Bệnh án ngoại thần kinh

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa Thần kinh Sọ não Học viên XXX Lớp CKI Y học gia đình I Phần hành chính 1 Họ và tên xxx 2 Giới tính Nữ 3 Tuổi 60 4 Nghề nghiệp Già 5 Địa chỉ Bình Lộc – Diên Khánh Khánh Hòa 6 Ng. 3. Chẩn đoán xác định: Tụ máu dưới màng cứng bán cầu não tráidập xuất huyết não trán phảixuất huyết liềm đại não do TNGTviêm phổi phải.VII. Điều trị:

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa: Thần kinh - Sọ não

Học viên: XXX Lớp: CKI Y học gia đình

I Phần hành chính :

1 Họ và tên : xxx

2 Giới tính : Nữ

3 Tuổi : 60

4 Nghề nghiệp: Già

5 Địa chỉ : Bình Lộc – Diên Khánh - Khánh Hòa

6 Ngày giờ vào viện : 20h51 18/07/2022

7 Ngày làm bệnh án : 20/07/2022

II Bệnh sử:

1 Lý do vào viện: đau đầu + nôn ra máu sau tai nạn giao thông

2 Bệnh sử: Theo lời khai của người nhà bệnh nhân, cùng ngày 20h00 bệnh nhan bị tai nạn giao thông với tình trạng lơ mơ, đau đầu nhiều kèm nôn ra máu nên nhập viện Tại khoa cấp cứu ghi nhận:

Bệnh nhân lơ mơ

Glasgow 12 điểm

Đáp ứng kích thích khi đau

Van đau đầu nhiều và tức ngực

Không nôn khi khám

Không yếu liệt tứ chi

Mạch 80 lần/phút

Nhiệt độ 370C

Huyết áp 120/70 mmHg

Nhịp thở 20 lần/phút

Chẩn đoán tại khoa: TD chấn thương sọ não do TNSH

Xử trí : Paracetamol 1g

Natri clorid 0,9%

Sau đó được tiếp tục điều trị tại khoa ngoại thần kinh

Tại khoa ghi nhận:

Bệnh lơ mơ

Glasgow 12 điểm

Đáp ứng kích thích khi đau

Van đau đầu nhiều và tức ngực

Da, niêm mạc hồng

Không nôn khi khám

Không yếu liệt tứ chi

Tim đều, rales phổi bình thường

Bụng mềm, ấn đau mạn mở (T) và quanh rốn, tiểu tự chủ Mạch 90 lần/phút

Nhiệt độ 370C

Huyết áp 135/80 mmHg

Nhịp thở 20 lần/phút

Chẩn đoán tại khoa: Chán thương sọ não do TNSH

Xử trí: Natriclorid 0,9%

Paracetamol 1g

Claforan 1g

Manitol 20%

III Tiền sử:

1 Bản thân: Thoái hóa cột sống thắt lưng

2 Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV Thăm khám hiện tại:

1 Thăm khám toàn thân:

- Bệnh nhân lơ mơ

- Da, niêm mạc hồng nhạt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Lông tóc móng không phát hiện bệnh lí

- Hạch ngoại vi không sưng - Tuyến giáp không lớn

- DHST: Mạch: 85l/ phút

Nhiệt độ: 37oC

Nhịp thở: 25 l/p

Huyết áp: 130/80 mmHg

2 Thăm khám ngoại khoa:

- Đáp ứng kích thích khi đau.

- Van đau đầu nhiều và tức ngực

- Không yếu liệt tứ chi

3.Thăm khám cơ quan:

3.1 Tuần hoàn:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Tim nhịp đều, nhịp mạch trùng nhịp tim

- T1, T2 rõ

- Không có tiếng thổi bất thường

3.2 Hô hấp

- Không co kéo cơ hô hấp phụ

- Nghe rales ngáy, rales rít rốn phổi (P)

- Rung thanh tăng phổi (P)

3.3 Tiêu hóa:

- Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục

- Gan lách không sờ chạm

3.4 Thận, tiết niệu:

- Tiểu tiện tự chủ

- Không tiểu buốt tiểu rát

- Chạm thận (-)

3.5 Thần kinh:

- Chức năng thần kinh cao cấp:

• Bệnh nhân lơ mơ

• Glassgow 13 điểm (E3 V4 M6)

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa ghi nhận bất thường

- Hệ vận động:

• Không teo cơ, không co giật

• Trương lực bình thường

3.6.Cơ xương khớp:

Các khớp còn lại vận động trong giới hạn bình thường

3.7 Các cơ quan khác: Không ghi nhận bất thường

V Cận lâm sàng:

1 Công thức máu (18/7/2022):

- RBC: 4, 70T/L

- HGB: 141 g/L

- WBC: 13,82 G/L

- NEU: 81,2 G/L

- LYM: 12,7 G/L

- PLT: 207 G/L

2 Sinh hóa:

- Na: 141 mmol/L

- K: 3,7 mmol/L

- Glucose: 5,0 mmol/L

- Ure: 6,2 mmol/L

- Creatinine: 11 µmol/L

- AST: 40 U/L

- ALT: 36 U/L

3 CT scaner (18/07/2022)

- Tụ máu dưới màng cứng bán cầu não trái – trán phải

- Xuất huyết liềm não, dập xuất huyết não 2 bên – thái dương trái

- Xuất huyết dưới nhện rải rác 2 bên bán cầu, nứt sọ chẩm trái

4 X-Quang ngực (18/07/2022): Bóng tim không lớn, hình ảnh mờ rải rác phổi phải

5 Siêu âm (18/07/2022): chưa phát hiện hình ảnh bất thường

VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:

1 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 60 tuổi vào viện vì lí do đau đầu + nôn ra máu sau tai nạn giao do tai nạn giáo thông Hiện tại là ngày thứ 3 của bệnh Qua thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:

Chấn thương sọ não:

- Bệnh nhân lơ mơ, van đau đầu

- Glasgow 12 điểm

- CT scaner: Tụ máu dưới màng cứng bán cầu não trái – trán phải; Xuất huyết liềm não, dập xuất huyết não 2 bên – thái dương trái; Xuất huyết dưới nhện rải rác 2 bên bán cầu, nứt sọ chẩm trái

- Triệu chứng âm tính có giá trị: + Không có dấu thần kinh khu trú

+ Hội chứng màng não (-)

Dấu hiệu viêm phổi:

- Tức ngực, nhịp thở 25 lần/phút

- Nghe rales ngáy, rales rít rốn phổi (P)

- Rung thanh tăng phổi (P)

- X-Quang ngực: hình ảnh mờ rải rác phổi phải

- CTM: WBC: 13,82 G/L; NEU: 81,2 G/L; LYM: 12,7 G/L

2 Biện luận:

- Bệnh nhân vào viện vì lí do đau đầu + nôn ra máu sau tai nạn giao thông Bệnh nhân - Bệnh nhân lơ mơ, van đau đầu, Glasgow 12 điểm, CT scaner: Tụ máu dưới màng cứng bán cầu não trái – trán phải; Xuất huyết liềm não, dập xuất huyết não 2 bên – thái dương trái; Xuất huyết dưới nhện rải rác 2 bên bán cầu, nứt sọ chẩm trái

- Hiện tại bệnh nhân có kèm theo các dấu chứng về phổi bao gồm: Tức ngực, nhịp thở

25 lần/phút, nghe rales ngáy, rales rít rốn phổi (P), Rung thanh tăng phổi (P), X-Quang ngực: hình ảnh mờ rải rác phổi phải, Công thức máu ghi nhận: WBC: 13,82 G/L; NEU: 81,2 G/L; LYM: 12,7 G/L Vấn đề này cần làm lại xét nghiệm CTM và xét nghiệm CRP

để đánh giá mức độ viêm phổi phải hiện tại của bệnh nhân

3 Chẩn đoán xác định: Tụ máu dưới màng cứng bán cầu não trái/dập xuất huyết não trán phải/xuất huyết liềm đại não do TNGT/viêm phổi phải

VII Đ iều trị :

Natriclorid 0,9 %

Manitol 20%

Paracetamol 1g

Galoxin 0.75g

Phenytoin 100 mg

VIII Tiên lượng:

- Tiên lượng gần: Nặng Bệnh lớn tuổi, lơ mơ glasgow 13, kèm viêm phổi

- Tiên lượng xa: Trung bình