Bệnh Án Tâm Thần Rối Loạn Lưỡng Cực

BỆNH ÁN TÂM THẦN BỆNH ÁN TÂM THẦN I Hành chánh • Họ và tên BN Lê Phan Thùy Hoa Nữ 38 tuổi • Địa chỉ Đường Lê Chính, Quận Tân Phú, Thành phố Hồ Chí Minh • Nghề nghiệp Bán nước giải khát tại nhà • Trình[.]

BỆNH ÁN TÂM THẦN

I Hành chánh:

• Họ và tên BN : Lê Phan Thùy Hoa Nữ 38 tuổi

• Địa chỉ : Đường Lê Chính, Quận Tân Phú, Thành phố Hồ Chí Minh

• Nghề nghiệp : Bán nước giải khát tại nhà

• Trình độ học vấn : 8/12

• Dân tộc : Kinh

• Tôn giáo : Phật giáo

• Thời gian NV : 4h30 ngày 15/10/2014

II Lý do NV :

Hành vi vô tổ chức

• Cách nhập viện 13 năm, bệnh nhân lấy chồng,

chuyển từ Nha Trang vào Sài Gòn sinh sống,

mang thai song sinh Thai được 7-8 tháng, bệnh nhân bắt đầu dễ cáu gắt, tức giận, nói nhiều, đập phá đồ đạt, không co giật, không hôn mê => nhập bệnh viện tâm thần chẩn đoán là Động kinh??? Sau đó, sanh mổ ở bệnh viện Từ Dũ Sau sanh, bệnh nhân nằm bệnh viện Tâm thần 1.5 tháng, không nuôi con bằng sữa mẹ

• Sau khi xuất viện, bệnh nhân được cho uống

Depakine, dặn dò nếu có gì bất thường thì tái

khám

III Bệnh sử : Bệnh nhân khai

III Bệnh sử : Bệnh nhân khai

• Sau đó, bệnh nhân uống thuốc đều đặn, ngủ được, không cáu gắt, đập phá đồ đạt

• Cách nhập viện 8 năm, bệnh nhân ghen tuông

chồng có tình ý với người thuê nhà, cảm thấy

buồn, ăn không ngon, mất ngủ, cảm thấy mệt mỏi trong người, không muốn làm gì (xem ti vi, mua

sắm…), không muốn nói chuyện với ai Bệnh nhân cãi nhau với chồng, lên phòng uống 2 lọ thuốc

Depakine tự tử, sau đó chồng phát hiện nhưng

bệnh nhân không chịu đi bệnh viện Đợi đến khi

BN mệt, không chống cự nổi, chồng mới đưa đi

cấp cứu ở bệnh viện quận Tân Phú Sau đó, bệnh nhân trở về bình thường, ăn ngon, ngủ được,

không cảm thấy buồn, quan hệ vợ chồng bình

thường, uống thuốc đều đặn

III Bệnh sử : Bệnh nhân khai

• Cách nhập viện 3 năm, nhà kế bên mở quán nước, cạnh tranh, giành khách với bệnh nhân nên bệnh nhân thỉnh thoảng có những cơn tức giận, hung

hăng, cãi nhau

• Cách nhập viện 15 tháng, bệnh nhân ngưng dùng thuốc để mang thai Quá trình mang thai, bệnh

nhân sức khỏe bình thường, khám thai định kì ở bệnh viện Tân Phú, không buồn bực, không nóng giận, ăn được, ngủ được

• Sau sanh, bệnh nhân vừa phụ chồng buôn bán,

vừa thức khuya chăm con nên chỉ ngủ 2-3 tiếng/ ngày, dễ đi vào giấc ngủ, không bị thức giấc nửa chừng, ăn được Dễ mất tập trung, hay đãng trí, dễ tức giận, mệt mỏi trong người

III Bệnh sử : Bệnh nhân khai

• Hàng xóm thường xuyên gây chuyện, cãi nhau

• Cách nhập viện 1 tháng, vì xích mích, bệnh nhân tức giận, đập phá quán nhà hàng xóm

• Ngày nhập viện, chồng thấy bệnh nhân nói nhiều nên chở vào bệnh viện Tâm thần ???

• Trong quá trình bệnh, bệnh nhân chưa từng nghe thấy âm thanh kì lạ, lời nói, chê bai, mệnh lệnh Không có hoang tưởng bị hại, bị chi phối,

• Sau nhập viện, Bn ăn uống được, ngủ được,

không còn cảm thấy cáu gắt, tức giận, không buồn chán Cảm thấy lo lắng cho con trai 5 tháng tuổi ở nhà, mong muốn được xuất viện sớm

III Bệnh sử : Bệnh nhân khai

• Sau nhập viện, Bn ăn uống được, ngủ được, không còn cảm thấy cáu gắt,

tức giận, không buồn chán Cảm thấy

lo lắng cho con trai 5 tháng tuổi ở nhà, mong muốn được xuất viện sớm.

III Bệnh sử : chồng bệnh nhân

khai

• Cách nhập viện 13 năm, lúc mang thai song sinh, bệnh nhân ở nhà một mình, xa cha mẹ nên lo lắng, buồn rầu, ít nói chuyện, ăn không ngon, ngủ ít

Thai được 7 tháng, BN có biểu hiện cáu gắt, khó chịu, hay cãi nhau với chồng, đập phá đồ đạt, ăn không ngon, mất ngủ Thai 8 tháng, bệnh nhân sốt cao nên nhập bệnh viện Nhiệt đới => điều trị ở đây

1 tuần, không rõ chẩn đoán => chuyển bệnh viện Tâm thần, chẩn đoán: Động kinh, điều trị đến lúc sanh

• BN sanh mổ ở bệnh viện Từ Dũ, sau sanh không cho con bú, lầm lì, ít nói, nét mặt buồn, không quan tâm đến con cái, người thân, ngủ ít, ăn uống kém

III Bệnh sử : Chồng BN khai

• BN được điều trị ở BV tâm thần 1,5 tháng, sau đó xuất viện, uống Depakine và tái khám mỗi tháng trong vòng 6 tháng

• Sau đó, được dặn dò tiếp tục uống Depakine, khi

có gì bất thường thì tái khám Khoảng 2-3 năm,

bệnh nhân tái khám một lần vì mất ngủ, nóng giận, bực tức trong người, cãi nhau với chồng

Lần tái khám cuối cùng cách đây 4 năm

• Cách nhập viện 15 tháng, BN ngưng thuốc để

mang thai

• Cách nhập viện 3 tháng, BN vừa buôn bán, vừa chăm con nên ngủ ít, hay cáu gắt, tức giận Cãi

nhau, đập phá đồ đạc nhà hàng xóm

III Bệnh sử : Chồng BN khai

• Cách nhập viện 1 ngày, BN bắt đầu nói lảm nhảm

1 mình, nội dung không rõ ràng, chủ yếu là về xích mích với hàng xóm Đến trưa, bệnh nhân đi ra

đường, gõ cửa từng nhà, nhắc nhở đem đồ dùng vào nhà Khi chồng gọi về thì BN dùng dằng, khó chịu, tức giận đòi đi Tối đó, BN vào toilet, khóa

cửa, ngồi trong đó, không chịu ra, 1-2 tiếng sau, chồng BN phá cửa, thì thấy bệnh nhân đang ngồi, nét mặt bình thường, không tức giận, không buồn rầu, không khóc Sau đó, BN đòi đi chùa => Chồng chở BN vào BV Tâm thần lúc 4g sáng

ngày15/10/2014

IV Tiền căn :

IV Tiền căn :

 Phát triển tâm thần, vận động: bình thường

 Năm 21 tuổi, ăn uống kém, mất ngủ, mệt mỏi => khám ở bệnh viện tỉnh Nha Trang, chẩn đoán: Suy nhược cơ thể.

 Tật bệnh: không ghi nhận đái dầm, miên hành, cắn móng tay, nói lắp

IV Tiền căn :

• Học tập và hướng nghiệp :

• Tuổi bắt đầu đi học: đi học cùng trang lứa

• Kết quả học tập: trung bình khá, không ở lại lớp

năm nào

• Lớp học cao nhất: 8 Nghỉ học vì gia đình không có

điều kiện

• Thái độ với thầy cô, bạn bè: quan hệ tốt

• Sau khi nghỉ học từ năm lớp 8, phụ gia đình buôn

bán đến khi lấy chồng => buôn bán nhỏ tại nhà

IV Tiền căn :

• Quan hệ gia đình và xã hội

 Trong gia đình: Sống với chồng, 2 con gái 13 tuổi và một con trai 5 tháng

 Những người xung quanh: giao tiếp bình

thường với người thân trong gia đình và người xung quanh, hãy cãi vã với quán nước kế bên nhà

 Tình trạng hôn nhân: Đã lập gia đình 14 năm hơn 2 con gái học lớp 8, con trai 5 tháng tuổi, quan hệ vợ chồng, mẹ con bình thường

 Tôn giáo: đạo Phật, thờ Phật tại nhà, thỉnh

thoảng đi chùa vào ngày rằm

IV Tiền căn :

• Tiền căn sử dụng chất gây nghiện

• Hút thuốc lá: không

• Rượu bia: không

IV Tiền căn :

• Khi nóng giận, đập phá quán nước nhà hàng xóm,

bị công an gọi lên làm việc, phạt cảnh cáo

• Thái độ đối với thầy thuốc:

• Thân thiện, trả lời nhiệt tình, vui vẻ

• Không gian: bệnh nhân biết đang ở bệnh viện Tâm thần

• Người xung quanh: biết bác sĩ, sinh viên thực tập

và người xung quanh

• Bản thân: biết họ tên và tuổi của bản thân

• Lập tức: nhắc lại được 3 danh từ: con gà, cái bàn, đất nước

• Gần: nhớ được sáng nay ăn hủ tiếu.

• Xa: nhớ được các mốc thời gian: đám cưới, sanh con, tên công ty chồng từng làm

Khám tâm thần

7 Trí năng:

• Biết mô tả con thuyền.

• Khả năng đọc hiểu tốt và thực hiện câu lệnh: ”NHẮM

MẮT LẠI”.

• Khả năng tính toán : làm phép tính 7+8, 20-12:làm đúng

• 6x12, 100:4 : làm sai

• So sánh và lý luận trừu tượng : phân biệt giữa con chó

và con gà Con chó có 4 chân và sủa gâu gâu Con gà có

2 chân, 2 cánh và gáy ò ó o

8 Tư duy:

• Hình thức: không thấy bất thường trong hình thức tư duy

• Nội dung: ám ảnh, hoang tưởng không có

VI Khám cơ thể :

1 Dấu hiệu sinh tồn:

Khám cơ thể :

3 Lồng ngực:

· Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

· Khoang liên sườn không giãn

· Tim: T1, T2 đều rõ Không âm thổi bệnh lý

· Phổi: trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran, rung thanh đều 2 bên, gõ trong

6 Tứ chi – cơ xương khớp:

· Không phù nề, không teo cơ, không yếu liệt tứ chi

· Không biến dạng tứ chi

· Cột sống không gù vẹo

7 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

VII Khám thần kinh :

1 Khám 12 đôi dây thần kinh:

- Dây I: dây khứu giác:

· Bệnh nhân ngửi đúng mùi kem đánh răng

- Dây II: dây thị giác:

· Thị lực bình thường

· Thị trường bình thường

- Dây III: dây thần kinh vận nhãn:

· Không có dấu hiệu sụp mi

· Có phản xạ ánh sáng

· Vận nhãn: liếc lên trên, liếc xuống dưới, vào trong mũi bình thường

- Dây IV: dây vận nhãn

· Liếc xuống dưới, vào trong mũi bình thường

· Vị giác: nhận biết được vị khi nếm.

· Vận động cơ vùng mặt: bệnh nhân thực hiện tốt các động tác (nhướn mắt, nhắm mắt, nhướn trán ).

Khám thần kinh

- Dây VIII: dây tiền đình ốc tai

· Không thăm khám bằng âm thoa.

- Dây IX, X: dây vận động và cảm giác ( dây IX cảm giác

vị giác ở 1/3 trong của lưỡi )

· Bệnh nhân còn phản xạ nôn.

· Vòm họng cao đều nhau.

· Vị giác ở 1/3 trong của lưỡi có.

- Dây XI: dây vận động của 2 cơ: cơ thang và cơ ức đòn

chũm.

· Bệnh nhân thực hiện tốt các động tác nâng vai lên và không chịu tác động của lực cản.

· Bệnh nhân thực hiện tốt các động tác quay đầu qua lại.

- Dây XII: dây vận động cho cơ lưỡi

· Bệnh nhân thực hiện tốt các động tác vận động cho cơ lưỡi (lè lưỡi, đưa lưỡi lên…)

Khám thần kinh

4 Không có phản xạ tháp

5 Cảm giác :

· Cảm giác nông: bệnh nhân có cảm giác: sờ, đau

· Cảm giác sâu: định vị ngón được

6 Phối hợp thăng bằng: được

7 Rối loạn cơ vòng:

· Không bí tiểu

· Không tiêu tiểu tự động

VIII Tóm tắt bệnh án :

• BN nữ, 38 tuổi, nhập viện vì nói nhảm

• Tiền căn chẩn đoán Động kinh ? Cách đây 13 năm và điều trị bằng Depakine

• Không có tiền căn sử dụng chất: rượu,

ma túy

VIII Tóm tắt bệnh án :

• Bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm: tự nhiên cảm thấy buồn, không muốn nói chuyện, không cảm thấy hứng thú với mọi chuyện, chán ăn, mất ngủ, mệt mỏi trong người.

• Có tiền căn tự tử bằng thuốc.

Gia tăng các hoạt động có mục đích

=> Giai đoạn hưng cảm theo DSM IV

Có giai đoạn trầm cảm, cảm thấy buồn, không muốn nói chuyện với ai, không muốn làm việc, chán ăn, mất ngủ => Giai đoạn Trầm cảm

Þ Bệnh nhân có những giai đoạn hưng cảm xen lẫn những giai đoạn trầm cảm => Rối loạn lưỡng cực

Þ Vì giai đoạn hưng cảm là chủ yếu => Rối loạn lưỡng cực type 1

Trên bệnh nhân này, có những hành vi vô tổ chức như

đi lang thang, làm phiền nhà hàng xóm, tự nhốt mình trong nhà tắm, nửa đêm đòi đi chùa => Có nét loạn thần

XI Hướng điều trị:

• Điều trị cơn hưng cảm: thuốc ổn định khí sắc và thuốc chống loạn thần

• Điều trị tâm lý trị liệu

• Điều trị phòng ngừa chống tái phát

XII Tiên lượng:

• Tiên lượng trung bình vì bệnh 13 năm, thời gian giữa các cơn dài, 3-4 năm, mỗi cơn kéo dài ngắn, khoảng vài tuần – 1 tháng nhưng trong đợt bệnh này, bệnh nhân có những hành vi vô tổ chức, loạn thần nên có nguy cơ không đáp ứng

điều trị