Bệnh án ngoại thần kinh đã sửa

Tại đây, bệnh nhân được chụp CT scan sọ não và được chẩn đoán là : tổn thương nội sọ/ té cao.. Diễn tiến bệnh phòng - Vào lúc 20h10 phút cùng ngày sau #4h nhập viện, bệnh nhân được xử tr

BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH

( Hậu Phẫu)

I HÀNH CHÁNH

- Họ và tên : PHAN VĂN TRUNG Tuổi: 32 Giới: Nam

- Dân tộc : Kinh

- Địa chỉ: xã An Mỹ, huyện Kế Sách, tỉnh Sóc Trăng

- Vào viện lúc : 16h24 ngày 16/05/2020

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do viện vào : bất tỉnh sau tai nạn lao động

2 Bệnh sử

Cách nhập viện # 3 giờ bệnh nhân té từ trên giàn giáo xuống đất, vùng đỉnh-thái dương đập xuống nền đất( không đội nón bảo hộ lao động) Sau ngã, bệnh nhân bất tỉnh, khối sưng nề vùng đỉnh- thái dương(T) không chảy máu Bệnh nhân được người nhà đưa đến BVĐK Sóc Trăng bằng xe máy Tại đây, bệnh nhân được chụp CT scan sọ não và được chẩn đoán là : tổn thương nội sọ/ té cao BN được xử trí thuốc : paracetamol 1g/100ml TTM, Nacl 0.9% 1chai BN được chuyển đến BVĐKTƯCT

3 Tiền sử

a Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý THA,ĐTĐ, tim mạch, các bệnh lý liên quan

b Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa trước đó

4 Tình trạng lúc nhập viện

Bệnh nhân lơ mơ, GCS 9đ (E2V2M5)

Sinh hiệu: M: 60l/p, HA: 110/60mmhg, Nhiệt độ :37, Nhịp thở :20l/p, Spo2:

98%

Sưng nề vùng đỉnh- thái dương (T)

Đồng tử T #4mm, PXAS(-), (P) #3mm, PXAS rõ

Tim đều

Phổi không ran

Bụng mềm

-> Chẩn đoán: chấn thương sọ não/ TNLĐ

Được xử trí : Cammic 250mg/5ml 2 ống tiêm mạch chậm

Tramadol 100mg- Rotexmedica 100mg/2ml 1 ống tiêm bắp

5 Diễn tiến bệnh phòng

- Vào lúc 20h10 phút cùng ngày( sau #4h nhập viện), bệnh nhân được xử trí phẫu thuật cấp cứu với :

* Chẩn đoán trước mổ : máu tụ ngoài màng cứng thái dương (T)

-PPPT : phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng với nhiều vị trí

-PPVC : mê NKQ

* Cận lâm sàng trước mổ :

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Nứt xương sọ vùng thái dương (T), không thấy tổn thương mô não, tụ não NMC vùng thái dương (T), tụ máu DMC thái dương (P),

đường giữa lệch sang (P)

- Công thức máu : Hb : 13.4 g/l MCV : 88.7fl MCH : 27.7pg

BC : 21.1x10^9/l Neu : 90.15% Lym: 4.48%

 tăng bạch cầu phản ứng

- Đông cầm máu : PT(%) : 101 APTT(s) : 27.8 INR: 0.99

 xét nghiệm trong giới hạn bình thường

- Nhóm máu :

- Sinh hóa máu: Glucose :7.1mmol/l ( cao), các chỉ số còn lại trong giới hạn bình thường

* Tường trình phẫu thuật:

Mê nội khí quản

Rạch da thái dương (T)

Bộc lộ sọ thấy sọ nứt từ đỉnh –thái dương

Khoan gặm sọ, lấy máu tụ ngoài màng cứng vùng đỉnh – thái dương

Treo màng cứng, lót spongel

Cầm máu động mạch màng não giữa

Đặt ống dẫn lưu

Đóng vết mổ

* Chẩn đoán sau mổ: máu tụ ngoài màng cứng thái dương – đỉnh (T)

* Thuốc sau mổ : Natri clorid 0.9% 500ml 1 chai (TTM) XL g/p

Amvifeta 1g x 2 (TTM) C g/p

Cetiam 1g x2 (TMC) / 8h

Cammic 200mg 2A (TMC)

Tramadol 0.1g x2 (TB)/12h

6 Diễn biến hậu phẫu

-HP ngày 1: bệnh nhân mê

Thở máy

Đồng tử (P)#1.5, (T) # 1.5, PXAS yếu

Sonde tiểu #300ml/6h

- HP ngày 2 : bệnh nhân lơ mơ

thở oxy qua sonde mũi

đồng tử (P) 2.5mm, PXAS(+), (T) 3mm, PXAS (-) vết mổ khô

ống dẫn lưu ra dịch tốt, không ra máu đỏ tươi sonde tiểu vàng trong #1000ml/ ngày

- HP ngày 3: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được

GCS 13đ (E3V4M6)

Đồng tử (P) 2mm, PXAS(+), (T) 3mm, PXAS(-) Vết mổ khô

Ống dẫn lưu #80ml dịch màu đỏ loãng đã được rút Sonde tiểu #1800ml vàng trong đã được rút

7 Tình trạng hiện tại

Than đau vết mổ

Đi lại được

Ăn uống được, ngủ được

Tiêu tiểu bình thường

8 Khám lâm sàng lúc 8h ngày 19/05/2020, hậu phẫu ngày 3

a Khám tổng trạng

bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

da niêm hồng nhạt

DHST:

M: 72 lần/phút Nhiệt độ: 37,7oC

HA: 110/60 mmHg Thở: 20 lần/phút

Thể trạng trung bình: BMI 22,2 kg/m2 (CN: 65kg, CC:165cm)

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

b Khám thần kinh - sọ não:

GCS: 14đ (E4V4M6)

Vết mổ hình chữ U dài 20cm vùng thái dương đỉnh chẩm (T), khô, không sưng đỏ

Đồng tử kích thước (P) 2mm, (T) 3mm, PXAS (-)

Vận động:

- Sức cơ tay 5/5 đều 2 bên, sức cơ chân đều 2 bên 5/5

- Trương lực cơ tay chân đều 2 bên

- Phản xạ gân xương đều 2 bên

- Cảm giác nông, sâu đều 2 bên, cao cấp vỏ não tốt

Khám 12 đôi dây TK sọ:

- Dây III, IV, VI: Bệnh nhân sụp mi (T), đồng tử (P) 2mm, (T) 3mm, PXAS (-)

- Dây VII: Nhân trung không lệch, miệng không lệch, không mất rãnh má mũi, không mất nếp nhăn trán, mắt nhắm kín

- Các dây còn lại chưa ghi nhận bất thường

Dấu màng não (-)

C Khám tuần hoàn

Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường

T1, T2 đều rõ, tần số 72 lần/phút

D Khám hô hấp

Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale

E Khám tiêu hóa:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

Nhu động ruột 12 lần/2 phút

Gõ trong

Bụng mềm, không điểm đau, gan lách sờ không chạm

F Khám các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

9 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 32 tuổi vào viện vì lý do bất tỉnh sau tai nạn lao động Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cấp cứu vào lúc 20h10 phút( ngày 16/05/2020 sau #4h nhập viện), chẩn đoán trước mổ : máu tụ ngoài màng cứng thái dương (T),PPPT : phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng với nhiều vị trí Chẩn đoán sau mổ: máu tụ ngoài màng cứng thái dương – đỉnh (T) Hôm nay hậu phẫu ngày 3 ghi nhận:

- GLS: 14đ (E4V4M6)

- Bệnh nhân sụp mi (T), đồng tử (P) 2mm, (T) 3mm, PXAS (-)

- Sức cơ đều 2 bên 5/5

- Không sốt

- Không buồn nôn, không nôn ói

- Vết mổ khô, không sưng đỏ, đau vết mổ ít

- Kết quả CT: khuyết sọ thái dương bên (T), tụ khí ngoài màng cứng thái dương bên (T), tụ khí nội sọ

10 Kết luận: Hậu phẫu ngày 3, phẫu thuật máu tụ NMC cấp tính thái

dương-đỉnh (T) do tai nạn lao động,hiện tại tạm ổn

11 Hướng xử trí:

-Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng

-Thuốc:

Amvifeta 1g x3 (TTM) C g/p

Cetiam 1g x 3 (TMC)

Mobic 15mg (TB)

Kagasdin 20mg 1 viên (u)

Statripsin 4.2mg 2 viên x 3 (u)

- Xét nghiệm

+ Chụp CT không cản quang

+ Công thức máu

-Theo dõi: sinh hiệu , dấu thần kinh khu trú, sức cơ, vết mổ

- Chăm sóc : dinh dưỡng, vệ sinh vết mổ( thay băng mỗi ngày)

12 Tiên lượng

- Gần : khá, bệnh nhân tỉnh táo, vận động tốt, đi lại được, vết mổ khô, tuy nhiên

BN còn sụp mi,liệt dây III CT scan sọ sau mổ đã lấy hết máu tụ Sau mổ bệnh nhân không có dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ

- Xa : trung bình Theo dõi phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng, liệt thần kinh, động kinh, dò dịch não tủy, chảy máu thứ phát

13 Dự phòng

- Tập vận động nhẹ nhàng, xoay trở tại giường tập hít thở sâu

- Dinh dưỡng: ăn nhiều đạm, bổ sung đa sinh tố, ăn nhiều rau xanh tránh táo bón, uống nhiều nước

- Theo dõi: buồn nôn, nôn ói, tình trạng đau đầu, yếu chi, liệt dây III, rối loạn tiểu tiện…

14 Nhận xét

- Cơ chế chấn thương phù hợp với tổn thương trên lâm sàng: ngã vùng đỉnh thái dương trái đập xuống nền đất => sưng nề vùng đỉnh, thái dương (T), nứt xương

sọ vùng thái dương (T), tụ máu NMC vùng thái dương (T)

- Tại hiện trường: chưa được xử trí thích hợp, bệnh nhân không được sơ cứu trước khi đưa vào viện, làm tăng thêm tình trạng bệnh

- Tại BVĐK Sóc Trăng, Bn được xử trí phù hợp: được chụp CT, chẩn đoán sớm, giảm đau,truyền dịch, đồng thời chuyển viện sớm đến Bệnh viện có điều kiện phẫu thuật, cơ hội cứu sống và hồi phục của bệnh nhân sẽ cao hơn

- Tại BVĐK

+ Tại khoa cấp cứu bệnh nhân được chẩn đoán hợp lý: Chấn thương sọ não/ Tai nạn lao động Xử trí: cammic và tromadon Nhưng nếu được mổ sớm hơn thì tinh trạng bệnh nhân sẽ hồi phục nhanh hơn ( mổ sau 4h nhập viện, 7h sau tai nạn)

+ Chỉ định mổ cấp cứu là hợp lý vì tình trạng bệnh nhân GCS 9đ , sau mổ bệnh nhân có cải thiện tri giác vận động, tuy nhiên còn liệt dây III do tổn thương nặng, cần điều trị tiếp tục

+ Thuốc chăm sóc sau mổ là phù hợp, rút dẫn lưu sau khi hết dịch, rút sonde dạ dày sau khi bệnh nhân tỉnh táo và tự ăn được là hợp lý