Bệnh án Đau thần kinh liên sườn YHCT (hiếp thống)

SINH VIÊN HOÀNG THỊ YẾN TỔ 11, LỚP Y5C MSV 15530100284 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Nguyễn Hồng Loan 2 Tuổi 41 3 Gioi nữ 4 Dân tộc kinh 5 Nghề nghiệp công nhân 6 Địa chỉ T.

SINH VIÊN: HOÀNG THỊ YẾN

TỔ 11, LỚP Y5C

MSV: 15530100284

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Y HỌC CỔ TRUYỀN

1. Họ và tên: Nguyễn Hồng Loan

2. Tuổi:41

3. Gioi: nữ

4. Dân tộc: kinh

5. Nghề nghiệp: công nhân

6. Địa chỉ: Thanh Xuân – Nam Từ Liêm – Hà Nội

7. Khi cần báo tin: chồng Nguyễn Xuân Nghĩa, sdt 0924582674 Cùng địa chỉ

8. Ngày vào viện: 9h ngày 18/04/2020

9. Ngày làm bệnh án: 9h ngày 21/04/2020

I. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau trước ngực lan theo mạng sườn (T)

Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân lao động tăng ca làm đêm mệt mỏi Ngày hôm sau xuất hiện đau tức nặng trước ngực lan theo mạng sườn trái ra phía sau ở cạnh cột sống, đau liên tục không thành cơn,đau tăng khi đêm lạnh,khi hắt hơi,đặc biệt ấn dọc kẽ sườn vào đau chói, vùng đau da bình thường Bệnh nhân không ho, không khó thở, không sốt không nôn, mệt mỏi, không muốn ăn uống Bệnh nhân đau nên Ngủ kém Đại tiểu tiện bình thường Bệnh nhân chưa điều trị gì ở nhà Vào bệnh viện Tuệ Tĩnh khám và điều trị

Tình trạng lúc vào viện:

- Bn tỉnh, sinh hiệu ổn định

- Đau tức nặng trước ngực lan theo mạng sườn trái ra phía sau ở cạnh cột sống,đau liên tục không thành cơn, ấn dọc kẽ sườn IV bệnh nhân đau chói, vùng đau da bình thường không đổi màu

- Bệnh nhân mệt mỏi không muốn ăn uống Ngủ kém

- Bệnh nhân không ho, không sốt, không khó thở

1. Bản thân:

- Khỏe mạnh

- không có bệnh lý toàn thân

- không có tiền sử dị ứng thuốc, đồ ăn

- không hút thuốc, không uống rượu

- nội khoa chưa phát hiện bất thường

- ngoại khoa chưa phát hiện bất thường

2. Gia đình

Chưa phát hiện bệnh lý đặc biệt

3. Dịch tễ

Không có các bệnh truyền nhiễm nơi bệnh nhân ở

4. Tinh thần vật chất

Tinh thần tốt

Điều kiện kinh tế vật chất đầy đủ

1. Toàn thân:

• Bn tỉnh, tiếp xúc tốt

• Da, niêm mạc bình thường, Vùng đau da không đổi màu

• Không phù

• Không xuất huyết dưới da

• Tuyến giáp không to

• Hạch ngoại vi không sưng đau

• Lông tóc móng không khô gãy

• Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch: 82l/p

+ Nhiệt độ: 37C

+ Huyết áp: 110/70mmHg

+ Nhịp thở: 18l/p

• Thể trạng trung bình

+ Cân nặng: 49kg

+ Chiều cao: 155cm

2. Cơ quan

2.1. Thần kinh

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Vùng đau da không đổi màu

- Ấn đau chói dọc khoang liên sườn IV bên trái

- Không có Hội chứng màng não

- Không có Dấu hiệu thần kinh khu trú

2.2. Tuần hoàn

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái

- Nhịp tim đều 85l/p

- Tim đều, T1T2 rõ

- Không có tiếng thổi bệnh lý

- Lồng ngực cân đối,không sẹo mổ cũ

- Không co kéo cơ hô hấp, Không phập phồng cánh mũi

- Rung thanh đều

- Gõ phổi trong

- Rì rào phế nang êm dịu, đều hai phế trường

- Phổi Không rales

2.4. Tiêu hóa

- Bụng mềm không chướng, di động đều theo nhịp thở

- Không sẹo mổ cũ, Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch.,

- Gan lách không to

- Không có điểm đau khu trú, không có u cục

2.5. Thận – Tiết niệu

- Hố thận 2 bên không căng gồ

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Chạm Thận (-)

- Bập bềnh thận (-)

2.6. Cơ xương khớp

- Không teo cơ

- Không cứng khớp, Không biến dạng khớp

- Xương không gãy

2.7. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

Bệnh nhân nữ, 41 tuổi ,vào viện vì lý do đau trước ngực lan theo mạng sườn (T) ra phía sau ở cạnh cột sống ,bệnh diễn biến 3 ngày qua Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

• Đau trước ngực lan theo mạng sườn (T) ra phía sau ở cạnh cột sống, đau liên tục không thành cơn,đau tăng khi hắt hơi ,khi trời lạnh

• Vùng đau da không đổi màu

• Ấn đau chói dọc khoang liên sườn IV bên (T)

• Bệnh nhân mệt mỏi, ngủ kém, không muốn ăn uống

• Tim đều T1T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý

• Phổi không rales, rì rào phế nang rõ

VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi Đau thần kinh liên sườn IV bên (T)

do lạnh

• Đau thần kinh liên sườn do thoái hóa đốt sống

• Cơn đau thắt ngực

• Viêm phổi

1. Công thức máu

- WBC: 8,57.10^9/L

- RBC: 4,39.10^12/L

- PLT: 285.10^9/L

- HGB; 12,84g/Dl

- Hct: 41,3%

2. Sinh hóa máu:

- Ure: 4,7mmol/l

- Creatinin:75mmol/l

- Glucose: 5,4mmol/l

- Triglycerid: 1,2mmol/l

- Cholesterol:4,9mmol/l

3. Điện tim: bình thường

4. X-QUANG Tim phổi: bình thường

Đau thần kinh liên sườn IV Bên (T) nguyên phát do lạnh

1. Hướng điều trị

• Giảm đau chống viêm

• Giãn cơ

• Vitamin nhóm B Liều cao

• Vật lý trị liệu

2. Điều trị cụ thể

• Diclofenac 50mg x 03 viên

uống 3lần/ngày trước ăn

• Myonal 50mgx03 viên

Uống 3lần/ ngày sau ăn

• Vitamin 3Bx 02 viên

Uống 2 lần/ ngày

• Chiếu đèn hồng ngoại vào vùng đau

• Không mang vác nặng, tránh làm việc quá sức, vận động sai tư thế làm ảnh hưởng đến xương khớp

• Giữ ấm cơ thể trong những ngày lạnh, không ở nơi có gió lùa

• Tập yoga

• Khám sức khỏe định kỳ

1. Vọng thần

• Hình sắc : Bình thường, bắp thịt không teo róc, sắc mặt sáng sủa màu mỡ

• Nhãn thần:Hoạt động nhạy bén, tinh anh, lanh lợi

• Thần chí: Không loạn, nói năng hoạt động bình thường

• Hơi thở điều hòa

2. Vọng sắc

• sắc mặt tươi nhuận Không có biến đổi bất thường

3. Vọng hình thái

• Da lông nhuận mượt

• Cơ nhục không teo nhẽo

• Chân tay không co quắp, không run

• Xương chắc, răng không lung lay, tóc dày không rụng gãy

• Tinh thần mệt mỏi

• Thể trạng trung bình

• Không có những hoạt động bất thường

4. Vọng mũi

• Đầu mũi sắc bình thường

• Không có dầu hiệu phập phồng cánh mũi.

• không chảy nước mũi

• Lòng trắng bình thường không đổi màu

• Mắt không đỏ, không sưng đau

• Mi mắt(niêm mạc) bình thường không nhạt màu,

• Mắt không thâm quầng

6. Vọng môi

• Sắc hồng nhuận, Không lở loét

7. Vọng da

• Vùng đau da không đổi màu

• Da không phù thũng, không sưng, không vàng

• Không có ban chẩn

8. Vọng lưỡi

• Chất lưỡi vinh :

+ Hồng nhuận

+ Vận động linh hoạt theo ý muốn

+ Không oa tà, không rung, không co cứng, không mềm yếu

+ Không có hằn răng, không nứt rãnh

+ Gai lưỡi không nổi to biến sắc

• Rêu lưỡi trắng mỏng, nhuận: Không táo, không hoạt, không mỡ, không hôi thối, không rơi rụng

• Mạch máu dưới lưỡi bình thường, không trương to

1. Nghe âm thanh

• Tiếng nói rõ ràng,không thều thào,k nói đứt quãng, không ngọng nghịu, không nói một mình

• Tiếng thở bình thường, không khó thở

• Không ho,không khàn tiếng

• Không nấc, không nôn mửa

• Không ợ hơi, không hắt hơi

2. Ngửi mùi vị

• Miệng mũi Hơi thở không hôi

• Cơ thể không mùi mồ hôi tanh khét

• Phân không có mùi bệnh lý

• Trung tiện không chua thối

• Nước tiểu bình thường

• Kinh đới không hôi tanh

• Bệnh phòng không có mùi hôi tanh

Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân lao động tăng ca làm đêm mệt mỏi Ngày hôm sau xuất hiện đau tức nặng trước ngực lan theo mạng sườn trái ra phía sau ở cạnh cột sống, đau liên tục không thành cơn,đau tăng khi đêm lạnh,khi hắt hơi,đặc biệt ấn dọc kẽ sườn vào đau chói, vùng đau da bình thường Bệnh nhân không ho, không khó thở, không sốt không nôn, mệt mỏi, không muốn ăn uống Bệnh nhân đau nên Ngủ kém Đại tiểu tiện bình thường Bệnh nhân chưa điều trị gì ở nhà Vào bệnh viện Tuệ Tĩnh khám và điều trị

1. Hàn nhiệt

• Bệnh nhân sợ gió, sợ lạnh

• Không phát sốt

• Sợ lạnh nhưng không run rẩy

• Không hàn nhiệt vãng lai

2. Mồ hôi

• Không có mồ hôi

• Không tự hãn, đạo hãn

3. Đầu thân

• Không đau đầu

• Không đau mỏi thân mình, tứ chi

4. Đại tiểu tiện

• Tiểu tiện hơi vàng, lượng vừa, ngày đi 4-5 lần

• Không tiểu buốt,không tiểu dắt

• Không đái dầm, tiểu tiện tự chủ

• Đại tiện bình thường, không táo, không lỏng

• Đại tiện phân màu bình thường

• Phân không lẫn máu mủ

• Không khó rặn, không mót rặn,

5. Ẩm thực

• Không muốn ăn nhưng đến mức không ăn được

• Miệng không khát, không thích uống nước

• Hiện tại đã ăn uống được

6. Hung phúc

• Đau trước ngực lan theo mạng sườn (T) ra phía sau ở cạnh cột sống đau nhiều, đau liên tục, không giảm, đau cự án

• Bụng không chướng, không đau

7. Tai mắt

• Không nặng tai, điếc tai, không ù tai, không có tiếng kêu trong tai

• Mắt không đau, không mờ, không bị quáng gà, Không bị sợ ánh sáng

• Đau nên ngủ kém hơn

• Ngủ 4-5tiếng/đêm, không mộng mị

9. Tình hình bệnh tật cũ

• Khỏe mạnh

• Không có bệnh lý toàn thân

• Chưa điều trị bệnh lý gì đặc biệt

• Gia đình không có người thân nào bị mắc các bệnh lý đặc biệt

10. Kinh nguyệt, khí hư, thai sản

• Kinh nguyệt đều chu kỳ 28 ngày, sắc đỏ hồng,lượng vừa

• Không rong kinh, không lẫn máu cục

• Không đau bụng kinh

• Khí hư ít

• Thai sản : trong và sau 2 lần sinh đẻ không có gì bất thường

IV. THIẾT CHẨN

1. Mạch chẩn: Mạch Phù khẩn

2. Xúc chẩn

a. Bộ phận bị bệnh:

• Ấn đau chói dọc khoang liên sườn IV bên trái

• Đau lan ra phía sau ở cạnh cột sống Đau cự án

b. Sờ nắn da thịt

• Da ấm không nóng , không lạnh

• Da nhuận, không khô,không có mụn nhọt

• Không phù nề

• Cơ nhục không teo nhẽo

c. Sờ nắn tay chân

• Da lòng bàn tay bàn chân ấm

• Các đầu ngón tay đều ấm

• Không nóng, không lạnh

d. Phúc chẩn

• Bụng mềm không chướng

• Không có điểm đau

• Không có khối u cục, không chưng hà tích tụ

Bệnh nhân nữ 41 tuổi vào viện vì lý do đau trước ngực lan theo mạng sườn (T) ra phía sau ở cạnh cột sống bệnh diễn biến 3 ngày nay qua tứ chẩn phát hiện:

• Biểu chứng: sợ gió sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù khẩn

• Hàn chứng: rêu lưỡi trắng mỏng, không có mồ hôi, đau ngực sườn trái, sợ lạnh

• Phong chứng: Bệnh khởi phát nhanh, đột ngột , đau lan theo mạng sườn

(T) ra phía sau ở cạnh cột sống,sợ gió

• Thực chứng: bệnh mới mắc, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch khẩn, đau cự án

1. Bát cương: Biểu-thực- hàn

2. Tạng phủ – Kinh lạc:

• Phong hàn tà phạm Kinh túc thái dương bàng quang

• Truyền Kinh túc thiếu dương và Kinh túc quyết âm can

3. Nguyên nhân: Ngoại nhân (phong hàn)

4. Bệnh danh: Chứng HIẾP THỐNG

5. Thể bệnh: Phong hàn

Bệnh nhân lao động quá sức, chính khí cơ thể suy giảm, vệ khí sơ hở,

tà khí phong hàn thừa cơ xâm phạm công vào kinh thái dương truyền đến thiếu dương

Phong hàn tà phạm thái dương kinh cho nên sợ gió sợ lạnh, rêu trắng mỏng mà mạch phù khẩn

Phong Hàn tà truyền vào thiếu dương kinh làm kinh khí của thiếu dương ngưng trệ mà đau Mà can và đởm quan hệ biểu lý nên túc quyết âm can cũng thụ tà Kinh can và kinh đởm đi ở 2 mạn sườn cho

nên sườn đau đầy chướng, đau cự án, đau tăng khi trời lạnh mà không

có mồ hôi

Phong tà tính di chuyển cho nên đau lan theo mạng sườn trái mà di chuyển ra phía sau ở cạnh cột sống

Tà tại thiếu dương cho nên bệnh nhân không muốn ăn Khi đêm âm khí mạnh, lạnh nhiều nên bệnh nhân đau nhiều, đau tăng nên bệnh nhân ngủ kém mà mệt mỏi

1. Pháp điều trị: Khu phong tán hàn, thông kinh hoạt lạc

2. Phương điều trị:

a. Thuốc:

- Quế chi 08g → ôn kinh thông lạc, phát tán phong hàn

- Bạch chỉ 08g → phát tán phong hàn

- Phòng phong 08g → sưu phong tán hàn

- Khương hoạt 08g → khứ hàn trừ phong

- Thanh bì 06g → (mạng sườn là bộ vị của can đởm, đau thuộc can hỏa) → bình can

- Uất kim 08g → sơ can chỉ thống

- Chỉ xác 08g → hành khí trệ hung hiếp

- Xuyên khung 08g → hành khí sưu phong, chuyên nhập can đởm Là yếu dược điều trị thiếu dương chứng

- Đan sâm 12g → hoạt huyết hóa ứ, trừ phiền, nhập can

Sắc nước uống

b. Châm cứu: cứu kết hợp ôn châm

• Huyệt a thị

• Giáp tích khoang liên sườn III IV V

• Vùng nách giữa khoang IV

• Cạnh xương ức

• Gia thêm các huyệt dương lăng tuyền, lãi câu, can du, đởm du, nội quan

- Gần: dè dặt

- Xa: dễ tái phát

- Không mang vác nặng, tránh làm việc quá sức, vận động sai tư thế làm ảnh hưởng đến xương khớp

- Giữ ấm cơ thể trong những ngày lạnh, không ở nơi có gió lùa

- Tập yoga

- Khám sức khỏe định kỳ