BỆNH án nội THẬN đề tài SUY THẬN mạn gđ CUỐI

Tiền căn TIỀN SỬ: 1-Bản thân: Đái tháo đường 2, Tăng huyết áp cách đây 7 năm Sụy tim ,Bệnh thận mạn cách đây 6 tháng tại BV Nhân Dân Gia Định Cách 2 tháng có nhập khoa Lão khoa BV Nhân

BỆNH ÁN NỘI THẬN – ĐỀ TÀI SUY THẬN MẠN GĐ CUỐI

Người hướng dẫn: BS NGUYỄN THỊ NGỌC LINH

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Suy thận mạn gđ cuối: triệu chứng lâm sàng, cận LS, biến chứng gây tủ vong

2 Tiếp cận chẩn đoán bệnh thận mạn

- Cách phân biệt suy thận cấp và mạn

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo KDIGO 2012

3 Các biện pháp điều trị bệnh thận mạn

I- PHẦN HÀNH CHÁNH:

Họ và tên bệnh nhân: nguyễn Tiến Dũng

Tuổi : 68 Giới: Nam

Nghề nghiệp : già

Địa chỉ : phường 17- Quận Gò Vấp - TPHCM

Nhập viện: Ngày 29 Tháng 9 Năm 2015

viên/ngày,Glowtor(Atorvastatin) 10mg 1viên/ngày,

Procoralan(Ivabradin) 7,5 mg ½ viên uống

Cách nhập viện khoảng 4 ngày bệnh nhân xuất hiện ho nhiều,ho khạc đàm trắng,ho ngày càng tăng ,kèm theo sốt ớn lạnh,kèm khó thở ngày càng tăng,không đau ngực,không đau bụng,không tiêu chảy,tiểu không gắt buốt,tiểu khoang 300ml/ngày nên vào bệnh viên gò vấp

khám được làm xét nghiệm máu RBC 1,38 M/l, Hb 56g/dl nên chuyển

bv nhân dân gia định

Diễn tiến từ lúc nhập viện tới khám được 5 ngày sau nhập viên: bệnh nhân bớt mệt,giảm khó thở,phải nằm đầu cao,giảm ho,không sốt

Tiền căn

TIỀN SỬ:

1-Bản thân:

Đái tháo đường 2, Tăng huyết áp cách đây 7 năm

Sụy tim ,Bệnh thận mạn cách đây 6 tháng tại BV Nhân Dân Gia Định

Cách 2 tháng có nhập khoa Lão khoa BV Nhân Dân Gia Định được chẩn đoán : Nhiễm trùng huyết do Staphylococcus, Viêm phổi ,Tăng huyết áp, Đái tháo đường type 2 , Suy tim, Thiếu máu Điều trị : Tiemem-

Vancomycin, truyền máu

Không hút thuốc lá ,không rượu bia

Không tiền căn đau khớp

Không tiền căn uống thuốc nam

VII- TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam 68 tuổi nhập viện vì : khó thở Qua thăm khám ghi nhận:

Triệu chứng cơ năng:

Ho đàm trắng,khó thớ khi gắng sức,khó thở khi nằm đầu thấp

Triệu chứng thực thể:

Da niêm nhợt,thể trạng gầy

Mạch :108 lần/phút ,HA: 90/60mmHg, T°: 38°C ,NT: 24 l/phút

Phù nhẹ 2 chi dưới

Ran nổ 2 đáy phổi (P) >( T)

Mỏm tim nằm ngoài đường trung đòn (T),harder (+)

Âm thổi tâm thu 3/6 dọc theo bờ (T) ức lan mỏm

Tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45,phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

VIII-ĐẶT VẤN ĐỀ:

Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới

Hội chứng suy tim

Thiếu máu mãn mức độ nặng

Tiểu ít

Tiền căn :đáitháo đường 2,tăng huyết áp,suy tim,bênh thận mạn

IX-CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Suy tim III theo NYHA – viêm phổi cộng đồng – thiếu máu mãn mức độ nặng – bệnh thận mạn giai đoạn 5 –Tăng huyết áp – Đái tháo đường type 2

Chẩn đoán phân biệt :

Suy tim III theo NYHA – viêm phổi cộng đồng –thiếu máu mạn mức độ nặng-suy thận cấp /suy thận mạn- Tăng huyết áp- Đái tháo đường type 2

- BIỆN LUẬN:

Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới :

Khám bệnh nhân có hôi chứng đáp ứng viêm toàn thân :m 108l/p,nhịp thở 24l/p,t 38,ngoài ra khám bệnh nhân có ho khạc đàm trắng,khám có ral nổ 2 đáy phổi ,không ghi nhận co tình trạng viêm hô hấp trên,tiêu hóa ,tiết niêu đề nghị x quang

ngực,CTM,CRP,procalcitonin,cấy đàm

Hội chứng suy tim

Bệnh nhân có khó thở ,khó thở khi gắng sức,khó thở khi nằm đầu thấp,mỏm tim nằm ngoài đường trung đòn (T),tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45,phản hồi gan (+),harder (+)  đề nghị siêu âm dopler tim,pro nt BNP,X quang ngực

THÁO ĐƯƠNG 2,SUY TIM,bênh thận mạn nên không loại trừ suy thận cấp /bệnh

thận mạn do THA,đtđ2đề nghị bun,creatin 2 ngày liên tiếp

Đau ngực? Kiểu mạch vành hay kiểu màng phổi?

Ho khạc? Đàm nhầy trắng trong, vàng, xanh, đục hay khạc máu, bọt hồng? (VP, Hen PQ, dãn PQ, lao, thuyên tắc phổi, phù phổi cấp? )

Sốt, ớn lạnh, lạnh run -> nhiễm trùng

Phù? Tiểu ít? -> Suy tim, thận, xơ gan

-4 Đã điều tri gì chưa?

KHAI THÁC BỆNH SỬ

1 BN nhập viện vì khó thở

• TiỀN CĂN: tìm các BL liên quan khó thở

Bản thân:

a Nội khoa:

• BL TIM MẠCH: Tăng huyết áp, BMV, ĐTĐ, Bệnh thận mạn

• BL ĐƯỜNG HÔ HẤP: Hen, COPD

• Tiền căn dị ứng : thuốc, thức ăn

• Thuốc gây co thắt PQ: UC beta

Tổng trạng: chú ý dấu hiệu sinh tồn

Tri giác: tỉnh táo hay lơ mơ, tiếp xúc chậm Tay chân lạnh, môi và đầu chi tím -> suy hô hấp

M ??, nhịp thở : ??, nhịp thở Kussmaul, cheynes –stoke??, HA, nhiệt độ

Dấu hiệu khó thở

- Tư thế: nằm thấp, đầu cao hay phải ngồi để thở

- Co kéo cơ hô hấp phụ: co kéo hõm ức, hố thượng đòn, cơ liên sườn

Lồng ngực: chú ý

Cân đối hay biến dạng hình thùng (COPD)

Di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hh phụ, không sẹo mổ cũ

Khám tim: Mỏm tim ở khoảng LS V, trung đòn trái, diện đập 1cm, nẩy nhẹ

Không rung miêu, dấu nẩy trước ngực (-), Harder (-) T1, T2 rõ, đều tần số 116 lần/phút Không âm thổi, không gallop T3, T4 Khám phổi

1 Suy tim P, T, toàn bộ (THA, BMV,

bệnh van tim…), phù phổi cấp

KHÓ THỞ DO BL TIM MẠCH

2 BL màng tim: viêm màng ngoài

tim, tràn dịch màng tim

-> chèn ép tim cấp

Vấn đề 1 Khó thở cấp

1 BL tim mạch

- Suy tim P, T, toàn bộ (THA, BMV, bệnh van tim…), phù phổi cấp

- BL màng tim: viêm màng ngoài tim, TD màng tim

2 BL hô hấp

- Khí phế quản: hen, COPD, dãn PQ

- Nhu mô phổi: viêm phổi, PQPV

-Màng phổi: tràn khí- tràn dịch màng phổi

-Mạch máu: thuyên tắc phổi

3 Thần kinh cơ: Nhược cơ, Guillain Barre

4 Lồng ngực cột sống

6 NN khác:, thiếu máu nặng, BL dạ dày thực quản trào ngược, tâm lý…

• TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SUY THẬN MẠN

1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

2 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

3 CHẨN ĐOÁN BiẾN CHỨNG

• TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SUY THẬN MẠN

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- LÂM SÀNG

- HC URE huyết tăng

- Có thể không triệu chứng

- Tiền căn gợi ý: bệnh thận, bệnh tim mạch, xương khớp, K…

- Tiền căn sử dụng thuốc độc thận: NSAID, xạ trị, thuốc cản

quang, thuốc nam…

- CẬN LÂM SÀNG

dựa vào XN CREATININ MÁU, tính GFR

HC URE HUYẾT CAO (creatinin máu tăng + Tr/chứng LS)

18

Triệu chứng lâm sàng

RL thần kinh cơ

- Thần kinh trung ương - Bệnh thần kinh ngoại biên

- RL giấc ngủ - HC chân không yên

- Giảm nhận thức - Bệnh cơ

- Lơ mơ, ngủ gà, hôn mê

- Rung vẩy, động kinh

RL da RL tiêu hóa

hơi thở khai

Triệu chứng lâm sàng suy thận mạn

- Nhuyễn xương do thiếu vitamin D

- Tăng acid uric

- Suy dinh dưỡng, còi xương

- RL khả năng sinh sản và tình dục

- Thoái hóa tinh bột

Triệu chứng lâm sàng suy thận mạn

22

Biểu hiện tim mạch

TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM

Biểu hiện tim mạch

SUY TIM - PHÙ PHỔI CẤP

24

 THA: Ứ muối nước, tăng tiết renin

Yếu tố thúc đẩy suy thận

 Suy tim : Ứ muối nước, THA, BMV

Thiếu máu -> suy tim nặng thêm

 Đau xương, gãy xương bệnh lý, còi xương

 Tiến triển chậm

 Cơ chế giảm Canxi: thận  SX 1,25 (OH) D3

Phospat tăng  cường tuyến cận giáp  canxi máu 

RL dị trưởng xương

26

Giả gãy xương (mũi tên đỏ)

Còi xương do suy thận

- - Hct: thường 18-20% khi STM gđ cuối, nếu thấp hơn -> tìm thêm

Cơ chế: giảm sản xuất erythropoietin, tán huyết, ure tăng ức chế tủy xương, giảm nguyên liệu tạo máu

3 BC giảm -> dễ nhiễm trùng

Triệu chứng lâm sàng suy thận mạn HUYẾT HỌC

- Ở người ĐTĐ thiếu máu xuất hiện sớm hơn, có thể khi GFR 30-50

ml/ph BTM do thận đa nang, hẹp ĐM thận, có thể không thiếu máu hoặc nhẹ

Triệu chứng lâm sàng Suy thận mạn

Tóm tắt tr/chứng stm gđ cuối

1 Triệu chứng thần kinh

-TK trung ương -TK ngoại biên

Tiếp cận chẩn đoán bệnh thận mạn

Tiếp cận Chẩn đoán suy thận

Dựa vào XN creatinin máu

( hoặc 0.81 x creatinin máu (umol/l )

Đổi creatinin máu đv umol/l -> mg% = (umol/l ) x 0 0113

Microalbumin niệu/24g

Tỉ lệ albumin/ceatinin niệu (ACR))

Thiếu máu

Siêu âm bụng Tổng PTNT

RL điện giải

Tiền căn

Diễn tiến bệnh

Vỏ tủy phân biệt rõ

Thận to, phù nề Sạch, ít trụ trong (trừ STC do bệnh cầu thận)

Canxi bình thường (có thể giảm trong ly giải bứơu, hủy cơ vân…)

Không bệnh lý thận Creatinin, GFR trước đó BT

Creatinin máu tăng nhanh /48g -1 tuần

GFR về bình thường sau điều trị

Thiếu máu

Siêu âm bụng Tổng PTNT

RL điện giải

Tiền căn

Diễn tiến bệnh

SUY

THẬN

MẠN

Có (đẳng sắc đẳng bào, tương ứng mức độ suy thận, GFR < 30ml/ph)

Vỏ tủy không phân biệt rõ.Thận teo < 80mm (trừ ĐTĐ, thận đa nang, thoái hóa tinh bột…)

Thường tiểu đạm,tiểu máu, tiểu trụ, trụ rộng

Canxi giảm -> loãng xương gãy xương, còi xương

Bệnh lý thận kéo dài > 3 tháng

ĐTĐ, THA…

Chức năng thận không trở về bình thường sau điều trị

TÌM YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY THẬN

1 Tăng hoặc tụt Huyết áp, suy tim, Rl nhịp tim…làm giảm P bơm

của tim

2 Mất nước - điện giải

3 Nhiễm trùng nặng, toàn thân

4 Thuốc độc thận : Aminoglycosid, vancomycine, thuốc cản quang

5 Thuốc giảm đau, ức chế men chuyển, uc thụ thể

6 Tiểu đạm

7 Tăng lipid máu

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN

???

2 tiêu chuẩn ∆ BTM

1 TỔN THƯƠNG CẤU

TRÚC THẬN

2 SUY GiẢM CN THẬN GFR < 60 ml/ph/1.73 m 2

3 Kéo dài > 3 tháng

( Bắt buộc)

Ảnh hưởng sức khoẻ BN

Hoặc

2 SA, CT, MRI: thận teo, vỏ tủy không phân biệt, thận đa nang, thận xốp tuỷ…

3 Sang thương GPB: sinh thiết thận

4 RL điện giải- toan kiềm do thận (HC Fanconi…)

TÌM YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY THẬN

1.Tăng hoặc tụt Huyết áp, suy tim, RL nhịp tim, giảm P bơm của tim

2 Tắc nghẽn đường tiểu, sỏi niệu

3.Mất nước - điện giải

4.Nhiễm trùng nặng, toàn thân

5.Thuốc độc thận : Aminoglycosid, thuốc cản quang

6.Thuốc giảm đau, ức chế men chuyển, uc thụ thể

7.Tiểu đạm

8 Hút thuốc lá, béo phì

9.Tăng lipid máu

STC là một trong các nguyên nhân thúc đẩy suy thận tiến triển

Bn suy thận cấp trên nền suy thận mạn có thể mất vĩnh viễn chức năng thận trong đợt STC

1 Bệnh cầu thận: 35-40%

- BCT nguyên phát

- BCT thứ phát: VGSV, ĐTĐ, thoái hóa dạng bột, K

2 Bệnh ống thận mô kẽ: 35%

- Do nhiễm trùng: viêm đài bể thận mạn

- Độc chất: nội sinh, ngoại sinh

- Do tắc nghẽn, trào ngược

3 Bệnh lý MM thận (10%): THA, hẹp ĐM thận

4 Bệnh thận bẩm sinh: Thận đa nang, thận độc nhất, HC Alport

NN bệnh thận mạn- không do ĐTĐ

Điểm mới trong chẩn đoán BTM theo KDIGO 2012

A 2 30- 300 30-300 ( tiểu đạm vi thể) Tăng trung bình

A 3 > 300 > 300 ( tiểu đạm đại thể) Tăng nặng

Hội chứng thận hư: ACR > 2200 mg/g (hoặc > 220 mg/mmol)

CHẨN ĐOÁN BTM theo CGA

C (Cause): Nguyên nhân

G (GFR): độ lọc cầu thận

A (Albuminuria): A 1, A 2, A 3

Ví dụ- 1 BN bị THA, có GFR 40 ml/ph/1,73 m 2, albumin/creatinin

niệu (ACR): 500 mg/g

BN sẽ được chẩn đoán: BTM do THA giai đoạn 3b A 3

1 PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ ALBUMIN NIỆU TRONG BTM

KHI ĐÃ CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC SUY THẬN MẠN CẦN LÀM GÌ TiẾP???

3 Tim mạch : - THA Xq tim phổi

- Suy tim ECG

SA tim

- Viêm màng ngoài tim , Chèn ép tim

- Rối loạn nhịp tim

4 Huyết học : CTM, phết máu NB

5 Rối loạn điện giải

Ion đồ máu : - Na, Ca : giảm

- K, Phospho, Magne : tăng

6 Thăng bằng Kiềm toan : toan hoá máu -> RA, pH máu

Biến chứng cấp gây tử vong

1 BC TIM MẠCH

- SUY TIM => PHÙ PHỔI CẤP

CẤP

2 RL ĐiỆN GiẢI: TĂNG K MÁU, HẠ CANXI MÁU

3 RL KiỀM TOAN: TOAN HÓA MÁU NẶNG

50

BiẾn chứng STM gđ cuối

RL nước – điện giải :

- Ứ dịch: phù

- Giảm Na, giảm canxi: vọp bẻ, co giật

- Tăng K, P, Canxi (do cường tuyến cận giáp)

TĂNG K/MÁU => TỬ VONG

CHẾT TRONG BỆNH CẢNH NGƯNG TIM ĐỘT NGỘT

Các thuốc làm tăng K máu: lactat Ringer, UCMC, UCTT, UC beta, NSAID, Kaleoride, thức ăn (trái cây nho chuối, cam …)

52

Biến chứng TM gđ cuối

RL tim phổi

THA

Suy tim xung huyết Phù phổi cấp

Viêm màng ngoài tim Chèn ép tim cấp

Bệnh cơ tim dãn nở hoặc phì đại

- PHÙ PHỔI CẤP -VIÊM MÀNG NGOÀI TIM-

-CHÈN ÉP TIM CẤP => CHẾT TRONG BỆNH CẢNH KHÓ THỞ DỮ DỘI

Chiến lược điều trị BTM

Điều trị biến chứng

BTM

Ngăn ngừa tiến

triển BTM

54

Giai đoạn

GFR (mL/ph/1,73m 2 )

Điều trị bệnh lý gốc (HCTH, THA, ĐTĐ…) Tránh yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp Làm chậm tiến triển suy thận

Làm chậm tiến triển bệnh thận

30-45 Tầm soát và điều trị biến chứng nếu có

4 15-29 Chuẩn bị điều trị thay thế thận

5 <15 hoặc đang điều trị

thận nhân tạo

Điều trị thay thế thận Thường GFR 5-10ml/ph/1.73 hoặc HC ure huyết tăng

Chiến lược điều trị bệnh thận mạn

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN

- Việc điều trị bệnh lý gốc đặc biệt quan trong khi BTM gđ 1,2,3 Ví dụ HCTH, THA, ĐTĐ…

- Cố gắng tránh các yếu tố thúc đẩy đợt suy thận cấp, đặc biệt do các thuốc độc thận: NSAID, cản quang, thuốc nam, nhiễm trùng, tắc

nghẽn hệ tiết niệu… STC được xem là 1 yếu tố thúc đẩy BTM tiến

triển đến gđ cuối cần thận nhân tạo

- Khi BN bắt đầu BTM gđ 3-4 (GFR 15-30ml/ph/1,73): việc điều trị BL gốc kém hiệu quả, giai đoạn này cần tầm soát và điều trị các biến

chứng của BTM: THA, thiếu máu, hạ Canxi, tăng P, tăng magne… Cẩn thận khi sử dụng UCMC, UCTT vì có thể gây tăng K máu

- Ước đoán mức độ tiến triển suy thận: sau 30t, GFR sẽ giảm #

1ml/ph/năm Cố gắng điều trị bảo vệ thận, nhằm duy trì mức độ giảm GFR 2ml/ph/năm Nếu GFR giảm > 4 ml/ph/năm: giảm tốc độ nhanh

Chẩn đoán và điều trị bệnh thận căn nguyên

Bệnh mạch máu : THA, hẹp ĐM thận, viêm nút quanh ĐM…

Bệnh ống thận mô kẽ

- Nhiễm trùng tiểu: kháng sinh điều trị và phòng ngừa NTT tái phát

- Lạm dụng thuốc giảm đau

- Tăng acid uric và Sõi niệu: điều trị nội và ngoại khoa

- Bệnh thận tắc nghẽn: giải quyết tắc nghẽn

 Bệnh nang thận (thận đa nang)

< 7%)

< 13/8 (ĐTĐ)

< 14/9 (THA)

< 125/75 Nếu tiểu đạm > 1g/N

< 100 mg%

< 0,5g/N

11-12g/dL 33-36%

Điều trị bệnh thận mạn- THA hiện tại

Mục tiêu cụ thể (KDIGO 2012)

HẠ HA < 130/80 mmHg

Giảm đạm Đạm niệu/24g < 0,5g, Albumin niệu <

30mg/24g Albumin niệu giảm hơn 50% so với ban đầu Ngăn chặn hệ thống

RAA

- UCMC hoặc chẹn TT - Liều tối đa

Hạ mỡ máu < 100 (70) mg/ statin + thuốc khác

Điều trị thiếu máu - Hb 11-12 g/dl (Erythropoietin + sắt)

Bảo vệ lớp nội mạc Aspirin mỗi ngày

Bỏ thuốc lá, giảm cân

Bảng 127 Điều trị hạ HA- Phạm vi liều UCMC, chẹn TT KDOQI 2004

Liều trung bình- cao mới hiệu quả

ĐIỀU CHỈNH LIỀU NHÓM STATIN TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN

Điều trị hạ lipid máu

Rosuvastatin (Crestor) 5-10mg 20-40 Giảm liều

THUỐC HẠ TRIGLYCERIDE MÁU

Thuốc hạ

triglyceride máu

Phạm vi liều (max) Giảm liều ( GFR ml/ph/1.73) Fenofibrate

Uống sau bữa ăn chính trong ngày

Gemfibrozil (Lopid)

300mg

1.200 mg Giảm liều khi GFR <

15ml/ph Uống trước ăn 30 phút sáng- chiều

Điều trị hạ lipid máu Nếu triglyceride tăng cao

ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU DO BỆNH THẬN MẠN

Tầm quan trọng của thiếu máu trong biễn tiến bệnh thận mạn

Thiếu máu là yếu tố tiên lượng độc lập với tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ

tử vong do tim

- Làm tăng nguy cơ nhập viện và tử vong do mọi nguyên nhân

- Ngoài ra thiếu máu làm ảnh hưởng đến chất lượng sống, sinh họat của BN

- Vì vậy, điều trị tốt thiếu máu trong suy thận sẽ giảm tỉ lệ tử

vong; tăng tỉ lệ sống; giảm các biến chứng tim mạch; giảm tần suất nhập viện; làm chậm tiến triển suy thận mạn; cải thiện chất lượng cuộc sống

Có nhiều cơ chế gây thiếu máu trong suy thận

- Cơ chế chính do thận giảm bài tiết Erythropoietin Thận ngoài

chức năng điều hòa nước và các chất điện giải, toan kiềm còn có

chức năng rất quan trọng, đó là sản xuất Erythropoietin Thận là cơ quan sản xuất Erythropoietin chủ yếu trong cơ thể (90%) Đây là

chất kích thích tủy xương tạo ra hồng cầu, giúp BN không bị thiếu máu

- Ngoài ra trong suy thận mạn nồng độ ure cao làm ức chế sản xuất hồng cầu, hồng cầu dễ vỡ, đời sống hồng cầu từ 120 ngày giảm còn 30-40 ngày

- Thiếu máu còn do thiếu các nguyên liệu tạo hồng cầu (sắt, axít

folic, B 12, các yếu tố vi lượng…) do BN ăn uống kém, buồn nôn, ói rất hay gặp ở bệnh thận mạn giai đoạn cuối

- Mất máu do xuất huyết, vì trong suy thận chức năng tiểu cầu giảm khiến BN dễ bị chảy máu

- Khi BN được chạy thận nhân tạo, tình trạng thiếu máu còn nặng nề hơn do quá trình lọc máu cũng làm mất máu, làm tăng khả năng tan

vỡ hồng cầu…