Bệnh Án Nội Khoa Suy Thận Mãn.docx

BỆNH ÁN NỘI KHOA I) Hành chánh Tên Lương Thị Năm Nữ 72 tuổi Địa chỉ Cai Lậy, Tiền Giang Nghiệp nghiệp Nội trợ Nhập viện 20h ngày 20/9/2013, BN nằm ở khoa Thận bv Chợ Rẫy, giường 35 II) Lý do nhập viện[.]

BỆNH ÁN NỘI KHOA I) Hành chánh:

tuổi

Địa chỉ: Cai Lậy, Tiền Giang

Nghiệp nghiệp: Nội trợ

Nhập viện: 20h ngày 20/9/2013, BN nằm ở khoa Thận bv Chợ Rẫy, giường 35

II) Lý do nhập viện: Nôn ói

III) Bệnh sử:

- Cách nhập viện 1 tháng, BN bắt đầu có những cơn chóng mặt, cảm giác như mọi thứ xung quanh

đang xoay, mỗi cơn kéo dài 15-20 phút, cách 2-3 ngày một lần, chóng mặt đột ngột xuất hiện, nằm nghỉ thì khỏe hơn, chóng mặt kèm nôn ói, nóng hai bên tai Trong thời gian này, BN thấy phù mặt, sau

đó phù 2 chân, phù trắng, ấn lõm, không thay đổi theo tư thế, BN không có theo dõi cân nặng

- Cách nhập viện 4 ngày, các triệu chứng trên vẫn không bớt, BN bắt đầu thêm nôn ói sau ăn, ăn vào

cỡ 15 phút là nôn ra, nôn thức ăn và nước, không

có máu, BN chỉ uống được ít sữa, khoảng 100ml

Do nôn ói không khỏi nên BN nhập bv Mỹ Tho điều trị, ở bệnh viện này phát hiện BN bị suy thận mạn, tăng Kali máu, điều trị Insulin, kayexalat, chuyển lên bv Chợ Rẫy

- Trong thời gian 1 tháng này, BN đi tiểu 300ml/

ngày, đi tiêu bình thường, ăn uống kém, không sốt,

BN có mờ mắt

- Tình trạng lúc nhập viện: mạch 90 lần/ phút, huyết

áp 200/100 mmHg, nhiệt độ 37oC, nhịp thở 20 lần phút, nước tiểu không ghi nhận

IV) Tiền căn:

-Bản thân:

*Sinh hoạt: BN có thói quen ăn mặn từ nhỏ

*Nội khoa: + Cách đây 15 năm, BN thấy sụt cân,

khám BN Cai Lậy phát hiện ĐTĐ type2 , đường huyết lúc đó ???, hiện đang dùng thuốc uống ??? hằng ngày

+ Khám sức khỏe, phát hiên tăng huyết

áp cách đây 6 năm ở bv Mỹ Tho, huyết áp tâm thu cao nhất 200mmHg, huyết áp tâm thu bình thường

140mmHg, BN tuân thủ điều trị, hằng ngày đều uống thuốc huyết áp vào mỗi buổi sáng, chưa ghi nhận nhập viện vì huyết áp, thuốc đang dùng ???

*Ngoại khoa: chưa có bệnh lý

-Gia đình: có con ruột tăng huyết áp

V) Khám: lúc 8h ngày 2/10/2013

A.Lược qua các cơ quan:

Từ lúc nhập viện cho đến nay, BN đã khỏe hơn nhiều, không còn chóng mặt, ăn uống bình thường trở lại, không còn nôn ói, BN còn mờ mắt

-Hô hấp: thở bình thường

-Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp

-Tiêu hóa: không nôn ói, không tiêu chảy

-Tiết niệu: có tiểu ít ( 300ml/ ngày)

-Thần kinh cơ xương khớp: không ghi nhận triệu chứng bất thường

B.Khám thực thể:

1/ -Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác tốt

-Sinh niệu: HA 150/80 mmHg, mạch 90 lần/

phút, thở 18 lần/phút, nhiệt độ 370C, uống 500ml/

ngày, nước tiểu 300ml/ ngày

-Thể trạng: BN nằm đầu cao, mặt không phù, chân phù, phù độ 1, phù mềm, trắng, đối xứng, ấn

không đau, cân nặng 50kg, cao 1,55m

2/ Từng vùng:

- Đầu mặt cổ: niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng, không chấn thương đầu, không sờ

chạm hạch, tuyến giáp không to, không có TM cổ nổi ở góc 450

- Ngực: lồng ngực cân đối, không biến dạng,

khoang liên sườn không hẹp không rộng, không xuất huyết dưới da hay sao mạch, không sẹo mổ, không co kéo cơ hô hấp phụ

Tim: mỏm tim LS V, đường trung đòn trái, mỏm tim đập nhẹ, diện đập 1x2 cm.Nghe T1,T2 rõ, không có âm thổi, nhịp 90 lần/phút đều Dấu nảy trước ngực và dấu Hardzer âm tính

Phổi: nhịp thở 18 lần/phút, đều, rung thanh đều 2 bên phổi, gõ trong,

- Bụng: bụng phẳng, không bè, cân đối, không xuất huyết, không sao mạch, không tuần hoàn bàng

hệ, không sẹo mổ NĐR: 8 lần/phút, không âm thổi ĐM Gõ vang Gan, lách, thận không sờ

chạm, không ghi nhận điểm đau, nghiệm pháp song vỗ âm tính

- Cơ xương khớp: không ghi nhận triệu chứng

- Thần kinh: cổ mềm, không ghi nhận đấu TK định vị

VI) Tóm tắt bệnh án:

BN nữ 72 tuổi nhập viện 20/9/2013 lý do nhập viện nôn ói, bệnh 1 tháng

-TCCN: chóng mặt, phù toàn thân, nôn ói

-TCTT: HA 160/80 mmHg, tiểu ít (300ml/ ngày), phù mềm 2 chân độ 1,trắng, ấn không đau

-Tiền căn: Chẩn đoán ĐTĐ type 2 cách đây 15 năm, tăng huyết áp cách đây 6 năm, gia đình có con ruột tăng huyết áp

VII) Đặt vấn đề:

- Nôn ói

- Mờ mắt

- Chóng mặt

- Phù toàn thân

- Tăng huyết áp ( 200/100 mmHg)

- Tiểu ít ( 300ml/ngày)

- Tiền căn ĐTĐ và tăng huyết áp, hiện đang điều trị

*Biện luận:

- BN có nôn ói, các nguyên nhân thường gặp + Bệnh lý liên quan tiêu hóa:

-Ngộ độc thực phẩm: không nghĩ đến vì BN ói liên tục nhiều ngày, BN sử dụng thức ăn chung với mọi người

-Nhiễm vi khuẩn đường ruột: không nghĩ đến

vì BN không có dấu chứng nhiễm trùng (sốt, lưỡi

dơ, đau bụng…)

-Viêm loét dạ dày tá tràng: ít nghĩ vì BN không

có ợ hơi ợ chua, không đau bụng, tuy nhiên không loại trừ, đề nghị CLS: nội soi dạ dày tá tràng

+ Bệnh lý thần kinh

-Rối loạn + Bệnh lý nội tiết và chuyển hóa

-Tăng ure máu: ít nghĩ vì BN không có HC ure huyết cao, tuy nhiên không loại trừ, đề nghị CLS: Xét nghiệm máu

-Rối loạn điện giải (giảm Natri, tăng Calci, tăng Kali máu), đề nghị CLS: Ion đồ

+ Do thuốc: chưa theo dõi được

- BN có tăng huyết áp 200/100 mmHg, kèm các triệu chứng chóng mặt, nôn ói nghĩ nhiều là triệu chứng của một cơn tăng huyết áp điển hình Tuy

BN có tuy thủ điều trị nhưng huyết áp gần đây lại không ổn, nghĩ là do có một nguyên nhân khác ảnh hưởng

- BN có phù toàn thân cộng tiểu ít, hướng nhiều đến một bệnh lý tại thận

 CLS: đề nghị TPTNT, xét nghiệm B.U.N,

creatinin, siêu âm bụng chú ý hệ niệu

- Tiền căn BN ĐTĐ cách đây 13 năm là yếu tố

nguy cơ cho bệnh thận mạn

 CLS: đường huyết lúc đói

- BN có mờ mắt, có khả năng là do biến chứng của ĐTĐ hoặc tăng huyết áp

 CLS: Soi đáy mắt

VII) Chẩn đoán:

- Chẩn đoán sơ bộ: Suy thận mạn do ĐTĐ và tăng huyết áp

- Chẩn đoán phân biệt: Suy thận mạn do ĐTĐ, trên

BN tăng huyết áp, có viêm loét dạ dày tá tràng

VIII) Đề nghị cận lâm sàng :

-CLS thường quy: TPTNT, công thức máu, ion đồ, đường huyết, B.U.N, creatinine

-CLS xác định: siêu âm bụng chú ý hệ niệu, nội soi

dạ dày tá tràng, soi đáy mắt

*Kết quả CLS:

1/ Công thức máu: 25/9/2013

Đông máu PT 13.9 giây 10-13

Đông máu

26-37

2/Hóa sinh máu: 26/9/2013

B.U.N 54 mg/dL 7-20

eGFR (MDRD) 9.34

mL/min/1.73m2

*Ion đồ máu

135-150

K+ 4.5 mmol/L

3.5-5.5

Cl- 100 mmol/L

98-106

Ca TP 2.30 mmol/L

2.2-2.6

3/Tổng phân tích nước tiểu : 26/9/2013

1.003-1.030

Glucose - neg mg/dL

Âm tính Protein NT 193.5 mg/dL Âm tính/ vết

Bilirubin - neg mg/dL Âm tính Urobilinogen norm 0.1 mg/dL 0.1-1.0

tính

tính

Âm tính

Âm tính

4/Hóa sinh máu: 27/9/2013

2.4-7

9-48

4-38

7-20

0.7-1.5

*Ion đồ máu

Na+ 137 mmol/L

135-150

K+ 3.1 mmol/L

3.5-5.5

Cl- 102 mmol/L

98-106

Ca TP 2.0 mmol/L 2.2-2.6

5/Hóa sinh máu: 1/10/2013

7-20

eGFR (MDRD) 6.68

mL/min/1.73m2

*Ion đồ máu

135-150

K+ 3.5 mmol/L

3.5-5.5

Cl- 95 mmol/L 98-106

Ca TP 1.9 mmol/L 2.2-2.6

*BL CLS:

-Thiếu máu nhược sắc, đẳng bào

-B.U.N và creatinine tăng, chứng tỏ có một bệnh lý tại thận

-GFR qua các ngày đều giảm dưới 15 ml/phút/1,73m2

da, BN suy thận mạn

IX) Chẩn đoán xác định:

Suy thận mạn giai đoạn cuối do ĐTĐ type2 trên BN tăng huyết áp độ II theo phân loại JNC VII