Đ i h c Y D c TPHCMại học Y Dược TPHCM ọc Y Dược TPHCM ược TPHCM B NH ÁN N I TH N KINHỆNH ÁN NỘI THẦN KINH ỘI THẦN KINH ẦN KINH I HÀNH CHÍNH H tên Nguy n Th L ọc Y Dược TPHCM ễn Thị L ị L Gi i n ới nữ[.]
Trang 1Đ i h c Y Dại học Y Dược TPHCM ọc Y Dược TPHCM ược TPHCMc TPHCM
B NH ÁN N I TH N KINHỆNH ÁN NỘI THẦN KINH ỘI THẦN KINH ẦN KINH
I HÀNH CHÍNH
H tên: Nguy n Th L.ọc Y Dược TPHCM ễn Thị L ị L
Gi i: n ới: nữ ữ Tu i: 46ổi: 46
Tay thu n: tay ph iận: tay phải ải
Dân t c: kinhộc: kinh
Ngh nghi p: nông dânề nghiệp: nông dân ệp: nông dân
Đ a ch : p 3- Mỹ C m - Càn Long, t nh Trà ị L ỉ: ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà ẩm - Càn Long, tỉnh Trà ỉ: ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà Vinh
Nh p vi n: 20h ngày 31/10/2014ận: tay phải ệp: nông dân
II LÝ DO NH P VI N ẬP VIỆN ỆN li t 2 chi dệp: nông dân ưới: nữ i
III B NH S ỆN Ử
B nh nhân khai:ệp: nông dân
Cách NV 2 tuần BN thấy tê, giảm cảm giác từ 2 núm vú trở xuống kèm yếu 2 chi dưới Tê, yếu càng ngày càng tăng nhưng BN vẫn làm việc nhà được, tiêu tiểu bình thường
Trang 2Cách NV 5 ngày BN đang chẻ củi thì đột nhiên thấy đau nhói cột sống phía sau lan sang 2 bên ra trước Từ sau đó tê, giảm cảm giác và yếu chi càng nặng hơn, BN đi phải có người đỡ BN đi tiểu khó, phải rặn nhiều
Cách NV 1 ngày, sáng sau khi thức dậy BN không
cử động chân được, được người nhà đưa đến BV Trà Vinh, được chẩn đoán: hội chứng liệt 2 chi
dưới theo dõi nhồi máu tủy nhưng đến tối đó thì không tiểu được (BN vẫn có cảm giác mắc tiểu)
BN được đặt sonde tiểu ra nước tiểu vàng, không điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị triệu chứng =>
chuyển BV Chợ Rẫy
Trong quá trình bệnh, 2 chi trên cử động bình
thường, không dị cảm, không mất cảm giác, không sốt, không co giật, không đau đầu, đau âm ỉ cột sống thắt lưng
Tình trạng NV:
Trang 3Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37.90C
Cổ mềm, liệt 2 chân
Sức cơ 2 tay 5/5; 2 chân 1/5
Mất PX da bụng
Mất cảm giác nông và sâu 2 chân
Cầu bàng quang -> đặt sonde ra nước tiểu vàng
PXAS (+), d = 4mm
PX nuốt (+)
PX gân cơ 3+ tứ chi, babinski (+), mất cảm giác D4 trở xuống
Diễn tiến sau nhập viện:
N1-N7: tiểu qua sonde, hai chân không cử động được kèm mất cảm giác, vẫn đau âm ỉ cột sống thắt lưng
N3-N6: không đi tiêu được
N7: đi tiêu 1 lần
IV TI N CĂN ỀN CĂN
Trang 41.B n thânải
- PARA 2002, kinh nguy t đ uệp: nông dân ề nghiệp: nông dân
- Cách NV 6 tháng được TPHCMc ch n đoán và ẩm - Càn Long, tỉnh Trà
đi u tr gai c t s ng th t l ng t i b nh ề nghiệp: nông dân ị L ộc: kinh ống thắt lưng tại bệnh ắt lưng tại bệnh ư ại học Y Dược TPHCM ệp: nông dân
vi n t nh Trà Vinhệp: nông dân ỉ: ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà
- Ch a ghi nh n ti n căn tăng huy t áp, ư ận: tay phải ề nghiệp: nông dân ết áp, đái tháo đườngng
2.Gia đình : ch a ghi nh nư ận: tay phải
V KHÁM lúc 18h ngày 7.11.2014, ngày th 18ứ 18
c a b nhủa bệnh ệp: nông dân
A KHÁM T NG QUÁT ỔNG QUÁT
1.T ng tr ngổi: 46 ại học Y Dược TPHCM
- Sinh hi u: ệp: nông dân M ch: 80 l n/phút, đ u, rõại học Y Dược TPHCM ần/phút, đều, rõ ề nghiệp: nông dân
Nh p th : 20 l n/phútị L ở: 20 lần/phút ần/phút, đều, rõ Nhi t đ : 37ệp: nông dân ộc: kinh 0C
- Cân n ng: 46 kg; chi u cao 153 cm => ặng: 46 kg; chiều cao 153 cm => ề nghiệp: nông dân
- Da niêm h ng, k t m c không vàngồng, kết mạc không vàng ết áp, ại học Y Dược TPHCM
- H ch ngo i biên không s ch mại học Y Dược TPHCM ại học Y Dược TPHCM ờng ại học Y Dược TPHCM
- Không phù, không xu t huy t da niêmấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà ết áp, 2.Đ u m t cần/phút, đều, rõ ặng: 46 kg; chiều cao 153 cm => ổi: 46
- Tuy n giáp không toết áp,
Trang 5- M ch c nh đ u 2 bênại học Y Dược TPHCM ải ề nghiệp: nông dân
3.Ng cực
- L ng ng c cân đ i, di đ ng theo nh p ồng, kết mạc không vàng ực ống thắt lưng tại bệnh ộc: kinh ị L thở: 20 lần/phút
- Rì rào ph nang êm d u, không ranết áp, ị L
- M m tim liên sỏm tim liên sườn V đường trung đòn ườngn V đườngng trung đòn (T), di n đ p 1x1cm, không âm th iệp: nông dân ận: tay phải ổi: 46 4.B ngụng
- B ng m mụng ề nghiệp: nông dân
- Gan lách không s ch mờng ại học Y Dược TPHCM
- Ti u qua sonde, c u bàng quang (-)ểu qua sonde, cầu bàng quang (-) ần/phút, đều, rõ
5.Các c quan khác ch a phát hi n b t ơ quan khác chưa phát hiện bất ư ệp: nông dân ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà
thườngng
B KHÁM TH N KINH ẦN KINH
1.Ch c năng th n kinh cao c pứ 18 ần/phút, đều, rõ ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà
- T nh, ti p xúc t t, h p tác t tỉ: ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà ết áp, ống thắt lưng tại bệnh ợc TPHCM ống thắt lưng tại bệnh
- Tinh th n n đ nhần/phút, đều, rõ ổi: 46 ị L
- Đ nh hị L ưới: nữ ng l c: ực
o Bi t tên, tu i, ngết áp, ổi: 46 ườngi xung quanh
o Bi t bu i t i, kho ng 6h t iết áp, ổi: 46 ống thắt lưng tại bệnh ải ống thắt lưng tại bệnh
o Bi t đang BV Ch R yết áp, ở: 20 lần/phút ợc TPHCM ẫy
- T p trung chú ý: ận: tay phải
Trang 6o Test nh chu i s : nh 5 s 1 3 6 8 0ới: nữ ỗi số: nhớ 5 số 1 3 6 8 0 ống thắt lưng tại bệnh ới: nữ ống thắt lưng tại bệnh
o T p trung không gian: đánh d u đúng ận: tay phải ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà
đi m gi a đo n th ngểu qua sonde, cầu bàng quang (-) ữ ại học Y Dược TPHCM ẳng
o Kiên trì v n đ ng: nhìn th ng ngận: tay phải ộc: kinh ẳng ườngi
đ i di n khi nói chuy nống thắt lưng tại bệnh ệp: nông dân ệp: nông dân
- Trí nh :ới: nữ
o T c thì: l p l i đứ 18 ặng: 46 kg; chiều cao 153 cm => ại học Y Dược TPHCM ược TPHCMc 3 t : cái dù, ô tô, ừ: cái dù, ô tô, con chó
o G n: nh bu i sáng ăn cháoần/phút, đều, rõ ới: nữ ổi: 46
o Xa: nh đúng b nh s và ti n cănới: nữ ệp: nông dân ử và tiền căn ề nghiệp: nông dân
o Thông hi u: hi u và làm theo yêu c u ểu qua sonde, cầu bàng quang (-) ểu qua sonde, cầu bàng quang (-) ần/phút, đều, rõ
c a ngủa bệnh ườngi khám: ch vào cái búa r i ỉ: ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà ồng, kết mạc không vàng
c m cây vi t lênần/phút, đều, rõ ết áp,
o Đ nh danh: g i đị L ọc Y Dược TPHCM ược TPHCMc tên và chi ti t đết áp, ồng, kết mạc không vàng
v t: vi t bi, lò xo, ru t bútận: tay phải ết áp, ộc: kinh
o L p l i: BN l p l i đặng: 46 kg; chiều cao 153 cm => ại học Y Dược TPHCM ặng: 46 kg; chiều cao 153 cm => ại học Y Dược TPHCM ược TPHCMc câu: n i đ ngồng, kết mạc không vàng ồng, kết mạc không vàng
n u c, n i đ t n u chấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà ống thắt lưng tại bệnh ồng, kết mạc không vàng ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà ết áp,
o BN không bi t chết áp, ữ
2.T th dáng bư ết áp, ộc: kinh : BN n m băng ca, 2 bàn ằm băng ca, 2 bàn
chân đ ngoài, không t ng i d y đổi: 46 ực ồng, kết mạc không vàng ận: tay phải ược TPHCMc
Trang 73.Dây TK sọc Y Dược TPHCM
- Dây I: b nh nhân ng i t t 2 bên mũiệp: nông dân ử và tiền căn ống thắt lưng tại bệnh
- Dây II: th l c t t, không m t th trị L ực ống thắt lưng tại bệnh ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà ị L ườngng
o Đ ng t 3mm, tròn đ u 2 bên, PXAS ồng, kết mạc không vàng ử và tiền căn ề nghiệp: nông dân (+) 2 bên
o Không s p mi, không l i m tụng ồng, kết mạc không vàng ắt lưng tại bệnh
o Không rung gi t nhãn c uận: tay phải ần/phút, đều, rõ
o Không gi i h n v n nhãnới: nữ ại học Y Dược TPHCM ận: tay phải
o Ph n x c m (-)ải ại học Y Dược TPHCM ằm băng ca, 2 bàn
o Ph n x giác m c (+)ải ại học Y Dược TPHCM ại học Y Dược TPHCM
o Còn c m giác s nông và đauải ờng
o C c n, c thái dơ quan khác chưa phát hiện bất ắt lưng tại bệnh ơ quan khác chưa phát hiện bất ươ quan khác chưa phát hiện bất ng s ch c, đ u 2 ờng ắt lưng tại bệnh ề nghiệp: nông dân bên, đ a hàm ra trư ưới: nữ c, sau, 2 bên
được TPHCMc
o N p nhăn trán, rãnh mũi má đ u 2 ết áp, ề nghiệp: nông dân bên, không méo mi ngệp: nông dân
o Nh m m t kínắt lưng tại bệnh ắt lưng tại bệnh
- Dây VIII: thính l c 2 tai t tực ống thắt lưng tại bệnh
- Dây IX, X: lưỡi gà ở chính giữa, vòm họng i gà chính gi a, vòm h ng ở: 20 lần/phút ữ ọc Y Dược TPHCM
2 bên nâng đ u nhau khi BN nói “aaa”ề nghiệp: nông dân
Trang 8- Dây XI: xoay đ u và nâng vai đ u 2 bênần/phút, đều, rõ ề nghiệp: nông dân
- Dây XII: lưỡi gà ở chính giữa, vòm họng i không l ch, không teo lệp: nông dân ưỡi gà ở chính giữa, vòm họng i 4.Khám v n đ ngận: tay phải ộc: kinh
- Không teo c , k phì đ i cơ quan khác chưa phát hiện bất ại học Y Dược TPHCM ơ quan khác chưa phát hiện bất
- Không rung gi t bó cận: tay phải ơ quan khác chưa phát hiện bất
- Trươ quan khác chưa phát hiện bất ng l c c : 2 chi dực ơ quan khác chưa phát hiện bất ưới: nữ i gi m, 2 chi trênải bình thườngng
- S c c : ứ 18 ơ quan khác chưa phát hiện bất Chi trên 5/5
Chi dưới: nữ i 0/5
- Ph i h p v n đ ng: ngón tay ch mũi, v nống thắt lưng tại bệnh ợc TPHCM ận: tay phải ộc: kinh ỉ: ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà ận: tay phải
đ ng thay đ i nhanh làm t tộc: kinh ổi: 46 ống thắt lưng tại bệnh
- C m giác nông: m t hoàn toàn c m giác ải ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà ải đau, nhi t, s nông t núm vú tr xu ngệp: nông dân ờng ừ: cái dù, ô tô, ở: 20 lần/phút ống thắt lưng tại bệnh
- C m giác sâu: m t đ nh v ngón 2 chi ải ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà ị L ị L
dưới: nữ ảii, c m giác áp l c còn c ng chân trực ở: 20 lần/phút ẳng ở: 20 lần/phút lên bên (T), đùi bên (P)
- C m giác v não: c m nh n kh i hình, ải ỏm tim liên sườn V đường trung đòn ải ận: tay phải ống thắt lưng tại bệnh hình vẽ chi trên t t, chi dống thắt lưng tại bệnh ưới: nữ i m tấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà
6.Ph n xải ại học Y Dược TPHCM
+ Gân c : ơ quan khác chưa phát hiện bất Chi trên: c nh đ u, tam ơ quan khác chưa phát hiện bất ị L ần/phút, đều, rõ
đ u ++; c cánh tay quay +ần/phút, đều, rõ ơ quan khác chưa phát hiện bất
Chi dưới: nữ i 0
Trang 9+ Ph n x da b ng: 0ải ại học Y Dược TPHCM ụng
+ Ph n x nguyên phát: không cóải ại học Y Dược TPHCM
+ Ph n x tháp: ph n x da lòng bàn chânải ại học Y Dược TPHCM ải ại học Y Dược TPHCM
(-), Hoffman (-), Tromner (-)
7.D u màng nãoấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà
- C m mổi: 46 ề nghiệp: nông dân
8.D u kích thích r th n kinh:ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà ễn Thị L ần/phút, đều, rõ Lasegue (-)
VI TÓM T T B NH ÁN ẮT BỆNH ÁN ỆN
BN n , 45 tu i, nh p vi n vì li t 2 chi dữ ổi: 46 ận: tay phải ệp: nông dân ệp: nông dân ưới: nữ i,
b nh 2 tu nệp: nông dân ần/phút, đều, rõ
o Tê, gi m c m giác t 2 núm vú tr ải ải ừ: cái dù, ô tô, ở: 20 lần/phút
xu ngống thắt lưng tại bệnh
o Không c đ ng đử và tiền căn ộc: kinh ược TPHCMc 2 chân
o Ti u ph i r n, bí ti uểu qua sonde, cầu bàng quang (-) ải ặng: 46 kg; chiều cao 153 cm => ểu qua sonde, cầu bàng quang (-)
o 2 bàn chân đ ngoài, không c đ ng ổi: 46 ử và tiền căn ộc: kinh
được TPHCMc
o Chi dưới: nữ i: Gi m trải ươ quan khác chưa phát hiện bất ng l c c , s c c ực ơ quan khác chưa phát hiện bất ứ 18 ơ quan khác chưa phát hiện bất 0/5, ph n x gân c 0ải ại học Y Dược TPHCM ơ quan khác chưa phát hiện bất
Trang 10o M t c m giác nông t 2 núm vú tr ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà ải ừ: cái dù, ô tô, ở: 20 lần/phút
xu ng, đ nh v ngón, còn c m giác áp ống thắt lưng tại bệnh ị L ị L ải
l c t c ng chân (T) và đùi (P)ực ừ: cái dù, ô tô, ẳng
o M t ph n x da b ngấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà ải ại học Y Dược TPHCM ụng
- Ti n căn: gai c t s ng th t l ng cách 6 ề nghiệp: nông dân ộc: kinh ống thắt lưng tại bệnh ắt lưng tại bệnh ư tháng