bệnh án nội thần kinh

Cách nhập viện 1 giờ, khi bệnh nhân đang ăn, đột ngột xuất hiện yếu và tê ½ người bên (P), ngồi không vững cần người đỡ, kèm miệng lệch qua trái, nói khó, bệnh nhân lơ mơ, không nôn, đại tiểu tiện không tự chủ. Bệnh nhân được người nhà cho nghỉ ngơi và xoa bóp khoảng 30p nhưng tình trạng không giảm nên được người nhà cho nhập viện bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ bằng xe cấp cứu

BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH

I HÀNH CHÁNH:

- Họ và tên: LÊ THỊ KIM ***

- Giới: Nữ

- Tuổi: 64

- Nghề nghiệp: Hưu trí

- Địa chỉ: Cái Khế, Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ

- Họ tên, người nhà khi cần báo tin: em Lê Thanh *** , SĐT: 034956****

- Ngày giờ vào viện: 11h40 02/04/2022

- Thuận tay phải

II CHUYÊN MÔN

1 Lí do vào viện:

Yếu ½ người (P)

2 Bệnh sử:

*Cách nhập viện 1 giờ, khi bệnh nhân đang ăn, đột ngột xuất hiện yếu và tê

½ người bên (P), ngồi không vững cần người đỡ, kèm miệng lệch qua trái, nói khó, bệnh nhân lơ mơ, không nôn, đại tiểu tiện không tự chủ Bệnh nhân được người nhà cho nghỉ ngơi và xoa bóp khoảng 30p nhưng tình trạng không giảm nên được người nhà cho nhập viện bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ bằng xe cấp cứu

*Tình trạng nhập viện

- Bệnh lừ đừ, tiếp xúc chậm

- Da niêm hồng

- Yếu ½ người (P), Cơ lực chi trên (P) 2/5

- Miệng lệch trái, nhân trung không lệch

- Phản xạ ánh sáng trực tiếp (+)

- Nói khó

- Tim đều, phổi thông khí, bụng mềm

- Sinh hiệu:

Mạch : 77 l/p Nhiệt độ: 37 độ SpO2: 97% Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 160/90mmHg

*Diễn tiến bệnh phòng:

- Từ 02/04 đến 04/04:

 Bệnh nhân mở mắt tự nhiên

 Yếu ½ người (P)

 Phản xạ ánh sáng trực tiếp (+)

 Giảm nói khó

 Ăn được

 Tiêu tiểu chủ động

Sinh hiệu:

Mạch : 80 l/p Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ Huyết áp: 140/80mmHg SpO2: 98%

*Tình trạng hiện tại: 7h ngày 04/04/2022 (ngày thứ 2 sau nhập viện):

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

- Giảm nói khó

- Yếu ½ người (P)

- Miệng lệch trái nhẹ

- Ăn uống khá

- Tiêu tiểu bình thường

3 Tiền sử:

a Bản thân:

- Tăng huyết áp 7 năm huyết áp max 160 mmHg, huyết áp dễ chịu

140mmHg Có dùng thuốc liên tục (không rõ loại), nhưng đã tự ý bỏ thuốc 2 năm

- PARA: 3003

b Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

4 Khám lâm sàng: lúc 7h ngày 04/04/2022

a Tổng trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ

- Không sốt

- Da niêm mạc hồng

- Không phù.

- Tuyến giáp không to.

- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên

- Dấu hiệu sinh tồn

Mạch: 85 lần/p HA: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 36,3oC Nhịp thở: 22 lần/p SpO2: 98%

b Khám thần kinh:

Chức năng cao cấp vỏ não:

- Định hướng lực: BN mở mắt tự nhiên Hỏi không gian, thời gian,

bản thân trả lời đúng

- Glasgow: E4M6V5 => 15đ

- Ngôn ngữ: không rối loạn ngôn ngữ

- Thực hiện được yêu cầu về vận động tay chân

Tư thế dáng bộ: Bệnh nhân đi đứng cần hổ trợ

Khám 12 dây TK sọ

- Dây I: Chưa ghi nhận bất thường

- Dây II: Thị lực và thị trường chưa ghi nhận bất thường

- Dây III, IV, VI:

 Vận nhãn: Đều các hướng

 Đồng tử 2 bên tròn đều, đường kính 3-4mm, PXAS (+)

- Dây V: Cơ cắn đều 2 bên và chắc Hàm dưới di chuyển theo chiều

dọc, không lệch sang 2 bên

- Dây VII: Nâng được lông mày, nếp nhăn trán còn, mờ rãnh mũi

má (T), miệng lệch (T), Charles Bell (-)

- Dây VIII: Chưa ghi nhận bất thường

- Dây IX, X: Vòng hầu nâng đều 2 bên, bệnh nhân ăn uống bình

thường, không nôn ói, sặc

- Dây XI: Cơ thang, cơ ức đòn chủm 2 bên cân đối

- Dây XII: Lưỡi không teo, đưa sang bên được

Vận động:

- Cơ không teo, không phì đại

- Trương lực cơ

 Độ ve vẩy, độ doãi: Tay, chân (P) lớn hơn tay, chân (T)

 Độ chắc nhão: Tay, chân (P) bằng tay, chân (T)

- Sức cơ:

 Cơ lực ngọn chi trên: P: 2/5 T: 5/5

 Cơ lực gốc chi trên: P: 4/5 T: 5/5

 Cơ lực ngọn chi dưới: P: 3/5 T: 5/5

 Cơ lực gốc chi dưới: P: 4/5 T: 5/5

 Nghiệm pháp Barré chi trên (P): (+)

 Nghiệm pháp Mingazzini chi dưới (P): (+)

Cảm giác:

- Giảm cảm giác nông (xúc giác, nhiệt độ) ½ người (P)

- Còn cảm giác sâu 2 bên: nhận biết và nói được chức năng của đồ

vật, nhận biết được hình vẽ trên da

Phản xạ:

- Phản xạ gân cơ nhị đầu, tam đầu: (P) giảm so với (T)

- Phản xạ gân cơ gân gối, gân gót: (P) giảm so với (T)

- Phản xạ da bụng bình thường

- Phản xạ Babinski (P): đáp ứng dũi

Dấu hiệu kích thích màng não

Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)

Dấu hiệu tiểu não: Nystagmus (-)

Dấu kích thích rể thần kinh: Lasegue (-)

c Khám cơ – xương – khớp

- Hoạt động trong giới hạn bình thường

d Tuần hoàn

- Lồng ngực 2 bên cân đối.

- Mỏm tim: Khỏang liên sườn V đường trung đòn T

- T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lần/p.

- Dấu hiệu Hartzer (-)

e Hô hấp:

- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường

f Tiêu hóa:

- Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở

- Gan lách không to

- Không tuần hoàn bàn hệ

g Thận – tiết niệu – sinh dục:

- Chạm thận (-)

- Bập bền thận (-)

- Không có các điểm đau niệu quản

- Không tiểu buốt, tiểu gắt

h Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 64 tuổi vào viện vì yếu ½ người (P) kèm miệng lệch trái,

có tính chất đột ngột Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

- Yếu ½ người (P)

 Giảm trương lực cơ tay và chân (P)

 Giảm phản xạ gân cơ (P)

 Giảm sức cơ tay phải, chân phải

 Babinski (P) đáp ứng duỗi

- Giảm cảm giác nông ½ người (P)

- Liệt dây VII trung ương phải

- Nói khó lúc nhập viện

- Tiền sử: Tăng huyết áp 7 năm, có dùng thuốc liên tục (không rõ loại)

nhưng đã tự ý bỏ thuốc 2 năm

6 Chẩn đoán

a Chẩn đoán sơ bộ : Yếu ½ người (P) và liệt VII trung ương (P)

b Chuẩn đoán vị trí : Tổn thương từ vỏ não đến bao trong

c Chẩn đoán nguyên nhân : Nhồi máu não bán cầu não (T)

d Chẩn đoán phân biệt:

- Yếu ½ người (P) và liệt VII trung ương (P) do chấn thương sọ não

- Yếu ½ người (P) và liệt VII trung ương (P) do huyết khối tĩnh mạch

não

7 Biện luận chẩn đoán

- Vị trí: Bệnh nhân có yếu ½ người phải, trương lực cơ, phản xạ gân cơ (P) giảm, kèm liệt dây VII TW (P) nên tổn thương từ cầu não trở lên, nhưng ở bệnh nhân này dây III không bị liệt (không có tổn thương tại cuống não), bệnh nhân liệt không đều (không tổn thương tại bao trong) nên nghĩ nhiều đến tổn thương từ vỏ não đến bao trong (T)

- Nguyên nhân: Bệnh nhân bị yếu ½ người (P) đột ngột, cấp tính kèm theo tiền sử tăng huyết áp nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân do nhồi máu não (nguyên nhân thường gặp nhất) Trong khi khám không thấy có tổn thương ở đầu nên ít nghỉ đến liệt do nguyên nhân chấn thương sọ não,

bệnh nhân cũng không có các triệu chứng buồn nôn và nôn (do tăng áp lực nội sọ), không có rối loạn ý thức nên cũng ít nghĩ đến nguyên nhân

do huyết khối tĩnh mạch não, nhưng cũng không thể loại trừ 2 nguyên nhân trên, cần thực hiện các cận lâm sàng để xác định nguyên nhân

8 Đề nghị cận lâm sàng:

- MSCT sọ não

- MRI sọ não

- Các xét nghiệm thường quy:

 Công thức máu

 Hóa sinh máu

 Đông cầm máu cơ bản

 Điện tim

 Troponin T-hs

9 Kết quả cận lâm sàng:

- MSCT sọ não: cấu trúc não trên lều: ổ tổn thương giảm đậm độ thùy não trái, mất ranh giới trắng-xám, vài ổ giảm đậm độ vành tia

2 bên

- MRI: tổn thương thay đổi tín hiệu vùng thái dương bán cầu não (T)

- Các xét nghiệm CTM, SH, Đông máu cơ bản, điện tim, trong giới

hạn bình thường

- Công thức máu:

- Sinh hóa máu:

Triglycerid 3.2 <1.7 mmol/L

- Điện giải đồ:

- Đông cầm máu:

Thời gian Prothrombin

(PT, TQ) bằng máy tự

động

Thời gian Thromplastin

hoạt hóa từng phần(APTT)

- Điện tâm đồ: nhịp xoang, chưa ghi nhận sóng bệnh lí

- Troponin T-Hs: chưa thực hiện do hết hóa chất