Bệnh án đau thần kinh tọa. Bệnh án thi lão khoa YHCT

Bệnh án thi Lão khoa y học cổ truyền được thầy cô đánh giá cao, trình bày rất cẩn thận, đầy đủ các phần từ yhhđ đến biện chứng luận trị, giải phương dược, giải phương huyệt BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỆNH ÁN LÃO KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN Họ và tên sinh viên Tổ 10 – Lớp Y6C Khóa K12 ( 2016 – 2022 ) Mã sinh viên Hà Nội, năm 2022 A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên DƯƠN.

BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

- -BỆNH ÁN

LÃO KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN

Họ và tên sinh viên :

Hà Nội, năm 2022

A HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: DƯƠNG VĂN BÁCH

2 Tuổi: 62

3 Giới tính: Nam

4 Nghề nghiệp: Hưu trí giáo viên

5 Địa chỉ: Thôn Tri Thủy, xã Tri Thủy, huyện Phú Xuyên, TP Hà Nội

6 Khi cần báo tin cho: Vợ Nguyễn Thị Hương - 0395655605

7 Ngày vào viện: 14h15 ngày 28/3/2022

8 Ngày làm bệnh án: 28/3/2022

B Y HỌC HIỆN ĐẠI

I Lý do vào viện: Đau lưng lan xuống mông và chân (P) ngày thứ 7

II Bệnh sử:

Theo lời bệnh nhân kể, cách vào viện 07 ngày, sau khi ngủ dậy, bệnh nhân cảm thấy đau ngang vùng thắt lưng lan xuống vùng mông, mặt sau đùi và cẳng chân (P), cảm giác đau âm ỉ liên tục kèm tê bì, đau làm hạn chế vận động, sinh hoạt hàng ngày (đi lại, mang vác,…), hoạt động đau tăng, nghỉ ngơi đỡ đau Bệnh nhân ở nhà có mua thuốc uống (không rõ loại thuốc) và xoa dầu nhưng không đỡ Bệnh nhân vào viện với tình trạng trên, không nôn, không sốt, ăn uống được, ngủ được, đại tiểu tiện bình thường

III Tiền sử

1 Tiền sử bản thân

- Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 2 năm nay đã tự điều trị nhiều

đợt bằng thuốc y học cổ truyền

- Tăng huyết áp vô căn 6 năm điều trị thường xuyên bằng

Amplordipine 5mg

- Không mắc các bệnh lý nội – ngoại khoa khác

- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, đồ ăn, thời tiết

2 Tiền sử gia đình

- Khỏe mạnh, không ai mắc bệnh lý liên quan

- Điều kiện kinh tế gia đình ổn định, yên tâm điều trị

IV Khám bệnh

1 Khám toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Thể trạng trung bình: BMI = 22.04 (Chiều cao: 165cm, Cân nặng:

60kg)

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da.

- Hạch ngoại vi không sưng đau

- Tình trạng lông, tóc, móng bình thường

- Dấu hiệu sinh tồn:

 Mạch: 78 lần/phút

 Nhiệt độ: 36.8C

 Huyết áp: 120/80 mmHg

 Nhịp thở: 19 lần/phút

2 Khám bộ phận

2.1 Khám cơ – xương – khớp

- Mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng

- Cơ cạnh sống vùng cột sống thắt lưng (P) co cứng, không sưng đỏ,

ấn chắc

- Điểm đau cột sống (+) tại L4 – L5 – S1

- Không teo cơ rõ, đo vòng cơ bên (P) 40 – 36 cm, bên (T) 41 – 36

cm

- Đo tầm vận động:

 Cột sống thắt lưng:

Gập: 50

Duỗi: 0

Nghiêng trái: 20

Nghiêng phải: 20

Xoay trái – phải: 20 – 20

 Tầm vận động các khớp khác trong giới hạn bình thường

- Chỉ số Schober: 12/10

- Nghiệm pháp tay đất: 20cm

- Nghiệp pháp Patrick (-)

- Khám cơ lực: Sức bửa đùi, gấp cẳng chân, gấp bàn chân 2 bên như

nhau, kháng lực trở tốt

- Khám phản xạ: Phản xạ gân gót, gân gối bình thường cả 2 bên 2.2 Khám thần kinh

- Ấn điểm đau cạnh sống (+) tại L4 – L5; L5 – S1 bên phải

- Dấu hiệu bấm chuông (+) tại L5 – S1 bên phải

- Ấn thống điểm Valleix 4/5 bên phải, 0/5 bên trái

- Nghiệm pháp Lasegue 60 bên phải và 90 bên trái

- Hội chứng não – màng não (-)

- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)

- Không rối loạn cơ tròn

- Khám cảm giác: Không rối loạn cảm giác nông – sâu 2 bên chân

- Đứng được cả mũi chân và gót chân

2.3 Khám tim mạch

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái

- Nhịp tim đều, T1 – T2 rõ

- Không có tiếng tim bất thường

2.4 Khám hô hấp

- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Gõ phổi 2 bên trong đều

- Rung thanh 2 bên đều

- Rì rào phế nang êm dịu

2.5 Khám thận – tiết niệu

- Hố thận 2 bên không đầy

- Ấn điểm niệu quản trên – giữa không đau

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

2.6 Khám cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

V Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 62 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng lan xuống mông và chân (P) ngày thứ 7, tiền sử thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 2 năm, tăng huyết áp 1 năm điều tị thường xuyên Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không sốt

- Huyết áp: 120/80 mmHg

- Hội chứng cột sống (+) bên phải

 Mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng

 Cơ cạnh sống bên phải co cứng, ấn đau, không sưng đỏ

 Điểm đau cột sống tại L4 – L5 – S1

 Hạn chế vận động cột sống thắt lưng

 Nghiệm pháp tay đất 20cm

 Chỉ số Schober: 12/10

- Hội chứng chèn ép rễ S1

 Ấn điểm đau cạnh sống (+) tại L4 – L5; L5 – S1 bên phải

 Dấu hiệu bấm chuông (+) tại L5 – S1 bên phải

 Thống điểm valleix 4/5 bên phải và 0/5 bên trái

 Nghiệm pháp Lasegue (+) 60 bên phải

- Hội chứng màng não (-)

- Hội chứng nhiễm trùng (-)

- Phản xạ gân gót, gân gối bình thường, không rối loạn cảm giác, vận động, không rối loạn cơ tròn

- Đứng được bằng gót chân và mũi chân

VI Chẩn đoán sơ bộ

Hội chứng thắt lưng hông (P)/ Tăng huyết áp

VII Cận lâm sàng

1 Yêu cầu

- Công thức máu

- Sinh hóa máu

- Tổng phân tích nước tiểu

- Siêu âm ổ bụng

- Xquang ngực thẳng

- Xquang cột sống thắt lưng thẳng – nghiêng

- MRI

- Đo mật độ xương

2 Các kết quả đã có

- Công thức máu:

 Hb: 5.54 x 1012 / L

 Wbc: 9.71 G/L

 PLT: 191 G/L

- Sinh hóa máu:

 Glucose: 4.5 mmol/l

 Ure: 5.73 mmol/l

 Creatinine: 83.1 micromol/l

 AST: 19 U/L

 ALT: 13 U/L

- Tổng phân tích nước tiểu: bình thường

- MRI cột sống thắt lưng: Hình ảnh thoát vị đĩa đệm L4 – L5, L5 – S1 gây chèn ép rễ thần kinh bên (P), phồng đĩa đệm L3 – L4

VIII Chẩn đoán xác định

Hội chứng thắt lưng hông bên (P) do thoát vị đĩa đệm khu trú tổn thương

rễ S1 giai đoạn IIIA/ tăng huyết áp

IX Chẩn đoán phân biệt

- Viêm khớp háng: Bệnh nhân đau với tính chất giống viêm khớp

hang ở chỗ đau vùng mông (gần khớp háng) lan xuống đùi Nhưng không giống ở điểm: Nghiệm pháp Patrick (-) và bilan viêm (-)

- Viêm cơ cùng chậu: Bệnh nhân có đau với tính chất giống như

viêm cơ vùng chậu ở chỗ đau lan vùng mông, đau từ thắt lưng (qua vùng cơ cùng chậu) Nhưng không giống ở điểm: nghiệm pháp Patrick (-) và bilan viêm (-)

X Điều trị

1 Hướng điều trị

- Giảm đau, giãn cơ, tăng dẫn truyền thần kinh

- Phối hợp Vật lý trị liệu + phục hồi chức năng

- Nghỉ ngơi, vận động nhẹ, tránh gắng sức, đeo đai khi vận động

- Kiểm soát huyết áp

2 Điều trị cụ thể

2.1 Điều trị dùng thuốc

- Meloxicam 15mg/1.5ml x 01 ống

Tiêm bắp 01 ống/ lần/ ngày

- Myonal 50mg x 02 viên

Uống 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày sau ăn sáng, tối

- Amplordipine 5mg x 01 viên

Uống 01 viên lúc 8h sáng

- Glucosamin sulfat 500mg x 02 viên

Uống 01 viên/ lần – sau ăn sáng, tối

2.2 Điều trị không dùng thuốc

- Đắp paraffin CSTL 30 phút/ ngày

- Siêu âm vùng thắt lưng x 20 phút/ ngày

- Điện xung CSTL 30 phút/ ngày

- Chiếu đèn hồng ngoại giãn cơ 30 phút/ ngày

XI Tiên lượng

1 Gần: trung bình

2 Xa: Dễ tái phát

XII Phòng bệnh

- Tránh mang vác đồ nặng, nhất là ở tư thế cúi

- Tránh tập các bài thể thao đối kháng

- Nên tập dưỡng sinh, các bài tập phục hồi chức năng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm (bài tập William) 30 – 40 phút/ngày

- Chế độ ăn giàu kali, ít muối: ăn nhiều trái cây, rau xanh, các sản phẩm bơ sữa ít béo, giảm mỡ bão hòa và mỡ toàn phần

- Hạn chế bia rượu: uống < 30ml Ethanol/ ngày, < 720ml bia / ngày

- Chỉ định mang đai khi vận động

C Y HỌC CỔ TRUYỀN

I TỨ CHẨN

1 Vọng chẩn

- Bệnh nhân còn thần, tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sắc hồng, trạch tươi nhuận

- Tổng trạng vừa

- Dáng đi nghiêng trái, cử động gượng nhẹ

- Ngũ quan không biến dạng, không chảy dịch bất thường

- Vọng lưỡi:

 Bệu, chất lưỡi ánh tím, có vết hằn răng, có điểm ứ huyết

 Cử động lưỡi linh hoạt, không lệch, hơi run

 Rêu lưỡi trắng mỏng

- Bộ phận bị bệnh:

 CSTL giảm đường cong sinh lý

 Da vùng CSTL không sưng đỏ

 Cơ cạnh sống co cứng

 Hạn chế vận động cúi ngửa

2 Văn chẩn

- Tiếng nói: vừa

- Tiếng thở: bình thường

- Không ho, không nấc

- Hơi thở không hôi

- Không có mùi chất thải bệnh lý

3 Vấn chẩn

Bệnh nhân đau ngang vùng thắt lưng lan xuống vùng mông, mặt sau đùi và cẳng chân (P), cảm giác âm ỉ liên tục kèm tê bì, đau lan làm hạn chế vận động sinh hoạt hàng ngày, hoạt động đau tăng, nghỉ ngơi đỡ đau

- Không sốt, sợ gió, sợ lạnh

- Đạo hãn

- Ăn ngày đủ 3 bữa, ăn đúng giờ, khát nước ban đêm uống không hết khát, thích uống nước mát

- Đại tiện bình thường, tiểu tiện bình thường

- Ngực sườn không đau tức, bụng không đau, không đầy chướng

- Khiếu: mắt hoa nhìn mọi vật lờ mờ, tai ù tiếng ì ì, ăn ngon miệng, mũi tinh

- Miên: ngủ được, đêm ngủ 5 – 6 tiếng

- Dục: Chưa phát hiện gì bất thường

- Cựu bệnh: Yêu cước thống, huyễn vựng

- Nhân: Ngày không làm việc gì nặng nhọc, chỉ nghỉ ngơi và ăn uống tập luyện, hay nằm

4 Thiết chẩn

- Xúc chẩn: Chi dưới bên phải lạnh hơn bên trái, cơ nhục mềm nhẽo

hơn bên trái, ấn đau các huyệt Đại trường du, trật biên, thừa phù,

ủy trung (P) ; co cứng cơ cạnh sống bên (P)

- Phúc chẩn: bụng mềm, không trưng hà tích tụ

- Mạch chẩn: Mạch trầm, huyền, hơi sáp

II TÓM TẮT TỨ CHẨN

Bệnh nhân nam 62 tuổi, vào viện với lý do đau vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân (P) Qua tứ chẩn thấy nổi bật các chứng hậu và chứng trạng sau:

- Can thận âm hư:

 Đau lưng âm ỉ

 Hoa mắt nhìn mọi vật lờ mờ, tai ù từ từ tăng dần tiếng ì ì

 Đạo hãn

 Lưỡi hơi run, khát nước ban đêm, uống xong không hết khát

 Mạch trầm huyền

- Phong hàn thấp tà xâm nhập:

 Đau theo đường đi kinh Bàng Quang bên phải (đau lan xuống mông, mặt sau đùi và cẳng chân) kèm tê bì

 Sợ gió, sợ lạnh

 Rêu lưỡi trắng mỏng

 Co cứng cơ cạnh sống (P)

- Khí trệ huyết ứ

 Lưỡi bệu có vết hằn rang, chất lưỡi ánh tím, có điểm huyết ứ

ở hai bên rìa lưỡi và đầu lưỡi

 Mạch sáp

 Tê bì dọc mặt sau đùi và cẳng chân theo kinh Bàng Quang (P)

 Chân (P) lạnh hơn chân (T)

 Ấn đau các huyệt Đại tường du, trật biên, thừa phù, ủy trung (P)

- Cựu bệnh: Huyễn vựng, yêu cước thống

III CHẨN ĐOÁN

1 Bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, hàn nhiệt thác tạp

2 Nguyên nhân:

- Ngoại nhân: phong, hàn, thấp, tà

- Bất nội ngoại nhân: tuổi cao, cựu bệnh

3 Tạng phủ kinh lạc:

- Tạng can, thận

- Kinh bàng quang

4 Bệnh danh:

Yêu cước thống thể can thận âm hư, phong hàn thấp xâm nhập, khí trệ huyết ứ/ huyễn vựng

IV BIỆN CHỨNG

Bệnh nhân nam, 62 tuổi, thiên quý suy, công năng tạng phủ suy giảm, đặc biệt là hai tạng can, thận Thận chủ cốt tủy, lưng là phủ của thận, khai khiếu ra tai Thận âm hư nên bệnh nhân có biểu hiện đau âm ỉ vùng thắt lưng, tai ù từ từ tăng dần tiếng ì ì, mạch trầm Can chủ sơ tiết, điều đạt khí cơ toàn thân khai khiếu ra mắt, can huyết hư gây ra lưỡi run, mắt hoa nhìn mọi vật lờ mờ, mạch huyền

Thời tiết thay đổi đột ngột, phong hàn thấp tà nhân lúc chính khí hư,

vệ khí bất cố, tấu lý sơ hở mà xâm nhập vào cơ thể, dồn vào kinh Bàng Quang (P) nên biểu hiện đau vùng thắt lưng lan dọc theo đường

đi kinh bàng quang, kèm theo tê bì, sợ gió, sợ lạnh, co cứng cơ cạnh sống bên (P)

Phong hàn thấp tà xâm nhập vào cơ thể khiến khí cơ trở trệ, kèm khí

hư trệ do can huyết hư không sơ tiết được, dẫn đến chứng khí trệ huyết ứ Biểu hiện lưỡi bệu có vết hằn rang, chất lưỡi ánh tím, có điểm

ứ huyết ở 2 bên rìa lưỡi, mạch sáp, tê bì dọc mặt sau đùi và cảng chân, teo cơ bên chân phải ít, chân phải lạnh hơn chân trái, ấn đau các huyệt Đại trường du, trật biên, thừa phù, ủy trung (P) Mà bệnh nhân lại có thói quen nằm nhiều, ngọa đa thương khí cũng dẫn đến khí trệ

Can thận âm hư suy hao không sinh được tủy, tủy hải bất túc nên gây chứng huyễn vựng Thận thủy khuy hư, không hàm mộc, phogn dương quấy nhiễu lên trên cũng gây chứng huyễn vựng

Ngoài ra, âm hư khiến vệ khí không quay trở về âm phận vào buổi tối gây nên chứng đạo hãn

V LUẬN TRỊ

Xét thấy bệnh nhân mắc bệnh lâu ngày trên nền can thận âm hư là bản, nên lấy tư bổ can thận làm gốc 07 ngày này bệnh đau tăng trở lại, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi Xét về tà khí của bệnh nhân ở thời điểm hiện tại, bệnh nhân có triệu chứng của phong hàn thấp tà tại kinh bàng quang, triệu chứng huyết ứ rõ rệt cần khu phong tán hàn trừ thấp, hành khí hoạt huyết Mà trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tự diệt Như vậy vừa đảm bảo chính khí của bệnh nhân, vừa trục tà hiệu quả

VI ĐIỀU TRỊ

1 Pháp điều trị:

Khu phong tán hàn trừ thấp, hoạt huyết hóa ứ, thông kinh lạc, bổ can thận

2 Phương dược

Độc hoạt tang ký sinh gia giảm

Độc hoạt

Tang ký sinh

Tần giao

Phòng phong

Tế tân

12g 16g 12g 12g 04g

Đỗ trọng Ngưu tất Phục linh Chích thảo Quế tâm

12g 12g 16g 04g 04g

Đương quy

Xích thược

Xuyên khung

Địa hoàng

12g 12g 12g 16g

Địa long Hồng hoa Quy bản Tục đoạn

06g 03g 12g 12g

Sắc uống ngày 01 thang x 10 ngày

 Giải phương:

- Độc hoạt, tế tân, phòng phong, tần giao: khu phong thấp, giảm đau

- Phục linh, cam thảo, địa hoàng, thược dược, đương quy, xuyên khung (Bát trân bỏ bạch truật, bệnh nhân huyễn vựng nên bỏ nhân sâm) có công năng bổ huyết (trị pphong tiên trị huyết, huyết hành phong tự diệt) Quế tâm ôn thông huyết mạch

- Gia địa long, hồng hoa tăng thêm công dụng hoạt huyết khứ ứ, khu phong thông mạch (địa long khu phong thông mạch, trừ thấp rất tốt)

- Gia thêm tục đoạn tác dụng thông huyết mạch, bổ can thận, cường gân cốt, giảm đau

- Gia quy bản hàm hàn bổ thận âm, liễm hư hỏa

Toàn bài Độc hoạt tang ký sing gia giảm có tác dụng khu phong thấp,

bổ huyết, hoạt huyết hóa ứ, ích thận âm

3 Phương huyệt

- Châm bổ: Thận du, can du, tam âm giao, túc tam lý (2 bên)

- Châm tả:

 A thị huyệt, Giáp tích L4 – L5 – S1 (2 bên), đại trường du (P), trật biên (P), thượng liêu (P), thừa phù (P), ủy trung (P), thừa sơn (P), côn lôn (P)

 Phong long (2 bên), dương lăng tuyền (2 bên)

 Phong thị (2 bên)

 Huyết hải (2 bên), cách du (2 bên) Điện châm mắc máy 30 phút/ ngày x 10 ngày Chiếu đèn hồng ngoại 15 phút vùng lưng, 15 phút vùng chân

 Giải phương huyệt:

- Bệnh nhân can thận âm hư nên châm bổ can du, thận du, tam âm giao

- Bệnh nhân có biểu hiện ứ huyết nên châm tả tại các huyệt: A thi huyệt, Giáp tích L4 – L5 – S1, trật biên, thượng liêu, thừa phù, ủy trung, thừa sơn, côn lôn Châm tả cách du (huyệt hội của huyết), huyết hải (bể của huyết)

- Ngoài ra châm bổ túc tam lý để bổ khí kiện tỳ, từ đó àm hỗ trợ làm mạnh khí cơ toàn thân, khu phong thấp hỗ trợ điều trị tê bì

- Bệnh nhân còn có biểu hiện phong tà (châm tả phong thị), thấp tà (châm tả phong long), co cứng cơ vùng thắt lưng (châm dương lăng tuyền, huyệt hội của cân)

4 Thủy châm

- Thủy châm vitamin 3B 2ml/ ống/ ngày x 10 ngày các huyệt đại trường du, trật biên, thừa phù, thừa sơn (P)

5 Xoa bóp bấm huyệt

- Dùng các thủ pháp day, ấn, bấm, miết,… tác động vùng thắt lưng

và chân (P) Bấm, day các huyệt thận du, đại trường du, trật biên,

ủy trung, thừa sơn

- Xoa bóp bấm huyệt ngày 30 phút

VII DỰ HẬU

- Gần: trung bình

- Xa: dễ tái phát

VIII HẬU BỆNH

- Tránh mang vác đồ nặng, nhất là ở tư thế cúi

- Tránh tập các bài thể thao đối kháng

- Nên tập dưỡng sinh, các bài tập phục hồi chức năng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm (bài tập William) 30 – 40 phút/ngày

- Chế độ ăn giàu kali, ít muối: ăn nhiều trái cây, rau xanh, các sản phẩm bơ sữa ít béo, giảm mỡ bão hòa và mỡ toàn phần

- Hạn chế bia rượu: uống < 30ml Ethanol/ ngày, < 720ml bia / ngày

- Chỉ định mang đai khi vận động

Sinh viên làm bệnh án