Bệnh án đau thần kinh tọa Bệnh án nội khoa YHCT

BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN Họ và tên sinh viên Tổ 2 – Lớp Y6A Khóa K12 ( 2016 – 2022 ) Mã sinh viên Hà Nội, năm 2022 A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên HOÀNG.

BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

- -BỆNH ÁN

NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN

Họ và tên sinh viên :

Hà Nội, năm 2022

A HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: HOÀNG THỊ TOAN

2 Giới tính: Nữ

3 Tuổi: 52 tuổi

4 Nghề nghiệp: Hưu trí ( Cán bộ công chức )

5 Địa chỉ: Phường Nhân Chính - Quận Thanh Xuân - Hà Nội

6 Khi cần báo tin cho: Chồng Đỗ Văn Hải - Điện thoại: 0329606808

7 Ngày vào viện:22/04/2022

8 Ngày làm bệnh án: 27/04/2022

B Y HỌC HIỆN ĐẠI

I LÝ DO VÀO VIỆN

Đau vùng thắt lưng lan xuống chân 2 bên

II BỆNH SỬ

Bệnh diễn biến khoảng 5 tháng nay, bệnh nhân đau âm ỉ liên tục vùng thắt lưng nhưng không đi khám mà chỉ nghỉ ngơi, xoa dầu gió

Đợt này, cách vào viện 4 ngày, bệnh nhân đau nhều vùng thắt lưng, đau lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân tới mặt ngoài mu chân 2 bên Đau tăng khi vận động mạnh, khi ho hắt hơi, giảm khi nằm nghỉ ngơi, xoa bóp hay chườm ấm Đau làm hạn chế vận động cúi, ngửa của bệnh nhân Kèm theo đó, bệnh nhân cảm thấy tê bì mặt sau cẳng chân, gan chân Bệnh nhân mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, ăn uống không ngon miệng, ngủ ít Ở nhà chưa điều trị gì, vào Bệnh viện Tuệ Tĩnh khám và điều trị Được chẩn đoán đau dây thần kinh tọa 2 bên

Hiện tại sau 5 ngày điều trị theo hướng giảm đau, giãn cơ, tăng dẫn truyền thần kinh kết hợp châm cứu, xoa bóp bấm huyệt, vật lý trị liệu; bệnh nhân vẫn đau vùng thắt lưng, vận động cúi ngửa còn hạn chế, vẫn còn đau lan xuống 2 chân kèm tê bì, hoa mắt, chóng mặt, ăn uống không ngon miệng, ngủ ít, đại tiểu tiện bình thường

III TIỀN SỬ

1 Bản thân

- Tăng huyết áp (1 năm) điều trị thường xuyên với Amlordipine 5mg x

1 viên/ ngày Huyết áp duy trì 120/80 mmHg

- Không có tiền sử chấn thương hay phẫu thuật cột sống thắt lưng

- Không có tiền sử dị ứng

- Không mắc các bệnh lý nội - ngoại khoa khác

2 Gia đình

Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan

IV KHÁM BỆNH

1 Khám toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau

- Thể trạng trung bình: BMI = 21.6

 Cân nặng: 58kg

 Chiều cao: 164cm

- Dấu hiệu sinh tồn:

 Mạch: 78 lần / phút

 Nhiệt độ: 36.8 độ C

 Huyết áp: 130 / 80 mmHg

 Nhịp thở: 19 lần/ phút

2 Khám cơ quan

2.1 Thần kinh – Cơ xương khớp

- Khám cột sống

 Cột sống thắt lưng giảm đường cong sinh lý

 Cơ cạnh sống thắt lưng 2 bên co cứng

 Điểm đau cột sống dương tính tại L4, L5, S1

 Điểm đau cạnh sống L4 - L5, L5 - S1 hai bên dương tính

 Nghiệm pháp tay đất (+): 40cm

 Chỉ số Schober: 12/10

 Các cơ không teo, không sưng, nóng, đỏ

 Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

- Khám rễ thần kinh

 Nghiệm pháp Valleix (+) hai bên: 3/5 ( điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển, điểm giữa nếp lằn mông, điểm giữa mặt sau đùi )

 Dấu hiệu Lasegue (+) hai bên: 50 độ

 Dấu hiệu bấm chuông (+) tại L4 - L5; L5 - S1 hai bên

 Bệnh nhân đứng bằng mũi chân khó

 Vận động: Sức cơ và trương lực cơ 2 bên đều

 Không rối loạn cảm giác nông và sâu

 Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên bình thường

 HCMN (-), không có dấu hiệu thần kinh khu trú

 Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát hiện bất thường

2.2 Tuần hoàn

- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái

- Tim đều, T1, T2 rõ

- Không phát hiện tiếng tim bất thường

2.3 Hô hấp

- Lồng ngực cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang rõ

- Phổi không rales

2.4 Tiêu hóa

- Bụng mềm, không chướng,

- PUTB (-), CUPM (-)

- Gan lách không sờ thấy dưới bờ sườn

2.5 Thận – Tiết niệu

- Hố thận 2 bên không đầy

- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)

- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

2.6 Cơ quan khác

- Chưa phát hiện bất thường

V TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, tiền sử tăng huyết áp (1 năm) điều trị thường xuyên bằng Amlordipine 5mg x 01 viên/ ngày, vào viện ngày 22/04/2021 vì đau vùng thắt lưng lan xuống chân 2 bên Bệnh diễn biến 9 ngày nay Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Hội chứng cột sống (+):

 Cột sống thắt lưng giảm đường cong sinh lý

 Cơ cạnh sống vùng thắt lưng co cứng

 Điểm đau cột sống tại L4, L5, S1

 Nghiệm pháp tay đất (+): 40cm

 Chỉ số Schober: 12/10

- Hội chứng rễ thần kinh (+):

 Điểm đau cạnh sống L4 - L5; L5 - S1 hai bên dương tính

 Valleix (+) 2 bên: 3/5 điểm

 Bấm chuông (+) tại L4 - L5, L5 - S1 hai bên

 Lasegue (+) 2 bên

 Đứng bằng mũi chân khó

- Triệu chứng cơ năng: Đau vùng thắt lưng lan xuống mông và 2 chân Đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi Kèm tê bì mặt sau cẳng chân và gan chân 2 bên

- Hội chứng nhiễm trùng (-)

VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Theo dõi đau dây thần kinh tọa 2 bên có tổn thương rễ S1 nghi do thoát vị đĩa đệm chưa loại trừ thoái hóa CSTL / THA

VII CẬN LÂM SÀNG

1 Cận lâm sàng đã có

- Công thức máu:

 WBC: 6.6 x 109/L

 RBC: 5.34 x 1012/L

 %NEU: 60.5%

 HGB: 126g/L

 HCT: 37.9%

- Sinh hóa máu:

 Ure: 4mmol/l

 Glucose: 5.1 mmol/l

 Triglyceride: 1.8mmol/l

 Creatinin: 72.3 mircromol/l

 AST: 29.4 U/L

 ALT: 30.1 U/L

 Cholesterol: 4.5 mmol/l

 HDL – Cho: 1.3 mmol/l

- Tổng phân tích nước tiểu: Các giá trị trong giới hạn bình thường

- Đo mật độ xương:

 Vùng cổ xương đùi: bình thường

 CSTL: bình thường

- Chụp cộng hưởng từ CSTL – cùng:

 Thoái hóa L1 - L5

 Thoát vị đĩa đệm L5 - S1 ra sau 3.5mm thể trung tâm Rách bao

xơ đĩa đệm L5 - S1

2 Cận lâm sàng yêu cầu thêm: ECG

VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Đau dây thần kinh tọa 2 bên có tổn thương rễ s1 do thoát vị đĩa đệm L5 - S1/ thoái hóa cột sống L1 - L5/ THA

IX ĐIỀU TRỊ

1 Hướng điều trị

- Giảm đau, Giãn cơ, Tăng dẫn truyền thần kinh

- Phối hợp phục hồi chức năng, vật lý trị liệu

- Nghỉ ngơi, vận động nhẹ, tránh gắng sức

- Kiểm soát huyết áp

2 Điều trị cụ thể

2.1 Thuốc

- Meloxicam 15mg/1.5ml x 01 ống

Tiêm bắp 01 ống/ lần/ ngày

- Mydocalm x 2 viên

Uống 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày sau ăn sáng - tối

- Esomeprazol 20mg x 01 viên

Uống 01 viên/ ngày - trước ăn

- Amlordipine 5mg x 01 viên

Uống 01 viên / lần - Sáng

- Glucosamine sulfat 500mg x 02 viên

Uống 01 viên/ lần - Sau ăn sáng - tối

2.2 Vật lý trị liệu – phục hồi chức năng

- Đắp Parafin CSTL 30 phút/ ngày

- Siêu âm vùng thắt lưng x 20 phút / ngày

- Điện xung CSTL 30 phút / ngày

X TIÊN LƯỢNG

- Gần: Khá ( Bệnh nhân đáp ứng điều trị )

- Xa: Dễ tái phát

XI PHÒNG BỆNH

- Tránh ngồi lâu, ngồi sai tư thế

- Chỉ định đeo đai khi vận động

- Nghỉ ngơi, tránh lao động nặng, mang vác sai tư thế

- Tuân thủ điều trị và tập vận động theo hướng dẫn của bác sĩ

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, hạn chế rượu bia

C Y HỌC CỔ TRUYỀN

I TỨ CHẨN

1 Vọng chẩn

- Bệnh nhân còn thần, tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sắc hồng, trạch tươi nhuận

- Tổng trạng vừa

- Dáng đi:

- Bệnh nhân tự đi lại được, đi hơi ưỡn lưng

- Vận động cúi, ngửa hạn chế

- Ngũ quan không biến dạng, không chảy dịch bất thường

- Lưỡi

 Bệu, chất lưỡi đỏ, có vết hằn răng

 Rêu lưỡi trắng mỏng, khô ướt vừa phải

- Bộ phận bị bệnh:

 CSTL giảm đường cong sinh lý

 Da vùng CSTL không sưng đỏ

 Cơ cạnh sống co cứng

 Hạn chế vận động cúi, ngửa

2 Văn chẩn

- Tiếng nói rõ ràng, có lực

- Không nôn, không nấc, không ợ

- Không ho

- Hơi thở không hôi, không có mùi cơ thể

- Chất thải không có mùi bệnh lý

3 Vấn chẩn

Bệnh diễn biến 9 ngày nay với triệu chứng đau nhều vùng thắt lưng, đau lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân tới mặt ngoài mu chân 2 bên Đau tăng khi vận động mạnh, khi ho hắt hơi, giảm khi nghỉ ngơi, xoa bóp hay chườm ấm Đau làm hạn chế vận động cúi, ngửa kèm tê bì mặt sau cẳng chân, gan chân kiểu châm chích Hiện tại bệnh nhân vẫn còn đau lưng, ngủ ít, ăn uống kém

- Hàn nhiệt: Sợ nóng, thích mát

- Không đạo hãn, tự hãn

- Ăn uống kém Không nôn, không buồn nôn

- Hoa mắt, chóng mặt Không đau đầu

- Ngực bụng không đau, không đầy chướng

- Lưng:

 Đau âm ỉ liên tục vùng thắt lưng

 Đau lan xuống mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ ngoài mu chân 2 bên

 Đau tăng khi vận động mạnh và khi trời lạnh, giảm khi nghỉ ngơi

- Ngủ kém, khó vào giấc hay tỉnh giấc vào ban đêm

- Đại tiện phân vàng thành khuôn Tiểu đêm nhiều, nước tiểu trong, vàng

- Cựu bệnh: Huyễn vựng

4 Thiết chẩn

- Xúc chẩn

 Lòng bàn tay, bàn chân ấm

 Cơ cạnh sống vùng thắt lưng co cứng

 Cơ nhục mềm, không teo nhẽo

 Ấn đau các huyệt thuộc kinh Túc Thái dương Bàng quang: Đại trường du, Thừa phù, n môn, Ủy trung,

 Đau cự án

- Phúc chẩn: Bụng mềm, không trưng hà tích tụ

- Mạch chẩn: mạch huyền hoạt

II TÓM TẮT TỨ CHẨN

Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, vào viện ngày 22/04/2021 vì đau vùng thắt lưng lan xuống chân 2 bên Bệnh diễn biến 9 ngày Qua tứ chẩn phát hiện các chứng hậu và chứng trạng sau:

- Biểu thực thiên hàn:

 Bệnh ở nông, tại kinh Bàng Quang, ở cơ xương khớp

 Rêu lưỡi trắng mỏng

 Đau cự án

- Can thận âm hư: Đau lưng nhiều tháng hay tái phát, người mệt mỏi,

ngủ ít, hoa mắt, chóng mặt, ngũ tâm phiền nhiệt, bàn tay bàn chân

ấm, tiểu đêm nhiều lần, nước tiểu vàng, chất lưỡi đỏ

- Cựu bệnh: Huyễn vựng 1 năm

III CHẨN ĐOÁN

1 Bệnh danh: Yêu cước thống thể can thận hư kiêm phong hàn thấp/

Huyễn vựng

2 Bát cương: biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, thiên hàn

3 Tạng phủ - kinh lạc: can – thận, kinh Túc thái dương bàng quang

4 Nguyên nhân: ngoại nhân, bất nội ngoại nhân

IV BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, thiên quý suy, công năng tạng phủ suy giảm, đặc biệt

là hai tạng Can và Thận Thận chủ cốt tủy, lưng là phủ của thận, thận âm hư nên bệnh nhân có biểu hiện đua âm ỉ vùng thắt lưng Thận thủy sinh can mộc, thận âm hư dẫn đến can huyết hư, can lại chủ sơ tiết, điều đạt khí cơ toàn thân, khai khiếu ra mắt nên bệnh nhân có các triệu chứng người mệt mỏi, ngủ ít, hoa mắt, chóng mặt, mạch huyền

Thời tiết thay đổi phong hàn thấp nhân lúc chính khí suy, vệ khí bất cố, tấu

lý sơ hở mà xâm nhập vào cơ thể, dồn vào kinh bàng quang gây đau vùng thắt lưng lan dọc theo đường đi kinh bàng quang, kèm theo tê bì, sợ gió, sợ lạnh, co cứng cơ cạnh sống 2 bên

Can thận âm hư không sinh được tủy, tủy hải bất túc gây chứng huyễn vựng

V ĐIỀU TRỊ

1 Pháp điều trị

Khu phong tán hàn trừ thấp, hoạt huyết hóa ứ, thông kinh lạc, bổ can thận

2 Phương dược

Độc hoạt tang kí sinh gia giảm

Độc hoạt

Tang ký sinh

Tần giao

Phòng phong

Tế tân

Đương quy

Bạch thược

Xuyên khung

12g 12g 12g 12g 06g 12g 12g 10g

Đỗ trọng Ngưu tất Bạch linh Chích thảo Đẳng sâm Sinh địa Đại táo Trần bì

12g 12g 12g 06g 12g 18g 12g 06g

Sắc uống ngày 01 thang x 10 ngày

3 Phương huyệt

- Châm bổ: Thận du, can du, tam âm giao, túc tam lý (2 bên)

- Châm tả:

 A thị huyệt, Giáp tích L4 – L5 – S1 (2 bên), đại trường du (P), trật biên (P), thượng liêu (P), thừa phù (P), ủy trung (P), thừa sơn (P), côn lôn (P)

 Phong long (2 bên), dương lăng tuyền (2 bên)

 Phong thị (2 bên)

 Huyết hải (2 bên), cách du (2 bên) Điện châm mắc máy 30 phút/ ngày x 10 ngày Chiếu đèn hồng ngoại 15 phút vùng lưng, 15 phút vùng chân

 Giải phương huyệt:

- Bệnh nhân can thận âm hư nên châm bổ can du, thận du, tam âm giao

- Bệnh nhân có biểu hiện ứ huyết nên châm tả tại các huyệt: A thi huyệt, Giáp tích L4 – L5 – S1, trật biên, thượng liêu, thừa phù, ủy trung, thừa sơn, côn lôn Châm tả cách du (huyệt hội của huyết), huyết hải (bể của huyết)

- Ngoài ra châm bổ túc tam lý để bổ khí kiện tỳ, từ đó àm hỗ trợ làm mạnh khí cơ toàn thân, khu phong thấp hỗ trợ điều trị tê bì

- Bệnh nhân còn có biểu hiện phong tà (châm tả phong thị), thấp tà (châm tả phong long), co cứng cơ vùng thắt lưng (châm dương lăng tuyền, huyệt hội của cân)

4 Thủy châm

- Thủy châm vitamin 3B 2ml/ ống/ ngày x 10 ngày các huyệt đại trường du, trật biên, thừa phù, thừa sơn (P)

5 Xoa bóp bấm huyệt

- Dùng các thủ pháp day, ấn, bấm, miết,… tác động vùng thắt lưng

và chân (P) Bấm, day các huyệt thận du, đại trường du, trật biên,

ủy trung, thừa sơn

- Xoa bóp bấm huyệt ngày 30 phút

I DỰ HẬU

- Gần: trung bình

- Xa: dễ tái phát

II HẬU BỆNH

- Tránh ngồi lâu, ngồi sai tư thế

- Chỉ định đeo đai khi vận động

- Nghỉ ngơi, tránh lao động nặng, mang vác sai tư thế

- Tuân thủ điều trị và tập vận động theo hướng dẫn của bác sĩ

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, hạn chế rượu bia

Sinh viên làm bệnh án