lấy điện thoại ra nhưng không thể đưa tay trái cho vào túi quần; cảm giác vô lực
ở cả tay trái và chân trái xuất hiện cùng lúc, đều nhau, chỉ có thể nâng lên được tay và chân trái một chút chứ không thể cử động như bình thường Đồng thời, bệnh nhân cảm thấy giảm hẳn cảm giác ở cả tay trái và chân trái, biết có chạm vào đồ vật nhưng không biết được đó
là gì=> được đưa đến khoa cấp cứu Vĩnh Kim, trong thời gian chuyển bệnh (15 phút), miệng bệnh nhân méo sang phải, có sùi bọt mép, nói khó khăn (nhưng vẫn diễn đạt được ý muốn khiến cho người khác hiểu được), mắt và đầu nhìn về bên phải (bệnh nhân được bạn nghe
kể lại), không tiêu tiểu không tự chủ lúc đó; bệnh nhân sau đó được chuyển đến bệnh viện Mỹ Tho (ở lại đây 3 tiếng), được chụp CT-scan và ngậm 2 viên thuốc dưới lưỡi, sau đó người nhà xin chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy (chuyển bệnh 1 tiếng)
Tình trạng NV:
Bệnh nhân tỉnh, không co giật, không đau đầu, không
cử động được tay và chân trái, giảm cảm giác tay và chân trái, mắt nhìn mờ, kèm méo miệng bên phải, nói khó, không tiêu tiểu không tự chủ Huyết áp đo được là
180 mmHg (người nhà không biết trị số huyết áp dưới)
Diễn tiến sau nhập viện(10 ngày)
Trang 3Bệnh nhân tỉnh táo, không co giật, không đau đầu, bớt nói đớt, bớt nhìn mờ, chân và tay trái vẫn chưa nhúc nhích được, vẫn giảm cảm giác tay và chân trái, tiêu tiểu bình thường
Trong suốt quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không nôn ói, không đau ngực, không ho, không khó thở, ăn uống được
IV TIỀN CĂN
1 Bản thân
-Chu sanh và quá trình phát triển: bệnh nhân không nhớ rõ cân nặng lúc sanh/ mẹ có hay không mắc các bệnh lý lúc bệnh Bệnh nhân học hành tốt, không chậm hơn so với bạn đồng tuổi -Bệnh nhân không đi khám bệnh, nếu có bệnh chỉ mua thuốc ở tiệm thuốc tây Đây là lần đầu tiên nhập viện và có các triệu chứng như trên Cho đến lúc nhập viện lần này, chưa ghi nhận ở bệnh nhân tiền căn/ các triệu chứng của ĐTĐ, rối loạn lipid máu, NMCT, bệnh lý đông máu
-Bệnh nhân phát hiện THA cách đây 2 năm(đo huyết áp ở nhà bạn, trị số trên 200 mmHg), bệnh nhân không cảm thấy có gì khó chịu (không đau đầu, không chảy máu cam, không đau ngực, không đau kiểu cách hồi) nên không khám và điều trị gì Chỉ số huyết áp đo thường ngày là
Trang 4khoảng 160-180mmHg, cao nhất là 220 mmHg(bệnh nhân không nhớ trị số dưới)
-Bệnh nhân không có các cơn chóng mặ/méo miệng/nói đớt thoáng qua trước đây
-Bệnh nhân thường đau vùng sau gáy, không lan, đau nhiều sau những lần phải làm việc nhiều (bệnh nhân sửa điện thoại, thường làm động tác cúi đầu để nhìn kính lúp sửa điện thoại), sau đó giảm nếu nghỉ ngơi, đáp ứng với thuốc giảm đau bình thường
-Bệnh nhân hay ho khạc đàm trong buổi sáng Không khó thở, không xuống sức trong thời gian gần đây
-Không có tiền căn phẫu thuật/chấn thương/dị ứng thuốc/sử dụng thuốc chống đông máu
2 Gia đình :
-Không ai trong gia đình đột quỵ Có mẹ (đã mất
do bệnh và phổi cách đây 1 năm- không nhớ rõ bệnh gì) và 4 chị gái THA, 2 người anh em trai không mắc THA Cha chết do chiến tranh
3 Xã hội
-Bệnh nhân tốt nghiệp đại học
-Làm thợ sửa điện thoại, thường xuyên phải làm động tác cúi đầu
Trang 5-Thường xuyên đi công tác Bệnh nhân khởi phát bệnh khi đang đi công tác lần này
-Mỗi sáng đi bộ 2 tiếng, gần đây không cảm giác xuống sức, không khó thở, không mệt, sinh hoạt bình thường
-Hút thuốc lá 20 packyear, uống rượu 1 tuần 2-3 lần (nhậu say) 15 năm
V KHÁM 7h ngày 12/11/2014, ngày thứ 11 của bệnh
1 Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác tốt
- Sinh hiệu: Mạch: 78 lần/phút, mạch tứ chi mềm, đều, rõ
Huyết áp: 170/100 mmHg đều 2 tay
Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 370C
- Môi hồng, chi ấm, CRT<2 s
- Cân nặng: 50 kg; chiều cao 160 cm => BMI
- Không khó thở, không phù, không xuất huyết
da niêm
2 Đầu mặt cổ
- Không chấn thương/xây xát vùng đầu, mặt, cổ
Trang 6- Da niêm hồng, kết mạc không vàng Lưỡi sạch
- Hạch đầu mặt cổ không sờ chạm
- Mạch cảnh đều rõ 2 bên, không cứng
3 Ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn (T), diện đập 1x1cm, T1, T2 đều rõ, 78 lần/ phút không âm thổi
- Rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu, không rales
4 Bụng
- Bụng mềm
- Gan lách không sờ chạm
- Không cầu bàng quang
5 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
1 Chức năng thần kinh cao cấp
- Tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác tốt
- Tinh thần ổn định
- Định hướng lực:
o Nói được tên, tuổi bản thân, nhận biết được người xung quanh
Trang 7o Xác định được lúc khám là buổi sáng
o Biết đang ở BV Chợ Rẫy
- Tập trung chú ý:
o Tập trung không gian: bệnh nhân không
làm được việc chia đôi 1 đường thẳng
o Kiên trì vận động: nhìn người đối diện khi nói chuyện, làm theo các yêu cầu của người khám
- Trí nhớ:
o Tức thì: lặp lại được 3 từ đồng hồ, thức ăn, quần áo
o Gần: lặp lại được sau 5 phút, nhớ buổi sáng
ăn cháo
o Xa: kể lại được bệnh sử, công việc hàng ngày của mình
- Ngôn ngữ:
o Nói được, phát âm một số từ còn ngọng nhưng vẫn diễn đạt được ý bản thân muốn nói, không nói những từ lạ
o Thông hiểu: hiểu và làm theo yêu cầu của người khám: nâng chân tay phải lên, đọc các chữ người được yêu cầu…
o Định danh: gọi tên được đồ vật như bút bi, đèn pin
Trang 8o Lặp lại: BN lặp lại được câu: nồi đồng nấu
ốc, nồi đất nấu ếch
o Hiểu và viết được theo yêu cầu người khám: viết câu về thời tiết
o Nhận định được giọng điệu vui/buồn của người khám
- Bệnh nhân nhận biết được tay bên trái và chân bên trái là của bản thân, tuy nhiên không chia đôi được đoạn thẳng
2 Tư thế dáng bộ : BN nằm trên giường, bàn chân trái
đổ ngoài, tay và chân trái không cử động, không tự ngồi dậy được
3 Dây TK sọ
- Dây I: bệnh nhân nhận biết được mùi
- Dây II: thị lực tốt Bán manh đồng danh bên (T)
- Dây III, IV,VI:
o Không sụp mi, không rung giật nhãn cầu
o Hai mắt nhìn lệch qua bên phải
o Đồng tử 3mm, tròn đều 2 bên, PXAS (+) 2 bên
o Không giới hạn vận nhãn
- Dây V:
o Phản xạ cằm (-)
o Phản xạ giác mạc (+)
Trang 9o Còn cảm giác sờ nông và đau vùng mặt
o Cơ cắn, cơ thái dương sờ chắc, đều 2 bên, đưa hàm ra trước, 2 bên được
- Dây VII:
o Nếp nhăn trán còn đều 2 bên, nhắm kín mắt
2 bên
o Nhân trung lệch sang phải, méo miệng sang phải khi chu môi, phồng má, lúc nhăn răng quan sát thấy rãnh mũi má sâu bên (P), bên (T) không có
- Dây VIII: thính lực bình thường 2 bên
- Dây IX, X: lưỡi gà ở chính giữa, vòm họng 2 bên nâng đều nhau khi BN nói “aaa” Không khám phản xạ nôn do bệnh nhân không ngồi dậy được
- Dây XI: xoay đầu và gập cổ được
- Dây XII: phát âm một số chữ còn ngọng nhưng nhìn chung nói lưu loát, lưỡi không lệch, không teo lưỡi
4 Khám vận động
- Không teo cơ, không phì đại cơ
- Không rung giật bó cơ, không có các bất thường vận động như run/múa giật
- Tay trái và chân trái không cử động được
- Trương lực cơ: giảm ở chân và tay trái so với bên phải
- Sức cơ: Tay trái 0/5 Tay phải 5/5
Trang 10Chân trái 0/5 Chân phải 5/5
- Phối hợp vận động: nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi tốt, không run khi đến đích, không quá tầm , vận động thay đổi nhanh làm tốt
5 Khám cảm giác
- Cảm giác nông: giảm cảm giác đau, nhiệt, sờ nông ở tay và chân (T)
- Cảm giác sâu: mất định vị ngón chân (T) và tay (T), giảm cảm giác áp lực bên tay (T) và chân (T)
- Cảm giác vỏ não: không cảm nhận được khối hình cảm nhận khối hình bên người (T)
6 Phản xạ
+ Gân cơ: Chi trên: cơ nhị đầu(++) bên P, (+) bên T, tam đầu 0 cả 2 bên; cơ cánh tay quay + 2 bên
Chi dưới 0 ở xương bánh chè, (+) gân gót đều 2 bên
+ Phản xạ da bụng: không có phản xạ da bụng + Phản xạ nguyên phát: không có
+ Phản xạ tháp: Babinski(+), Hoffman (-), Tromner(-)
7 Dấu màng não
- Cổ mềm
- Kernig (-), Brudzinski (-)
Trang 118 Dấu kích thích rễ thần kinh: Không khám dấu Lasegue
VI TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 50 tuổi, nhập viện vì liệt nửa người trái, bệnh 15 phút Qua hỏi bệnh và thăm khám:
- TCCN:
o Không cử động được tay và chân T
o Mất cảm giác tay và chân T
o Méo miệng bên P
o Mắt và đầu quay nhìn bên P
o Không tiêu tiểu không tự chủ
o Huyết áp cao
- TCTT:
o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
o Huyết áp: 170/100 mmHg Sinh hiệu ổn
o 12 đôi dây sọ: Bán manh đồng danh bên (T), liệt mặt ngoại biên bên (T)
o Không chia đôi được đoạn thẳng
o Vận động: Bên nửa người trái: sức cơ 0/5, trương lực cơ giảm, phản xạ gân nhị đầu giảm so với bên (P), phản xạ da lòng bàn chân (+)
Trang 12o Cảm giác: Mất cảm giác nông nửa người trái, giảm cảm giác sâu nửa người trái
- Tiền căn: THA không điều trị Hút thuốc lá 20
py Đau đầu vùng gáy